CC BY
35УДК 616.214.3-072.1-089
ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ СТВОРКИ ГАСНЕРА
С. В. Баранская
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
DIFFERENT POSITION OF HASNER'S VALVE
S. V. Baranskaya
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia
Статья посвящена исследованию месторасположения выходного отверстия носослезного канала. При патологии верхнечелюстных пазух все более широко применяется доступ через нижний носовой ход. Инраоперационная идентификация створки Гаснера позволяет сформировать соустье с верхнечелюстной пазухой, не затронув слезопроводящие пути, минимизировав их повреждение.
Ключевые слова: створка Гаснера, нижний носовой ход, эндоназальная эндоскопическая ринохи-рургия.
Библиография: 11 источников.
The article is related to research concerning the position of the exit perforation of the nasolacrimal duct. With the pathology of the maxillary sinus it is more common to get the route through the inferior nasal meatus. Intraoperative identification of Hasner's valve allows to form anastomosis with the maxillary sinus without affecting nasolacrimal duct in order to minimize its damage.
Key words: Hasner 's valve, inferior nasal meatus, endonasal endoscopic sinus surgery. Bibliography: 11 sources.
Эндоскопическая хирургия для лечения острых и хронических синуситов известна с начала ХХ века [5]. Совершенствование эдоскопической техники и появление осветительных приборов коренным образом изменили подход к хирургии воспалительных и опухолевых заболеваний полости носа и околоносовых пазух. В середине 1980-х годов введено понятие «функциональная эндоскопическая ринохирургия» (FESS). FESS является передовым методом, который произвел революцию в хирургическом лечении заболеваний околоносовых пазух [1]. Ригидные волоконно-оптические эндоскопы обеспечивают превосходную интраоперационную визуализацию структур носа, что повышает эффективность и безопасность эндоскопической хирургии [2]. FESS не ограничивается только областью оториноларингологии.
Показаниями для эндоназального эндоскопического доступа могут являться и офтальмологические причины, такие как слезная обструкция, орбитальная компрессия при эндокринной орбитопатии, травматическое повреждение зрительного нерва. Возможность хирургии органа зрения и вспомогательного аппарата глаза через полость носа осуществима благодаря смежному анатомическому расположению.
От любого хирурга требуются точные анатомические знания. Эти знания особенно важны при проведении эндоназальных операций из-за тесной связи между полостью носа и другими анатомическими элементами, такими как головной мозг, гипофиз, глазные яблоки, зрительный нерв, слезоотводящие
пути, внутренние сонные артерии, решетчатые артерии и кавернозный синус.
Латеральная стенка полости носа имеет сложное строение, включающее важные структуры, такие как носовые раковины, крючковидный отросток, полулунная щель, воронка, решетчатая булла, слезный мешок, носослезный канал [10]. Выходное отверстие (устье) носослезного протока расположено под нижней носовой раковиной, представляет собой складку слизистой оболочки - слезный клапан Гаснера (НаБпег X, 1848).
В 1884 г. Р. ТШаих установил, что выходное устье носослезного канала расположено в 3-3,5 см от наружного отверстия носа [3]. Носослезный канал и устье верхнечелюстной пазухи находятся в непосредственной близости. Расстояние между ними, по данным А. МаНЬо^Ы, R. R6zycki, Е. ТаШБишак, примерно 4 мм [9, 11]. При расширении естественного соустья верхнечелюстной пазухи возможно повреждение носослезных путей.
Наиболее распространенной аномалией слезной дренажной системы являются врожденные или приобретенные обструкции носослезного канала. Примером врожденной обструкции является непер-форированная мембрана на уровне створки Гаснера [5]. Причины приобретенной непроходимости но-сослезного канала могут быть первичными или вторичными. Вторичные приобретенные препятствия оттока слезной жидкости могут являться результатом воспаления, новообразования, травм, хирургических манипуляций [4, 7]. Во многих случаях истинная причина остается неустановленной [8].
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
Рис. Эндоскопическая картина нижнего носового хода, варианты формы створок Гаснера: А -овальная форма; Б - треугольная форма (контуры створки выделены красным цветом); В - ще-
левидная форма.
В клинике оториноларингологии Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова эндоскопическая ринохирургия существует более 20 лет. При патологии верхнечелюстных пазух активно используется доступ через нижний носовой ход, поэтому особый интерес представляют определение расположения створки Гаснера в нижнем носом ходе и выявление соотношения выходного отверстия носослезного канала с местом наложения соустья с пазухой.
