CC BY
1550
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
акад. Антонов И.П., проф. Дривотинов Б.В., проф. Лихачев С.А., проф. Недзьведь Г.К., д.м.н. Верес А.И.
РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ, Белорусский государственный медицинский университет
Современные аспекты классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы
Вертеброгенные заболевания нервной системы являются одной из основных причин временной, а иногда и стойкой потери трудоспособности. Почти 90% людей за свою жизнь страдали от шейных, грудных или поясничных болей, связанных с дистрофическими изменениями в позвоночнике. Актуальность этой проблемы остается высокой на протяжении многих десятилетий. Впервые действующая ныне классификация вертеброгенных заболеваний нервной системы обсуждалась на расширенном заседании пленума Всесоюзной проблемной комиссии «Заболевания периферической нервной системы» в Киеве в 1983 г. В состав комиссии входили известные ученые: Антонов И.П., Попелянский Я.Ю., Дривотинов Б.В., Ве-селовский В.П., Скоромец А.А., Злотник Э.И., Дробинский А.Д., Глауров А.Г., Недзьведь Г. К., Латышева В.Я., Гречко В.Е., Берзиньш Ю.Э. С учетом сделанных замечаний и дополнений она была принята в 1984 г. (Запорожье) с рекомендациями для внедрения в клиническую практику [1].
Классификация основана на выделении рефлекторых, корешковых и корешково-сосудистых синдромов на разных уровнях позвоночного столба, а также их патогенеза (дискогенного и вертеброгенного).
1. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные синдромы.
1.1.1. Цервикалгия.
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.).
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышеч-но-тоническими, или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
1.2. Корешковые синдромы.
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать, каких именно).
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоничес-кими, или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями.
2.2. Корешковые синдромы.
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать, каких именно).
3. Пояснично-крестцовый уровень.
3.1. Рефлекторные синдромы.
3.1.1. Люмбаго (прострел).
2.2.2. Люмбалгия.
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-то-ническими, или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
3.2. Корешковые синдромы.
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать, каких именно), включая синдром конского хвоста.
3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
Кроме этой клинической классификации в настоящее время для учета вер-теброгенных заболеваний нервной системы по МКБ-10 предлагаются следующие разделы:
М 42 - Остеохондроз позвоночника:
М 42.1 - Остеохондроз позвоночника у взрослых.
М 42.9 - Остеохондроз позвоночника неуточненный.
М 43 - Другие деформирующие дор-сопатии:
М 43.0 - Спондилолиз.
М 43.1 - Спондилолистез.
М 51 - Поражение межпозвоночных дисков других отделов:
М 51.0 - Поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией.
М 51.1 - Поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией.
М53 - Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках:
М53.3 - Крестцово-копчиковые нарушения, не классифицированные в других рубриках.
М53.9 - Дорсопатия неуточненная.
М54 - Дорсалгия.
М 54.1 - Радикулопатия.
М 54.3 - Ишиас.
М 54.4 - Люмбаго с ишиасом.
М 54.5 - Боль внизу спины.
По МКБ-10 все вертеброгенные заболевания нервной системы распределены по нескольким классам с учетом морфологических (М 42, М 43, М 51) и клинических (М 53.9, М 54) проявлений без учета клинико-патоге-нетических вариантов и их локализации.
Пациенты обращаются по поводу конкретных болей в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, в руке или ноге. Неврологам приходится конкретизировать проявления вертеброгенных заболеваний нервной системы по патогенезу, локализации и степени выраженности.
Однако клинический опыт и данные литературы показывают, что наряду с этим довольно распространены различные миофасциальные и нейротрофи-ческие синдромы [6, 7]. Особенно часто они диагностируются на амбулаторном приеме у невролога и мануального терапевта. Эти синдромы, как правило, формируются у лиц с нерациональным двигательным стереотипом и длительным болевым синдромом [2].
В связи с этим целесообразно выделить миофасциальные, мышечно-тони-ческие и нейротрофические синдромы остеохондроза позвоночника.
