CC BY
27УДК 616.216.1-002-006.5-031.81-053.8-08
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-6-56-63
ВЕДЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ С ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ
Свистушкин В. М.1, Амелина Е. Л.2, Шумкова Г. Л.1, Красовский С. А.2, Синьков Э. В.1
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет),
119991, Москва, Россия
(Ректор - академик РАН, профессор, доктор медицинских наук П. В. Глыбочко)
2 НИИ пульмонологии ФМБА России
(Врио директора - профессор, доктор медицинских наук К. А. Зыков)
THE MANAGEM ENT OF ADULT PATIENTS WITH MUCOVISCIDOSIS ASSOCIATED WITH POLYPOUS RHINOSINUSITIS
Svistushkin V. M.1, Amelina E. L.2, Shumkova G. L.1, Krasovskii S. A.2, Sin'kov E. V.1
1 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), Moskow, 119991, Russia
2 Research Institute of Pulmonology, Federal Medico-Biological Agency of Russia, Moscow, 101000, Russia
Среди заболеваний ЛОР органов больных муковисцидозом доминирует полипозный риносинусит. Он появляется с возраста 8 месяцев и приобретает хроническое течение. Застой инфицированной густой слизи в околоносовых пазухах и нарушение носового дыхания усугубляет тяжесть состояния пациентов. Необходимо своевременное обследование и лечение ПРС, заключающееся в восстановлении аэрации околоносовых пазух и мукоцилиарного транспорта, в борьбе с хронической инфекцией в области верхних дыхательных путей. В хирургическом лечении методом выбора является расширенная FESS. Эта методика позволяет сохранить анатомию лицевого отдела черепа и обеспечить дренаж околоносовых пазух. Полипозный риносинусит у больных муковисцидозом часто рецидивирует. Наблюдение ЛОР-врачом и консервативное лечение полипозного риносинусита должно продолжаться всю жизнь. Необходимо постоянное использование местной муколитической и антибактериальной терапии. Методом доставки лекарственных средств может служить компрессорный ингалятор с режимом для околоносовых пазух.
Ключевые слова: муковисцидоз, полипозный риносинусит, патогенез, ингаляционные антибиотики, дорназа альфа, полипотомия.
Библиография: 49 источников.
Polypous rhinosinusitis (PRS) is the predominant ENT disorder in the patients with mucoviscidosis. It may occur in 8 months old children and soon become a chronic condition. The congestion of infected thick mucus in paranasal sinuses and the nasal breathing obstruction worsen the severity of the patients' condition. Therefore, timely examination and treatment of PRS in the form of restoration of paranasal sinus aeration and mucociliary clearance are necessary to overcome the chronic infection of the upper respiratory tract. In surgical treatment, the expanded functional endoscopic sinus surgery (FESS) is the method of choice. This method provides the preservation of facial skull anatomy and the drainage of paranasal sinuses. Polypous rhinosinusitis in the patients with mucoviscidosis often recurs. Therefore, such patients need lifelong follow up by an ENT doctor and the conservative treatment of polypous rhinosinusitis. Topical mucolytic and antibacterial therapy is also necessary. Compression inhalator with the mode for paranasal sinuses may serve as a method of medications delivery.
Key words: mucoviscidosis, polypous rhinosinusitis, pathogenesis, inhaled antibiotics, dornase alfa, polypotomy.
Bibliography: 49 sources.
Муковисцидоз (МВ) - это самое распространенное в мире моногенное заболевание с тяжелым течением и прогнозом. Благодаря достижениям современной медицины средняя продолжитель-
ность жизни пациентов с МВ в настоящее время в мире превысила 40 лет [1, 2]. Причиной развития МВ на молекулярном уровне являются мутации гена МВТР (CFTR) - муковисцидоз-зависимого
трансмемебранного регулятора (cystic fibrosis transmembrane regulator), являющегося мембранным белком, располагающимся на поверхности большинства эпителиальных клеток и функционирующим как цАМФ-зависимый хлорный канал. При нарушении или полном отсутствии функционирования МВТР наступает сгущение всех видов слизистых секретов организма, что выражается в нарушении работы большинства органов и систем. В России, по данным разных авторов, выявлено более 80 различных мутаций гена МВТР. В зависимости от механизма нарушения функции МВТР мутации его гена делятся на 5 классов. Мутации I—III классов (тяжелые) значительно больше нарушают функцию данного протеина, чем IV и V (мягкие), и это сказывается на тяжести клинических проявлений заболевания [2]. Самой распространенной мутацией в мире и в нашей стране является «тяжелая» F508del: в целом по России ее аллельная частота равна 52,21%, в Москве 53,05% [3]. Данная мутация приводит к нарушению синтеза молекулы МВТР и вызывает раннее развитие тяжелых кишечных и легочных проявлений МВ. Ученые разных стран неоднократно пытались выявить «синоназальный» генотип муковисцидоза, однако выводы, сделанные на основании небольших выборок пациентов, являются разноречивыми и не позволяют говорить о взаимосвязи тяжести мутации и тяжести клинических проявлений риносинусита [2, 4-7]. Генетические исследования X. Wang показали, что мутации МВТР разных классов, приводящие к муковисцидозу, являются главным предрасполагающим фактором патологии околоносовых пазух [8].
Основной патологией ЛОР органов у больных МВ является полипозный риносинусит (ПРС), который со временем в 100% случаев приобретает хроническое течение [4, 5, 9, 10], у взрослых больных принимая форму полипозно-гнойного пансинусита. Самое раннее упоминание о полипах полости носа при МВ относится к 1959 г. M. Н. Lurie при осмотре 650 пациентов с МВ разного возраста обнаружил у 43 из них полипы носа. Настораживающими в этом отношении признаками являлись изменение формы лицевого скелета - расширение переносицы и тенденция к рецидивирующему течению болезни [2]. Только в 2000-х годах исследования в этой области продолжились.
