CC BY
32Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
УДК 616.216.1-089.8
^^ =
ВАРИАНТ ДОСТУПА К ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХЕ
С. В. Баранская, О. И. Долгов
VARIANT OF SURGICAL APPROACH TO MAXILLARY SINUS S. V. Baranskaya, O. I. Dolgov
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
В статье представлен вариант эндоназального эндоскопического доступа к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход. Этот метод целесообразно применять при отсутствии изменений со стороны остиомеатального комплекса и локализации патологического процесса в базальных отделах пазухи.
Ключевые слова: верхнечелюстная пазуха, эндоскопическая эндоназальная хирургия.
Библиография: 13 источников.
The article describes the variant of endoscopic endonasal surgical approach to maxillary sinus across the lower nasal passage. This method can be used in cases with the localization pathological process in basal part of the maxillary sinus without changes of the ostiomeatal complex.
Key words: maxillary sinus, endoscopic sinus surgery.
Bibliography: 13 sources.
Впервые строение верхнечелюстной пазухи было описано английским врачом и анатомом Гаймором Натаниэлем в 1651 году в его труде «Анатомическое исследование человеческого тела» [цит. по 11]. В середине XVII века немецкий анатом Shneider подробно изучил особенности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, которая получила название мембраны Шнейдера [цит. по 2]. Было установлено, что значительную роль в нормальном функционировании верхнечелюстных пазух играет мерцательный эпителий, мерцание ресничек которого происходит по направлению к естественному соустью. Благодаря силе мерцательного эпителия происходит естественная санация пазух, а нарушение мукоцили-арного транспорта в значительной степени влияет на развитие воспалительных реакций [3].
Изучение течения патологического процесса в околоносовых синусах побудило исследователей к разработке хирургических методов санации последних. Исторически первые варианты хирургического доступа к верхнечелюстному синусу были осуществлены через лунку удаленного зуба в начале XVIII века [1, 2]. Французский хирург Дезо, а затем Кюстер предложили вскрытие пазухи через ее переднюю стенку [цит по 4]. В последующем разработаны внутриносовые доступы к максил-лярному синусу как через средний (Микулич-Зибенман, 1899), так и нижний носовые ходы (Микулич, 1886; Лотроп, 1897; Клауэ, 1902) [цит. по [5]. В 1893 году оториноларинголог Калдвел (Caldwell G. W.) в США, а чуть позже, в 1897 году во Франции Люк (Luc Н. Р.) подробно описали комбинированный способ вскрытия верхнечелюстной пазухи через самый тонкий участок fossa canina с формированием соустья между пазухой
и внешней средой в нижнем носовом ходе [1, 9, 10]. Впоследствии эта операция стала называться по Caldwell-Luc. В 1905 году Денкер дополнил радикальную операцию удалением грушевидного шипа [1]. Предложенные подходы на протяжении длительного времени оставались традиционными хирургическими вмешательствами на максил-лярном синусе.
Однако было отмечено, что варианты доступов через собачью ямку нередко сопровождаются реактивным отеком мягких тканей лица, длительной парестезией и невралгией ветвей тройничного нерва, а также относительно длительным восстановительным периодом [12]. В последние годы классические вмешательства на околоносовых пазухах наружным доступом значительно сократились. Все большую популярность завоевывает эндоназальная эндоскопическая хирургия, которая, являясь менее травматичной, может обеспечить адекватную санацию хронического очага инфекции околоносовых пазух и верхнечелюстной в частности.
В середине XX века появление эндоскопических систем Хопкинса дало толчок развитию эндоскопической ринохирургии. Первая попытка эндоскопии носоглотки и пазух выполнена Хиршманом в 1901 году, для этого был использован модифицированный цистоскоп, позднее, в 1925 году, американский ринолог Maltz предложил термин «синоскопия» (sinoscopy) [8]. Появление понятия «функциональная эндоскопическая хирургия пазух» (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS) связано с именем профессора из Австрии Walter Messerklinger. Дренирование зоны естественного соустья впервые произвели Мессерклингер и Штaмбергер в 1986 году. В на-
стоящее время FESS признана отоларингологами всего мира как методика, характеризующаяся эффективностью, малой травматичностью при максимальном сохранении анатомофизиологи-ческих свойств оперируемой области [3].
Долгое время существовало мнение о том, что единственно правильным эндоскопическим подходом к эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи является расширение ее естественного соустья, что иллюстрируют обзоры литературы последних лет [6, 7]. Эндоскопическое оборудование не всегда обеспечивает достаточный обзор полости верхнечелюстной пазухи через расширенное естественное соустье, а визуализация зоны альвеолярной бухты и переднемедиаль-ных отделов пазухи представляет определенную сложность. В последнее время для решения этой проблемы предлагаются различные модификации эндоскопов с угловой оптикой, которые позволяют, не извлекая инструмента, изменять угол обзора, что улучшает визуализацию [13].
В клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова функциональная эндоскопическая хирургия пазух более 15 лет активно используется для лечения пациентов с ринологиче-ской патологией. Вмешательство через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи в нашей клинике применяется редко, так как в большинстве случаев пазуху удается санировать эндоназально через средний и нижний носовые ходы. Наиболее часто в нашей клинике мы встречаемся со случаями полипоза носа и околоносовых пазух, кистопо-добными образованиями и инородными телами верхнечелюстных пазух. Помимо полипозных синуситов, которые составляют 35% от общего количества пациентов, которым выполнялась FESS, особую группу больных составляют пациенты, патологический процесс у которых ограничивается верхнечелюстными пазухами. Учитывая то, что довольно часто патологический процесс в верхнечелюстных пазухах располагается в зоне альвеолярной бухты (кистоподобные образования, полипы, инородные тела, грибковые массы и др.), расширение естественного соустья не всегда позволяет обеспечить достаточную визуализацию базальных отделов пазухи. Более того, при отсутствии изменений в области естественного соустья мы считаем нецелесообразным нарушение анатомической целостности остиомеатального комплекса, предпочитая осуществлять санацию через искусственное соустье в области нижнего носового хода. В нашей клинике доступ через нижний носовой ход используется с 2005 года.
Пациенты и методы. За период с января 2012 по май 2013 г. в клинике оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова эндоназальным эндоскопическим подходом было прооперировано 370 больных, из
них 252 пациентам выполнялось вскрытие верхнечелюстных пазух. Исследуемая группа включала 113 мужчин (44,8%) и 139 женщин (55,2%) в возрасте от 18 до 76 лет. Средний возраст пациентов составил 44 года.
Из всех 252 пациентов одностороннее вскрытие правой верхнечелюстной пазухи было произведено в 59 (23,4%) случаях, левой - в 74 (29,4%), двустороннее - в 119 (47,2%). В общей структуре эндоскопических оперативных вмешательств на максиллярном синусе можно выделить следующие виды поражений пазух: 91 (36,1%) - хронический полипозный риносинусит, 79 (31,3%) - кисты верхнечелюстных пазух, 46 (18,3%) - инородные тела верхнечелюстных пазух, 27 (10,7%) - хронический верхнечелюстной синусит, 8 (3,2%) - хронический гаймороэтмо-идит, 1 (0,4%) - фиброзная дисплазия верхнечелюстной пазухи. Доступ через средний и нижний носовые ходы применялся с сопоставимо одинаковой частотой: через средний носовой ход - в 123 (48,8%), через нижний - в 114 (45,6%) случаях, сочетание двух подходов производилось в 14 (5,6%) случаях.
Техника вскрытия верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход
П е р в ы й э т а п - анестезия. При изолированных поражениях верхнечелюстных пазух выполняют местное обезболивание. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина (1 мл) выполняют инфильтрационную анестезию раствором ультракаина (2 мл) в область бугорка носа (agger nasi), область дна и латеральной стенки полости носа под нижней носовой раковиной. Визуально контролируют введение анестетика: прослеживают распространение раствора под слизистой оболочкой, последняя приобретает бледно-розовый цвет, сосудистый рисунок ее изменяется. После этого в полость носа устанавливают марлевую турунду на 2-3 мин для обеспечения гемостаза и достижения начала действия анестетика.
В т о р о й э т а п - формирование соустья. Производят медиализацию нижней носовой раковины и оценивают расположение выводного отверстия слезного канала путем надавливания на область слезного мешка. Затем, вне зоны слезного канала, одномоментно через все слои распатором перфорируют латеральную стенку полости носа от места прикрепления нижней носовой раковины до дна полости носа протяженностью 1-1,5 см, полученный лоскут отодвигают кзади и медиально. Формируют щель, через которую под контролем эндоскопа из полости пазухи удаляют патологическое содержимое.
Т р е т и й э т а п может включать как закрытие наложенного соустья, так и его сохранение в зависимости от характера патологического
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
*
Л
Б
Рис. 1. Эндоскопическая картина нижнего носового хода: А - этап удаления кистоподобного образования из верхнечелюстной пазухи антральными щипцами; Б - закрытие соустья в нижнем носовом ходе к концу операции; В - состояние латеральной стенки нижнего носового хода через 2 месяца. Латеральная стенка помечена знаком «*», нижняя носовая раковина помечена знаком «л».
Рис. 2. Эндоскопическая картина нижнего носового хода: А - этап удаления грибкового тела из верхнечелюстной пазухи; Б - формирование соустья в нижнем носовом ходе к концу операции; В - состояние искусственного соустья в нижнем носовом ходе через 1,5 года. Латеральная стенка помечена знаком «*», нижняя носовая
раковина помечена знаком «л».
