CC BY
416
СТАТЬЯ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
УДК 616.833-009.7 Ф.А. ХАБИРОВ12
1Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям МЗ Республики Татарстан, 420021, г. Казань, ул. Ватутина, д. 13
Классификация и определение клинического диагноза при вертеброгеннной патологии
Хабиров Фарит Ахатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии, Руководитель РКДЦ ДЗ МЗ РТ, тел. (843) 278-23-17, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-2572-6970
Цель работы — представить вопросы классификации и обоснование клинического диагноза, необходимые для врачей.
Материал и методы. В статье освещены данные литературы и, в большей степени, собственные данные по особенностям диагностики вертеброгенной патологии.
Результаты. Формулировка диагноза должна включать, во-первых, определение характера и локализации основного поражения позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), а во-вторых, конкретных вертебральных и экстра-вертебральных синдромов. Отдельно взятое определение дегенеративно-дистрофический процесс (ДДП): остеохондроз, спондилоартроз, спондилез — не диагноз. Оно становится начальной частью формулируемого диагноза лишь только тогда, когда уточняется конкретное топическое выражение: по вертикали позвоночника и (если речь идет о протрузии, грыже) по его поперечнику. Что касается установления топики повреждения по вертикали, то клиническую синдромологию часто определяет не тот ПДС, который представлен на спондилограмме грубыми признаками ДДП, а соседний. В этом поврежденном ПДС еще не завершилась иммобилизация: еще не установилась ни устойчивая контрактура его мелких мышц, ни фиброз диска.
В диагнозе должны быть отражены причинные факторы заболевания (ДДП, опухолевые процессы, а также воспалительные поражения и их остаточные явления) как основной этиологический фактор с указанием локализации, выраженности, стадии. Вертеброгенные синдромы должны быть представлены в зависимости от степени их выраженности и нарушения функции. В частности, боль определяется как умеренная, выраженная, резко выраженная. Должно быть отражено и течение заболевания: стадия (обострение, ремиссия), этап самого обострения (прогрес-сирования, стационарный, регрессирования).
На первом месте в диагнозе должен стоять основной этиологический фактор, а именно — поражение ПДС. Однако в целях улучшения учета заболеваемости по ВЗНС в порядке исключения была предложена следующая последовательность в формулировке диагноза: на первом месте — неврологический синдром — радикулярный, спинальный, рефлекторный (мышечно-тонический, нейродистрофический, нейрососудистый), а на втором — вертебральное поражение.
Необходимо также учитывать этапы обострения. Так, тракционное лечение на этапах прогрессирования и стационарном способствует декомпрессии корешка, а на этапе прогрессирования, когда формируется локальная мио-фиксация, та же процедура может способствовать ее разрушению.
Заключение. Предложенная классификация и определение клинического диагноза при вертеброгеннной патологии будет полезной для врачей: неврологов, мануальной медицины, ортопедов, ревматологов и реабилитологов.
Ключевые слова: дегенеративно-дистрофический процесс, остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, позво-ночно-двигательный сегмент, компрессионно-невральный синдром, миофасциальные триггерные зоны, корешковый нерв.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-10-14-20
(Для цитирования: Хабиров Ф.А. Классификация и определение клинического диагноза при вертеброгеннной патологии. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 10, C. 14-20)
F.A. KHABIROV12
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republic Clinical-diagnostic Center for Demyelinating Diseases, 13 Vatutin Str., Kazan, Russian Federation, 420021
Classification and clinical diagnosis of vertebrogenic pathology
Khabirov F.A. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Neurology Department, Head of the RCDCDS, tel. (843) 278-97-28, e-mail: Farit.Н[email protected], ORCID ID: 0000-0002-2572-6970
Objective — to present the classification and justification of the clinical diagnosis necessary for doctors.
Material and methods. The article highlights the literature data and, to a greater extent, own data on the features of diagnosis of vertebrogenic pathology.
Results. The formulation of the diagnosis should include, firstly, the determination of the nature and location of the main lesion of the vertebral-motor segment (VMS), and secondly, specific vertebral and extravertebral syndromes. A single definition of degenerative-dystrophic process (DDP): osteochondrosis, spondylarthrosis, spondylosis — is not a diagnosis. It becomes the initial part of the formulated diagnosis only when the topic expression is specified: along the spine vertical or (in case of a protrusion, hernia) along its diameter. As for the vertical injury localization, clinical syndromology is often determined not by the VMS, which spondylogram shows as apparent signs of DDP, but the adjacent one. In this damaged VMS, immobilization has not yet been completed: neither the stable contracture of its small muscles nor the fibrosis of the disc has yet been established.