Респираторный эпителий, покрывающий поверхность верхних и нижних дыхательных путей, имеет одинаковое строение. Следовательно, у пациентов с муковисцидозом (МВ) наряду с бронхиальным деревом в воспалительный процесс вовлекаются верхние отделы дыхательных путей, при этом развивается хронический риносинусит (ХРС), который снижает качество жизни, ухудша-
ет прогноз и усугубляет бронхолегочную патологию. Нормальные механизмы эвакуации слизи (ее реологические свойства - вязкотекучесть, разделение слоев гель-золь, наличие мукоцили-арного клиренса) из полости носа и околоносовых пазух у таких больных полностью блокированы. Вследствие неполноценности механизмов защиты эпителия слизистой оболочки при МВ имеет место ранняя колонизация дыхательных путей гноеродными бактериями с формированием биопленок [2, 5, 9]. Склонность к асептическому воспалению, усиление иммунного ответа и незавершенный фагоцитоз с распадом фагоцитов приводят к скоплению вязкого содержимого во всех анатомических резервуарах, которыми являются как бронхоэктазы, так и околоносовые пазухи и полость носа [5, 11]. Тяжесть ХРС усугубляется с течением времени и напрямую коррелирует с возрастом больного. При риноскопическом обследовании выявляются отличительные черты МВ - гипертрофированные застойные синюшно-багровые нижние носовые раковины в сочетании с гнойным риносинуситом.
Однозначных литературных данных о частоте распространения другой патологии со стороны ЛОР органов у пациентов с МВ нет. Некоторые виды заболеваний описываются в связи с хроническим воспалением пазух носа. При этом такие проявления, как искривление перегородки носа, аденоиды являются предрасполагающими факторами к развитию хронического риносинусита, встречаясь среди больных МВ с той же частотой, что и в общей популяции. Такая патология, как тубоотиты, хронические ларингиты, наоборот, является следствием инфекции, персистирующей в полости носа и околоносовых пазух.
По данным исследователей Британской академии офтальмологии и отоларингологии, 4% больных МВ имеют нарушения слуха, чаще - кондук-тивного характера, связанные с экссудативным средним отитом и дисфункцией слуховой трубы [12]. На фоне широкого применения аминогли-козидных антибиотиков при МВ нейросенсорная потеря слуха является ожидаемым осложнением, однако, как показали исследования В. В. Бариляк (2012), B. Forman-Franco (1979) и W. Fritze (1973), хроническая нейросенсорная тугоухость среди пациентов с МВ встречается не чаще, чем среди всего остального населения [13-15].
Хронический тонзиллит и фарингит у больных МВ встречается крайне редко [5]. Эта патология не характерна для больных МВ, что связано с постоянным проведением пациентам местной и системной антибактериальной терапии.
Полипозный риносинусит. По данным K. Oomen с соавторами, поражение легких и сино-назальной области при МВ встречается в 90-100% случаев [9]. Практически у всех больных МВ ком-
пьютерная томография пазух носа демонстрирует характерные для МВ воспалительные изменения. По данным регистра, в России полипозные изменения полости носа и околоносовых пазух были диагностированы в 2015 г. у 19,6% пациентов и уже у 20,46% за 2016 г. Из них за 2015 г. - у 18,8% детей, за 2016 г. - у 18,95%. У взрослых за 2015 г. полипы носа были выявлены в 23,9% случаев, за 2016 г. - в 28,8%. Таким образом, у пациентов с МВ очевидна тенденция увеличения доли хронического полипозного полисинусита с возрастом. Полипоз полости носа и околоносовых пазух является подгруппой хронического риносинусита и в целом составляет 20,26% от общего количества различных осложнений МВ за 2016 г. [3].
По данным EPOS (Европейского документа по риносинуситу и назальному полипозу), в 2012 г. у 40% больных МВ выявлены полипы носа. Частота встречаемости назального полипоза у пациентов с МВ, по литературным данным, оценивается в 67% и зависит от возраста. Пик роста полипов приходится на возрастной интервал от 4 до 12 лет, а после 20 лет встречается реже [5, 16, 17]. Распространенность назального полипоза варьирует у детей от 6 до 48%. Для детей до 10 лет частота полипов носа составляет 15,2% [18-21]. По данным исследования M. C. Berkhout с соавторами [4], распространенность риносинусита у взрослых пациентов с МВ оценивается в 63%, среди них назальный полипоз встречается в 25% случаев.
Микробная контаминация верхних дыхательных путей. Современных ученых интересует вопрос взаимовлияния микробиоты пазух носа и легких у пациентов с МВ. G. Herriksson с соавт. (2002) подтверждают более высокую частоту инфицирования синегнойной палочкой нижних отделов дыхательных путей у больных муковис-цидозом с ХРС, чем без него, а также рассматривают постназальный затек как наиболее важную причину развития инфекции в легких [10]. При этом микробиом пазух носа и мокроты у одного и того же пациента могут существенно различаться (совпадают по составу в 50% случаев). Даже при схожести флоры верхних и нижних дыхательных путей по видовому составу различия в чувствительности к антибиотикам бактерий верхних и нижних дыхательных путей очень высоки (4050%) [22]. Наиболее характерные возбудители хронических риносинуситов у пациентов с МВ -S. aureus (у детей и взрослых) и Ps. aeruginosa (у взрослых) [2, 5, 22-25]. По данным, полученным J. Godoy в 2011 г. и M. Berkhout в 2013 г., си-негнойная палочка высевается из отделяемого верхних дыхательных путей (ВДП) в 48-57 % случаев, это самый часто высеваемый из ВДП микроорганизм. Также установлено, что P. aeruginosa в 4% случаев продолжает высеваться из ВДП после
успешной эрадикации ее из легких и требует контроля и последующего лечения [22, 25]. Другие бактерии, колонизирующие околоносовые пазухи пациентов с МВ: Haemophilus influenzae, Burkholderia cepacia complex, Achromobacter xylosoxidans и Stenotrophomonas maltophilia, Escherichia coli, Acinetobacter sp. Широко распространены также a-стрептококки и анаэробы. [2, 5, 22, 26-28]. Грибковая флора включает A. fumigatus, Bipolaris spp., Exserohilum spp., Penicillium spp. и Candida [29]. По данным B. Rosenstein, Aspergillius spp. обнаруживаются в аспиратах из пазух более чем 40% взрослых больных МВ [30]. Методы ПЦР-диагностики наравне с культуральными методами все чаще применяются при обследовании образцов из дыхательных путей больных МВ. Материал для исследования необходимо забирать из полостей пазух носа путем промывания или активной аспирации.
