CC BY
108
уровне грудных и поясничных позвонков использовался транс-педикулярный доступ.
Результаты
Во всех случаях операции прошли без осложнений. У всех пациентов, оперированных методом ЧВП по поводу остеопорозных компрессионных неосложненных переломов тел позвонков наблюдался хороший результат лечения - восстановление опорноспособности позвоночника, купирование боли (от 0 до 15 баллов по ВАШ), сокращение сроков госпитализации до 4-6 дней.
Таким образом, метод ЧВП, являясь малоинвазивным, позволил при неосложненных остеопоротических переломах тел позвонков избежать проведения обширных операций с использованием внутренних фиксаторов, связанных с высоким риском неврологических осложнений. Во всех случаях нами
была достигнута основная цель вертебропластики: раннее восстановление опороспособности поврежденного позвонка, достижение анальгетического эффекта. При этом значительно сокращены сроки стационарного лечения пациента, достигнута ранняя активизация больного и его социальная адаптация.
Список литературы
1. Малиновский М.Н., Володюхин М.Ю. Чрезкожная вертебро-пластика//Казанский медицинский журнал. - 2002.- Т.83.-№6.-С..453-455.
2. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д. Вертебропластика при «неосложненных» переломах тел грудопоясничных позвонков при остеопорозе//Ж.Мануальная терапия. - 2006.-№3.- С.74-77.
3. Bekoff Stephen M., Mathis John M. The biomechanics of vertebroplasthy // SPINE, Volume 26, Number 14. - 2001. — Р. 1537-1541.
Дифференциальная диагностика и лечение острого поясничного болевого синдрома
Айтжанова К.А. Поликлиника ДВД ГП
Боли в спине являются одной из самых актуальных проблем современной неврологии. Связано это в первую очередь с высокой частотой встречаемости данной патологии. Согласно статистике, от 60 до 80% работоспособного населения страдает от болей в пояснично-крестцовой области [1]. По данным Ба-тышевой Т.Т. и соавторов, в 2003 г в Москве данная группа заболеваний явилась причиной почти 380 тысячи дней временной нетрудоспособности и почти 1700 первичных случаев стойкой нетрудоспособности (инвалидности) [2].
Для успешного лечения болей в спине необходимо правильно провести дифференциальный диагноз. Боли в спине могут быть вертеброгенного и невертеброгенного генеза. Вертебро-генные дорсалгии в свою очередь делятся на первичные и вторичные. Вторичные вертеброгенные дорсалгии обусловлены онкологическим или метастатическим повреждением позвонков и спинного мозга, травмами позвоночника, неинфекционным воспалительным процессом (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит), либо инфекционным процессом (остеомиелит, туберкулез, бруцеллез, сифилис), а также метаболическим повреждением костей (остеопороз, остеомаляция). Врачу неврологу всегда необходимо помнить о возможности наличия у пациента с жалобами на боли в спине вторичного вертеброгенного синдрома, а также болей в спине невертеброгенного генеза, обусловленных патологией со стороны внутренних органов.
Опухоли позвоночника (первичные и метастатические), опухолеподобные заболевания позвонков (кисты) могут проявляться единственным клиническим симптомом в виде боли в спине. Боль не проходит в покое, усиливается ночью и при перкуссии. Впервые возникшая боль в поясничном отделе позвоночника в пожилом возрасте, особенно у мужчин, требует исключения онкологических заболеваний и метастатических поражений скелета, у пожилых женщин — остеопороза и кок-сартроза [3].
Остеопороз в связи с увеличением в популяции доли лиц пожилого возраста, среди которых бoльшую часть составляют женщины в постменопаузальном периоде, приобретает все большее значение в возникновении боли в спине [2]. В этом случае боль, как правило, умеренно выражена, постоянная, сопровождается локальным мышечно-тоническим синдромом. При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врож-
Дифференциальная диагностика и лечение острого поясничного болевого синдрома.