Цель исследования. Определить варианты расположения выводного отверстия носослезного канала (створки Гаснера) в нижнем носовом ходе; разработать алгоритм безопасного вмешательства в области нижнего носового хода.
Пациенты и методы исследования. На базе клиники оториноларингологии Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в период с января по сентябрь 2014 года было обследовано 100 пациентов, у которых интраоперационно определялось местонахождение выводного отверстия носослезного канала в нижнем носовом ходе. Количество мужчин и женщин соответственно: 41 (41%) и 59 (59%). Средний возраст пациентов составил 39 лет.
Всем пациентам выполняли вскрытие верхнечелюстных пазух. Одностороннее вскрытие пазухи производили в 68 (68%) случаях, двустороннее -в 32 (32%) случаях. Характеристика патологии мак-силлярных синусов:
- 42 (42%) случая - кистоподобные образования верхнечелюстных пазух;
- 25% - хронические полипозные полисинуситы;
- 18% - инородные тела верхнечелюстных пазух;
- 15% - хронические верхнечелюстные синуситы.
Оперативное вмешательство осуществляли в
условиях общей или местной анестезии. Местную анестезию применяли при изолированном поражении верхнечелюстных пазух, в этих случаях слизистую оболочку полости носа обрабатывали 10%-ным раствором лидокаина, после чего выполняли инфильтрацию раствором ультракаина в область Agger nasi, нижнюю носовую раковину, дно и лате-
ральную стенку полости носа под нижнеи носовой раковиной. Под контролем ригидных эндоскопов 0° и 30° после медиализации нижней носовой раковины перед перфорированием пазухи производили идентификацию створки Гаснера. В целях определения месторасположения выходного устья носослезного канала пальцевым нажатием на медиальный угол глаза в проекции слезного мешка вызывали пассивные колебательные движения дистальных отделов носослезного канала и поступление слезной жидкости. Следующим этапом, вне зоны слезного канала, одномоментно через все слои распатором перфорировали латеральную стенку полости носа от места прикрепления нижней носовой раковины до дна полости носа протяженностью 1-1,5 см, полученный лоскут отодвигали кзади и медиально. Через сформированную щель под эндоскопическим контролем из полости пазухи удаляли патологическое содержимое.
Результаты исследования. Идентифицировать выходное устье носослезного канала удалось в 82 (82%) случаях. В 18 случаях створка Гаснера не имела четких анатомических границ. У 12 больных, несмотря на анатомическую идентификацию створки, слезная жидкость не поступала при установленной проходимости слезных путей. Это явление можно объяснить применением М-холинолитиков для пре-медикации, которые уменьшают секрецию слезы.
Латеральная стенка нижнего носового хода нами условно делилась на несколько частей: свод (место прикрепления нижней носовой раковины), верхняя, средняя и нижняя трети. В своде створка Гаснера располагалась в 32 случаях, в верхней трети - в 25, на границе верхней и средней трети - в 14, в средней трети - в 8, в нижней трети - 3.
При проведении двусторонних вмешательств места расположения клапана справа и слева различались в большинстве случаев.
Выявлены различные варианты выходного отверстия носослезного канала: щелевидная, овальная, круглая, треугольная (рис.).
Выводы
В большинстве случаев створка Гаснера располагается в верхних отделах нижнего носового хода. При проведении эндоскопического эндоназального доступа к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход идентификация створки Гаснера перед формированием соустья позволяет минимизировать риск повреждения носослезного канала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпищенко С. А., Верещагина О. Е. Качество жизни ринологических больных // Врач. - 2013. - № 7. - С. 5759.
2. Наш опыт эндоскопической ринохирургии / С. А. Карпищенко [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2010. - Т. XVII, № 3. - С. 9-15.
3. Сомов Е. Е., Ободов В. А. Синдромы слезной дисфункции (анатомо-физиологические основы, диагностика, клиника и лечение). - СПб.: Человек, 2011. - С. 14-20.
4. A rare cause of nasolacrimal duct obstruction: Dentigerous cyst in the maxillary sinus / B. Ray [et al.] // Indian journ. of ophthalmology. - 2009. - Vol. 57, N 6. - P. 465.
