CC BY
86инфратурбинальный доступ к альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи
Полев Г. А.1, Авдеева К. С.2
1 ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва», 123056, Москва, Россия
(Директор - проф., акад. РАН А. Г. Румянцев)
2 ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
infraturbinal access to alveolar socket
of maxillary sinus cavity
Polev G. A.1, Avdeeva K. S.2
1 Federal State Budget Institution Dmitry Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow, Russia
2 Federal State Budgetary Institution "Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology" to the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, Russia
На сегодняшний день методом выбора при неэффективности консервативного лечения хронического синусита является эндоскопическая хирургия околоносовых пазух. В ряде случаев причиной синусита является наличие инородного тела, которое бывает трудно извлечь через расширенное естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Для удаления инородных тел, располагающихся в области альвеолярной бухты нами предложен инфратурбинальный доступ.
Доступ заключается в наложении временного сообщения с верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходе после предварительной отсепаровки мукопериостального лоскута. Применение такого лоскута позволяет создавать костное окно достаточно широким без опасности формирования постоянного сообщения между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом. В статье представлено подробное описание методики. С применением данного доступа нами было прооперировано 36 пациентов. В послеоперационном периоде пациенты не предъявляли каких-либо жалоб на дискомфорт в области щеки, десен или зубов. Среди наших пациентов также не было случаев интраоперационного повреждения носослезного канала и послеоперационной эпифоры. Во всех случаях костный дефект был закрыт мукопериостальным лоскутом. Продолжительность послеоперационного наблюдения - от 1 до 38 месяцев. Инфратурбинальный доступ является оптимальным при локализации патологического процесса в области альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи.
Ключевые слова: верхнечелюстная пазуха, нижний носовой ход, хронический синусит, инородное тело, эндоскопическая хирургия околоносовых пазух, инфратурбинальный доступ.
Библиография: 15 источников.
As of today paranasal sinuses endoscopic surgery is the method of choice in case of chronic sinusitis conservative treatment inefficacy. In a number of cases the underlying cause of sinusitis is a foreign object, which is difficult to remove through the enlarged natural junction of maxillary sinus cavity. We suggest infraturbinal access for removal of foreign objects located in alveolar socket area.
The access comprises application of temporary anastomosis with the maxillary sinus in the inferior nasal meatus after preliminary separation of mucoperiosteal flap. Application of such flap allows making a bone hole large enough without the risk of generation of permanent anastomosis between the maxillary sinus cavity and the inferior nasal meatus. The article provides a detailed description of the method. We have operated on 36 patients using this method. In postoperative period the patients did not have any complaints of discomfort in cheek, gums or teeth area. No cases of intraoperative damage of nasolacrimal duct and no postoperative epiphora have been observed. In all the cases the bone defect was covered with mucoperiosteal flap. Postoperation follow up varies from 1 to 38 months. Infraturbinal approach is the optimal technique in cases when pathological process is located close to the floor of maxillary sinus.
Key words: maxillary sinus cavity, inferior meatus, chronic sinusitis, foreign body, paranasal sinuses endoscopic surgery, infraturbinal access.
Bibliography: 15 sources.
81S?
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016 -
Хронический синусит - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний. Так, в США у 12,1% взрослого населения установлен диагноз хронический синусит [1]. Одной из причин развития верхнечелюстного синусита является наличие инородных тел, попавших в полость пазухи во время стоматологических вмешательств. Часто такие инородные тела располагаются в альвеолярной бухте - в области, труднодоступной при эндоскопическом доступе через естественное соустье.
Традиционный доступ по Калдуэллу-Люку сопровождается высоким риском осложнений, таких как отек и онемение мягких тканей лица, заложенность носа, гипо- и парестезии в области верхнечелюстных зубов, невралгии тройничного нерва, тянущие боли в области костного окна в переднебоковой стенке пазухи [2-4].