The diagnosis should reflect the causal factors of the disease (DDP, tumor processes, as well as inflammatory lesions and their residual effects) as the main etiological factor indicating the location, severity, and stage. Vertebrogenic syndromes should be presented depending on the degree of their severity and dysfunction. In particular, pain is defined as moderate, pronounced, and sharply pronounced. The disease course should be reflected too: the stage (exacerbation, remission), the stage of exacerbation (progression, stationary, regression).
In the first place in the diagnosis should be the main etiological factor, namely, the VMS lesion. However, in order to improve the incidence accounting, the following sequence in the diagnosis formulation was proposed as an exception: in the first place
— neurological syndrome: radicular, spinal, reflex (muscular-tonic, neurodystrophic, neurovascular), and in the second place
— vertebral lesion.
It is also necessary to take into account the stages of exacerbation. Thus, traction treatment at the progression and inpatient stages promotes decompression of the spine, and at the stage of progression, when local myofixation is formed, the same procedure can contribute to its destruction.
Conclusion. The proposed classification and definition of clinical diagnosis in vertebrogenic pathology will be useful for doctors: neurologists, manual therapists, orthopedists, rheumatologists and rehabilitation specialists.
Key words: degenerative-dystrophic process, osteochondrosis, spondylosis, spondylarthrosis, vertebral-motor segment, compression-neural syndrome, myofascial trigger zones, radicular nerve.
(For citation: Khabirov F.A. Classification and clinical diagnosis of vertebrogenic pathology. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 10, P. 14-20)
Для неврологов и врачей общей практики очень важны вопросы классификации и формулировки диагноза при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, ибо в структуре неврологической заболеваемости взрослого населения Российской Федерации они составляют 6070%. Отсюда совершенно очевидна социально-экономическая значимость изучения этой проблемы.
К сожалению, в имеющихся по нервным болезням руководствах, учебниках и пособиях эти заболевания обычно описываются в различных рубриках, разделах и подразделах по этиологическому принципу — инфекционные, токсические, травматические, вертеброгенные и т.д. В Международной
классификации болезней, травм и причин смерти они также значатся в классах VI, XIII и XVII.
Основные положения классификации были предложены более 30 лет тому назад на расширенном заседании пленума Всесоюзной проблемной комиссии «Заболевания периферической нервной системы» (До настоящего времени не существует отдельной классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС). С некоторыми дополнениями и замечаниями она была внедрена в практическое здравоохранение и до сих пор не потеряла своей актуальности [1-7]. В предыдущей классификации (раздел 1) был отдельно представлен спондилоген-ными повреждениями нервной системы.
Как известно, в неврологии и, в частности, в диагностике ВЗНС, нозологические формы весьма часто уступают место синдромам, поскольку не всегда представляется возможным установить причину и патогенез патологического процесса. Предложенная нами классификация систематизирует основные клинические синдромы при вертеброгеннной патологии в зависимости от уровня поражения различных отделов позвоночника — шейного, грудного, пояснично-крестцового и поэтому на данном этапе будет полезной для неврологов, вертебро-логов, мануальных терапевтов, нейроортопедов, остеопатов и врачей общей практики, хотя имеется еще много спорных и нерешенных вопросов, которые в процессе эволюции вертеброневрологии будут решаться.
Классификация компрессионно-невраль-ных и рефлекторных синдромов вертеброген-ных заболеваний нервной системы
I. Уровень поражения
1. Шейный
1.1. Корешковые синдромы [дискогенное (вер-теброгенное) поражение шейного корешкового нерва]
1.1.1. Радикулопатия С3
1.1.2. Радикулопатия С4
1.1.3. Радикулопатия С5
1.1.4. Радикулопатия С6
1.1.5. Радикулопатия С7
1.1.6. Радикулопатия С8
1.2. Рефлекторные синдромы
1.2.1. Цервикалгия
1.2.2. Синдром передней лестничной мышцы
1.2.3. Синдром нижней косой мышцы головы
1.2.4. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.)