5. Al-Faky Y. H. Nasal endoscopy in the management of congenital nasolacrimal duct obstruction // Saudi Journ. of Ophthalmology. - 2014. - Vol. 28, N 1. - P. 6-11.
6. Al-Mujaini A., Wali U., Alkhabori M. Functional endoscopic sinus surgery: indications and complications in the ophthalmic field // Oman medical journ. - 2009. - Т. 24, № 2. - P. 70.
7. Endoscopic dacryocystorhinostomy: our experience and literature review / F. V. F. Lima [et al.] // Revista Brasileira de Oftalmologia. - 2013. - Vol. 72, N 4. - P. 257-260.
8. Evaluation of 1000 lacrimal ducts by dacryocystography / F. C. Francisco [et al.] // British journ. of ophthalmology. -2007. - Vol. 91, N 1. - P. 43-46.
9. Maliborski A., Rózycki R. Diagnostic imaging of the nasolacrimal drainage system. Part I. Radiological anatomy of lacrimal pathways. Physiology of tear secretion and tear outflow // Medical science monitor: international medical journ. of experimental and clinical research. - 2014. - Vol. 20. - P. 628-638.
10. Navarro P. L., Machado Júnior A. J., Crespo A. N. Evaluation of the lacrimal recess of the maxillary sinus: an anatomical study // Brazilian journ. of otorhinolaryngology. - 2013. - Т. 79. - N 1. - P. 35-38.
11. Surgical anatomy of the nasolacrimal duct on the lateral nasal wall as revealed by serial dissections / E. Tatlisumak [et al.] //Anatomical science international. - 2010. - Vol. 85, N 1. - P. 8-12.
Баранская Светлана Валерьевна - ординатор каф. оториноларингологии с клиникой Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва-Толстого, д. 6-8; тел. (812) 499-71-76, e-mail: sv-v-b@yandex.ru
References
1. Karpishchenko S. A., Vereshchagina O. E. Kachestvo zhizni rinologicheskikh bolnykh. Vrach, 2013, N 7, pp. 57-59.
2. Nash opyt endoskopicheskoy rinokhirurgii. S. A. Karpishchenko [et al.]. Uchyonye zapiski SPbGMU im. akad. I. P. Pavlova, 2010, t. XVII, N 3, pp. 9-15.
3. Somov Ye. E., Obodov V. A. Sindromy sleznoy disfunktsii (anatomo-fiziologicheskiye osnovy, diagnostika, klinika i lecheniye). SPb.: Chelovek, 2011, pp. 14-20.
4. A rare cause of nasolacrimal duct obstruction: Dentigerous cyst in the maxillary sinus. B. Ray [et al.]. Indian journal of ophthalmology, 2009, vol. 57, N 6, p. 465.
5. Al-Faky Y. H. Nasal endoscopy in the management of congenital nasolacrimal duct obstruction. Saudi Journal of Ophthalmology, 2014, vol. 28, N 1, pp. 6-11.
6. Al-Mujaini A., Wali U., Alkhabori M. Functional endoscopic sinus surgery: indications and complications in the ophthalmic field. Oman medical journal, 2009, t. 24, N 2, p. 70.
7. Endoscopic dacryocystorhinostomy: our experience and literature review. Lima F. V. F. [et al.]. Revista Brasileira de Oftalmologia, 2013, vol. 72, N 4, pp. 257-260.
8. Evaluation of 1000 lacrimal ducts by dacryocystography. F.C. Francisco [et al.]. British journal of ophthalmology, 2007, vol. 91, N 1, pp. 43-46.
9. Maliborski A., Rózycki R. Diagnostic imaging of the nasolacrimal drainage system. Part I. Radiological anatomy of lacrimal pathways. Physiology of tear secretion and tear outflow. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research, 2014, vol. 20, pp. 628-638.
10. Navarro P. L., Machado Júnior A. J., Crespo A. N. Evaluation of the lacrimal recess of the maxillary sinus: an anatomical study. Brazilian journal of otorhinolaryngology, 2013, t. 79, N 1, pp. 35-38.
11. Surgical anatomy of the nasolacrimal duct on the lateral nasal wall as revealed by serial dissections. E. Tatlisumak [et al.].Anatomical science international, 2010, vol. 85, N 1, pp. 8-12.
Baranskaya Svetlana Valer'evna, of ENT department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 197022, Saint Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8, ph. 4997176, e-mail: sv-v-b@yandex.ru