Патогенез ПРС. Роль аллергии в патофизиологии полипозного риносинусита (ПРС) у пациентов с МВ неясна. Статистически процент атопии у пациентов с МВ с полипами носа не отличается от такового без полипов носа и не отличается от данных по общей популяции [31, 32]. В целом основным механизмом формирования полипов полости носа принято считать перестройку слизистой оболочки в результате хронического воспаления аллергического (эозинофильного) характера в 80% случаев и в 20% нейтрофильного (неаллергического). При развитии полипоза у больных МВ, вероятнее всего, имеют место оба пути, однако нейтрофильное воспаление играет решающую роль. Изменение вязкоэластических свойств слизи является решающим фактором в развитии ПРС. Вязкая слизь понижает подвижность ресничек эпителия, обусловливая обструкцию, способствующую развитию локальной инфекции и хронического воспаления с перестройкой эпителия. Это сопровождается массивным притоком нейтрофилов и ТМ-лимфоцитов с выделением цитокинов и других провоспали-тельных медиаторов: IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, фактора некроза опухоли TNF-альфа, молекул межклеточной адгезии ICAM-1. Патогенные бактерии сенсибилизируют эпителий к TNF-альфа, что приводит к его массивной деструкции собственными фагоцитами, что усугубляет воспалительный процесс. Имеет место инактивация местного иммунитета (антимикробных протеинов: человеческого Р-дефенсина-3 и кателицидин-связанного пептида LL-37, назального и бронхопульмонального протеина SPLUNC-1) [5, 9, 11, 20, 33, 34].
Жалобы. При инфекционном воспалении околоносовых пазух, чаще в виде пансинусита, у пациентов встречаются такие жалобы, как назальная обструкция, отделяемое из носа, потеря или снижение обоняния, головная боль разлито-
го характера, локальные головные боли (в проекции околоносовых пазух), постназальный затек. Большинство авторов указывают на эти симптомы, как на важнейшие отоларингологические признаки хронического синусита и назального полипоза. Также имеют место понижение толерантности к физической нагрузке различной степени, храп, осиплость голоса [5, 9, 13, 21, 31].
Обследование. При осмотре пациента выявляются деформация лицевого скелета, расширение корня носа, проптоз [5, 9, 31]. Передняя риноскопия и эндоскопическое исследование позволяют выявить застой и гиперемию слизистой носа, количество и характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, гнойное, кровянистое) и локализовать место поступления отделяемого в полость носа, при выявлении полипов определить их характер и размер, диагностировать медиальное выпячивание латеральной стенки полости носа [9-11, 35-37].
Для диагностики ПРС при МВ применяются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), конусно-лучевая КТ (КЛКТ) и, реже, МРТ. Рентгенологические изменения у пациентов с МВ определяются в очень раннем возрасте даже в случаях бессимптомного течения. 90-100% пациентов старше 8 месяцев уже имеют подтверждающие данное заболевание рентгенологические признаки, КТ-изображения показывают заполненные тотально околоносовые синусы [21, 38]. Это имеет большое значение, поскольку отсутствие таких изменений является основанием усомниться в диагнозе МВ. У взрослых могут встречаться такие специфические признаки, как: гипоплазия лобных и клиновидных пазух, деминерализация крючковидного отростка, медиальное выпячивание латеральной стенки полости носа. Существует несколько томографических изменений, общих для пациентов с МВ, и триада, описанная Nishioka, сочетает следующие признаки: распространенный синоназальный полипоз, аплазия или гипоплазия лобных пазух, медиальный пролапс латеральной стенки полости носа. Характерная для этой патологии гипоплазия околоносовых пазух развивается в результате вторичных нарушений роста вследствие хронических инфекций и рано развившегося воспалительного процесса. Узурация кости латеральной стенки полости носа предположительно является следствием остеита или давления, оказываемого полипами или утолщенной слизистой медиальной стенкой пазухи, приводящего к формированию псевдомукоцеле. Наличие аплазии лобных пазух, а также затенения верхнечелюстных и решетчатых пазух более чем в 75% случаев были оценены как патогномоничный симптом МВ. Присутствие горизонтальных уровней жидкости в пазухах у данных пациентов очень редко, возможно, вслед-
ствие длительного течения заболевания и очень высокой вязкости слизи, которая заполняет околоносовые пазухи [5, 21, 34, 35, 37-39].
Большинство пациентов с МВ имеют сниженное обоняние, которое полностью отсутствует у 8,6% [40].
Лечение ПРС. Консервативное лечение включает системную антибактериальную и противогрибковую терапию с учетом чувствительности возбудителей. Показано постоянное курсовое применение ингаляционных кортикостероидов (мометазон). Важная часть консервативного лечения - топические препараты, которые доставляются в полости пазух носа при помощи компрессорного ингалятора с режимом для пазух носа (PARI SINUS). Препаратами для местного воздействия являются муколитики (дорназа aльфа, гипертонический раствор 3-7% - по 3 мл 1 или 2 раза в сутки), они должны поступать в полости пазух носа ежедневно, компенсируя природный недостаток вязкости слизи при МВ. Ингаляционная антибактериальная терапия, также доставляемая в пазухи через PARI SINUS, является методом эра-дикации возбудителей (используются разрешенные к внутриполостному введению препараты: тобрамицин 300 мг в сутки, тиамфеникол 1 г в сутки - курсами по 28 дней с перерывами 28 дней, при этом курсы ингаляций пазух носа и легких не должны совпадать) [5, 41-48].
