Вариабельность параметров кровообращения в зрелом возрасте Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 612.13:616.1

В. В. Наумова1’ 2 Е. С. Земцова1’ 2, Д. Г. Щелев1 2, С. О. Пилявский1 2

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПАРАМЕТРОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ

1 Научно-исследовательский институт гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, Новокузнецк

2 Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава

Анализ вариабельности параметров гемодинамики (ВИГ), и, в частности, ритма сердца, представляет собой современную неинвазивную методологию оценки состояния регуляторных процессов в организме и широко используется в прикладной физиологии, профилактической и клинической медицине [1, 2]. Известно, что характеристики ВИГ, являющиеся «маркёрами механизмов регуляции», изменяются раньше привычных параметров гомеостаза, и эти сдвиги можно назвать доклиническими [2]. Распространенный метод анализа ВИГ — спектральный анализ, позволяющий выделить и количественно оценить различные волновые составляющие ритма сердца, артериального давления и других параметров кровообращения.

В спектрограмме ВИГ выделяют четыре основных волновых пика: ультранизкоча-стотный (Ultra Low Frequency — ULF, основная частота — 0,015 Гц (66 с)); очень низкочастотный (Very Low Frequency — VLF; основная частота — 0,05 Гц (20 с)); низкочастотный (Low Frequency — LF; основная частота — 0,1 Гц (10 с)) и высокочастотный (High Frequency — HF; основная частота — 0,2-0,3 Гц (3-5 с)). Ио значениям мощности или амплитуды колебательных составляющих спектра судят о состоянии различных звеньев системы управления физиологическими функциями в организме.

Согласно имеющимся в литературе данным, ULF-колебания связаны с метаболическими процессами [1, 3], VLF-составляющая спектра — с периодичностью гормональной активности крови [4], с влиянием надсегментарных (в первую очередь гипоталамических) центров вегетативной регуляции [2, 5], LF-колебания — с барорефлексом, с активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы [6], HF-колебания — с дыханием и парасимпатической активностью [4].

Сегодня актуальным представляется изучение медленных колебаний параметров гемодинамики у здоровых лиц разного возраста и пола с целью выделения нормативных показателей. В опубликованных работах рассматриваются, как правило, возрастнополовые аспекты вариабельности отдельно взятого параметра гемодинамики — ритма сердца [2, 7, 8], тканевого кровотока [9] и др. Работы по оценке вариабельности комплекса параметров гемодинамики практически отсутствуют. Между тем подобное исследование позволило бы дать интегральную количественную информацию о физиологических механизмах регуляции кровообращения на определенных возрастных этапах. Следует отметить важность выявления гендерных особенностей ВИГ, так как «бесполая» физиология существенно искажает истинную картину [10].

© В. В. Наумова, Е. С. Земцова, Д. Г. Щелев, С. О. Иилявский, 2008

Цель настоящего исследования — изучить вариабельность параметров гемодинамики у здоровых мужчин и женщин зрелого возраста.

Материалы и методы. Обследованы практически здоровые лица зрелого возраста (от 22 до 55 лет) — 99 мужчин (возраст — 38,0 ± 5,8 года (среднее значение ± стандартное отклонение)) и 99 женщин (возраст 38,3 ± 6,3 года).

Исследование состояния кровообращения проводилось с помощью неинвазивной биоимпедансной технологии «Кентавр» (фирма «Микролюкс», г. Челябинск; регистрационное удостоверение Минздрава РФ N° 29/08050902/4634-02 от 27.10.2002, действительно до 30.09.2012; сертификат соответствия N° РОСС. RU. АЮ 45.В00211) и включало электрокардиографию, реографию и фотоплетизмографию.

Соблюдались требования к стандартизации исследования кровообращения по физической активности (пребывание 15 мин до исследования в состоянии покоя), по эмоциональному состоянию (отсутствие психоэмоционального напряжения), по приему пищи (пациенты не употребляли перед исследованием пищу, алкоголь, не курили), по режиму в помещении (исследование проводилось при оптимальной температуре окружающей среды — 20-22 °С, что особенно важно при оценке микрокровотока).