1.2.5. Цервикобрахиалгия с мышечно-тонически-ми, вегетативно-сосудистыми или миофасциальны-ми триггерными проявлениями)
1.2.6. Синдром «плечо — кисть» Стейнброкера
1.2.7. Плечелопаточныйпериартикулярно-мио-генный синдром
1.3. Туннельные синдромы
1.3.1. Добавочная нейропатия
1.3.2. Затылочная нейропатия
1.3.3. Переднелестничная (межлестничная) плечевая плексопатия
1.3.4. Подключичная плечевая плексопатия
1.3.5. Межбугорковая плечевая нейропатия
1.3.6. Малая грудная плечевая плексопатия
1.3.7. Нейропатия длинного грудного нерва (синдром крыловидной лопатки, синдром Персонейд-жа — Тернера)
1.3.8. Локтевая нейропатия
1.3.8.1. На уровне локтевого сустава
1.3.8.2. На уровне лучезапястного сустава (синдром канала Гийона)
1.3.9. Срединная нейропатия
1.3.9.1. На предплечье (синдром круглого про-натора)
1.3.9.2. На уровне лучезапястного сустава (синдром запястного канала)
1.4. Сосудистые корешково-спинальные синдромы
1.4.1. Синдром drop-атак (синдром «падающей капли»)
1.4.2. Синдром Унтерхарншейдта
1.4.3. Синдром позвоночной артерии (СПА)
1.4.3.1. Краниалгии при СПА
1.4.3.2. Кохлеовестибулярные нарушения при СПА
1.4.3.3. Зрительные нарушения при СПА
1.4.4. Преходящие нарушения спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий
1.4.5. Острое нарушение спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий
1.4.6. Хроническая (ишемическая) радикуломи-елопатия, миелопатия (синдромы БАС, передне-роговой, сирингомиелитический, боковых столбов и др.).
2. Грудной
2.1. Корешковые синдромы [дискогенное (вер-теброгенное) поражение грудного корешкового нерва]
2.1.1. Радикулопатия Т1, Т2, Т3, ... Т12
2.2. Рефлекторные синд ромы
2.2.1. Лопаточно-реберный синдром
2.2.2. Пекталгический синдром (синдром передней грудной стенки)
2.2.3. Синдром малой грудной мышцы
2.2.4. Межлопаточный болевой синдром
2.2.5. Позвоночно-реберный болевой синдром
2.2.6. Торакалгия (с мышечно-тоническими, вегетативно-висцеральными или миофасциальными триггерными проявлениями)
2.3. Сосудистые корешково-спинальные синдромы
2.3.1. Преходящие нарушения спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий
2.3.2. Острое нарушение спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий
2.3.3. Хроническое нарушение спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий
2.3.4. Радикулоишемия
3. Пояснично-крестцовый
3.1. Корешковые синдромы [дискогенное (вер-теброгенное) поражение поясничного/крестцового корешкового нерва]
3.1.1. Радикулопатия L1
3.1.2. Радикулопатия Ц,
3.1.3. Радикулопатия Ц3
3.1.4. Радикулопатия Ц4
3.1.5. Радикулопатия Ц.
3.1.6. Радикулопатия S1
3.2. Рефлекторные синд ромы
3.2.1. Люмбаго и люмбалгия
3.2.2. Фасеточный синдром (фасеталгия)
3.2.3. Абдоминалгический синдром
3.2.4. Синдром квадратной мышцы поясницы
3.2.5. Синдром многораздельного треугольника
3.2.6. Синдром подвздошно-поясничной мышцы
3.2.7. Глюталгия
3.2.8. Синдром тазового дна
3.2.9. Синдром грушевидной мышцы
3.2.10. Периартикулярная коксалгия
3.2.11. Заднебедренный ишиокруральный синдром
3.2.12. Периартикулярная гониалгия
3.2.13. Передний тибиальный синдром
3.2.14. Перонеальный синдром
3.2.15. Синдром переднего фасциального ложа голени
3.2.16. Люмбошиалгия (с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или миофасциальными триггерными проявлениями)
3.2.17. Синдром крампи
3.2.18. Стеносолия
3.2.19. Периартикулярная талокруралгия
3.3. Туннельные синдромы
3.3.1. Бедренная нейропатия
3.3.2. Подкожная нейропатия (сафенус-синдром)
3.3.3. Парестетическая гониалгия
3.3.4. Нейропатия наружного кожного нерва бедра (син.: парестетическая мералгия Бернгардта — Рота)
3.3.5. Половая нейропатия
3.3.6. Седалищная нейропатия
3.3.7. Заднебедренная кожная нейропатия
3.3.8. Нижнеягодичная нейропатия
3.3.9. Запирательная нейропатия
3.3.10. Малоберцовая нейропатия
3.3.11. Большеберцовая нейропатия
3.3.12. Предплюсно-подошвенная нейропатия (син.: метатарзалгия Мортона)
