CC BY
16
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVIII, № 1, 2022
тов из восьми в крови была обнаружена ДНК цитомегаловируса с мутацией в участке гена ^97, которая потенциально может привести к устойчивости к действию ганцикловира. Показано, что наличие мутации в гене ^97 влияет на вирусную нагрузку и длитель-
ность выявления вирусной ДНК в крови пациента. Обнаруженные мутации различались по фактору устойчивости, что тоже имело влияние на течение инфекции.
Н.Н. Иванов
КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ
С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий", Санкт-Петербург
Введение. По объемам потребления компонентов и препаратов крови отделения, проводящие терапию гемобластозов, занимают одно из первых мест. Ввиду того, что онкогематологические заболевания поражают кроветворную ткань, а химиотерапевтиче-ское лечение приводит к глубокой и зачастую затяжной депрессии кроветворения, каждый пациент получает множественные трансфузии компонентов крови. Вследствие этого вопросы безопасности гемотрансфузий имеют критическое значение у данной категории больных.
Цель работы. Описать основные аспекты обеспечения клинической безопасности гемотрансфузионной терапии у детей, получающих специфическое лечение гемобластозов.
Результаты. Для обеспечения максимальной безопасности ге-мотрансфузий у детей с онкогематологическими заболеваниями необходимо соблюдение нескольких условий. В первую очередь, компоненты крови должны назначаться только при наличии показаний. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют единые клинические рекомендации по применению компонентов крови у детей с онкологическими заболеваниями, что зачастую приводит к «лишним» трансфузиям. Ввиду выраженной депрессии кроветворения и иммуносупрессии во время проведения химиотерапевтиче-
ского лечения, имеется повышенный риск развития реакции трансплантат против хозяина при попадании в организм реципиента лимфоцитов донора, поэтому все компоненты крови должны быть подвергнуты лейкоредукции и облучению. С целью снижения рисков развития инфекционных осложнений, переливаемый концентрат тромбоцитов должен быть подвергнут патогенинактивации. Для предотвращения аллоиммунизации необходимо проводить подбор эритроцитсодержащих компонентов с учетом совместимости по AB0, резус, C, c, E, e, Kell. При выборе концентрата тромбоцитов следует отдать предпочтение компоненту крови, полученному от одного донора методом афереза. Следует отказаться от применения свежезамороженной плазмы в тех случаях, когда возможно провести коррекцию коагулопатии криопреципитатом либо препаратами крови. Свежезамороженная плазма не должна использоваться для коррекции гипопротеинемии и гипоальбуминемии.
Выводы. Благодаря применению новых технологий в производстве компонентов и препаратов крови, совершенствованию методов обеспечения инфекционной безопасности, за последние десятилетия удалось значительно снизить количество негативных эффектов гемотрансфузий, что значительно улучшило отдаленные результаты лечения детей с онкогематологической патологией.
Калеко С.П., Ромашова Ю.Е., Вильянинов В.Н.
В.Н. ШАМОВ: ПРОДВИЖЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ БЕЗОПАСНОСТИ НА ЭТАПАХ СТАНОВЛЕНИЯ
И РАЗВИТИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ В РОССИИ
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург
Введение. Безопасность гемотрансфузий, как неотъемлемая часть лечебной эффективности изначально рассматривалась как главное направление в становлении трансфузиологии. Естественно, заповеди первопроходцев в этой области являются своеобразным маяком в определении перспектив развития трансфузионной медицины.
Цель. Изучение и анализ литературных источников и документов, связанных с деятельностью профессора В.Н. Шамова по становлению и развитию трансфузиологии.
Материалы и методы. Методом системного анализа творчества профессора В.Н. Шамова изучен его вклад в развитие переливания крови в стране в мирное и военное время.
Результаты. Первая научно обоснованная безопасная гемотранс-фузия в нашей стране выполнена 20 июня 1919 года в Военно-медицинской академии на кафедре госпитальной хирургии доктором медицины В.Н. Шамовым при участии адъюнкта Н.Н. Еланского и студента И.Р. Петрова. Выбор безопасного решения такой операции основывался на ознакомлении с опытом ее выполнения в хирургических клиниках США, где такая цель достигалась определением группы крови (АВ0) реципиента и донора, проведением «агглютинизаци-онной реакции», тестирующей совместимость эритроцитов донора и плазмы (сыворотки) реципиента, использованием гемоконсерванта или раствора антикоагулянта, а также проведением пробы Элекера (аналога биологической пробы в современном ее понимании).