Регистрировались ритм сердца (РС, уд./мин), фракция выброса (ФВ, %), ударный объем (УО, мл), амплитуда пульсации аорты (амплитуда реограммы) (АИА, мОм), амплитуда пульсации микрососудов пальца стопы (амплитуда фотоплетизмограммы) (АИМ, отн. ед.) и систолическое артериальное давление (САД, мм рт. ст.) в режиме «от удара к удару» в течение 5-15 мин (всего 500 ударов) в положении лежа. САД рассчитывалось по скорости распространения пульсовой волны между зубцом R электрокардиограммы и пиком первой производной пульсовой волны микрососудов пальца.

Иосле окончания записи автоматически рассчитывалось среднее значение (M) изучаемых параметров в ряду из 500 значений; проводился спектральный анализ вариабельности параметров гемодинамики (ВИГ) по методике быстрого преобразования Фурье; оценивались общая мощность спектра ВИГ (Т, баллы (1 балл — (ед. изм.)/Гц)), фактическая середина частоты спектра ВИГ (Fm, Гц), абсолютные (баллы) и относительные (% от Т) значения мощности ВИГ в четырех частотных диапазонах спектра: ультранизкочастот-ном — границы 0,003-0,025 Гц (ULF, %ULF), очень низкочастотном — 0,025-0,075 Гц (VLF, %VLF), низкочастотном — 0,075-0,15 Гц (LF, %LF) и высокочастотном — 0,15-

0,5 Гц (HF, %HF).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета статистического анализа Stat Soft Statistica v6.0. Ирименялись следующие статистические методы: тест Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov test), критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. Ироведен анализ распределения спектральных показателей ВИГ в выборке исследуемых зрелого возраста. Иоказано, что эмпирическое распределение абсолютных спектральных показателей не подчиняется закону нормального распределения признака (р<0,01) и имеет выраженную левостороннюю, или положительную, асимметрию (чаще встречаются более низкие значения признаков). Ири сопоставлении эмпирического и теоретического нормального распределения относительных спектральных показателей в большинстве случаев также выявлены статистически значимые различия (р < 0,05). Выборочное распределение показателей МРС, МУО, МАИА, МСАД, “/oLFp^ “/oLF^, /LF^, “/oLF^, %ОТРС, “/oHF^, Fm^, “/oULF^^ “/oVLF^ не отличалось от теоретического нормального распределения.

Известно, что такие характеристики совокупности, как средняя величина и среднеквадратичное отклонение, применимы только при условии нормального или Гауссова распределения значений. В случае асимметричного распределения вместо них используют другие показатели, такие как медиана (50-й перцентиль, или точка, которая делит данные на две равные части) и межквартильный диапазон (обычно от 25-го до 75-го центиля) [11, 12]. Поскольку подавляющее большинство спектральных показателей ВПГ не подчиняется нормальному распределению, данные показатели (медиана и межквартильный диапазон) выбраны в качестве характеристик совокупности.

Определены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) (табл. 1). Выявлен значительный разброс индивидуальных значений как абсолютных, так и относительных спектральных показателей.

Таблица 1

Спектральные показатели вариабельность ритма сердца у исследуемых зрелого возраста

Показатель Медиана 25-75 перцентили 10-90 перцентили

М, уд./мин 67 61-75 54-82

Т, баллы 62 26-167 13-484

Еш, Гц 0,13 0,10-0,16 0,05-0,19

иЬЕ, баллы 2,4 1,1-5,4 0,5-16

УЬЕ, баллы 10 4-21 2,5-49

ЬЕ, баллы 20 7-64 3,5-158

НЕ, баллы 28 8-71 2,9-250

%иЬЕ, % 4 2-7 1-15

%УЬЕ, % 15 10-23 6-39

%ЬЕ, % 34 26-42 17-50

%НЕ, % 45 29-53 17-61

В целом отмечена тенденция в виде увеличения мощности колебаний от ультранизко-частотной составляющей спектра к высокочастотной. Доминирование в спектре ВРС высокочастотных колебаний указывает на преобладание парасимпатических влияний на сердце в состоянии покоя. Роль тонуса блуждающих нервов состоит в создании в сердце значительных резервов, которые используются организмом в ситуациях, сопровождающихся повышенной сердечной деятельностью [13]. Умеренное преобладание парасимпатических влияний считается одним из факторов индивидуальной устойчивости здорового организма к возникновению поражений сердечно-сосудистой системы в условиях эмоционального напряжения [14].