Айтжанова К.А., врач-невропатолог, эксперт поликлиники ДВД ГП.
Для эффективного лечения болей в пояснице необходимо проводить тщательный дифференциальный диагноз с целью определения точной причины боли. Быстрое и эффективное купирование боли играет ключевую роль в лечении первичного вертеброгенного болевого синдрома. Обезболивающее действие препарата Ксефокам Рапид сравнимо с эффектом парентальных форм препарата, что делает его эффективным и удобным в применении в амбулаторных условиях.
Дифференциалды диагностика жэне втк/'р бел н;атерл1 синдромынын емдеу1.
Айтжанова К,.А, дэрегер-невропатолог, ДВД ГП емхананын эксперты.
Бел ауру сез/'мд/'к синдромынын ти/'мдi емдеу Yшiн ауруды дэл себепт/'н аныцтауын мацсатпен муцият ажыратып балау втюзуге керек. Алгашцы вертеброгендк ауру сез/'мд/'к синдромнын емдеуде манызды рвлдi тез жэне ти/'мдi ауру сезмдi басу ойнайды. Ксефокам Рапид препараттын жансыз-дандыратын эсерi препараттын парэнтеральды формалары-мен салыстырылатын. Бул оны цатты ауру сез/'мдi емдеуде амбулатория шарттарында ти/'мдi жэне ьщгайлы iстейдi.
Differential diagnosis and treatment of acute lumbar pain.
Aytzhanova K.A., neurologist, expert of DVP GPpoliclinic.
For the effective treatment of lumbar pain it is important to conduct a careful differential diagnosis in order to establish the exact cause of the pain. Fast and effective pain relief plays a key role in the treatment of primary vertebrogenic pain syndrome. Analgesic effect of the drug Ksefocam Rapid comparable to the parenteral forms of the drug, making it an effective and convenient treatment of pain in an outpatient setting.
денных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдаются локальная болезненность и локальный мышечно-тонический синдром; диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и (или) компьютеронй томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника.
При первом обращении пациента с острой поясничной
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
79
болью врачу нужно помнить об аневризме брюшного отдела аорты, поскольку смертность, связанная с ее разрывом, превышает 50 % [4]. Быстрое развитие интенсивных болей в пояснице, особенно у мужчин старше 50 лет, страдающих атеросклерозом и артериальной гипертонией, указывает на возможность разрыва или расслоения аневризмы брюшного отдела аорты. Кровотечение в забрюшинное пространство приводит к возникновению болей в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в паховую область и по задне-боковой поверхности бедер. В отличие от острых мышечно-скелетных болей, при которых пациент может найти положение, при котором болевой синдром снижается (анталгическая поза), кровоточащая или расслаивающая аневризма аорты вызывает постоянные боли, не зависящие от положения тела. Диагноз ставится на основании ультразвукового и компьютерно-томографического исследования органов брюшной полости [4].
Заболевания внутренних органов (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, панкреатит, пиелонефрит и др.) часто сопровождаются отраженными болями в спине, напряжением мышц спины. Для соматогенных болей в спине характерны следующие симптомы: локальность, отсутствие связи с движениями в позвоночнике, выявляются типичные зоны раздражения и гиперэстезии - зоны Захарьина-Геда. Для гинекологических заболеваний (миома, опущение матки, эндометриоз, эндометрит, аднексит и др.) характерно наличие хронических люмбалгий, характеризующихся умеренными болями, чаще всего в области крестца, усиливающимися при длительном стоянии [5]. При наличии такого характера болей у женщин необходимо назначать ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и консультацию гинеколога. У мужчин к появлению подобных поясничных болей могут приводить заболевания предстательной железы, в том числе хронический простатит. Соответственно, необходимо также провести больному ультразвуковое исследование органов малого таза и направить на консультацию к урологу. Необходимо всегда помнить о возможности наличия у пациента опухолевого поражения органов брюшной полости и малого таза. Так, например, опухоль поджелудочной железы, особенно хвоста или тела, гипернефрома, рак простаты практически всегда проявляются болями в нижней части спины, сопровождаются локальным мышечно-тоническим синдромом [3].