3.4. Сосудистые корешково-спинальные синдромы
3.4.1. Преходящие нарушения спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий
3.4.2. Миелогенная перемежающаяся хромота (поражение большой передней радикуломедуляр-ной артерии Адамкевича)
3.4.3. Каудогенная перемежающаяся хромота [поражение нижней дополнительной радикуломе-дуллярной артерии (Депрож-Готтерона, или Ско-ромца)]
3.4.4. Острое нарушение спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий
3.4.5. Хроническое нарушение спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий
3.4.6. Дискогенная радикулоишемия
3.4.7. Вертеброгенная компрессионно-ишемиче-ская миелопатия/каудопатия
3.4.7.1. Синдром эпиконуса
3.4.7.2. Синдром конуса
3.4.7.3. Синдром конского хвоста
II. Течение заболевания
1. Тип
1.1. Рецидивирующий
1.2. Хронический
1.3. Хронически-рецидивирующий
1.4. Прогредиентный
1.5. Стабильный
1.6. Регредиентный
1.7. Прогредиентно-регредиентный
2. Стадия заболевания
2.1. Дебют
2.2. Обострение
2.3. Ремиссия
3. Этап
3.1. Прогрессирования
3.2. Стационарный
3.3. Регрессирования
4. Степень выраженности клинических проявлений
4.1. Умеренно выраженные
4.2. Выраженные
4.3. Резко выраженные
Клиническое обоснование диагноза на основе представленной классификации при вертебро-
генной патологии должно включать, во-первых, определение характера и локализации основного поражения ПДС, а во-вторых, конкретных компрес-сионно-невральных, рефлекторных перегрузочно-миоадаптивных и периартикулярных синдромов. Диагноз «шейный (или поясничный) остеохондроз» с корешковым синдромом так же недопустим, как недопустим диагноз «заболевание органов брюшной полости». Как известно, отдельно взятое определение дегенеративно-дистрофический процесс (ДДП) позвоночно-двигательного сегмента (ПДС)
— не диагноз. Оно становится начальной частью формулируемого диагноза лишь в том случае, если уточняется его конкретное топическое выражение: по вертикали позвоночника и (если речь идет о грыже) по его поперечнику. Что касается установления топики по вертикали, то клиническую картину заболевания часто определяет не тот ПДС, который представлен на спондилограмме грубыми признаками ДДП, а соседний. В таком ПДС еще не завершилась иммобилизация: еще не установилась ни устойчивая контрактура его мелких мышц, ни фиброз диска [1, 3, 5].
Нельзя установить диагноз ДДП, не указав на наличие или отсутствие клинически манифестных его проявлений. Клинически же манифестный ДДП
— это и есть заболевание с его разнообразными проявлениями. Другое дело — присоединяющиеся истинные осложнения, как, например, простатит, цистит или пролежни при вертеброгенной миело-патии и пр.
Установление диагноза клинически латентного ДДП ПДС — это не констатация случайно выявленной лучевой находки, хотя важность радиологического подтверждения диагноза не вызывает сомнения. Клинические проявления встречаются и при отсутствии ДДП. Важнее клинические признаки «заинтересованности» одного ПДС, а диагноз «распространенный дегенеративно-дистрофический процесс или так называемый в народе «остеохондроз» следствие диагностической фантазии, покинутой разумом, ушедшей за пределы объективности. Эти признаки по-разному оцениваются представителями различных школ. Французские коллеги придают основное значение местной боли и болезненности в связи с минимальным сдвигом смежных позвонков, немецкие — отдают приоритет обездвиженности пораженного сегмента, выявляемой на рентгенограммах с функциональными пробами; придавая важное значение обездвиженности сегмента, они судят о ней с помощью мануального тестирования. Казанские вертеброневрологи считают более убедительной болезненность остистых отростков, межостистых промежутков и периар-тикулярных образований межпозвоночных суставов (МПС) при глубокой их пальпации, в меньшей степени — при вызывании симптомов натяжения (Ласега, Вассернана).
