CC BY
231
УДК: 611.946:616-009.7/-02/-092-6/6-08
Д.Р. Жангалиева
БОЛЬ В СПИНЕ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Боль в спине - это целая группа заболеваний, объединенных общностью проявлений, и одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Частота болевых синдромов в спине в популяции очень высока и составляет 58-84%, а социально-экономические потери огромны. Ключевые слова: боль, спина, заболевание.
В течение жизни боль в спине возникает у 70-90% населения и ежегодно отмечается у 20-25%. Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности [1].
Причины болей в спине разнообразны. Как правило, боль в спине связана с патологией мышц, нервов, костей, суставов или других структур позвоночника. Боли могут быть вызваны инфекционным заболеванием (эпидурит, менингит, туберкулезный спондилит), травматическим повреждением позвонков, корешков, оболочек спинного мозга, эндокринной патологией (гиперпаратиреоз, гиперкортицизм), заболеванием висцеральных органов (инфаркт миокарда, перикардит, пневмония, эзофагит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, заболевания почек и др.) [2].
Однако все же самой частой причиной дорсопатии является остеохондроз позвоночника. Остеохондроз позвоночника - дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Однако сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы преимущественно в период активной трудовой деятельности. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания зависимость отсутствует. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике никогда не испытывают болей в спине. Существенную роль в возникновении болей в спине играет также выпрямление физиологических изгибов. Боль в спине является одной из наиболее частых жалоб. В США острая поясничная боль (именуемая также люмбаго) - пятая по частоте причина посещения врача, наиболее частая причина нетрудоспособности и вторая по частоте неврологическая жалоба после головной боли. 9 из 10 взрослых испытывали боль в спине хотя бы раз в жизни, и 5 из 10 трудоспособных взрослых испытывают ее ежегодно [3]. Поясничная боль - причина 40% дней нетрудоспособности в США [4]. Кроме того, боль в пояснице - основная причина инвалидности во всем мире [5].
Боль в спине анатомически разделяется на боль в шее, среднем отделе спины, внизу спины и кокцигодинию. По длительности принято делить боль на острую (до 12 нед.), хроническую (более 12 нед.) и подострую (вторая
половина острого периода с 6-й по 12-ю нед.). По причине выделяют неспецифическую боль, боль в спине с радикулопатией или позвоночным стенозом и боль, ассоциированную с другими специфическими причинами (такими как инфекция или рак). Неспецифическая боль определяется как боль неустановленного генеза, но предполагается, что ее причиной является патология мягких тканей, таких как мышцы, фасции и связки. По этиологии боль в спине разделяется на механическую, или неспецифическую, и вторичную боль. Примерно 98% пациентов с болями в спине имеют диагноз неспецифической острой боли в спине, не имеющей серьезной причины для возникновения. Вторичная боль в спине составляет около 2% случаев. Причинами могут являться метастатическое поражение, остеомиелит,
эпидуральный абсцесс и многое другое. Протрузии и грыжи диска - наиболее частые причины неврологических осложнений при боли в спине, в 95% случаев грыжи диска наблюдаются в области двух нижних поясничных позвонков.
По механизму возникновения боль различают: Ноцицептивная - локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная).
Невропатическая - корешковая (радикулопатия) и
некорешковая.
Психогенная (психалгия).
Боли в спине могут быть связаны с любым их этих механизмов или даже с их комплексом. Ноцицептивная боль - боль, развивающаяся в ответ на непосредственное раздражение ноцицепторов (болевых рецепторов). В случае с болями в спине это могут быть рецепторы, находящиеся в наружной трети фиброзного кольца межпозвонкового диска, суставных капсулах межпозвонковых суставов, в сухожилиях и связках, околопозвоночных мышцах. Боль появляется при развитии воспалительных и дистрофических изменений в дугоотросчатых суставах, при развитии рефлекторного мышечного спазма (мышечно-тонический синдром). Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль. В настоящее время в генезе дорсопатии большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах участков гипертонуса и триггерных точек. Чаще он не связан с остеохондрозом позвоночника, встречается и независимо от него. Локальные боли обычно постоянные, диффузные с локализацией в области поражения позвоночника. Характер боли изменяется в зависимости от положения тела, боли усиливаются при движении. Проекционные
боли имеют распространенный характер. Они более диффузны, наблюдается тенденция к поверхностному их распространению, но по интенсивности и характеру приближаются к локальным.