На заре эндоскопической хирургии околоносовых пазух для лечения хронического верхнечелюстного синусита применялось создание постоянной антростомии в нижнем носовом ходе без ревизии естественного соустья верхнечелюстной пазухи [5, 6]. Данная методика обеспечивает доступ к альвеолярной бухте, но имеет ряд недостатков: сообщение между полостью носа и верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходе не является физиологичным и в случае незаращения может быть причиной рециркуляции слизи между естественным и искусственным соустьями, с другой стороны, в случае невыполнения ревизии естественного соустья и преждевременного заращения искусственного в нижнем носовом ходе возможен рецидив синусита [6, 8]. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов возможны снижение чувствительности в области резцов и грушевидного отверстия [5], обструкция носослезного протока [7].
При эндоскопическом доступе через естественное соустье даже при его максимальном расширении (верхнечелюстная синусотомия III типа по классификации Simmen N. и Jones N. [9]) угол хирургической атаки часто является недостаточным как для обзора, так и для хирургических манипуляций.
Было предложено несколько вариантов решения этой проблемы, включая троакар для доступа к верхнечелюстной пазухе [10], доступ к альвеолярной бухте через нижний носовой ход [11].
Нами предложен инфратурбинальный доступ к верхнечелюстной пазухе, заключающийся в наложении в области нижнего носового хода временного субмукопериостального сообщения с верхнечелюстной пазухой с последующим его закрытием.
Описание метода. Показанием к применению инфратурбинального доступа является локализация патологического субстрата (киста,
инородное тело) в альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи при невозможности его адекватного извлечения через расширенное естественное соустье. Перед вмешательством, помимо сбора жалоб и анамнеза и стандартного отори-ноларингологического осмотра, выполняются компьютерная томография околоносовых пазух и диагностическая эндоскопия полости носа.
Вмешательство производится нами под общей анестезией, однако может проводиться и под местной. Первым этапом осуществляется стандартное эндоскопическое вмешательство на естественном соустье верхнечелюстной пазухи, включающее удаление горизонтальной и нижней части вертикальной порции крючковидного отростка и возможное расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Удаление крюч-ковидного отростка и риноантростомия в среднем носовом ходе выполняет двойную функцию: позволяет убедиться в патентности соустья в послеоперационном периоде, а также облегчает послеоперационный уход - мы аспирируем геморрагический сгусток, неизбежно скапливающийся в пазухе, на 5-7-й день после операции через естественное соустье - это исключает смещение мобилизованного мукопериостального лоскута в нижнем носовом ходе. Вторым этапом производится непосредственно сам инфратурбинальный доступ (рис. 1). Нижняя носовая раковина меди-ализируется, после чего визуализируется клапан Гаснера. Для облегчения нахождения последнего можно мягко надавить на орбиту или медиальный угол глаза до появления слезы. Производится инфильтрация слизистой оболочки нижнего носового хода раствором анестетика. Далее, отступя на 0,5 см кзади от переднего края нижней носовой раковины, на безопасном расстоянии от клапана Гаснера производится вертикальный разрез через слизистую оболочку и надкостницу от места прикрепления нижней носовой раковины до дна полости носа. Мукопериост отсепаровывает-ся единым лоскутом и откидывается медиально. Между костью и лоскутом устанавливается ватный тампон. Под контролем эндоскопической оптики бором или распатором Freer, в зависимости от толщины стенки пазухи, выполняется остеотомия в латеральной стенке нижнего носового хода, отступя кзади от разреза мукопериоста 3-5 мм, что позволяет в конце операции уложить муко-периостальный лоскут на кость. Вертикальный размер отверстия зависит от высоты нижнего носового хода, которая, по литературным данным, составляет 6-18 мм [6]. В длину отверстие может достигать 3,0 см, что позволяет свободно манипулировать инструментами в верхнечелюстной пазухе. В среднем костного окна размерами 1,5 см достаточно для адекватной визуализации и свободы хирургических манипуляций. Несмотря на
=
Научные статьи
Д
нр
А
^ *
.1
шяш
В
д
Рис. 1. Интраоперационные эндофотографии инфратурбинального доступа: А -разрез мукопериоста в нижнем носовом ходе; НР - нижняя (носовая) раковина; Б - отсепаровка мукопериостального лоскута; В - удаление кист и остеопласти-ческого материала (состояние после неудачного синус-лифтинга) через остеото-мическое отверстие; Г - осмотр полости пазухи после удаления патологического содержимого; Д - мукопериостальный лоскут уложен на место.