Миофасциальные синдромы
Цервикокраниалгические склеротом-ные синдромы. Источник патологических импульсов - рецепторы в зонах артроза и периартроза атлантозатылочного сочленения, соединения зуба аксиса с передней дугой атланта, мышцы, связки и мембраны этой области. Хронизации боли способствуют краниоцервикальные аномалии. При продолжительном напря-
жении краниальных мышц может возникать головная боль напряжения - ощущение шлема, чувство сдавления головы. Цервикокраниалгические проявления, тугоподвижность в шейном отделе позвоночника чаще зависят от длительного положения шеи и головы в неудобной позе, усиливаются при мышечно-тоническом напряжении, при рывковых движениях головой, переохлаждении.
При осмотре выявляется ограничение движений в краниоцервикальной области, блокирование одного или нескольких сегментов, напряжение паравертебраль-ных мышц, болезненность при пальпации паравертебральных точек, выхода затылочных нервов, трапециевидных мышц.
Синдром передней лестничной мышцы Нафцигера (№А71дег) возникает в результате рефлекторного напряжения этой мышцы, вызванного раздражением или компрессией нижнего ствола плечевого сплетения и подключичной артерии. Иногда этот синдром обусловлен дополнительным шейным ребром. Отмечаются боли и парестезии в руках, в области плеча, предплечья, IV-V пальцев кисти. При поворотах головы боли могут иррадиировать в затылочную область, грудную клетку. Позже присоединяется гипотрофия гипотенора и слабость мышц кисти. Для этого синдрома характерны сосудистые проявления в руке (зябкость, онемение, бледность, иногда цианоз), обусловленные тоническим напряжением переднелестничной мышцы. Этим же объясняется припухлость в надключичной ямке с формированием псевдоопухоли Ковтуновича.
Синдром нижней косой мышцы головы. Под этой мышцей располагается позвоночная артерия, а через нее перегибается большой затылочный нерв. Поэтому длительное напряжение мышцы вызывает головную боль и парестезии в шейно-за-тылочной области, гипестезию в зоне иннервации большого затылочного нерва. Вследствие ирритации нервных сплетений позвоночной артерии присоединяется пульсирующая или жгучая боль по типу «сжимания шлема» и другие признаки поражения позвоночной артерии, усиливающиеся при ротации головы в здоровую сторону. Характерна болезненность при пальпации точек затылочного нерва и симптом Де Клейна (односторонний горизонтальный нистагм в ответ на поворот
головы в сторону и удержание ее в этом положении в течение 30 секунд).
Синдром плече-лопаточного периарт-роза характеризуется ограничением движения в плечевом суставе и болезненностью периартикулярных тканей при пальпации.
Синдром плечо - кисть Стейнброкера феИЬгоскег) обусловлен плече-лопаточ-ным периартрозом, который проявляется нейротрофическими и вегетативными изменениями в области кисти. Определяется отечность кисти, акроцианоз, похолодание. С течением времени присоединяется остео-пороз костей кисти. Как правило, симптомам кисти предшествуют симптомы плече-лопаточного периартроза: ограничение и болезненность движений в плечевом поясе, хруст. Иногда все симптомы проявляются одновременно. Им могут сопутствовать контрактуры мышц плечевого пояса, кисти и клинические симптомы шейного остеохондроза. Нередко этот синдром обусловлен травмой шейных позвонков или плечевого сплетения. Как правило, он нуждается в длительном лечении.
Пекталгический синдром, или синдром передней грудной стенки. Боли в области передней грудной стенки наряду с кардиальным происхождением нередко обусловлены остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника. Иногда этот синдром называют также кардиал-гическим вертеброгенным. Характерна многофакторность патогенеза этого синдрома. Один фактор - наличие тесных связей шейных сегментов спинного мозга и сердца через симпатические образования. Нередко формируется одновременно два круга патологической импульсации: проприоцептивной - из пораженных по-звоночно-двигательных сегментов (ПДС) в проекционную зону дерматома, миото-ма, склеротома; афферентной - из сердца через диафрагмальный нерв, блуждающий нерв, спинной мозг с последующей иррадиацией болей на кожу в соответствующей зоне Захарьина-Геда.