Нейропатическая боль - боль, возникающая при поражении нервной системы (повреждение периферической части нервной системы (поражение нерва или корешка) или повреждение центрального аппарата, воспринимающего болевые импульсы). Нейропатический компонент присутствует при корешковых болях в спине, т.е. при болях, вызванных компрессией спинномозгового корешка (при образовании грыжи диска, спондилолистезе, компрессионных переломах позвоночника при остеопорозе и др.). Радикулярные, или корешковые, боли обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения значительно усиливают боль, в результате чего она становится острой. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в конечность. Наклоны туловища и движения конечностей, а также другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье, натуживание) усиливают радикулярную боль. При обследовании больного, кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже - двигательные нарушения в зоне пораженного корешка [1].
Психогенные боли с локализацией в спине также не являются редкостью. Эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением, и после прекращения воздействия эмоциональных стрессоров мышцы часто остаются в спазмированном состоянии. Важна также роль хронических стрессовых состояний с высоким уровнем тревожных расстройств, сопровождающихся мышечным напряжением. Формируется порочный круг: стресс - эмоционально-аффективные расстройства - изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп - боли от напряженных мышц - усиление стресса -усиление аффективных расстройств - усугубление нарушений двигательного стереотипа [6]. Практически при всех механизмах развития боли в спине развивается рефлекторный мышечный спазм, т.е. мышечно-тонический компонент болевого синдром присутствует при болях в спине различной этиологии. В целом, в зависимости от длительности консервативное лечение можно разделить на три фазы. Первичная терапия включает пассивно применяемую физиотерапию в течение острого периода (до 6 нед.), вторичное лечение - активные упражнения для позвоночника в течение подострого периода (6-12 нед.) и физиотерапию, направленную на восстановление
трудоспособности. После 12-й нед., при сохранении клинических проявлений, лечение направляется на решение проблем, связанных с физической и психологической недостаточностью, сопровождающих хроническую поясничную боль и дисфункцию, методами когнитивно-поведенческой психотерапии. Когда боль в спине приобретает хронический характер, в лечении совершается переход от покоя и местной терапии к активным упражнениям и физическому восстановлению. Этот переход, преимущественно в поведенческой сфере, передает обязанности по уходу от врача к самому пациенту. Постельный режим должен применяться при хронической боли в спине ограниченно, только для лечения тяжелых обострений. Инъекции анестетиками, мануальная и другая сопутствующая терапия должны применяться для уменьшения боли, для того чтобы упражнения на силу и гибкость могли быть продолжены. Когда боль в спине носит хронический и рецидивирующий характер, физические методы, такие как тепло и лед, могут использоваться самим пациентом для временного облегчения симптомов.
Рациональная физическая, медикаментозная и хирургическая помощь выбираются путем определения анатомических и других причин боли. При лечении острых травм позвоночника в первую очередь необходимо устранить биомеханические стрессы, дать кратковременный отдых, дополнительно применить физическую и медикаментозную терапию, направленную на ноцицептивные и нейропатические пути. Постельный режим является лучшим методом снижения биофизической нагрузки. Он применяется для лечения острой боли в спине. Однако 2-дневный постельный режим при боли в спине демонстрирует ту же эффективность, что и 7-дневный, и снижает период нетрудоспособности. Кроме того, длительный постельный режим может иметь вредное физиологическое воздействие, приводя к прогрессивной гипомобильности суставов, гипотрофиям, снижению мышечной силы, сердечной недостаточности, остеопорозу. По этим причинам и потому, что бездействие приводит к болевому поведению, для лечения хронических болей в спине необходимо избегать применения постельного режима. Рациональная фармакотерапия болей в спине направлена на устранение причин центральной и периферической боли, она определяет тип медикаментозного воздействия (нейропатический и/или ноцицептивный), меняется в зависимости от изменений нейрохимических и психологических факторов, сопровождающих хронизацию боли.
Список литературы
1 Костюченко А.И., Усенко А.Л. Боль в спине (дорсопатия) - возможности диагностики и лечения. - Ростов-на-Дону: 2007. - С. 155-159.
2 М. Л. Кукушкин. Комплексная терапия боли в пояснично-крестцовой области. //Лечение нервных болезней. - №2. -2008. - C.59.
3 Patel A.T., Ogle A.A. Diagnosis and management of acute low back pain.// Am. Fam. Physician. - 2000. - Vol. 61(6). - P. 1779 -1790.
4 Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain // Pain Physician. - 2009. - Vol. 12(4). - Р. 35-70.
5 Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, 2010.