Рис. 2. Пациент Н., 34 лет (тот же пациент, что и на рис. 1): А - КТ околоносовых пазух до операции; Б - КТ околоносовых пазух через 1 месяц после операции, выполнен ин-
фратурбинальный доступ.
то, что большой небный канал защищен большей по плотности небной костью, не следует расширять отверстие слишком сильно кзади ввиду опасности его повреждения [12].
После удаления патологического содержимого (кисты, инородного тела) из альвеолярной бухты мукопериост укладывается на место, может быть фиксирован швом или биологическим клеем, затем производится латерализация нижней носовой раковины, что позволяет удерживать лоскут в заданном положении. При необходимости общий носовой ход тампонируется эластическими тампонами или гемостатической губкой для
лучшей фиксации нижней носовой раковины в заданном положении.
Результаты и обсуждение. По вышеописанной методике нами было прооперировано 36 пациентов (19 мужчин, 17 женщин), средний возраст 37,6 года. Показаниями к выполнению инфратурбинального доступа являлись:
- наличие инородного тела в альвеолярной бухте (пломбировочный материал) - 18 пациентов;
- осложнения синус-лифтинга (отторжение и миграция костно-пластического материала в полость пазухи) - 6 пациентов;
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
Рис. 3. Пациент М., 49 лет: А - КТ околоносовых пазух до операции, аксиальная проекция; киста левой верхнечелюстной пазухи, прилежащая к ее передней стенке; Б - КТ околоносовых пазух через 1 месяц после операции, коронарная проекция; В - КТ околоносовых пазух после операции, аксиальная проекция; Г - КТ околоносовых пазух после операции, коронарная проекция; стрелкой указан костный дефект после инфратурбинального доступа.
- наличие кист альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи - 11 пациентов;
- грибковое тело верхнечелюстной пазухи -1 пациент.
В интраоперационном периоде нами не наблюдалось значимого кровотечения, средняя кровопо-теря составляла 50 мл. Трудности, с которыми мы столкнулись: небольшая высота нижнего носового хода у одной из пациенток, в связи с чем мукопери-остальный лоскут был небольшим и загораживал обзор. Мы справились с этой проблемой, больше отсепаровав его книзу по дну полости носа. В одном случае произошел разрыв мукопериостально-го лоскута в области дна полости носа, однако его удалось уложить так, чтобы он полностью покрывал костный дефект. Заживление в данном случае проходило без особенностей.
В раннем послеоперационном периоде во время проведения туалета полости носа мы старались избегать излишних манипуляций в области прооперированного нижнего носового хода. Мы не выполняли промывания верхнечелюстной пазухи в связи с риском смещения мукоперио-стального лоскута. На 5-е сутки после операции проводилась аспирация геморрагического сгустка из верхнечелюстной пазухи через расширенное естественное соустье под эндоскопическим контролем.
Мы наблюдали описываемую группу пациентов в течение 1-38 месяцев после проведенного хирургического вмешательства. У всех пациентов, по данным эндоскопического осмотра, лоскут, прикрывающий дефект, был состоятелен. Пятнадцати пациентам была выполнена повторная КТ через 6-8 недель после операции в связи с предстоящим синус-лифтингом и дентальной имплантацией (рис. 2, 3). На всех компьютерных томограммах костный дефект после доступа был закрыт мукопериостальным лоскутом, стойкого сообщения не было, пазуха была полностью санирована. Пациенты не предъявляли жалоб на дискомфорт в области щеки, десен или зубов. Также не было случаев интраоперационного повреждения носослезного канала и послеоперационной эпифоры.