Хирургическое лечение ПРС. При МВ у пациентов имеется очень высокий уровень инфицирования околоносовых пазух и полости носа. Цель хирургического лечения - восстановить носовое дыхание и создать условия для адекватного дренирования околоносовых пазух на максимально долгий срок. Изолированная полипотомия проводится лишь в том случае, когда ввиду общего состояния пациента время проведения операции и ее объем ограничены [5]. По мнению большинства исследователей, у детей до 16 лет радикальное объединение всех околоносовых пазух и полости носа с удалением носовых раковин и разрушением анатомического каркаса для роста черепа отрицательно сказывается на формировании лицевого скелета. Это может нарушить его пропорции и привести к изменению внешнего вида лица, а также структуры и функции полости носа и околоносовых пазух. В результате радикальной операции могут возникнуть опущение орбит и гипоплазия околоносовых пазух [39]. Эндоскопическая функциональная риносину-сохирургия (FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery) - малоинвазивный, органосохраняю-щий, физиологичный метод хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух, который широко применяется в настоящее время во всем мире. Рекомендован расширенный эндоскопический подход с расширением соустий пазух и
максимальным устранением костных выступов в их областях для обеспечения хорошего дренажа пазух и профилактики рубцового процесса. Хорошо зарекомендовали себя промывания пазух растворами антибиотиков через одноразовые катетеры 1 раз в месяц в послеоперационном периоде [5].
Радикальная хирургия при ПРС показана при осложненном синусите (внутричерепные и орбитальные осложнения), при отсутствии эффекта от FESS, при технической недоступности оперируемой зоны.
FESS проводится пациентам с МВ с сохраняющейся назальной обструкцией на фоне проводимого консервативного лечения, а также в тех случаях, когда имеются эндоскопические признаки анатомической обструкции, имеет место взаимосвязь между синоназальными симптомами и обострениями легочной патологии, особенно перед трансплантацией легких, при жалобах на головную боль разлитого характера или при на-
личии локальной головной боли в проекции пазух носа, понижающих качество жизни. Точные показания к проведению хирургического лечения выявляются при КТ-исследовании пазух носа, оно имеет целью восстановить нормальное носовое дыхание и функцию соустий пазух носа, максимально уменьшить объем полипозной ткани в пазухах [5, 49]. Далее пациенты должны использовать метод ингаляционной терапии для эради-кации возбудителей инфекций и восстановления мукоцилиарного клиренса.
Несмотря на регулярно проводимую базисную терапию, гнойный риносинусит часто рецидивирует, и бессимптомный период после проведенного лечения в среднем длится от 1 до 4 лет [36, 38]. Пациенты, которым была предварительно выполнена FESS перед трансплантацией легкого, имели более низкую бактериальную обсемененность в околоносовых пазухах, которая коррелировала с понижением содержания бактериальных культур в лаважной бронхиоальвеолярной жидкости [50].
Выводы
ЛОР-патология не является основной причиной летальности у больных МВ, но влечет за собой увеличение смертности таких больных. Схемы лечения инфекций верхних отделов дыхательных путей при МВ требуют дальнейшей разработки, что относится к совершенствованию консервативных методов лечения, дальнейшему развитию способов и объема хирургического воздействия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tandon R., Derkay C. Contemporary Management of Rhinosinusitis and Cystic Fibrosis // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003. Vol. 11(1). P. 41-44.
2. Капранов Н. И., Каширская Н. Ю. Муковисцидоз. М.: Медпрактика-М, 2014. 672 с.
3. Красовский С. А., Черняк А. В., Воронкова А. Ю. [и др.]. Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. М.: Медпрактика-М, 2018. 64 с.
4. Berkhout M. C., Van Rooden C. J., Rijntjes E. [et al.]. Sinonasal manifestations of cystic fibrosis: A correlation between genotype and phenotype? // J Cyst Fibr. 2014. N 13. P. 442-448.
5. Hamilos D. L. Nasal and sinus problems in cystic fibrosis patients. In: Bachert C, Bourdin A, Chanez P. The Nose and Sinuses in Respiratory Disorders (ERS Monograph). Sheffield, European Respiratory Society. 2017. P. 48-66 [https://doi.org/10.1183/2312508X.10009616].
6. McKone E., Goss C., Aitken M. CFTR genotype as a predictor of prognosis in cystic fibrosis // Chest. 2006. Vol. 130, N 5. P. 1441-1447.
7. Woodworth B. A., Ahn C., Flume P. A., Schlosser R. J. The delta F508 mutation in cystic fibrosis and impact on sinus development // Am j rhinol allergy. 2007. Vol. 21, N 1. P. 122-127.
8. Wang X., Moylan B., Leopold D. [et al.]. Mutation in the gene responsible for cystic fibrosis and predisposition to chronic rhinosinusitis in the general population // JAMA 2000 Oct. 11. Vol. 284(14). P. 1814-1819.
9. Oomen K. P., April M. M. Sinonasal manifestations in cystic fibrosis // International Journal of Otolaryngology. 2012. P. 789572-789572.
10. Henriksson G., Westrin K. M., Karpati F. [et al.]. Nasal polyps in cystic fibrosis: clinical endoscopic study with nasal lavage fluid analysis // Chest. 2002. Vol. 121, N 1. P. 40-47.
11. Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н., Пшонкина Д. М. Некоторые аспекты проблемы хронического риносину-сита. Лечащий врач, медицинский научно-практический портал. https://w ww.lvrach.ru/2017/10/15436816/
12. Jerger J., Neely J. G. Audiometric testing // Arch Otolaryngology. 1971. N 93. P. 111-112.
13. Бариляк В. В. Состояние слуха у детей, больных муковисцидозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 29 с.
14. Forman-Franco B., Abramson A. L., Gorvoy J. D., Stein T. Cystic fibrosis and hearing loss // Arch Otolaryngology. 1979. N 105. P. 338-342.
