CC BY
35
УДК 617.764.1-008.811.1
ДА ЩЕРБАКОВ1, А.Е. ЕКИМОВА1, A.C. КРОТОВА1, Е.М. ЗАБУРЕВА2
1Тюменский медицинский государственный университет МЗ РФ, 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54
20бластной офтальмологический диспансер, 625048, г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 118, к. 1
Принципы лечения пациентов с эпифорой
Щербаков Дмитрий Александрович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры лор-болезней, тел. +7-919-951-48-39, e-mail: dmst@bk.ru
Екимова Анастасия Евгеньевна — студент, тел. +7-919-941-51-26, e-mail: nasatasiaekimova@gmail.com Кротова Александра Сергеевна — врач-ординатор, тел. +7-982-418-75-65, e-mail: a.shruchenko@mail.ru Забурева Елена Михайловна — врач-офтальмолог, тел. +7-929-261-92-91
Топографо-анатомические особенности слезоотводящих путей предполагают совместную работу врачей-офтальмологов и оториноларингологов. Нами разработан алгоритм обследования и маршрутизации пациентов со слезотечением, а также критерии, позволяющие определить объем оперативного лечения пациентов с патологией вертикального отдела слезоотводящих путей. На первом этапе определяли этиологию слезотечения, на втором этапе пациенты с патологией вертикального отдела слезоотводящих путей проходили компьютерную томографию околоносовых пазух и орбит, третий этап — консультация врача-оториноларинголога. В исследование включено 150 пациентов с жалобами на слезотечение, у которых диагностирована патология вертикального отдела слезоотводящих путей. Были выделены две группы: в 1-ю вошли пациенты с обструкцией носослезного канала (n=120), во 2-ю группу — пациенты со стенозом носос-лезного канала (n=30). Пациентам 1-й группы под общим наркозом выполнена эндоназальная эндоскопическая дакриоци-сториностомия. Пациентам 2-й группы под местной анестезией проведена баллонная дакриопластика. По результатам исследования положительные результаты в 1-й группе наблюдали у 78 пациентов, во 2-й группе — у 20 пациентов. В статье описан клинический случай пациента со злокачественным новообразованием, который показывает необходимость четкого алгоритма ведения пациентов с хроническим слезотечением.
Ключевые слова: эпифора, дакриоцисториностомия, баллонная дакриопластика.
D.A. SHCHERBAKOV1, A.E. EKIMOVA1, A.S. KROTOVA1, E.M. ZABUREVA2
1Tyumen State Medical University, 54 Odesskaya Str., Tyumen, Russian Federation, 625023 2Tyumen Regional Ophthalmologic Dispensary, 118 Kholodilnaya Str., building 1, Tyumen, Russian Federation, 625048
Principles of treating patients with epiphora
Shcherbakov DA — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Otorhinolaryngology, tel. +7-919-951-48-39, e-mail: dmst@bk.ru Ekimova A.E. — student, tel. +7-919-941-51-26, e-mail:nasatasiaekimova@gmail.com Krotova A.S. — resident doctor, tel. +7-982-418-75-65, e-mail: a.shruchenko@mail.ru Zabureva E.M. — ophthalmologist, tel. +7-929-261-92-91
Topographic-anatomic features of lacrimal tracts demand the joint work of ophthalmologists and otolaryngologists. We have elaborated an algorithm for examining and managing patients with epiphora, as well as criteria to determine the treatment method for patients with pathology of the vertical section of lacrimal duct. First, we diagnosed the etiology of tearing. Then patients with pathology of the vertical section of lacrimal ducts underwent computer tomography of the paranasal sinuses and orbits. Then an otorhinolaryngologist consulted patients with the pathology of the vertical section of lacrimal ducts. 150 patients with complaints of tearing with the pathology of the vertical section of lacrimal ducts were included in the study. Two groups of patients were allocated. The first group included patients with obstruction of the nasolacrimal duct (n=120). The second group included patients with stenosis of the nasolacrimal duct (n=30). Patients of the first group underwent endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy with general anesthesia. Patients of the second group underwent balloon dacryoplasty with local anesthesia. The results of the study showed positive results in 78 cases in the patients of the first group, in the second group there were 20 positive results. In addition, the article describes a clinical case of a patient with malignant neoplasm, which shows the need for an algorithm for managing patients with chronic tearing.