В результате анализа индивидуальных данных исследуемых не обнаружено однозначного доминирования высокочастотной составляющей спектра ВРС (рис. 1).

При сравнении спектральных показателей ВРС мужчин и женщин выявлено следующее статистически значимое различие (р = 0,047): у женщин чаще встречаются более высокие значения ИЬЕ. Таким образом, у женщин по сравнению с мужчинами отмечается большая активность метаболического контура регуляции РС.

Вычислены статистические характеристики спектральных показателей вариабельности ударного объема (ВУО) (табл. 2). Индивидуальные значения спектральных показателей варьировали в широком диапазоне. В спектре ВУО отмечено значительное превалирование высокочастотных колебаний, связанных с дыханием. Анализ индивидуальных данных показал, что доминирование высокочастотной составляющей отмечалось не у всех исследуемых (рис. 2).

Л. А. (м., 23 г.)

М Т Бш ии УЬБ и 1№ % ЦЫ? % УЫ1 % ЬР % Ш

4 5 7 84

чсс

Удары П. И. (м., 32 г.)

М Т Бт ии Уи и Ш % ЦЫ7 % УЫ? % Ы7 % Ш

64 38,83 0,13 1,15 3,1 19,37 15,21 3 8 50 39

81“

ЧСС

Удары

Ч. В. (м., 29 л.)

М Т Бт ии УЪБ ЬБ Ш % ЦЬБ % УЬБ % О? % Ш 92 42,06 0,05 3,36 18,95 13,04 6,71 8 45 31 16

105'

ЧСС

Удары 125 250 375 500

Рис. 1. Данные спектрального анализа ВРС и тренды РС трех исследуемых зрелого возраста

Таблица 2

Спектральные показатели вариабельности ударного объема у исследуемых зрелого возраста

Показатель Медиана 25-75 перцентили 10-90 перцентили

М, мл 50 36-64 21-84

Т, баллы 226 86-618 52-1577

Еш, Гц 0,16 0,12-0,20 0,07-0,23

иЬЕ, баллы 7,1 2,6-23 1,0-68

УЬЕ, баллы 27 11-69 5-152

ЬЕ, баллы 57 24-178 13-397

НЕ, баллы 112 47-318 25-710

%иЬЕ, % 3 1-8 1-13

%УЪЕ, % 11 8-17 5-26

%ЬЕ, % 28 22-33 16-40

%НЕ, % 54 43-63 32-69

К. А. (ж., 25 л.)

М Т Бт ЦЫ1 Уи и Ш %ШР % УЬБ %Ь¥ %НР

65 169,12 0,25 2,24 10,07 26,94 129,87 1 6 16 77

Удары 125 250 375 500

Щ. П. (м., 22 г.)

М Т Бт ии УЫ? ЬБ Ш %ИЬ¥ %УЬР %Ъ¥ %НР 85 213,32 0,14 2,42 8,36 137,62 64,92 1 4 65 30

Удары 125 250 375 500

Ц. Д. (м., 30 л.)

М Т Бт ЦЫ7 Уи и ОТ %УЬР %\Я %ОТ

51 84,32 0,05 7,23 32,55 24,93 19,61 9 39 30 23

Удары 125 250 375 500

Рис. 2. Данные спектрального анализа ВУО и тренды УО трех исследуемых зрелого возраста

Обнаружены половые различия по УО (М): у женщин чаще встречались более высокие значения данного параметра (р = 0,001). При сравнении абсолютных и относительных значений спектральных показателей ВУО мужчин и женщин достоверных различий не выявлено.

Определены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности фракции выброса (ВФВ) (табл. 3).