Патология тазобедренных суставов и крестцово-подвздошного сочленения также может сопровождаться болями в нижней части спины. Характерно усиление болей при движениях в суставах, ограничение движений в суставах. Для уточнения диагноза назначают рентген костей таза с захватом тазо-бедренных суставов. Ревматический характер болей подтверждается повышением скорости оседания эритроцитов, а также изменением других лабораторных показателей (С-реактивный белок, ревмофактор).
Даже, если при рентгенологическом или КТ/МРТ-исследовании у пациента выявляются признаки дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника разной степени выраженности или другая патология ПДС, но интенсивность, длительность и характер болей не коррелируют с выявленными изменениями, а также отсутствует положительная динамика при назначении соответствующей терапии, необходимо более тщательное и детальное обследование пациента на предмет наличия соматической, инфекционной или онкопатологии. Иначе говоря, наличие дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника по рентгенологическим признакам не исключает патологии со стороны других органов.
Отдельного внимания заслуживают так называемые психогенные боли в пояснице. При отсутствии существенных изменений в состоянии внутренних органов, позвоночника, спинного мозга, боли в спине довольно часто являются маской депрессии [6]. Характерна длительность болевого синдрома (не менее 3 месяцев) и живописная окраска болей - «жжение», «мурашки», «шевеление под кожей», «тяжесть», «ватность» и др. Боли сопровождаются симптомами депрессии, множественными жало-
бами вегетативного характера. Диагноз устанавливается только методом исключения при наличии соответствующих симптомов и обязательном отсутствии органического заболевания, которое могло бы объяснить хронический болевой процесс.
Первичные вертеброгенные дорсалгии обусловлены патологией со стороны позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Первичный болевой синдром обусловлен дистрофическими и функциональными изменениями в тканях ПДС (дугоотросчатые суставы позвонков, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур. Наиболее частая локализация боли - пояснично-крестцовая область (люмбалгии). Около 80 % люмбалгий представлены рефлекторными болевыми синдромами, прежде всего, мышечно-тоническими. Компрессионные радикулопатии характеризуются чаще стреляющими болями с иррадиацией в верхнюю или нижнюю конечность и составляют только 20 % первичных вер-теброгенных люмбалгий. Миофасциальные болевые синдромы характеризуются наличием «отраженной» боли, напряжением мышц и триггерных точек [7, 8]. Миофасциальный болевой синдром в паравертебральных мышцах развивается чаще на фоне остеохондроза, но изредка самостоятельно (при хронической микротравматизации, перерастяжении или сдавлении мышц при травме и длительной иммобилизации).
Основной причиной возникновения поясничного болевого синдрома являются дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника, проявляющиеся дегенеративными изменениями со стороны межпозвонковых дисков и прилегающих к ним тел позвонков (остеохондроз) различной степени выраженности, спондилоартрозом (артрозом дугоотросчатых, фасеточных суставов), спондилезом (окостенением под передней продольной связкой вплоть до спондилолистеза). Кроме того, вертеброгенный поясничный болевой синдром может быть обусловлен функциональным блокированием межпозвонковых суставов с вторичным мышечно-тоническим рефлекторным синдромом [3].
На формирование болевого синдрома при вертеброгенной патологии влияют: нарушение биомеханики движений, нарушение осанки, дисбаланс между передним и задним мышечным поясом; дисбаланс в крестцово-подвздошных сочленениях и других структурах таза [3].