Итак, устанавливается как бы два основных диагностических критерия: признаки, связанные с относительным блокированием МПС (устраняемые мануальным воздействием), и более устойчивые признаки поражения ПДС — не устраняемые). Не меньшее значение имеет локальная гипермо-бильностъ МПС, особенно при оценке вертебро-генных болей в детском возрасте. Что касается понятия «стабильность», то оно введено в медицину ортопедами. Это понятие о прочности системы — способности выдержать нагрузку с сохранением жесткости, не подвергаясь избыточной деформа-
ции. Нестабильность — это патологическая подвижность или нефизиологическая фиксация. Происходит повреждение в точках соединения силовых линий — в пульпозном ядре и смежных позвонках. Когда вопрос переходит в плоскость гипер- или гипомобильности, особого внимания заслуживает функция мышц, обеспечивающих фиксацию соответствующего сустава позвоночника. Многие болевые и другие проявления обусловлены рефлекторными нарушениями по соседству и на расстоянии от моносегментарного поражения ПДС. Поэтому неоценима роль дополнительных методов исследования (особенно КТ и МРТ).
Необходимо также учитывать ДДП в области МПС (подвывихи, артрозы). Выявляемые на обычных спондилограммах, они раскрывают механизмы заболевания, которые зачастую актуальнее, чем имеющиеся изменения в диске. Подобную роль, как уже упоминалось, могут играть межостистые неоартрозы, выявляющиеся уже на обзорных переднее-задних и реже — боковых рентгенограммах. При этом начальные стадии выявляются лишь при нацеленном анализе рентгенограмм.
При оценке диагностического значения аномалий пояснично-крестцового или шейно-грудного перехода следует также исходить из их конкретного патогенетического и клинического значения [3, 5, 7].
Из аномалий развития суставов особенно значимы нарушения тропизма, особенно если удалось выявить связь клинических проявлений, начавшихся в относительно раннем возрасте, с артрозом и периартрозом в зоне нарушения суставного тропизма. Так, картина артроза на уровне аномалии L5-S^ болезненность сустава при его глубокой пальпации, отдача болей по дерматому L5 (впереди данного сустава проходит корешок) при поколачивании по данной зоне или при вызывании симптома межпозвоночного отверстия — все это позволяет выдвинуть в диагнозе аномалию на первое место. Это существенно и при диагностике аномалии тропизма в краниовертебральной области. Существуют, кроме того, аномалии величины отростков или фасеток, артикуляции верхушки суставного отростка с дужкой позвонка, отсутствие суставных отростков и пр. То же примерно относится к ДДП в области добавочного крестцово-подвздошного сочленения. Аномалии желательно представить в диагнозе с указанием их конкретного значения для возникновения определенных синдромов. Так, скрытая расщелина дужки не обязательно должна быть отражена в диагнозе, если она не сказывается на развитии дегенеративных изменений у данного пациента. То же состояние при наличии утолщения расщепленной дужки (с соответствующим сужением позвоночного канала) имеет уже диагностическое значение, если локализация этого утолщения соответствует локализации сдавленного корешка. При наличии переходного позвонка иногда трудно определить принадлежность переходного позвонка — к поясничному или крестцовому отделу. Приходится зачастую делать снимки всего позвоночника, чтобы решить вопрос о характере переходного позвонка на грудопоясничном уровне. Поэтому в последние годы стали избегать термина сакрализации и люм-бализации. Главное заключается не в названии вида аномалии, а в определении той патогенетической нагрузки, которую она несет [3, 6-8].
Важно подчеркнуть подвижность и асимметричность синостоза или сочленения каудального позвонка с крестцом, артроз и периартроз в зоне со-
ответствующего соединения. Необходимо также отразить степень перегрузки люмбальной связки при высоком расположении каудального поясничного позвонка, выраженность нейроостеофиброза в месте прикрепления связки к задней верхней ости подвздошной кости. Возникающие ДДП (например, при сакрализации позвонка Ц, и соответствующей перегрузке оставшихся поясничных дисков) должны быть отражены на втором месте, хотя непосредственной причиной «свежих» симптомов компрессии является патология диска.
Таким образом, уже начальная часть клинического диагноза, которая отражает вертебральный синдром, не должна ограничиваться формальной морфологической констатацией, пусть и конкретно подтвержденной методами радиологической диагностики. Требуется оценка преимущественного значения дисковой, суставной, врожденной и приобретенной патологии, характера позвоночной деформации, состояния фиксации пораженного, соседних и отдаленных ПДС. Этими характеристиками должны конкретизироваться такие диагнозы, как цервикалгия, таракалгия, фасеталгия, люмбалгия, коксалгия, гониалгия, талокруралгия. Поэтому уже в пределах самой КТ и МРТ диагностики намечаются более широкие задачи. Это расширение зоны исследования за пределы одного поврежденного ПДС, включая весь позвоночник, его адаптивные механизмы, образование компенсаторных изгибов, а также изгибы поперечных отростков и др. Такой диапазон вертеброневрологического поиска, выход за пределы позвоночного сегмента (и соответствующего корешка) еще в большей мере необходим при клинической диагностике [3, 8].