Таблица 3

Спектральные показатели вариабельности фракции выброса у исследуемых зрелого возраста

Показатель Медиана 25-75 перцентили 10-90 перцентили

1 2 3 4

М, % 70 68-72 65-75

Т, баллы 17 3,0-43 1,3-169

Еш, Гц 0,17 0,13-0,20 0,09-0,22

иЬЕ, баллы 0,3 0,06-0,98 0,4-63

1 2 3 4

УЬБ, баллы 1,3 0,3-3,8 0,07-24

ЬБ, баллы 5,1 1,0-13 0,4-63

ИГ, баллы 8,8 1,8-25 0,6-73

%ЦЪЕ, % 2 1-4 0-11

%УЬЕ, % 9 6-14 4-23

%ЬЕ, % 31 25-37 18-43

%Щ % 56 44-61 28-69

Выявлен значительный разброс индивидуальных значений спектральных показателей ВФВ.

В спектре ВФВ отмечено выраженное доминирование дыхательных (ИР) колебаний.

При оценке индивидуальных профилей спектра ВФВ у большинства исследуемых выявлено доминирование в спектре ИР-высокочастотных колебаний, в некоторых случаях отмечено превалирование ЬР- и УЬР-колебаний.

При сравнении абсолютных и относительных значений спектральных показателей ВФВ мужчин и женщин обнаружено, что у последних чаще встречаются более высокие значения %иЬР (р = 0,04). Таким образом, у женщин по сравнению с мужчинами выше вклад в регуляцию ФВ метаболического механизма.

Вычислены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности амплитуды пульсации аорты (ВАПА) (табл. 4). Индивидуальные значения ВАПА отличались значительным разнообразием.

Таблица 4

Спектральные показатели вариабельности амплитуды пульсации аорты у исследуемых зрелого возраста

Показатель Медиана 25-75 перцентили 10-90 перцентили

М, мОм 199 154-251 109-287

Т, баллы 1517 869-3150 486-6476

Бт, Гц 0,21 0,16-0,25 0,12-0,29

иЬГ, баллы 37 16-76 5-206

УЪБ, баллы 133 70-281 24-620

ЬБ, баллы 375 184-743 81-2025

ИБ, баллы 987 571-1923 315-3372

%иьг, % 2 1-4 1-8

%УЬЕ, % 9 6-13 3-17

%ЬЕ, % 25 17-31 13-39

%ОТ, % 63 54-71 43-80

В спектре ВАПА по сравнению с вариабельностью других изучаемых параметров гемодинамики отмечен наиболее высокий процент высокочастотных колебаний. Доля низкочастотных, очень низкочастотных и ультранизкочастотных колебаний значительно ниже. Таким образом, вариабельность данного параметра кровообращения в основном определяется дыхательными влияниями и практически не зависит от активных факторов

регуляции (нейрогенного, гуморального, метаболического механизмов). Известно, что аорта — упругоэластический орган с незначительной долей гладкомышечных клеток — основной мишени нервных и гуморальных влияний, что обусловливает ее зависимость главным образом от пассивных регуляторных механизмов.

В результате анализа индивидуальных профилей спектра ВАПА установлено, что доминирование высокочастотной составляющей отмечалось не у всех исследуемых.

Сопоставление спектральных показателей ВАПА мужчин и женщин показало, что у женщин чаще встречаются более высокие значения М, Т, ЫБ, ЬБ, УЬБ и ИЬБ (р<0,0001). Известно, что лица женского пола обладают рядом врожденных преимуществ, в частности, большей эластичностью кровеносных сосудов [10], что может быть объяснением более высоких значений АПА в группе женщин.

Определены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности амплитуды пульсации микрососудов (ВАПМ) (табл. 5). Отмечен огромный разброс индивидуальных характеристик спектра ВАПМ.