Key words: epiphora, dacryocystorhinostomy, balloon dacryoplasty
264 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) сентябрь 2017 г. I том 2
В настоящее время эпифора является довольно распространенной проблемой, особенно среди пациентов пожилого возраста. В большинстве случаев причиной стойкого слезотечения становится нарушение слезоотведения [1]. Учитывая, что в зависимости от уровня поражения слезоотводящих путей (СОП) существуют разные подходы к лечению, необходимо на этапе диагностического поиска точно определять локализацию патологического процесса [2, 3]. Важно отметить, что в 55 % случаев регистрируется патология вертикального отдела СОП [1], основным методом лечения которой является эндоскопическая эндоназальная дакриоцисторино-стомия (ДЦРС) [3, 4]. При стенозах носослезного канала функция слезоотведения частично сохранена, поэтому целесообразно проводить реканализа-цию СОП-баллонную дакриопластику [2, 5].
Цель исследования — разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с патологией слезоотводящих путей.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ пациентов с жалобами на хроническое слезотечение, проходивших лечение на базе отделения оториноларингологии АО МСЧ Нефтяник в г. Тюмень в период с 2015 по 2017 г.
Всем пациентам проведено комплексное обследование по разработанному нами алгоритму.
1-й этап. На первичном приеме у офтальмолога определяли причину слезотечения:
1. Выполняли пробу Норна, с помощью которой оценивается стабильность слезной пленки, и пробу Ширмера, которая позволяют заподозрить у пациентов синдром сухого глаза;
2. Проводили диагностическое промывание СОП через верхнюю и нижнюю слезные точки физиологическим раствором, результаты которого интерпретировали следующим образом:
a. Рефлюкс через одноименную слезную точку без попадания физиологического раствора в полость носа — обструкция на уровне слезного канальца;
b. Рефлюкс через противоположную слезную точку с возможным появлением гнойного отделяемого без попадания физиологического раствора в полость носа — обструкция вертикального отдела СОП;
c. Рефлюкс через противоположную слезную точку с частичным попаданием физиологического раствора в полость носа — стеноз вертикального отдела СОП;
3. Проводили зондирование СОП через верхнюю и нижнюю слезные точки для выявления стеноза горизонтального отдела СОП;
4. Оценивали выраженность слезотечения по шкале Мипк.
Пациенты с рефлекторным слезотечением, изолированной патологией горизонтального отдела СОП дальнейшее лечение проходили у врача-офтальмолога.
Пациенты с острым дакриоциститом, осложненным абсцессом слезного мешка в экстренном порядке госпитализировались в отделение офтальмологии, где им проводили дренирование абсцесса. После купирования симптомов острого дакриоцистита выполняли эндоназальную эндоскопическую дакриоцисториностомию.
2-й этап. Пациентам, у которых по результатам обследования причиной слезотечения была пато-
логия со стороны вертикального отдела СОП — обструкция или стеноз, проводилась компьютерная томография околоносовых пазух и орбит с целью:
- исключения опухолевого процесса;
- определения проекции слезного мешка на боковую стенку полости носа;
- выявления сопутствующих заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
3-й этап. Осмотр врачом-оториноларингологом.