В России сывороток для определения групп крови не было, как и гемоконсервирующих растворов. Проанализировав риск развития осложнения при различных вариантах случайного выбора пар «реципиент-донор», В.Н. Шамов убедился, что совместимость по групповым антигенам А и В может быть установлена при выполнении агглютинационной реакции (аналога современной реакции, проводимой на плоскости при комнатной температуре). Несвертываемость забираемой у донора крови обеспечивалась использованием стеклянных сосудов, покрытых изнутри парафином.
Сложность использованного решения предопределило необходимость организации приготовления сывороток для определения групп крови по системе АВ0. Такая работа была налажена в 1921 году в лабораторном отделении клиники. Сыворотки для определения групп крови рассылали по всей стране.
Этим самым были заложены основы научного подхода к обеспечению иммуногематологической безопасности при переливании донорской крови.
Практически сразу же парафинизирование сосудов, как способ стабилизации крови, было заменено использованием консервирующих растворов, содержащих лимоннокислый натрий.
В 1926 году накопленный опыт клинического применения донорской крови был обобщен в монографии Н.Н. Еланского, способствовавшей широкому внедрению в стране метода переливания донорской крови.
VII ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В ГЕМАТОЛОГИИ И СЛУЖБЕ КРОВИ»
После избрания В.Н. Шамова заведующим кафедрой хирургии Харьковского медицинского института он инициировал создание в 1930 году второго в стране Института переливания крови в г. Харькове, разработку организационных основ формирования служб крови, подготовки кадров, развития донорства крови в стране, организовал издание научного журнала.
Эти направления становления трансфузиологии способствовали продвижению принципов обеспечения безопасности трансфузи-онной терапии пациентов различного профиля.
Важную роль в этом отношении сыграл фундаментальный труд - «Руководство по переливанию крови» под редакцией В.Н. Шамова и А.Н. Филатова, 1940 г.
Актуальным и эффективным было участие профессора В.Н. Шамова как заместителя Главного хирурга Красной Армии в годы Великой Отечественной войны в налаживании системы обеспечения донорской кровью раненых на этапах медицинской эвакуации. Его личный вклад заключается во внедрении в практику:
1. Системы подготовки работников медицинской службы по переливанию крови, включая выпуск инструкции (1941 г.) и руководство для военных врачей (1944 г.).
2. Постоянно совершенствуемых форм централизованного снабжения донорской кровью на основе сокращения логистики и сроков поставки крови на театр военных действий, включая прямое подчинение ряда крупных СПК НКЗ СССР военно-санитарной службе фронтов. Однако, только одна такая станция смогла удовлетворительно организовать свою работу в сложных условиях постоянно
меняющейся боевой остановки, особенно дефицита доноров.
3. Структурных звеньев службы крови ВСУ фронтов и армий (отделов переливания крови), обеспечивавших выполнение функций снабжения донорской кровью, ее учета и отчетности.
4. Автономно действующих армейских и фронтовых СПК, как наиболее оперативно решающих вопросы обеспечения военных санитарных учреждений донорской кровью малых сроков хранения.
5. Технологий заготовки, хранения и транспортировки донорской крови, существенно уменьшающих риск ее бактериальной контаминации, так как частота ее выявления при выборочном контроле в различных СПК НКЗ СССР колебалась от 4% до 40%. Ключевые решения предусматривали усиление асептики при взятии крови у доноров, включение в состав гемоконсерванта антибактериальных средств (сульфидин и др.), обеспечение герметичности ампулированных сосудов с кровью, соблюдения температурного режима, сокращение сроков хранения и транспортировки.
Уроки Великой Отечественной войны и свои предложения по развитию службы крови, научных исследований по моделированию функций крови и созданию кровезамещающих растворов В.Н. Шамов сформулировал в монографии на эту тему.
Выводы. Деятельность Лауреата Ленинской премии действительного члена АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР профессора В.Н. Шамова способствовала формированию и продвижению в практику основополагающих принципов безопасности трансфузионно-инфузионной терапии в комплексном лечении пациентов в мирное и военное время.