Диагностическая оценка вертеброгенных нарушений требует учета следующих положений:
1. При компрессионно-невральных синдромах наиболее часто поражаемых нижнепоясничных и шейных корешков не вовлекаются серые соединительные симпатические волокна (они имеются лишь в грудных и верхнепоясничных корешках). Раздражению могут здесь подвергаться лишь за-днекорешковые эффекторные сосудорасширяющие волокна Кен Куре. Симпатические вазомоторные реакции могут быть здесь лишь рефлекторными — в ответ на раздражение рецепторов периневральных структур.
2. Сдавление волокон симпатического ствола переднебоковыми костными или дисковыми структурами — редкое, но возможное состояние [3, 9].
3. Преимущественно встречаются не компрессионные, а рефлекторные нейрососудистые синдромы, они — ответ на раздражение рецепторов (а не корешковых волокон). Это рецепторы вертебраль-ных, а затем и экстравертебральных тканей [3, 8].
Есть основание полагать, что любая вертебро-генная боль по своему развитию является корешковой, и не любые истинно корешковые симптомы, в частности безболевые, являются клинически актуальными. Это должно быть учтено при установлении клинического диагноза.
В диагнозе радиологически выявленные дегенеративные признаки (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез) должны быть отражены как основной этиологический фактор с указанием локализации, выраженности, стадии. Вертеброгенные синдромы должны быть представлены в зависимости от степени их выраженности и нарушения функции. В частности, боль определяется как умеренная, выражен-
ная, резко выраженная. Должно быть отражено и течение заболевания: стадия (обострение, ремиссия), этап самого обострения (прогрессирования, стационарный, регрессирования).
На первом месте в диагнозе должен стоять основной этиологический фактор, а именно — поражение ПДС. Однако в целях улучшения учета заболеваемости по ВЗНС заболеваниям нервной системы в порядке исключения была предложена следующая последовательность в формулировке диагноза: на первом месте — неврологический синдром (ради-кулярный, спинальный, периартикулярный, пере-грузочно-миодаптивный, мышечно-тонический, ми-офасциальный или нейрососудистый), а на втором — вертебральное поражение.
Приводим примерные формулировки клинического диагноза.
1. Левосторонняя компрессия (или компрессионная нейропатия) корешкового нерва L5, выраженные болевые проявления. Парамедианная грыжа Ц^-Ц. Стадия прогрессирования.
2. Компрессия корешкового нерва L5 слева, умеренно выраженные болевые проявлен5ия, вер-тебральная деформация в формекифосколиоза. Распространенная миофиксация. Парамедианная грыжа диска Ц^-Ц. Этап прогрессирования, дебют заболевания.
3. Компрессионно-ишемическая радикуломие-лопатия корешкового нерва Ц5 слева с умеренным парезом мышц левой ноги и легкими сфинктер-ными нарушениями. Парамедианная грыжа Ц^-Ц,, переходный Ц^^-позвонок (люмбализация S1). Де-компенсированная поясничная вертебральная ми-офиксация. Этап стационарный. Хронически про-гредиентное течение.
4. Спинальная компрессия, синдром бокового амиотрофического склероза с умеренным вялым парезом мышц рук и выраженным парезом мышц ног, синдром левой позвоночной артерии с умеренными кохлеовестибулярными и краниалгиче-скими проявлениями. ДДП ПДС Сот-С,п с грубыми унковертебральными разрастаниями слева, стеноз позвоночного канала. Аномалия Киммерли слева. Хроническое течение.
5. Острая компрессия конского хвоста медианной грыжей ПДС Цп-Цм. Переходный пояснично-крест-цовый позвоноок — неподвижный симметричный синостоз (сакрализация Ц,), стеноз позвоночного канала. Резко выраженный! болевой синдром, умеренные сфинктерные нарушения.
6. Острая люмбалгия (люмбаго), фиксированная поясничная кифотическая миофиксация, грыжа диска ПДС нарушение тропизма суставов Ц^-Ц, (сагиттальная щель справа). Хронически ре-миттирующее течение у больного хроническим простатитом.