Диагностические критерии вертеброгенного болевого синдрома: боль, ограничение подвижности, деформации позвоночника (сглаженность физиологических изгибов, анталги-ческий сколиоз), напряжение паравертебральных мышц; при радикулярных поражениях - чувствительные и двигательные расстройства в зоне иннервации поврежденного корешка; данные рентгенологического, КТ или МРТ-исследования, подтверждающие патологию ПДС.
Таким образом, для постановки правильного диагноза и проведения эффективной терапии необходимо максимально полно собрать жалобы, анамнез, провести тщательное фи-зикальное обследование, включающее полное исследование неврологического статуса, что позволит выявить серьезное заболевание, требующее более широкого обследования. При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить: локализацию и иррадиацию боли; зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике; перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и др.); эмоциональное состояние, причины для симуляции или усиления жалоб на боли в спине.
При наличии неврологического дефицита показана КТ или МРТ соответствующего уровня. При отсутствии неврологического дефицита - рентгенологическое исследование соответствующего уровня позвоночника.
При наличии определенных жалоб или симптомов назначается УЗИ органов брюшной полости, малого таза, при необходимости КТ брюшной полости или малого таза, анализы мочи, фиброэзофагогастродуоденоскопию, кал на скрытую кровь, консультации терапевта, гинеколога, уролога, инфекциониста, ревматолога, фтизиатра, проктолога, онколога, нейрохирурга
и др.
Для проведения эффективной комплексной терапии истинного вертеброгенного острого болевого синдрома необходимо быстрое купирование боли для скорейшего подключения физических методов лечения и реабилитации поскольку целью терапии при ведении больных с люмбалгией является не только купирование боли, но и восстановление работоспособности, а также профилактика повторных обострений и хронизации болевого синдрома, которые, как известно, труднее поддаются лечению.
С этой целью хорошо зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Среди НПВП нового поколения особого внимания заслуживает препарат Лорноксикам, торговое название - Ксефокам. Препарат обладает выраженным аналгезирующим и противовоспалительным действием, сравнимым с опиатами [9, 10, 11]. Действует путем ингибирования циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2. Препарат имеет разные формы и дозировки.Препарат Ксефокам-Рапид 8 мг, является эффективным обезболивающим и противовоспалительным препаратом, удобен в применении и по эффективности сравним с парентеральной формой препарата Ксефокам[12, 13]. Действие препарата начинается через 15 минут после приема и продолжается около 12 часов, что позволяет назначать препарат 2 раза в день. При выраженном болевом синдроме в первые сутки назначается ударная дозировка 16 мг далее по 8 мг 2 раза в сутки..Эти свойства особо ценны при амбулаторном ведении больных, когда необходимо добиться быстрого эффекта при минимальных трудностях при приеме препарата.
Сразу после купирования или уменьшения болевого синдрома необходимо подключать физические методы лечения и восстановления: массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры. Применение физических методов лечения позволяет избежать хронизации прцесса, предотвратить развитие состояний, способствующих прогрессированию дегенеративно-дистрофических заболева-
ний позвоночника и развитию повторных болевых синдромов.
Литература
1. Путилина М.В. Вертеброгенный болевой синдром // Медицинский совет. - № 7. - Сентябрь 2009. - C. 44 - 53.
2. Батышева Т. Т., Минаева Н. Г., Шварц Г. Я., Бойко А. Н. Остео-пороз у больных с дорсопатией: анализ опыта амбулаторного лечения 228 пациентов у неврологов г Москвы //Лечение нервных болезней. - 2004. - № 3. - С. 26 - 28.
3. Батышева Т.Т., БагирьЛ.В., Кузьмина З.В. Современные аспекты диагностики и лечения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. //Лечащий врач. - 2001. - Т. 9. - № 7 8. - С. 291 - 298.
4. Голосницкая Е.А. Распространенность, клинические особенности и диагностика осложненных аневризм абдоминального отдела аорты. // Лечащий врач. - 2008. - № 2.
5. Батышева Т.Т., Шварц Г.Я. Диагностика и лечение болей в спине у женщин в постменопаузальном периоде. //Лечащий врач. - 2002. - № 12.