Пекталгический синдром характеризуется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в области передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями. Боли обычно ноющего, тупого характера, чаще в левой половине передней грудной стенки. Они усиливаются при резких поворотах туловища, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле, положении
м лежа на левом боку. Боли не снимаются антиангинальными препаратами. При г- пальпации в области передней грудной ¡- стенки выявляются локальные болезнен-о ные зоны или уплотнения в виде округлой формы, тяжей или валиков. После а пальпации иногда может усилиться кар-I- диалгия. Однако нередко этот синдром я может сочетаться со стенокардическими I- болями, что требует одновременного на-я блюдения невролога и кардиолога. i. Синдром малой грудной мышцы воз-I- никает вследствие травматизации малой I- грудной мышцы при боковом отведении !- плеча, запрокидывании руки кверху, при и неудобном расположении руки во время I- сна, при работе с поднятыми руками. Бо-■- левые ощущения локализуются в меди-ь оклавикулярной области на уровне III - V и ребер и могут иррадиировать в плечевой I- сустав, в левую руку по ульнарному краю I- в сочетании с парестезиями. Последние !- обусловлены компрессией сосудисто-не-я рвного пучка между клювовидным отростком лопатки, I ребром и напряженной I- малой грудной мышцей. Определяется в болезненность при пальпации по ходу у этой мышцы, особенно в месте прикреп-о ления ее к грудной клетке. Боль значи-и тельно усиливается, когда больной поднимает руку вперед с препятствием.
Межлопаточный болевой синдром. Характеризуется болями вегетативного характера в межлопаточной области. Их усилению способствуют статико-динами-ческие перегрузки, неудобная поза во время сна, переохлаждение. При пальпации определяется паравертебральная болезненность, триггерные пункты, которые часто соответствуют мышечным уплотнениям общего разгибателя спины. Формированию клинических симптомов способствуют дистрофические поражения грудного отдела позвоночника, его реберно-позвонковых сочленений.
Абдоминалгический синдром. Обусловлен наличием очага нейромиофибро-за (нейродистрофического поражения) в мышцах передней брюшной стенки и возникает у больных с остеохондрозом нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Соответственно боли могут локализоваться в верхних, средних и нижних отделах передней брюшной стенки. Определяются миофасциальные триггерные точки в мышцах живота. Тонус и сила мышц снижены. При вовлечении
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№1 • 2011
18
в процесс периферических невральных структур выявляется гипестезия в пупочной, боковой или подвздошно-паховой областях. Симптомам передней брюшной стенки обычно сопутствуют ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, напряжение паравертебральных мышц, болезненность точек Валле, уплощение лордоза, сколиоз.
Синдром многораздельного треугольника. Обусловлен поражением многораздельной мышцы в ответ на раздражение в области поясничных межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошного перехода и особенно при аномалиях люмбосакраль-ной области. Клиническая картина характеризуется болями в зоне между позвоночником и крылом подвздошной кости. Боли иррадиируют в ягодичную и паховую области, верхнюю часть бедра. Они усиливаются при ротации и выпрямлении туловища. При пальпации многораздельная мышца уплотнена и болезненна.
Синдром грушевидной мышцы.