7. Подострая люмбалгия, больше слева, кифо-сколиотическая поясничная миофиксация. Парамедианная грыжа ПДС Ц,^. Аномалия тропизма суставов Ц,^ (сагиттальная щель слева) с выраженным их артрозом и периартрозом. Этап регрессирования. Ремиттирующее течение.
8. Синдромы передней лестничной мышцы и плечелопаточногопериартроза справа, выраженные болевые и вегетативные проявления. Легкий артрофический парез мышц правой кисти (преимущественно гипотенара). Протрузия диска С^-С, с выраженным унковертебральным артрозом. Хронически ремиттирующее течение у больного с кальку-лезным холециститом.
9. Разгибательная пояснично-тазобедренная ригидность с умеренными болевыми проявлениями в подколенных зонах нейромиофиброза, больше справа; синдром грушевидной мышцы и пудендо-нейропатии справа. Остаточные явления компрессии корешкового нерва SI справа. Умеренные болевые проявления. Парамедианная грыжа диска Ц,^ (асептическийперидурит). Стационарный этап затянувшегося обострения. Хронически прогреди-ентное течение.
10. Торакалгия. Поперечно-реберный артроз сустава Т1\ справа, умеренные болевые проявления у пациента с чертами тревожно-мнительной личности. Стационарный этап затянувшегося обострения.
11. Нейропатия срединного нерва слева (туннельный синдром запястного канала), медленно прогрессирующее течение, слабо выраженный болевой синдром. Врожденный блок суставов ДДП ПДС, С™,.
12. Нейропатия локтевого нерва слева (туннельный синдром кубитального канала); стационарное течение.
13. Компрессионно-ишемическая нейропатия правого малоберцового нерва (ниже головки малоберцовой кости) с нерезко выраженным парезом разгибателей стопы и пальцев. Дизрафический статус, расщелина дуги тела позвонка Ц, варикозэпи-дуральных вен, парамедианная грыжа диска Ц,^ справа. Поясничная миофиксация. Течение ремиттирующее.
14. Синдром передней грудной стенки у больного с грудино-реберным отеком Титце. Болезненные триггерные зоны в проекции большой грудной мышцы. Стадия прогрессирования.
15. Синдром тазового дна у больного со смещением копчика. Грыжа диска Ц,^, нарушение тропизма суставов Ц,^. Умеренно выраженные болевые проявления в промежности и гениталиях. Хронический простатит. Нижнеквадрантный ве-гетативно-ирритативный синдром. Стационарный этап обострения.
16. Синдром Унтерхарншейдта с частыми парок-сизами вследствие аномалии Киммерли. Тоническое напряжение нижней косой и передней лестничной мышц. ДДП ПДС С11Ь„, С^.
17. Миологенно-каудогенная перемежающаяся хромота. Выраженные парестезии в дистальных отделах ног, в области промежности и гениталий. Приобретенное сужение позвоночного канала на уровне поясничного отдела вследствие обызвествления желтой связки и грыжи диска ПДС Ц^ - SI. Стационарный этап обострения. Хронически рецидивирующее течение.
18. Спондилодисплазия грудного отдела позвоночника с резко выраженным кифозом. Диспласти-ческий стеноз торакального отдела позвоночного канала. Инфаркт спинного мозга на уровне Т1\: с умеренно выраженным парезом ног; сфинктерные нарушения по периферическому типу, восстановительный период.
19. Правосторонний фасеточный синдром (фасе-талгия), ДДП (остеохондроз, спондилоартроз) ПДС Ц^,, LJ-S1sp'mabifida дужки позвонка Ц,. Умеренно выраженн ые болевые проявления в утренние часы. Хронически рецидивирующее течение. Стационарный этап обострения.
20. Левосторонняя гониалгия с миофасциальны-ми триггерными зонами в подколенной ямке, обусловленная постуральной (миоадаптивной) перегрузкой задней группы мышц бедра в результате
гиперлордотической деформации поясничного отдела позвоночника. ДДП ПДС Ц . Ретроспондило-листез Ц.. Стационарный этап обострения. Рецидивирующее течение.
21. Каудогенная перемежающая хромота, обусловленная преходящим нарушением кровообращения в бассейне нижней дополнительной ради-куломедуллярной артерии (Депрож — Готтерона) в результате фораминальной грыжи диска Ц-Б^ дДп ПДС Цу-у, Узкий позвоночный канал. Сфин-
ктерные нарушения по периферическому типу. Стадия регрессирования.