6. Вознесенская Т. Г. Антидепрессанты в неврологической практике //Лечение нервных болезней. - 2000. - Т. I. - № 1. - C. 8-14.
7. Ширшов А.В. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение //РМЖ. - 2004. - № 4 (12). - С. 212 - 215.
8. Devereaux M.V. Low back pain // Prim. Care Clin. Office Pract. -2004. - Vol.31. - P. 33 - 51.
9. Данилов А.Б., Гак С.Е. Ксефокам (лорноксикам): возможности применения для лечения болевых синдромов. //РМЖ. 17 января 2011 г. - Т. 19. - Специальный выпуск: Болевой синдром. - с. -37 - 40.
10. Румянцева С.А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов. // Ж. Медицина неотложных состояний. - №6 (7). - 2006. - С. 29 - 33.
11. Ксефокам® (Xefocam®) - Монография для специалистов. Nycomed. 2008, Март.
12. Конспект: Фармакотерапия: новые возможности терапии вертеброгенных болевых синдромов // Терапевтический архив. - 2002. - № 10. - С. 26-30.
13. Насонова В. А. Нестероидные противовоспалительные препараты при острых болях в нижней части спины // Consilium medicum. - 2002. - Т. 4. - № 2. - С. 102-106.
Эффективность паравертебрального введения Ксефокама при люмбалгии
Каримова А. С.
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
Боль в спине является одной из самых распространенных жалоб при обращении в медицинские учреждения. Согласно данным ВОЗ, около 90 % людей хотя бы раз в жизни испытывали боли в спине [1]. Болями в спине страдают, в основном, лица трудоспособного возраста, при этом максимально представлен в возрастном диапазоне от 30 до 45 лет [2, 3].
Боль в спине (дорсалгия) имеет неспецифический (доброкачественный) и обратимый характер изменений структур спины, диагностируется и лечится преимущественно в амбулаторных условиях. В это понятие не входят заболевания внутренних органов, травматические, онкологические, инфекционные, воспалительные мышечно-скелетные и невральные поражения, фибромиалгия (М79.7). Кроме того, исключается психогенная боль, обычно хроническая, выступает как самостоятельная нозологическая единица - Р45.4 [4]. Дорсалгия - болевой синдром в различных отделах спины невисцеральной этиологии вследствие рефлекторных и/или компрессионных осложнений, дистрофических и функциональных изменений позвоночника, проксимальных суставов, а также миофасциального синдрома или фибромиалгии [5, 6].
Выделяют первичные и вторичные дорсалгии. Вторичные развиваются вследствие врожденных аномалий позвоночника,
Эффективность паравертебрального введения Ксефокама при люмбалгии.
Парентеральное введение Ксефокама, в особенности в виде паравертебральных блокад, позволяет быстро и эффективно купировать острый болевой синдром при боли в спине. Это позволяет уменьшить вероятность развития побочных эффектов и ускорить сроки начала реабилитации, так как все реабилитационные мероприятия при дорсалгии противопоказаны в остром периоде.
Люмбалгия кез/'нде Ксефокаманы паравертебральды енг/'зуд/'н эсер.
Каримова А.С.
С.Ж. Аспандияров атындагы Казак улттык медицина университетт1н жYйке аурулар жэне нейрохирургия кафедрасынын ассистент¡, м.г.к.
Ксефокаманы парэнтеральды енг/'зуд/'н паравертебральды блокада тYрiнiн ерекшелг, белдщ жедел ауру сез/'м/' синдромын тез жэне натижел/ басады. Бул жанама эсерлерд/'н жэне реабилитация уакытын кыскартуга мYмкiндiк беред, жэне мунын артыкшылыгы реабилитациялык ¡с шаралар дорсалгиянын жедел кез/'н/'нде карсы кврсетюш болып табылады.