Определяли объем оперативного лечения пациентов с патологией вертикального отдела СОП:
1. При обструкции носослезного канала и «классической» проекции слезного мешка на боковую стенку полости носа (перед передним концом средней носовой раковины) проводилась ДЦРС;
2. При обструкции носослезного канала, в случаях отсутствия проекции слезного мешка на боковую стенку полости носа (наличие прелакрималь-ных клеток решетчатого лабиринта), сначала для доступа к слезному мешку выполнялась передняя этмоидотомия, затем ДЦРС;
3. При обструкции носослезного канала, когда проекция слезного мешка на боковую стенку полости носа находилась под средней носовой раковиной, сначала проводилась резекция переднего конца средней носовой раковины или латеральная буллотомия (в случае conchabullosa), затем ДЦРС;
4. При обструкции носослезного канала в сочетании со стенозом слезных канальцев проводилась ДЦРС с последующим биканаликулярным стентиро-ванием слезоотводящих путей;
5. При наличии искривления перегородки носа в сторону пораженного слезного мешка сначала выполнялась септопластика, затем ДЦРС, с установкой силиконовых сплинтов по Doyle (Medtronic, США), сроком на 7 дней, для профилактики формирования синехий между дакрицисториностомой и перегородкой носа;
6. При обнаружении гнойного воспалительного процесса в околоносовых пазухах на стороне пораженного слезного мешка лечение делилось на два этапа. На первом этапе выполнялась медикаментозная и/или хирургическая санация околоносовых пазух, на втором этапе проводили ДЦРС;
7. При стенозе носослезного канала выполнялась баллонная дакриопластика;
8. При обнаружении опухолевого процесса, в случаях доброкачественного новообразования нижнего носового хода проводилось его одномоментное удаление, затем выполняли необходимый объем оперативного лечения патологии вертикального отдела СОП.
При выявлении злокачественного новообразования пациенты направлялись на консультацию к врачу-онкологу.
В исследование было включено 150 пациентов с патологией вертикального отдела слезоотводящих путей в возрасте от 45 до 70 лет, 33 мужчины и 117 женщин. Исследование проведено после получения информированного добровольного согласия пациента.
В 1-ю группу вошло 120 пациентов с обструкцией носослезного канала. Всем пациентам под общим наркозом проводили ДЦРС. Под контролем риноскопа 0 град. (НПФ Элмед, Казань) с помощью монополярной электрод-иглы выкраивали П-образный лоскут слизистой оболочки и подлежащей надкостницы латеральной стенки полости носа в области проекции слезного мешка. Отсепа-ровывали и удаляли мукопериостальный лоскут с
I РФТДЛЬМРЛРГИЯ
обнажением костной стенки. Формировали костное «окно», затем производили вскрытие медиальной стенки слезного мешка. Удаляли содержимое слезного мешка с помощью вакуум-аспиратора и путем промывания физиологическим раствором слезоот-водящих путей через нижний слезный каналец. Медиальную стенку слезного мешка иссекали по периметру костного «окна». В случаях, когда проекция слезного мешка располагалась под передним концом средней носовой раковины выполняли резекцию переднего конца средней носовой раковины или буллотомию (при наличии conchabullosa). Если в месте проекции были прелакримальные клетки решетчатого лабиринта, выполняли этмоидотомию. Пациентам с сопутствующим стенозом горизонтального отдела СОП после формирования дакриостомы проводили биканаликулярную интубацию слезоот-водящих путей по методу С.Ф. Школьника.
Во 2-ю группу были включены пациенты со стенозом носослезного канала, без патологии полости носа и околоносовых пазух (n=30). Пациентам под общим наркозом выполняли баллонную дакриопла-стику. При помощи конических зондов расширяли горизонтальный отдел слезоотводящих путей, затем зондом Bowman зондировали слезоотводящие пути на всем протяжении. Зонд извлекали. Через верхний слезный каналец проводили баллонный катетер, контролируя его появление в области устья носослезного канала с использованием риноскопа 0 град. (НПФ Элмед, Казань). К баллонному катетеру присоединяли индефлятор, заполненный физиологическим раствором. В баллоне с помощью индефлятора создавали давление 8 атм, удерживали давление в течение 90 секунд, затем баллон спускали. По истечении 10 секунд вновь создавали в баллоне давление 8 атм, удерживая его в течение 60 сек. Все этапы операции проводились под эндоскопическим контролем (Ярцев В.Д., 2016). Использовали баллонные катетеры диаметром 3 мм (производство «МедИнж», Пенза).