Итак, без установления клинического диагноза невозможно назначить патогенетическое лечение. Уточнение уровня пораженного ПДС важно не только при оперативном, но и при консервативном лечении. На одном уровне ПДС может быть фиксирован из-за фиброза или костных спондилотических спаек (скажем, СУ1-СУ11), а на другом — в результате «свежего» выпадения диска (скажем, актуальный очаг С1у-Су). Соответственно этому уровню возможна резидуальная гипальгезия в зоне иннервации корешкового нерва С7, не имеющая существенного клинического значения, а соответственно другому — картина актуального. Если диагностировать лишь «цервикальный дегенеративно-дистрофический процесс» в общем виде, то определение лечебной тактики, например тракционной, окажется ошибочным.
Уточнение характера вертебрального поражения при синдроме позвоночной артерии позволяет выбрать оптимальный режим лечения. Так, при повреждении артерии в результате подвывиха межпозвоночных суставов показан воротник Шанца в позе умеренного лордоза, а при унковертебраль-ном или межпозвоночном артрозе предпочтительна статическая лечебная гимнастика и др. Уровень поврежденного ПДС надо знать для установления места проведения лечебно-медикаментозной блокады. Определение уровня пораженного ПДС и стадии поражения межпозвонкового диска необходимо в лечебных и экспертных целях при оценке тяжести процесса. Корешковые нервы Ц5 и Б1 могут быть сдавлены одной грыжей Ц-Б:, распространяющейся в горизонтальном направле нии (сначала па-рамедианная — сдавление корешкового нерва Б1, затем латеральная — сдавление корешкового нерва Ц5). Те же корешки могут быть вовлечены в процесс при грыже на двух уровнях.
Установление патогенетического диагноза важно также для «навигационного» воздействия на другие очаги в опорно-двигательном аппарате. Детализация экстравертебрального процесса помогает одновременно проводить и лечебное воздействие на пояс верхних или нижних конечностей (на ми-офасциальные триггерные зоны). Выявление этапа обострения позволяет установить адекватную лечебную тактику. Так, тракционное лечение на этапах прогрессирования и стационарном способствует декомпрессии корешка, а на этапе регрессирования, когда формируется локальная миофиксация, та же процедура может способствовать ее разрушению. Включение в диагноз сведений об общем состоянии пациента (висцеральные, церебральные заболевания или повреждения опорно-двигательного аппарата и др.) позволяет определить тактику комплексных воздействий, без чего лечебно-реабилитационное воздействие будет недостаточным и эффективным.
Таким образом, представленная классификация по вертеброгенным заболеваниям нервной системы и обоснование клинического диагноза будет полезной в повседневной практике для неврологов, врачей мануальной медицины, неврологов, нейроорто-педов, ревматологов и реабилитологов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Попелянский Я.Ю. Вертебральные заболевания нервной системы / Я.Ю. Попелянский. — Казань, 1974. — Т. 1. — 284 с.
2. Антонов И.П. Вопросы классификации и формулировка диагноза заболеваний периферической нервной системы / И.П. Антонов // Периферическая нервная система: сб. науч.тр. — Минск, 1985. — Вып. 8. — С. 55-62.
3. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология / Я.Ю. Попелянский. — Казань, 1997. — 552 с.
4. Веселовский В.П. Клиническая классификация вертебронев-рологических синдромов: метод. рекомендации / В.П. Веселовский, Г.А. Иваничев, Я.Ю. Попелянский и др. — Казань, 1995. — 16 с.
5. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника / Ф.А. Хабиров. — 2001. — 470 с.
6. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника / Ф.А. Хабиров. — Казань, 2006. — 520 с.
7. Хабиров Ф.А. Клиническая вертеброневрология / Ф.А. Хабиров, Ю.Ф. Хабирова. — Казань, 2018. — 598 с.
8. Хабиров Ф.А. Боль в шее и спине / Ф.А. Хабиров, Ю.Ф. Хабирова. — Казань, 2014. — 504 с.
9. Гиммельфрб А.Л., Попелянский Я.Ю. К неврологическим проявлениям заболеваний тазобедренного сустава и обоснование их терапии // В кн.: Патология крупных суставов. — Казань, 1972. — Т. 15. — С. 35-42
WWW.PMARCHIVE.RU
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