В русскоязычной литературе уже встречались эндоскопические методы доступа к альвеолярной бухте как через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи [10], так и через нижний носовой ход [11]. Отличие предлагаемого нами метода заключается в предварительной ревизии естественного соустья верхнечелюстной пазухи, а также отсе-паровке мукопериостального лоскута, который в конце операции укладывается на место для предотвращения развития стойкого сообщения в нижнем носовом ходе.
= ^^
Научные статьи
Последние два десятилетия сопровождаются ростом числа таких процедур, как синус-лифтинг и имплантация, и все чаще челюстно-лицевые хирурги включают обязательное КТ околоносовых пазух в целях выявления патологии в области верхнечелюстных пазух и последующего лечения [13].
Верхнечелюстной синусит или наличие кист, имеющиеся примерно у 40% пациентов, которым планируется проведение синус-лифтинга [14],
повышают риск интра- и послеоперационных осложнений [15].
Заключение. Инфратурбинальный доступ является оптимальным методом при расположении патологии в области альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи. В нашем опыте мы не столкнулись с осложнениями, однако стоит принять во внимание близкое расположение носослезного и большого небного каналов и возможность их повреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blackwell D. L., Lucas J. W., Clarke T. C. Summary health statistics for U.S. adults: national health interview survey, 2012 // Vital Health Stat. 2014. Vol. 260, N 10. P. 1-161.
2. Murray J. P. Complications after treatment of chronic maxillary sinus disease with Caldwell-Luc procedure // Laryngoscope. 1983. Vol. 93, N 3. P. 282-284.
3. Stefansson P., Andreasson L., Jannert M. Caldwell-Luc operation : Long term results and sequelaes // Acta otolaryngol. 1988. P. 97-100.
4. DeFreitas J. L. F. The Caldwell-Luc procedure: institutional review of 670 cases: 1975-1985 // Laryngoscope. 1988. Vol. 98, N 12. P. 1297-1300.
5. Mann W., Beck C.. Inferior Meatal Antrostomy in Chronic Maxillary Sinusitis // Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg. 1978. Vol. 295. P. 289-295.
6. Lund V. J. The design and function of intransal antrostomies // Jurn. Laryngol. Otol. 1986. Vol. 100, N 01. P. 35-39.
7. Meyers A. D., Hawes M. J. Nasolacrimal obstruction after inferior meatus nasal antrostomy // Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg. 1991. Vol. 117, N 2. P. 208-211.
8. Georgalas C., Fokkens W. J. Rhinology and Skull Base Surgery. New York: Thieme Medical Publishers, 2013. 923 p.
9. Simmen D. B., Jones N. Manual of endorgery and its extended applications. Stuttgart: Thieme Publishing Group, 2005.
10. Козлов В. С. Новый метод и инструмент для хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе как альтернатива операции Колдуэлла-Люка // Вестн. оториноларингологии. 1997. № 4. P. 8-12.
11. Карпищенко С. А., Баранская С. В. Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе // Практическая медицина. 2015. № 2. P. 9-12.
12. Mellema J. W., Tami T. A. An endoscopic study of the greater palatine nerve // Am. Jurn. Rhinol. 2004. Vol. 18, N 2. P. 99-103.
13. Anavi Y., Allon D. Avishai, Calderon S. Complications of maxillary sinus augmentations in a selective series of patients // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2008. Vol. 106, N 1. P. 34-38.
14. Beaumont C., Zafiropoulos G., Rohmann K., Tatakis D. Prevalence of maxillary sinus disease and abnormalities in patients scheduled for sinus lift procedures // Jurn. Periodontol. 2005. Vol. 76, N 3. P. 461-467.