Обусловлен длительным тоническим напряжением грушевидной мышцы при патологическом процессе в области малого таза, тазобедренного сустава и пояснично-крестцового сочленения. Спазмированная грушевидная мышца сдавливает седалищный нерв (при высоком его отхождении) и его сосуды. Симптоматика синдрома включает локальные симптомы грушевидной мышцы - боль в ягодице, крестцово-подвздошном суставе, усиливающиеся при ходьбе и стоянии, уплотнение и болезненность грушевидной мышцы при пальпации, симптом Вилен-кина. Кроме этих симптомов характерны симптомы поражения седалищного нерва и его ветвей - боли по ходу нерва с вегетативной окраской, гипестезия в области его ветвей, выпадение или снижение ахиллова рефлекса, симптомы натяжения, болезненность по ходу нерва при пальпации. Иногда компрессия седалищного нерва сопровождается сдавлением нижней ягодичной артерии и сосудов самого нерва, что приводит к резким преходящим спазмам сосудов ноги по типу перемежающейся хромоты.
Синдром тазового дна. Тоническое напряжение мышц тазового дна вер-теброгенного генеза сопровождается болями в крестцово-копчиковой области, промежности, ягодичной области, задней или внутренней поверхности бедра. Болезненные проявления усиливаются в
связи со статико-динамическими перегрузками пояснично-крестцового отдела позвоночника, охлаждением, заболеваниями органов малого таза. Боль усиливается при локальной пальпации, надавливании на копчик. Этим симптомам при обострении сопутствуют локальные вер-тебральные симптомы, подтверждающие, наряду с рентгеновским обследованием, патогенетическую их взаимосвязь.
Синдром подвздошно-поясничной мышцы (илиопсоалгия). Обусловлен длительным тоническим напряжением под-вздошно-поясничной мышцы вертеброген-ного генеза. Манифестации заболевания способствуют статико-динамические перегрузки, переохлаждение, а также рецидивы заболеваний кишечника или почек. Беспокоят боли в поясничной области с иррадиацией в паховую и ягодичную области. Боли усиливаются в положении лежа на животе, при ходьбе, разгибании бедра, поворотах туловища в здоровую сторону и разгибании позвоночника. Характерны согбенная поза, кифоз, болезненность мышцы при пальпации через расслабленную брюшную стенку, положительный симптом Вассермана. Из невральных симптомов: парестезии по передней и внутренней поверхности бедра, реже - голени, гипотония и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, снижение ее силы, коленного рефлекса. Течение заболевания обычно хронически рецидивирующее.
Перонеальный синдром. Малоберцовый нерв часто сдавливается дистрофически измененными перонеальными мышцами при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника. При компрессии нерва в зоне нейромиофиб-роза проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы появляются боли, распространяющиеся вниз в голеностопный сустав или в тыл стопы. Боль усиливается при нагрузке на больную ногу. При пальпации определяется резкая болезненность ниже и позади верхней головки малоберцовой кости. Боли возникают и усугубляются при разгибании и супинации стопы вследствие растяжения пораженной мышцы. Определяется гипестезия по наружной поверхности голени и стопы и некоторая слабость разгибателей стопы.
Синдром крампи. Характеризуется болезненным спазмом икроножной мышцы в течение нескольких секунд. Прово-
цируют его перегрузки поясничного отдела позвоночника, ягодичных мышц - при стоянии, ходьбе, сидении, лежа на больной стороне, а также при продолжительном пребывании на корточках.
Синдром беспокойных ног. Симпто-мокомплекс в виде неприятных ощущений, ноющих болей и парестезий в нижних конечностях, возникающих в покое и особенно при засыпании после физических нагрузок на поясничный отдел позвоночника. Нередко при этом синдроме выявляют недостаток пантотеновой кислоты в организме - «пищевая миалгия». Иногда клиническим проявлениям предшествует психоэмоциональное перенапряжение или скрытая депрессия. Нередко этот синдром сочетается с частыми болезненными крампи. В клинике часто снижены или отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы, в связи с чем некоторые авторы развитие заболевания связывают с поражением периферического неврона. Иногда у таких больных отмечаются вечерние или ночные миоклонии, чаще - вегетативные проявления в ногах. Облегчение больные испытывают при ходьбе, после физических упражнений и массажа.
Приведенные выше синдромы, однако, не обозначены в применяемой классификации, что затрудняет выбор врача (терапевт, ортопед, невролог) для этих больных.