Таблица 5

Спектральные показатели вариабельности амплитуды пульсации микрососудов I пальца стопы у исследуемых зрелого возраста

Показатель Медиана 25-75 перцентили 10-90 перцентили

М, отн. ед. 31 17-51 9-79

Т, баллы 40 6,8-266 1,0-599

Бт, Гц 0,03 0,03-0,06 0,02-0,13

иЬБ, баллы 8,1 1,5-34 0,3-85

УЬБ, баллы 17 3,8-65 0,5-184

ЬБ, баллы 5,6 0,8-58 0,1-133

ЫБ, баллы 1,9 0,5-32 0,06-190

%иЬБ, % 21 13-36 3-43

%УЬБ, % 46 27-53 14-59

%ЬБ, % 15 8-27 4-42

%ЫБ, % 7 2-31 1-45

Отличительной особенностью ВАПМ, по сравнению с вариабельностью других параметров, являлось превалирование очень низкочастотных колебаний, а также высокая доля ультранизкочастотной составляющей спектра. В результате анализа индивидуальных данных исследуемых не обнаружено однозначного доминирования какой-либо составляющей спектра ВАПМ. У большинства превалировали УЬБ-колебания (рис. 3).

При сравнении спектральных показателей ВАПМ мужчин и женщин установлены достоверные различия по всем параметрам (р<0,05): у мужчин чаще встречаются более высокие значения М, Т, ЫБ, ЬБ, УЬБ, ИЬБ, %ЬБ, %ЫБ и Бт, а у женщин — %ИЬБ и %УЬК Более низкие значение АПМ (М) у женщин в сравнении с мужчинами свидетельствуют о меньшем кровенаполнении периферических сосудов и могут быть связаны с более высоким тонусом их стенки. При увеличении тонуса сосудистой стенки снижена ее способность к фазическим колебаниям [15]. У мужчин выше вклад в регуляцию АПМ барорефлекторного и дыхательного механизмов, у женщин — гуморального и метаболического.

Ш. Л. (ж., 36 л) м т 134 503,98

%Ш

1

АФПГ

Удары Д. Е. (ж., 22 г)

Удары

3. К. (м., 36 л) М Т 46 18

58

и Ш % иЬБ % УЫ7 % О7 % Ш 4,04 8,09 2 31 22 45

АФПГ

Удары 125 250 375 500

Рис. 3. Данные спектрального анализа ВАПМ и тренды АПМ трех исследуемых зрелого возраста

В табл. 6 приведены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности систолического артериального давления (ВСАД). Индивидуальные показатели спектра ВСАД варьировали в очень широком диапазоне. В целом по группе в спектре ВСАД обнаружено превалирование низкочастотных колебаний, а также высокая доля очень низкочастотных колебаний.

При оценке индивидуальных данных в спектре ВСАД наблюдалось доминирование различных частотных составляющих (ЬБ, УЬБ или ЫБ). Чаще всего ведущей являлась низкочастотная составляющая спектра.

Выявлены половые различия спектральных показателей ВСАД: в группе мужчин отмечены более высокие значения САД (М) (р < 0,00001) и %ЬБ (р = 0,04), в группе женщин — %ИЬБ (р = 0,01).

Таким образом, у мужчин выше вклад в регуляцию САД барорефлекса, у женщин — метаболического контура.

В заключение можно отметить следующее. Вариабельность каждого параметра кровообращения характеризуется специфическим соотношением медленных колебаний разных частот, что отражает особенности регуляции данного параметра. В спектре вариабельности ритма сердца, ударного объема, фракции выброса и амплитуды пульсации

Таблица 6

Спектральные показатели вариабельности систолического артериального давления у исследуемых зрелого возраста

Показатель Медиана 25-75 перцентили 10-90 перцентили

М, мм рт. ст. 112 103-123 95-138

Т, баллы 55 11-575 5-4377

Fm, Гц 0,05 0,04-0,07 0,03-0,08

ULF, баллы 4,3 1,6-24 0,6-847

VLF, баллы 15 4-122 1,5-2172

LF, баллы 26 3,6-321 1,7-668

HF, баллы 4,6 0,9-44 0,3-148

%ULF, % 9 6-18 4-28

%VLF, % 34 24-44 17-54

%LF, % 43 32-56 20-61

%HF, % 7 4-13 2-20

аорты, как правило, отмечается доминирование высокочастотной составляющей (HF), связанной с дыханием. В спектре вариабельности амплитуды пульсации микрососудов чаще превалируют очень низкочастотные колебания (VLF), являющиеся маркером гуморальной регуляции. В спектре вариабельности артериального давления ведущей наиболее часто является низкочастотная составляющая (LF), отражающая активность барорефлекса. Индивидуальные значения спектральных показателей имеют значительный разброс.