15. Fritze W., Gotz M., Stur O., Zweymuller E.. Hearing defects in cystic fibrosis. 1973. N 114. P. 111-118.
16. Thomé D. C., Tomikowa S. O., Romano F. [et al.]. Manifestares nasossinusais em pacientes com fibrose cística (FC) // Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2006. Vol. 32, N 1. P. 5.
17. Steinke J. W., Payne S. C., Chen P. G [et al.]. Etiology of nasal polyps in cystic fibrosis: not a unimodal disease // Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2012. Vol. 121, N 9. P. 579-586.
18. Cimmino M., Cavaliere M., Nardone M. [et al.]. Clinical characteristics and genotype analysis of patients with cystic fibrosis and nasal polyposis // Clinical Otolaryngology Allied Sci. 2003. Vol. 28, N 2. P. 125-132.
19. Schwachman H., Kulczyckii L. L., Mueller H. L. [et.al.]. Nasal polyposis in patients with cystic fibrosis // Pediatrics 1962. N 30. P. 389-401.
20. Henriksson G., Hestrin K. M., Karpati F. [et al.] Nasal Polyps in Cystic Fibrosis // Chest. 2002. N 121. P. 40-47.
21. Berkhout M. C., Klerx-Melis F., Fokkens W. J. [et al.]. CT-abnormalities, bacteriology and symptoms of sinonasal disease in children with cystic fibrosis // J Cyst Fibros 2016. N 15. P. 816-824.
22. Berkhout M. C., Rijntjes E., El Bouazzaoui L. H. [et al.] Importance of bacteriology in upper airways of patients with Cystic Fibrosis // J Cyst Fibros 2013. N 12. P. 525-529.
23. Чернуха М. Ю., Аветисян Л. Р., Шагинян И. А. [др.]. Алгоритм микробиологической диагностики хронической инфекции легких у больных муковисцидозом. М.: Медпрактика-М, 2016. 72 с.
24. Muhlebach M. S., Miller M. B., Moore C. [et al.]. Are lower airway or throat cultures predictive of sinus bacteriology in cystic fibrosis? // Pediatr Pulmonol. 2006. Vol. 41, N 5. P. 445-451.
25. Godoy J. M., Godoy A. N., Ribalta G. [et al.]. Bacterial pattern in chronic sinusitis and cystic fibrosis // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2011. P. 145-146.
26. Boutin S., Graeber S. Y., Weitnauer M. Comparison of Microbiomes from Different Niches of Upper and Lower Airways in Children and Adolescents with Cystic Fibrosis // Journal of Cystic Fibrosis 2010. Vol. 10, N 5. P. 121-125.
27. Чернуха М. Ю., Шагинян И. А., Капранов Н. И., Алексеева Г. В., Каширская Н. Ю., Аветисян Л. Р., Семыкин С. Ю., Данилина Г. А., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В. Персистенция Burchorderia cepacia у больных муковисцидозом // ЖМЭИ. 2012. № 4. С. 93-98.
28. Johansen H. K., Aanaes K., Pressler T. [et al.]. Colonisation and infection of the paranasal sinuses in cystic fibrosis patients is accompanied by a reduced PMN response // J Cyst Fibr 2012. Vol. 11, N 6. P. 525-531.
29. Wise S. K., Kingdom T. T., McKean L. [et al.]. Presence of Fungus in Sinus Cultures of Cystic Fibrosis // American Journal of Rhinology. 2005. Vol. 19, N 1. P. 47-51.
30. Rosenstein B. J., Cutting G. R. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement // Journal of Pediatrics. 1998. Vol. 132. P. 589-595.
31. Nick J. A., Rodman D. M. Manifestations of Cystic Fibrosis Diagnosed in Adulthood // Curr Opinion Pulm Med. 2005. Vol. 11, N 6. P. 513-518.
32. Mainz J. G., Koitschev A. Pathogenesis and management of nasal polyposis in cystic fibrosis // Curr Allergy Asth Reports. 2012. Vol. 12, N 2. P. 163-174.
33. Steinke J. W., Spencer D. Ph., Payne C. [et al.]. Etiology of Nasal Polyps in Cystic Fibrosis: Not a Unimodal Disease // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2012. Vol. 121, N 9. P. 579-586.
34. Eggesbe H.B., Sovik S., Delvik S. [et al.]. CT Characterization of Inflammatory Paranasal Sinus Disease in Cystic Fibrosis // Acta Radiologica. 2002. Vol. 43, N 1. P. 21-28.
35. Bock J. M., Schien M., Fischer C. Importance to question sinonasal symptoms and to perform rhinoscopy and rhinomanometry in cystic fibrosis patients // Pediatr Pulmonol. 2017. Vol. 39, N 1. P. 11-14.
36. Tandon R., Derkay C.. Contemporary Management of Rhinosinusitis and Cystic Fibrosi // Curr Opin Otolar Head Neck Surg 2003. Vol. 11, N 1. P. 41-44.
37. Albritton F. D., Kingdom T. T. Endoscopic Sinus Surgery in Pacients with Cystic Fibrosis: an Analysis of Complications // Amer J Rhinol. 2000. Vol. 14, N 6. P 379-385.
38. Krzeski A., Kapiszewska-Dzedzej D., Jakubczyk .I. Extent of Pathological Changes in the Paranasal Sinuses of Patients with Cystic Fibrosis: CT Analysis // Amer J Rhinol 2001. Vol. 15, N 3. P. 207-210.
39. Пискунов И. С., Пискунов В. С. Клиническая анатомия решетчатой и клиновидной костей и формирующихся в них пазух. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2011. C. 22-41.
40. Aitken M. L., Martinez S., McDonald G. J. [et al.]. Sensation of smell does not determine nutrional status in patients with cystic fibrosis // Pediatr Pulmonol. 1997. N 24. P. 52-56.
41. Мартынова И. В. Особенности течения хронического риносинусита и его клиническое значение в патологии нижних дыхательных путей у детей с муковисцидозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 25 с.