15. Chan H.-L., Wang H.-L. Sinus pathology and anatomy in relation to complications in lateral window sinus augmentation // Implant. Dent. 2011. Vol. 20, N 6. P. 406-412.
Полев Георгий Александрович - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва. Россия, 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1; тел. 8-926-178-95-55, e-mail: drpolev@gmail.com
Авдеева Клементина Сергеевна - клинический ординатор Научно-клинического центра оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, корп. 2; тел. 8-910-404-95-37, e-mail: ^emendM. avdeeva@gmail.com
REFERENCES
1. Blackwell D. L., Lucas J. W., Clarke T. C. Summary health statistics for U.S. adults: national health interview survey, 2012. Vital Health Stat.; 2014. 10(260): 1-161.
2. Murray J. P. Complications after treatment of chronic maxillary sinus disease with Caldwell-Luc procedure. Laryngoscope; 1983. 3(93): 282-284.
3. Stefansson P., Andreasson L., Jannert M. Caldwell-Luc operation : Long term results and sequelaes. Acta otolaryngol.; 1988: 97-100.
4. DeFreitas J. L. F. The Caldwell-Luc procedure: institutional review of 670 cases: 1975-1985. Laryngoscope; 1988; 12(98): 12971300.
5. Mann W., Beck C.. Inferior Meatal Antrostomy in Chronic Maxillary Sinusitis. Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg.; 1978; 295: 289-295.
6. Lund V. J. The design and function of intransal antrostomies. J. Laryngol. Otol.; 1986; 01(100): 35-39.
7. Meyers A. D., Hawes M. J. Nasolacrimal obstruction after inferior meatus nasal antrostomy. Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg.; 1991; 2 (117): 208-211.
8. Georgalas C., Fokkens W. J. Rhinology and Skull Base Surgery. New York: Thieme Medical Publishers, 2013: 923.
9. Simmen D. B., Jones N. Manual of endorgery and its extended applications. Stuttgart: Thieme Publishing Group, 2005.
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
10. Kozlov V. S. Novyi metod i instrument dlya khirurgicheskogo vmeshatel'stva na verkhnechelyustnoi pazukhe kak al'ternativa operatsii Kolduella-Lyuka [The new method and tools for surgical interference in the maxillary sinus as an alternative to Caldwell and Luc surgery]. Vestnik otorinolaringologii; 1997; 4: 8-12 (in Russian).
11. Karpishchenko S. A., Baranskaya S. V. Maloinvazivnyi dostup k verkhnechelyustnoi pazukhe [Minimally invasive access to the maxillary sinus]. Prakticheskaya meditsina; 2015; 2: 9-12 (in Russian).
12. Mellema J. W., Tami T. A. An endoscopic study of the greater palatine nerve. Am. J. Rhinol.; 2004; 18; 2: 99-103.
13. Anavi Y., Allon D. Avishai, Calderon S. Complications of maxillary sinus augmentations in a selective series of patients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.; 2008; 1(106): 34-38.
14. Beaumont C., Zafiropoulos G., Rohmann K., Tatakis D. Prevalence of maxillary sinus disease and abnormalities in patients scheduled for sinus lift procedures. J. Periodontal.; 2005; 3(76): 461-467.
15. Chan H.-L., Wang H.-L. Sinus pathology and anatomy in relation to complications in lateral window sinus augmentation. Implant Dent.; 2011; 6(20): 406-412.
Georgii Aleksandrovich Polev - MD Candidate, otorhinolaryngologist of Federal State Budget Institution Dmitry Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology. Russia, 117997, Moscow, tel.: 8-926-178-95-55, e-mail: drpolev@ gmail.com
Klementina Sergeevna Avdeeva - Resident Medical Practitioner of Scientific and Clinical Department of Ear Disease of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-910-404-95-37, e-mail: Klementina.avdeeva@gmail.com