При наличии сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух до этапа выполнения ДЦРС или баллонной дакриопластики, проводили корректирующие операции — септопластику, санацию околоносовых пазух и т. п.
Результаты проведенного лечения оценивались через семь дней и через один месяц. Субъективную оценку слезотечения определяли по шкале Munk. Проводили промывание слезоотводящих путей. Эндоскопический осмотр полости носа.
Эффективность проведенного лечения оценивали следующим образом. Критерии положительных результатов: отсутствие субъективного ощущения слезотечения (0-2 баллов по шкале Munk) и свободная проходимость СОП при промывании, а у пациентов после ДЦРС при эндоскопическом осмотре полости носа — функционирующая дакриостома.
Критерии отрицательных результатов: субъективное ощущение слезотечения (3-4 балла по шкале Munk), рефлюкс через противоположную слезную точку при промывании слезоотводящих путей, возможно появление гнойного отделяемого. У пациентов после ДЦРС при эндоскопическом осмотре полости носа — заращение дакриостомы.
Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Office Excel 2010, Statistica 10.0.
Результаты и обсуждение
По результатам нашего исследования в 80 %
Рисунок.
Пациент Г., 53 лет. Компьютерная томограмма околоносовых пазух, коронарная проекция. Справа визуализируется образование, занимающее верхнечелюстную пазуху с прорастанием в правый носовой ход и решетчатый лабиринт справа
случаев (п=120) выявлена обструкция носослезного канала, 70 пациентов предъявляли жалобы на отделяемое гнойного характера на стороне поражения.
Сопутствующая патология со стороны полости носа и околоносовых пазух встречалась в 46,7 % случаев (п=70), из них искривление перегородки носа у 50 пациентов, наличие воспалительного процесса в околоносовых пазухах у 20 пациентов.
В 1-й группе (п = 120): проекция слезного мешка на боковую стенку полости носа в «классическом» варианте выявлена в 39,2 % случаев (п=47); проекция слезного мешка на боковую стенку полости носа, расположенная под передним концом средней носовой раковины, — 47,5 % (п = 57), из них в 41 % случаев (п=23) выявлена сопс1паЬи1^а; отсутствие проекции слезного мешка на боковую стенку полости носа при наличии прелакри-мальных клеток — 13,3 % (п = 16). У 50 пациентов (41,6 %) диагностирован стеноз горизонтального отдела слезоотводящих путей.
Во 2-й группе (п=30) у 10 пациентов выявлен комбинированный многоуровневый стеноз слезо-отводящих путей.
Через семь дней у всех пациентов (100 %) наблюдался положительный результат. Осложнений после оперативного лечения не выявлено.
У пациентов 1-й группы положительные результаты у 78 пациентов (65 %); отрицательные результаты — у 42 (35 %). При этом заращение дакриостомы было у 33 пациентов, sump-синдром у 5 больных. У четырех пациентов наблюдали рецидив слезотечения несмотря на то, что по результатам контрольных осмотров была свободная проходи-
266 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
мость СОП, заращение дакриостомы не выявлено. У них был диагностирован синдром сухого глаза, лечение продолжено у врача-офтальмолога.
В случаях заращения дакриостомы проводили реоперацию — под общим наркозом иссекали рубцовую ткань в проекции дакриостомы, скеле-тировали и расширяли костное «окно». При обнаружении у пациентов sump-синдрома выполняли повторную операцию с расширением костного «окна» и формированием дакриостомы большего диаметра.