Калужская К.В.1, Поляков Ю.Ю.1, Барях ЕА.1,2,3, Гемджян Э.Г.4, Мисюрина Е.Н.1, Желнова Е.И.1, Яцков К.В.1, Кочнева О.Л.1, Самсонова И.В.1, Лысенко М.А.1, Чуднова Т.С.1
НЕЙТРОПЕНИЯ — ОДНА ИЗ КЛЮЧЕВЫХ ДЕТЕРМИНАНТ ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница №52» ДЗМ, Москва
2 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
3 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, Москва
4 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Введение. Известно, что у онкопациентов по сравнению с пациентами без онкологических заболеваний в 5 раз выше риск заражения COVID-19 и выше вероятность тяжелого течения инфекции с необходимостью применения интенсивной терапии. При лечении коронавирусной инфекции у гематологических больных в ней-тропении 4 степени, ввиду тяжелой иммунодефицитной недостаточности, помимо агрессивного течения опухоли могут протекать выраженные бактериальные и/или грибковые осложнения, что приводит к летальным случаям исхода заболевания и требует более узко направленных рекомендаций по лечению данной когорты больных.
Цель: оценить и выявить предикторы госпитальной летальности у гематологических больных в состоянии нейтропении 4 степени с присоединившейся коронавирусной инфекцией.
Материалы и методы. В проспективное исследование включено 130 пациентов (55% женщин, 45% мужчин) в возрасте 18 - 91 лет (медиана возраста - 59 лет) с острыми лейкозами (ОЛ) и лимфо-пролиферативными заболеваниями (ЛПЗ) с нейтропенией 4 степени и коронавирусной инфекцией (roVШ-19), которые наблюдались с 04.2020 по 12.2021 гг. в ГКБ №52. В исследование также включена группа сравнения из 130 пациентов, сопоставимых по полу, возрасту и диагнозу, с ОЛ и ЛПЗ и COVID-19, но без нейтропении 4 степени. Статистический анализ предполагалось проводить с поправкой на частоту ложных открытий.
Результаты. В группе ОЛ превалировали пациенты с ОМЛ (80,6%), в группе ЛПЗ - агрессивные неходжкинские лимфомы. По статусу заболевания большую часть составили пациенты в процессе прохождения химиотерапии - 62 пациента (47,7%), ремиссия - 19 (14,6%), прогрессирование - 23 (17,8%), впервые выявленное
заболевание - 19 (14,6%), рецидив - 7 (5,3%). Пациенты имели высокий балл по шкале NEWS (7,5 б.) и высокий индекс коморбидно-сти Charlson (5 б). У большинства имелась среднетяжелая и тяжелая степень поражения легочной ткани (КТ2 -44 (33%), КТ3- 25(20%), КТ4 - 13(10%). С целью оценки риска развития септических состояний проводился лабораторный мониторинг: повышение уровня С-реактивного белка >100 г/л отмечалось у 55% больных (в среднем 241,5 г/л), ЛДГ (506 Ед/л), Д-димера (1866), прокальцитони-на>0,5 нг/мл у 73%. Для купирования гиперцитокинемии использовались блокаторы ИЛ-6, ИЛ-1ь, учитывая нейтропению 4 степени дозировка блокаторов ИЛ была снижена. С учетом нейтропении IV степени в виду высокого риска присоединения бактериальной инфекции у 91,5% больных применялась эмпирическая антибактериальная (а/б) терапия внебольничной пневмонии: ингибитор защищенные аминопенициллины и респираторные фторхинолоны (на 1-й линии), стартовая а/б терапия нейтропенической лихорадки (на 2-й линии) и этиотропная а/б терапия (на 3-й линии). У 66,7% пациентов, которым проводилась 3 и более линии а/б терапии, наблюдался летальный исход. Противогрибковая терапия проводилась в 65% случаев. У 63 (48,5%) пациентов во время госпитализации на фоне лечения COVID-19 развился сепсис. У 79,3% больных с подтвержденным сепсисом исход госпитализации оказался летальным, в 60% случаев у пациентов старше 60 лет. Медиана продолжительности госпитализации - 18 дней. Перевод в ОРИТ - у 78 (60%) больных, старше 60 лет - у 41 пациента (52,5%). Сравнение летальности в основной группе: у пациентов с ОЛ: 48.6% и ЛПЗ: 51.7%, и в группе сравнения: ОЛ - 37.5% и ЛПЗ - 13.8% показало, что наличие нейтропении 4 степени увеличило риск смерти почти в 2 раза: RR = 1,9 (95% CI 1.3 - 2.6), p=0.0001. По результатам многофакторного