6 Избранные лекции по неврологии. /Под ред. Голубева В.Л. - М.: 2006. - С. 236-237.
D.R. Zhangaliyeva BACK PAIN: ETIOLOGY, PATHOGENESIS AND MODERN TREATMENT
Resume: Back pain - a whole group of diseases, united by common manifestations, and one of the most pressing public health problems. The frequency of pain syndromes in the back in the population is very high and is 58-84%, and the socio-economic costs are enormous. During the life of back pain occurs in 70-90% of the population and is celebrated annually at 20-25%. Although episode of back pain is often short, approximately 25% of patients subsequently develop chronic pain, which is the cause of long-term disability [1]. Keywords: pain, back, disease.
Д.Р. Жангалиева
APK,AAAFbl АУЫРСЫНУ: ЭТИОЛОГИЯСЫ, ПАТОГЕНЕЗ1 ЖЭНЕ ЗАМАНАУИ ЕМ1
Туйш: Арк,ада^1 ауырсыну - ортак, кер^ст^мен 6ipiKTipmeTiH 6ipTyTac аурулар тобы. Популяцияда арканын ауырсыну синдромынын жжлт ете жоfары жэне 58-84% курайды, ал элеуметпк-экономикалык, шы^ындар орасан. Tyrn^i сездер: ауырсыну, арка, ауру.
УДК 616.8:622
Ш.Б. Баттакова, У.А. Аманбеков, М.А. Фазылова, Г.А. Миянова
Национальный центр гигиены труда и профзаболеваний МЗ РК, г. Караганда.
Состояние вегетативной нервной системы при вертеброгенной патологии поясничного отдела
позвоночника у горнорабочих
В статье приведены результаты клинико-неврологических исследований по изучению состояния здоровья работающих во вредных условиях производства. Установлены причинно-следственные связи между изменениями состояния вегетативной нервной системы работающих. Определены критерии прогнозирования, вероятности развития нарушений вегетативной нервной системы с учетом гигиенических факторов условий труда у работающих. Для выявления дефекта симпатической и парасимпатической эфферентации наиболее информативными показателями явились - коэфицент «Вальсальвы и Хильдебранта», которые неоднонаправленно изменялись с систолическим и диастолическим давлением работающих. Ключевые слова: вертеброгенная патология, пояс, позвоночник
Актуальность. Среди профессиональной патологии рабочих угольных шахт наиболее часто встречаются вибрационная болезнь и вертеброгенные заболевания, значительно снижая эффективность работы промышленных предприятий. Болезни периферической нервной системы составляют по статистическим данным различных стран от 20 до 50% всех заболеваний нервной системы [1,2,3].
В основе вегетативных расстройств при формировании вертеброгенной патологии у горнорабочих лежат нервно-рефлекторные изменения, обусловленные расстройством соотношений симпатического афферентного и парасимпатического эфферентного путей с дисфункцией неспецифических образований головного мозга (лимбико-ретикулярный
комплекс)[4,5,6,7].
Цель работы. Изучить состояние вегетативной нервной системы при вертеброгенной патологией поясничного отдела позвоночника с болевым синдромом различной степени у горнорабочих. Материалы и методы исследования:. Объектами исследования явились 115 горнорабочих АО «Испат-Кармет, с вертеброгенной патологией поясничного отдела позвоночника, находившихся на
обследовании и лечении в Национальном центре гигиены труда и профзаболеваний г. Караганды, средний возраст которых составил 46,3+0,4; стаж 20,1+8,5. Больные были разделены на следующие группы: группа «К» практически здоровые шахтеры-угольщики - 42 чел. (18,3%); 2 группа - хроническая радикулопатия (корешково-компрессионный болевой синдром) - 73 чел. (16,5%) (СП);
Для выполнения поставленных задач были проведены исследования - вегетативной нервной системы (ВНС): анкетированный опросник (А.М.Вейн, 1998), определение индекса Кердо, коэффициента Хильдебрандта, ортостатической пробы (А.М. Вейн, 1998), кардиваскулярные пробы (Ewing D. .J. 1986); регистрация вызванных кожно-симпатических потенциалов (ВКСП); электрофизиологические исследования: электромиографические,
электронейромиографические (ЭМГ,ЭНМГ:СПИ
афферентные, эфферентные - скорость проведения импульса, соотношения Нмах/Ммах и амплитуды Н-рефлекса, М-ответа) на аппарате фирмы «Нейрософт» производства России, г. Иваново.
Результаты исследования. Полученные данные анкетного опроса позволили выявить различной степени