процесса. В случае закрытия соустья лоскут латеральной стенки полости носа укладывают на место, листки слизистой оболочки сопоставляются с помощью распатора. Нижнюю носовую раковину латерализуют. Наложение швов не требуется. Наш опыт показывает, что соустье целесообразно закрывать в случаях кистоподобных образований, инородных тел верхнечелюстной пазухи, не осложненных выраженным воспалительным процессом, а также в некоторых случаях обнаружения грибковых тел малого диаметра (рис. 1, А, Б).
Наблюдение нашей кафедры показывают, что при выполнении пластики соустья в области нижнего носового хода уже через 2 месяца на месте оперативного вмешательства визуализируются нежные рубцовые изменения, порой сопоставимые со следами пункций, не нарушающие анатомической целостности пазухи (рис. 1, В).
В случае необходимости формирования стойкого соустья слизисто-костный лоскут удаляют с помощью эндоскопических щипцов и обратного выкусывателя таким образом, чтобы сформированное соустье составляло 1-1,5 см (рис. 2). В противном случае высок риск его облитерации. Как правило, формирования стойкого соустья требуют случаи микотического поражения пазухи, полипозные процессы, а также случаи, когда
в последующем планируется выполнение ревизионной хирургии. Нередко в послеоперационном периоде мы выполняем промывания максилляр-ного синуса через трепанационное отверстие в нижнем носовом ходе.
Формирование соустья в области нижнего носового хода обеспечивает достаточный отток содержимого из верхнечелюстных пазух в случаях обострения синуситов, облегчает ревизионную хирургию и не доставляет пациенту неудобств.
Комбинированный эндоскопический подход к верхнечелюстному синусу применялся, когда в процессе оперативного вмешательства из зоны естественного соустья был затруднен обзор ба-зальных отделов и не представлялось возможным достоверно произвести санацию пазухи. Чаще всего это имело место при микотических поражениях и выраженной полипозной дегенерации синуса с формированием карманов слизистой оболочки.
Заключение. Эндоназальная эндоскопическая хирургия является современным методом санации хронического очага инфекции околоносовых пазух. Несмотря на то что некоторые авторы придерживаются классических эндоскопических подходов к открытию верхнечелюстного синуса,
по средствам расширения естественного соустья, мы считаем, что осуществление доступа через нижний носовой ход также может быть отнесено к функциональной хирургии, так как при этом типе вмешательств не затрагиваются интактные структуры остиомеатального комплекса.
Варианты доступов к верхнечелюстной пазухе постоянно модернизируются и пересматриваются.
Накопленный опыт позволит оценить целесообразность того или иного подхода, оценить преимущества и недостатки используемых методик.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В. И., Говорун М. И., Накатис Я. А. Оториноларингология: руководство: в 2 т. Т. 1. - СПб.: Питер, 2009. - 832 с.
2. Мигура С. А. Оптимизация хирургической тактики при операциях синус-лифтинг: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Нижний Новгород, 2011. - 93 с.
3. Наш опыт эндоскопической ринохирургии / С. А. Карпищенко [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2010. - Т. XVII, № 3. - С. 9-15.
4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология: руководство для врачей. - 2 изд. - М.: МИА, 2006. -559 с.
5. Шапуров В. В. Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа. - Свердловск.: Медгиз, 1946. - 356 с.
6. Cho D., Hwang P. H. Results of endoscopic maxillary mega-antrostomy in recalci-trant maxillary sinusitis // Am. J. Rhinol. - 2008. - N 22 (6). - P. 658-662.
7. Clinical and performance results of functional endoscopic sinus surgery // D. Piédrola Maroto [et al.] // Acta Otorinolaringol. Esp. - 2004. Aug-Sep. - N 55 (7). - P. 320-326.
8. Draf W. Endoscopy of the paranasal sinuses. - Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1983. - P. 4-27.
9. Duncavage J., Becker S. The Maxillary Sinus: Medical and Surgical Management. - Thieme, 2010. - 272 p.
10. Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis / M. A. Penttila [at al.] // Rhinology. -1994. - Vol. 32, N 4. - P. 161-165.
11. Lund V. The evolution of surgery on the maxillary sinus for chronic rhinosinusitis // Laryngoscope. - 2002. - Vol. 112 (3). - P. 415-419.
12. The incidence of complications after canine fossa puncture performed during endoscopic sinus surgery / S. R. Robinson [at al.] // Am. J. Rhinol. - 2005. - N 19 (2). - P. 203-206
13. Visvanathan V., McGarry G. W. Endoscopic endonasal excision of fronto-ethmoid osteoma using the multi-angled Cyclops nasendoscope // Clin. Otolaryngol. - 2012, Jun. - N 37 (3). - P. 248-249.
Баранская Светлана Валерьевна - клинический ординатор каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: 8-911-767-90-71, e-mail: sv-v-b@yandex.ru
Долгов Олег Игоревич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: 8-921-845-03-51, e-mail: oidolgov@yandex.ru