42. Полипозный риносинусит. КР-316: клинические рекомендации. Национальная ассоциация оториноларингологов. М., 2016. 12 с. http://glav-otolar.ru/klinicheskie-rekomendaczii
43. Рязанцев С. В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: методические рекомендации. СПб: Полифорум Групп, 2014. 40 с.
44. Jochen G. Sino nasal inhalation of isotonic versus hypertonic saline (6.0%) in CF patients with chronic rhinosinusitis -Results of a multicenter, prospective, randomized, double-blind, controlled trial // J Cyst Fibr. 2016. Vol. 15, N 6. P. 57-66.
45. Mainz J. G., Schien C., Schiller I. [et al.]. Sinonasal inhalation of dornase alfa administered by vibrating aerosol to cystic fibrosis patients: a double-blind placebo-controlled cross-over trial // Journal of Cystic Fibrosis. 2014. N 13. P. 461-470.
46. Mainz J. G., Schädlich K., Schien C. [et al.]. Sinonasal inhalation of tobramycin vibrating aerosol in cystic fibrosis patients with upper airway Pseudomonas aeruginosa colonization: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study // Drug Des Devel Ther. 2014. Feb. Vol. 10, N 8. P. 209-217.
47. Raynor E. M., Butler A., Guill M. [et al.]. Nasally Inhaled Dornase Alfa in the Postoperative Management of Chronic Sinusitis Due to Cystic Fibrosis // Arch Otolaryngol - Head and Neck Surg. 2000. Vol 126. P. 581-583.
48. Care of children with cystic fibrosis. ENT complications. Royal Brompton and Harefield 2017. http://www.rbht. nhs.uk/healthprofessionals/clinical-departments/cystic-fibrosis/clinical-cf-guidelines-care-of-children/other-non-pulmonary-complications-of-cf/ent-complications/
49. Крюков А. И., Студеный М. Е., Артемьев М. Е., Чумаков П. Л., Рынков Д. А., Горин Д. С. Лечение пациентов с риносинуситами: возможности консервативного и оперативного воздействия // Медицинский совет. 2012. № 11. C. 92-96.
Российская оториноларингология № 6 (97) 2018
49. Lewiston N., King V., Umetsu D. [et al.]. Cystic fibrosis patients who have undergone heart-lung transplantation benefit from maxillary sinus antrostomy and repeated sinus lavage // Pt 2 Transplant Proc 1991; 23(1). P. 1207-1208.
REFERENCES
1. Tandon R., Derkay C. Contemporary Management of Rhinosinusitis and Cystic Fibrosis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11(1):41-44.
2. Kapranov N. I., Kashirskaya N. Yu. Mukovistsidoz [Cystic fibrosis]. Moscow: «Medpraktika-M», 2014:672 (in Russ.).
3. Krasovskii S. A., Chernyak A. V., Voronkova A. Yu. et al. Registr bol'nykh mukovistsidozom v Rossiiskoi Federatsii [Register of patients with cystic fibrosis in the Russian Federation]. Moscow: Medpraktika-M, 2018:64 (in Russ.).
4. Berkhout M. C., Van Rooden C. J., Rijntjes E. et al. Sinonasal manifestations of cystic fibrosis: A correlation between genotype and phenotype? J Cyst Fibr. 2014;13:442-448.
5. Hamilos D. L. Nasal and sinus problems in cystic fibrosis patients. In: Bachert C, Bourdin A, Chanez P. The Nose and Sinuses in Respiratory Disorders (ERS Monograph). Sheffield, European Respiratory Society, 2017:48-66 [https://doi. org/10.1183/2312508X.10009616].
6. McKone E., Goss C., Aitken M. CFTR genotype as a predictor of prognosis in cystic fibrosis. Chest. 2006;130(5):1441-1447.
7. Woodworth B. A., Ahn C., Flume P. A., Schlosser R. J. The delta F508 mutation in cystic fibrosis and impact on sinus development. Am j rhinol allergy.2007;21(1):122-127.
8. Wang X., Moylan B., Leopold D. et al. Mutation in the gene responsible for cystic fibrosis and predisposition to chronic rhinosinusitis in the general population. JAMA. 2000; Oct. 11;284(14):1814-1819.
9. Oomen K. P., April M. M. Sinonasal manifestations in cystic fibrosis. International Journal of Otolaryngology. 2012;2012:789572-789572.
10. Henriksson G., Westrin K.M., Karpati F. et al. Nasal polyps in cystic fibrosis: clinical endoscopic study with nasal lavage fluid analysis. Chest. 2002;121(1):40-47.
11. Svistushkin V. M., Nikiforova G. N., Pshonkina D. M. Nekotorye aspekty problemy khronicheskogo rinosinusita. Lechashchii vrach, meditsinskii nauchno-prakticheskii portal [Some aspects of the problem of chronic rhinosinusitis. Physician, medical research portal]. https://w ww.lvrach.ru/2017/10/15436816/ (in Russian).
12. Jerger J., Neely J.G.. Audiometric testing. Arch Otolaryngology. 1971;93:111-112.
13. Bariljak V.V., Status hearing in children with cystic fibrosis. PhD Thesis. Moscow: 2012; 29 с. диссертация
14. Forman-Franco B., Abramson A. L., Gorvoy J. D., Stein T. Cystic fibrosis and hearing loss. Arch Otolaryngology. 1979;105:338-342.
15. Fritze W., Gotz M., Stur O., Zweymuller E. Hearing defects in cystic fibrosis. 1973;114:111-118.
16. Thomé D.C., Tomikowa S.O., Romano F. et al. Manifestaçôes nasossinusais em pacientes com fibrose cística (FC). Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2006;32(1):5.
17. Steinke J. W., Payne S. C., Chen P. G. et al. Etiology of nasal polyps in cystic fibrosis: not a unimodal disease. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 2012;121(9):579-586.