На клинический полиморфизм поясничного остеохондроза влияют сопутствующие заболевания, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и органов малого таза. Очаги патологической ноцицептивной импульса-ции со стороны внутренних органов по рефлекторным механизмам вызывают нарушение регионарной гемодинамики, спазм отдельных мышечных групп с формированием очагов нейроостео-фиброза, миофасциальных и туннельных синдромов [4, 6].
С учетом факторов риска, особенностей патогенеза, результатов магнитно-резонансной или компьютерной томографии выделяют четыре основных варианта пояс-нично-крестцовой радикулопатии [2, 5]:
1. Дискогенно-компрессионный, при котором клинические проявления обусловлены сдавлением нервного корешка грыжей межпозвонкового диска, отеком, венозным стазом [3].
2. Спондилоартрогенная радикулопа-тия. Причина поясничных болей - дефор-
мирующий спондилоартроз, локальные остеофиты деформирующего спондиле-за и обызвествление связок позвоночника. Этот вариант радикулопатии чаще наблюдается у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, сопровождающихся нарушением обмена веществ (ожирение, болезни суставов, желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, сахарный диабет) [2].
3. Дисфиксационная пояснично-крестцовая радикулопатия обусловлена нестабильностью позвоночно-двигатель-ных сегментов, излишней их подвижностью, спондилолистезом. Этот патогенетический вариант радикулопатии обусловлен, как правило, врожденной или приобретенной гипермобильностью позвоночника, профессиональными перегрузками при неудобном положении туловища, травмой позвоночника, слабостью паравертебральных мышц [2, 5].
4. Пояснично-крестцовая радикуло-патия, осложненная асептико-воспали-тельным (спаечным) эпидуральным процессом. Такие процессы формируются
при грыжах межпозвонкового диска, сопровождающихся разрывом фиброзного кольца с секвестрацией грыжи. Наряду с механическими факторами заболевание может рецидивировать при переохлаждении, частых простудных или сопутствующих воспалительных заболеваниях [2].
Таким образом, действующая ныне классификация вертеброгенных заболеваний нервной системы является основой современной вертеброневрологии. Между тем возникает необходимость ввести в классификацию новые сведения, накопленные за последние десятилетия:
1. Термин «радикулит» заставляет думать о воспалительном процессе. Возможно, термин «радикулопатия» точнее отражает суть поражения корешка при вертеброгенных заболеваниях нервной системы.
2. Вертеброгенный и дискогенный генез вертеброгенных заболеваний нервной системы следовало бы дополнить следующими патогенетическими вариантами: 1) дискогенная радикулопатия или люмбоишиалгия, 2) спондилоартроген-ная радикулопатия, 3) дисфиксационная пояснично-крестцовая радикулопатия,
4) пояснично-крестцовая радикулопатия, осложненная асептико-воспалительным (спаечным) эпидуральным процессом.
3. Миофасциальные синдромы также могут являться частью клинической картины вертеброгенных заболеваний нервной системы, поэтому есть смысл внести их в классификацию.
Предлагаемые дополнения и некоторые изменения в существующей классификации соответствуют современным требованиям повышения эффективности дифференцированного лечения вертеброгенных заболеваний нервной системы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Антонов И.П. Клиническая классификация заболеваний периферической нервной системы. - М., 1987. - 14 с.
2. Верес А.И. Профилактическое лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза. - Барановичи, 2003. - 255 с.
3. Дривотинов Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе. - Минск, 1979.
4. Дривотинов Б.В. Вертебро-висцеральный и висцеро-вертебральный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника // Мед. журн. - 2010. - № 3. - С. 4 -8.
5. Недзьведь Г.К, Михневич И.И. // Мед. новости. -2006. - № 6. - С. 51 -54.
6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): рук. для врачей. - М., 2003. - 670 с.
7. Тревелл Дж. Г., Симонс ДГ. Миофасциальные боли. - М., Медицина, 1989. - Т. 2. - 60 .
20 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ №1 • 2011