Выявлены половые особенности спектральных показателей вариабельности ритма сердца (у женщин выше ULF), фракции выброса (у женщин выше %ULF), амплитуды пульсации аорты (у женщин выше М, Т, ULF, VLF, LF и HF), амплитуды пульсации микрососудов (у мужчин выше М, T, ULF, VLF, LF, HF, %LF и %HF, а у женщин — %ULF и %VLF) и артериального давления (у мужчин выше %LF, у женщин — %ULF).

Summary

Naumova V. V., Zemtsova E. S., Shchelyov D. G., Pilyavsky S. O. Blood circulation variability in adults.

This study investigated spectral characteristics of heart rate variability (HRV), stroke volume (ST), cardiac output (СО), aortic pulse amplitude (АРА), microvascular pulse amplitude (МРА) of great toe, and arterial pressure (АР) in apparently healthy adult subjects. The prevalence of HF components, associated with breathing, was detected in HRV power spectrum, in SV, in СО, and in АРА. VLF components, being the markers of humoral response, were found to bе prevalent in МРА variability spectrum of great toe. LF spectral component, demonstrating baroreflex sensitivity, was found to bе more prevalent in arterial pressure (АР) power spectrum. We have detected gender-related differences in HR dynamics, in SV, in АРА, in МРА, and in АР.

Кеу words: blood circulation variability parameters, spectral analysis, gender difference, adults.

Литература

1. Флейшман А. Н. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики: Нелинейные феномены: Учебный атлас для врачей. Новокузнецк, 2004. 99 с.

2. Баевский Р. М., Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 3. С. 108-127.

3. Астахов А. А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анастезиологии (с помощью системы «Кентавр»): Учебное пособие для врачей анестезиологов. В 2 т. Челябинск, 1996.

4. Akselrod S. Components of heart rate variability // Heart rate variability. New York: Armonk, 1995. P. 146-164.

5. Хаспекова Н. Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996. 48 с.

6. Heart Rate Variability: Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use / Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology // Circulation. 1996. Vol. 93. P. 1043-1065.

7. Коркушко О. В., Шатило В. Б., Шатило Т. В., Короткая Е. В. Анализ вегетативной регуляции сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека // Физиология человека. 1991. Т. 17. № 2. С. 31-39.

8. Галеев А. Р., Игишева Л. Н., Казин Э. М. Вариабельность сердечного ритма у здоровых детей в возрасте 6-16 лет // Там же. 2002. Т. 28. № 4. С. 54-58.

9. Литвин Ф. Б. Морфофункциональная перестройка системы микроциркуляции у детей, подростков и юношей, проживающих в местах с разными радиоэкологическими условиями: Автореф. дис. . д-ра биол. наук. М., 2006. 37 с.

10. ИльинЕ. П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. СПб.: Питер, 2002.

544 с.

11. Ланг Т. Двадцать ошибок статистического анализа, которые вы сами можете обнаружить в биомедицинских статьях // Международный журнал медицинской практики. 2005. Вып. 1. С. 21-31.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 459 с.

13. Ноздрачёв А. Д., Баженов Ю. И., Баранникова И. А. и др. Начала физиологии: Учебник для вузов. 3-е изд., стер. / Под ред. А. Д. Ноздрачёва. СПб.: Лань, 2004. 1088 с.

14. Судаков К. В. Функциональные системы организма. М.: Медицина, 1987. 432 с.

15. Крупаткин А. И. Клиническая нейроагиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика). М.: Научный мир, 2003. 328 с.

Статья принята к печати 21 мая 2008 г.