18. Cimmino M., Cavaliere M., Nardone M. et al. Clinical characteristics and genotype analysis of patients with cystic fibrosis and nasal polyposis. Clinical Otolaryngology Allied Sci. 2003;28(2):125-132.
19. Schwachman H., Kulczyckii L. L., Mueller H. L. et al. Nasal polyposis in patients with cystic fibrosis. Pediatrics. 1962;30:389-401.
20. Henriksson G., Hestrin K. M., Karpati F. et al. Nasal Polyps in Cystic Fibrosis. Chest. 2002;121:40-47.
21. Berkhout M. C., Klerx-Melis F., Fokkens W. J. et al. CT-abnormalities, bacteriology and symptoms of sinonasal disease in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2016;15:816-824.
22. Berkhout M. C., Rijntjes E., El Bouazzaoui L. H. et al. Importance of bacteriology in upper airways of patients with Cystic Fibrosis. J Cyst Fibros. 2013;12:525-529.
23. Chernukha M. Yu., Avetisyan L. R., Shaginyan I. A. et al. Algoritm mikrobiologicheskoi diagnostiki khronicheskoi infektsii legkikh u bol'nykh mukovistsidozom [Algorithm of microbiological Diagnostics of chronic lung infections in cystic fibrosis patients]. Moscow: Medpraktika-M, 2016:72 (in Russ.).
24. Muhlebach M. S., Miller M. B., Moore C. et al. Are lower airway or throat cultures predictive of sinus bacteriology in cystic fibrosis? Pediatr Pulmonol. 2006;41(5):445-451.
25. Godoy J. M., Godoy A. N., Ribalta G. et al. Bacterial pattern in chronic sinusitis and cystic fibrosis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2011:145-146.
26. Boutin S., Graeber S. Y., Weitnauer M.. Comparison of Microbiomes from Different Niches of Upper and Lower Airways in Children and Adolescents with Cystic Fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis. 2010;10(5):121-125.
27. Chernukha M. Yu., Shaginyan I. A., Kapranov N. I., Alekseeva G. V., Kashirskaya N. Yu., Avetisyan L. R., Semykin S. Yu., Danilina G. A., Polikarpova S. V., Pivkina N. V. Persistentsiya Burchorderia cepacia u bol'nykh mukovistsidozom [Persistence of Burchorderia cepacia in cystic fibrosis patients]. ZhMEI. 2012; 4: p.93-98.
28. Johansen H. K., Aanaes K., Pressler T. et al. Colonisation and infection of the paranasal sinuses in cystic fibrosis patients is accompanied by a reduced PMN response. J Cyst Fibr. 2012;11(6):525-531.
29. Wise S. K., Kingdom T. T., McKean L. et al. Presence of Fungus in Sinus Cultures of Cystic Fibrosis. American Journal of Rhinology 2005;19(1):47-51.
30. Rosenstein B. J., Cutting G. R. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. Journal of Pediatrics.1998;132:589-595.
31. Nick J. A., Rodman D. M. Manifestations of Cystic Fibrosis Diagnosed in Adulthood. Curr Opinion Pulm Med.2005;11(6):513-518.
32. Mainz J.G., Koitschev A.. Pathogenesis and management of nasal polyposis in cystic fibrosis. Curr Allergy Asth Reports.2012; 12(2):163-174.
33. Steinke J. W., Spencer D. Ph., Payne C. et al. Etiology of Nasal Polyps in Cystic Fibrosis: Not a Unimodal Disease. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2012;121(9):579-586.
34. Eggesb0 H. B., S0vik S., D0lvik S. et al. CT Characterization of Inflammatory Paranasal Sinus Disease in Cystic Fibrosis. Acta Radiologica. 2002;43(1):21-28.
35. Bock J. M., Schien M., Fischer C. Importance to question sinonasal symptoms and to perform rhinoscopy and rhinomanometry in cystic fibrosis patients. Pediatr Pulmonol.2017;39(1):11-14.
36. Tandon R., Derkay C. Contemporary Management of Rhinosinusitis and Cystic Fibrosi. Curr Opin Otolar Head Neck Surg. 2003;11(1):41-44.
37. Albritton F. D., Kingdom T. T. Endoscopic Sinus Surgery in Pacients with Cystic Fibrosis: an Analysis of Complications. Amer J Rhinol. 2000;14(6):379-385.
Научные статьи
38. Krzeski A., Kapiszewska-Dzedzej D., Jakubczyk .I. Extent of Pathological Changes in the Paranasal Sinuses of Patients with Cystic Fibrosis: CT Analysis. Amer J Rhinol. 2001;15(3):207-210.
39. Piskunov I. S., Piskunov V. S. Klinicheskaya anatomiya reshetchatoi i klinovidnoi kostei i formiruyushchikhsya v nikh pazukh [Clinical Anatomy of Ethmoid And Sphenoid Bones And Emerging in These Sinuses]. Kursk: Kursk State Medical University, 2011:22-41 (in Russ.).
40. Aitken M. L., Martinez S., McDonald G. J. et al. Sensation of smell does not determine nutrional status in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 1997;24:52-56.
41. Martynova I. V. Osobennosti techeniya khronicheskogo rinosinusita i ego klinicheskoe znachenie v patologii nizhnikh dykhatel'nykh putei u detei s mukovistsidozom: avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Features of Chronic Rhinosinusitis And its Clinical Significance in The Pathology of Lower Respiratory Tract Infections in Children with Cystic Fibrosis. PhD Thesis]. Moscow: 2012:25 (in Russ.).
42. Polyposis Rhinosinusitis. KR-316. Clinical Recommendations. National Association of ENT. Moscow: 2016; 12 p. http://glav-otolar. ru/klinicheskie-rekomendaczii.
43. Ryazantsev S. V. Printsipy etiopatogeneticheskoi terapii ostrykh sinusitov: metodicheskie rekomendatsii [Etiological and Pathogenetic Principles of Therapy of Acute Sinusitis: Methodical Recommendations]. St. Petersburg: Poliforum Groups 2014:40 (in Russ.).