У пациентов 2-й группы положительные результаты наблюдали у 20 пациентов (66,7 %); отрицательные результаты - у 10 пациентов (33,3 %), из них у семи пациентов с комбинированным многоуровневым стенозом СОП. Пациентам с рецидивом слезотечения проводили ДЦРС с биканаликуляр-ной интубацией СОП.
Далее приводим клинический случай пациента со злокачественным новообразованием, который не включен в исследование, но заслуживает отдельного внимания.
Пациент Г. 53 лет, обратился к врачу-офтальмологу с жалобами на одностороннее слезотечение справа, после исключения патологии со стороны горизонтального отдела СОП был направлен на консультацию к врачу-оториноларингологу. В течение последующего года к эпифоре присоединилась заложенность носа с одноименной стороны, пациент был консультирован несколькими оториноларингологами. Затем появились выделения из носа гнойного характера справа, был выставлен диагноз «верхнечелюстной синусит», назначено консервативное лечение, в том числе УВЧ-терапия. На фоне проведенной терапии положительной динамики не наблюдалось, позже присоединилась односторонняя головная боль. Больной обратился в отделение оториноларингологии АО мСч Нефтяник. На КТ околоносовых пазух выявлено образование, занимающее верхнечелюстную пазуху с прорастанием в носослезный канал и решетчатый лабиринт справа (рис.). Из заключения МРТ с контрастированием: BL-верхнечелюстной пазухи, метастаз в задней черепной ямке, комплимирую-щий ствол мозга. Пациент направлен в онкологический диспансер, где на основании результатов
биопсии новообразования верхнечелюстной пазухи выставлен гистологический диагноз: умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак верхнечелюстной пазухи, клинический диагноз: BL-верхней челюсти рТ3Ы0М1.
Приведенный клинический пример показывает, насколько важен правильный алгоритм обследования и маршрутизации пациентов с эпифорой, а также подробный сбор анамнеза.
Заключение
Проведенное исследование показало эффективность применения разработанного нами алгоритма ведения пациентов с эпифорой, который позволяет своевременно диагностировать причину слезотечения, направлять пациентов к необходимому специалисту, определять тактику хирургического лечения.
В 46,7 % случаев у пациентов наряду с патологией вертикального отдела слезоотводящих путей были диагностированы сопутствующие заболевания полости носа и околоносовых пазух, что доказывает необходимость совместной работы офтальмологов и оториноларинголов в лечении данной группы пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tanigawa T. Outcomes of endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for intractable lacrimal dacryostenosis and associated factors / T. Tanigawa, H. Sasaki, H. Nonoyama et al. // International Journal of Ophthalmology. - 2016. - V. 9. - №10. - Р. 1471-1475.
2. Атькова Е.Л. Сравнительный анализ результатов баллонной дакриопластики при стенозах вертикального отдела слезоотводящих путей различной локализации / Е.Л. Атькова, В.Д. Ярцев, Н.Н. Краховецкий, А.О. Роот // Вестник офтальмологии. — 2015. — Т. 1. - №4. -С. 66-72.
3. Beshay N. Anatomical and subjective success rates of endonasaldacryocystorhinostomy over a seven-year period / N. Beshay, R. Ghabrial // Eye. - 2016. - № 30. - Р. 1458-1461.
4. Атькова Е.Л. Оптимизация методов интубации дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториносто-мии / Е.Л. Атькова, Н.Н. Краховецкий, В.Д. Ярцев, А.О. Роот // Folia otorhinolaryngologiae et pathologiaerespiratoriae. - 2015 - Т. 21. -№ 2. - С. 21-23.
5. Ali M.J. Efficacy of endoscopic guided anterograde 3 mm balloon dacryoplasty with silicone intubation in treatment of acquired partial nasolacrimal duct obstruction in adults / M.J. Ali, M.N. Naik // Saudi J Ophthalmol. - 2014 - V. 28. - № 1. -Р. 40-43.