44. Jochen G. Sino nasal inhalation of isotonic versus hypertonic saline (6.0%) in CF patients with chronic rhinosinusitis - Results of a multicenter, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. J Cyst Fibr. 2016;15(6):57-66.
45. Mainz J. G., Schien C., Schiller I. et al. Sinonasal inhalation of dornase alfa administered by vibrating aerosol to cystic fibrosis patients: a double-blind placebo-controlled cross-over trial. Journal of Cystic Fibrosis. 2014;13:461-470.
46. Mainz J. G., Schädlich K., Schien C. et al. Sinonasal inhalation of tobramycin vibrating aerosol in cystic fibrosis patients with upper airway Pseudomonas aeruginosa colonization: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Drug Des Devel Ther. 2014; Feb 10;8:209-217.
47. Raynor E. M., Butler A., Guill M. et al. Nasally Inhaled Dornase Alfa in the Postoperative Management of Chronic Sinusitis Due to Cystic Fibrosis. Arch Otolaryngol - Head and Neck Surg. 2000;126:581-583.
48. Care of children with cystic fibrosis. ENT complications. Royal Brompton and Harefield 2017. http://www.rbht.nhs.uk/ healthprofessionals/clinical-departments/cystic-fibrosis/clinical-cf-guidelines-care-of-children/other-non-pulmonary-complications-of-cf/ent-complications/
49. Kryukov A. I., Studenyi M. E., Artem'ev M. E., Chumakov P. L., Rynkov D. A., Gorin D. S. Lechenie patsientov s rinosinusitami: vozmozhnosti konservativnogo i operativnogo vozdeistviya. Treatment of Patients with Rinosinusitami: the Possibility of Conservative and Operational Impact. Meditsinskii sovet [Medical Councilium]. 2012;11:92-96 (in Russian).
50. Lewiston N., King V., Umetsu D. et al. Cystic fibrosis patients who have undergone heart-lung transplantation benefit from maxillary sinus antrostomy and repeated sinus lavage; Pt 2 Transplant Proc 1991;23(1):1207-1208.
Свистушкин Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, директор Клиники болезней уха, горла и носа, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа, Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет, УКБ № 1); главный внештатный оториноларинголог Центрального федерального округа России (119991, Москва, Большая Пироговская ул., д. 6, стр. 1); тел. +7(499) 248-55-11, e-mail: svvm3@yandex.ru
Амелина Елена Львовна - кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией муковисцидоза НИИ пульмонологии ФМБА России на базе городской клинической больницы г. Москвы им. Д. Д. Плетнева (Россия, 101000, Москва, 11-я Парковая ул., д. 32, к. 1); тел. +7(495) 965-23-24, e-mail: eamelina@mail.ru
Шумкова Галина Леонидовна - аспирант кафедры болезней уха, горла и носа, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) (119991, Москва, Большая Пироговская ул., д. 6, стр. 1); научный сотрудник Центра муковисцидоза НИИ пульмонологии» ФМБА России на базе городской клинической больницы г. Москвы им. Д. Д. Плетнева (Россия, 101000, Москва, 11-я Парковая ул., д. 32, к. 1); тел. +7(495) 965-23-24
Красовский Станислав Александрович - кандидат медицинских наук, врач отделения муковисцидоза, НИИ пульмонологии» ФМБА России на базе городской клинической больницы г. Москвы им. Д. Д. Плетнева (Россия, 101000, Москва, 11-я Парковая ул., д. 32, к. 1); тел. +7(495) 965-23-24, e-mail: sa_krasovsky@mail.ru.
Синьков Эдуард Викторович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры болезней уха, горла и носа, Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет, УКБ № 1) (Россия, 119991, Москва, Большая Пироговская ул., д. 6); стр. 1, тел. +7(499) 248-55-38, e-mail: 1178461@mail.ru
Valerii M. Svistushkin - MD, Professor, Director of the Clinic of Ear, Throat and Nose Diseases, Head of the Chair of Ear, Throat and Nose Diseases, Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Healthcare of Russian Federation (Sechenov University, University Clinical Hospital No. 1); chief outside otorhinolaryngologist of the Central Federal District of Russia (119991, Moscow, 6, bld. 1, Bolshaya Pirogovskaya str.); tel.: +7(499) 248-55-11, e-mail: svvm3@yandex.ru
Elena L. Amelina - MD Candidate, Head of Mucoviscidosis Laboratory, Research Institute of Pulmonology, Federal Medico-Biological Agency of Russia at the premises of Municipal Clinical Hospital of Moscow named after D. D. Pletnev (101000, Moscow, 32, bld. 1, 11th Parkovaia str.), tel.: +7(495) 965-23-24, e-mail: eamelina@mail.ru
Galina L. Shumkova - post-graduate student of the Chair of Ear, Throat and Nose Diseases, Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Healthcare of Russian Federation (Sechenov University); research associate of the Center for Mucoviscidosis, Research Institute of Pulmonology, Federal Medico-Biological Agency of Russia at the premises of Municipal Clinical Hospital of Moscow named after D. D. Pletnev (101000, Moscow, 32, bld. 1, 11th Parkovaia str.), tel.: +7(495) 965-23-24.
Stanislav A. Krasovskii - MD Candidate, doctor of the Department of Mucoviscidosis, Research Institute of Pulmonology, Federal Medico-Biological Agency of Russia at the premises of Municipal Clinical Hospital of Moscow named after D. D. Pletnev (101000, Moscow, 32, bld. 1, 11th Parkovaia str.); tel.: +7(495) 965-23-24, e-mail: sa_krasovsky@mail.ru
Eduard V. Sin'kov - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Ear, Throat and Nose Diseases, Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russian Federation (Sechenov University, University Clinical Hospital N 1) (119991, Moscow, 6, bld. 1, Bolshaya Pirogovskaya str.), tel.: +7(499) 248-55-38, e-mail: 1178461@mail.ru
