CC BY
179
Устойчивость к антибиотикам и молекулярные механизмы резистентности у карбапенем-нечувствительных изолятов Klebsiella pneumoniae, выделенных в педиатрических ОРИТ г. Москвы
О. А. КРЫЖАНОВСКАЯ', А. В. ЛАЗАРЕВА', Н. М. АЛЯБЬЕВА', Р. Ф. ТЕПАЕВ', О. В. КАРАСЕВА2, И. В. ЧЕБОТАРЬ', Н. А. МАЯНСКИЙ' 3
' Научный центр здоровья детей Минздрава России, Москва
2 НИИ детской хирургии и травматологии, Москва
3 Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва
Antibiotic Resistance and Its Molecular Mechanisms in Carbapenem-Nonsusceptible Klebsiella pneumoniae Isolated in Pediatric ICUs in Moscow
O. A. KRYZHANOVSKAYA', A. V. LAZAREVA', N. M. ALYABIEVA', R. F. TEPAEV', O. V. KARASEVA2, I. V. CHEBOTAR', N. A. MAYANSKIY', 3
' Scientific Center of Children's Health, Ministry of Public Heath of the Russian Federation, Moscow 2 Research Institute of Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow 31. M. Sechenov 'st Moscow State Medical University, Moscow
За период 2012—2014 гг. K.pneumoniae была выделена у 41% пациентов педиатрических ОРИТ двух лечебно-профилактических учреждений г. Москвы. К имипенему оказались нечувствительными 25%, к меропенему — 27% штаммов. В исследование были включены 67 штаммов K.pneumoniae, 57 из них были нечувствительными к меропенему и/или имипенему (карба — НЧ), 10 — чувствительны к меропенему и имипенему (карба — Ч). Все изученные штаммы оказались нечувствительными к исследованным цефалоспоринам III—IV поколений, доля нечувствительных к аминогликозидам штаммов составляла 50—84%, более 90% — к ципрофлоксацину и фосфомицину. Среди карбапенем-нечувствительных изолятов 25% были нечувствительными к тигециклину, только 9% имели МПК> 2 мкг/мл. Распространённость изолятов, устойчивых к колистину, составила 20% среди карба-Ч и 26% среди карба — НЧ. Все 100% карба-Ч изоляты продуцировали blaCTX M, в 60% — в комбинации с blaTEM. Наиболее распространенной комбинацией детерминант резистентности для карба-НЧ стало сочетание генов blaCTX M, blaTEM и blaOXA-48 — у 68% штаммов.
Ключевые слова: Klebsiella pneumoniae, устойчивость к антибиотикам, карбапенемазы,ОХЛ-48.
Klebsiella pneumoniae is a significant pathogen associated with hospital infections. Its was isolated in intensive care units (ICU) at two pediatric hospitals in Moscow in 2012—2014 from 41% (387/935) of the patients. The rate of carbapenem-nonsusceptibility (Carba-NS) amounted to 25% for imipenem and 27% for meropenem. For further analyses, 67 isolates were selected, including 57 Carba-NS and 10 Carba-susceptible (Carba-S). Among the isolates, 100% was nonsusceptible to the III—IV generation cephalosporins, 50—84% was resistant to aminoglycosides. The rate of nonsusceptibUity to ciprofloxacin and phosphomycin exceeded 90%. All the tested Carba-S K.pneumoniae isolates were susceptible to tigecycline, whereas 25% of the Carba-NS isolates was tigecycline-NS. The prevalence of the colistin-NS isolates was the same in Carba-S (20%) and Carba-NS (26%) bacteria. The blaCTX M gene was carried by 100% of the Carba-S isolates, combining with the blaTEM gene in 60% of the isolates. In 89% of the Carba-NS isolates the OXA-48 carbapenemase was detected, which was combined with CTX-M and/or TEM in all but 1 isolate. Thus, over the last decade, the rate of Carba-NS among nosocomial K.pneumoniae increased and the OXA-48 carbapenemase was shown to be dominating in the mechanism of Carba-NS in the pediatric ICUs in Moscow.
Key words: Klebsiella pneumoniae, antibiotic resistance, carbapenemase, ОХЛ-48.
Введение
Грамотрицательные бактерии с множественной устойчивостью к антибиотикам являются
© Коллектив авторов, 2016
Адрес для корреспонденции: 119991 Москва, Ломоносовский проспект, 2, Научный центр здоровья детей
причиной серьёзных инфекций, связанных, прежде всего, с оказанием медицинской помощи, увеличивая заболеваемость и смертность во всем мире [1]. В последнее десятилетие глобальное распространение получили устойчивые к карбапене-мам представители семейства ЕЩегоЪайепасеае, затрудняя антимикробную терапию, особенно в
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2]. Важным представителем указанного семейства является Klebsiella pneumoniae, которая играет заметную роль в структуре возбудителей нозокомиальныгх инфекций [3]. Так, в стационарах России доля K.pneumoniae среди энтеробакте-риальных возбудителей достигает 25—50% [4—6].
Традиционно карбапенемы рассматривали как препараты резерва для лечения наиболее тяжёлых инфекций, выиванныж грамотрицательны-ми возбудителями с устойчивостью к антибиотикам других групп. Однако в последнее время наблюдается быстрое распространение резистентности к данной группе антимикробных препаратов во многих регионах мира, в том числе и в России [1, 6, 7]. Устойчивость к карбапенемам может быть обусловлена рядом механизмов, однако доминирующей причиной является продукция карбапенемаз. Эта группа ферментов, инактиви-рующих в-лактамные антибиотики, включает и сериновые протеазы (например, KPC и OXA-по-добные ферменты), а также металло-в-лактамазы, такие как IMP, NDM и VIM [8]. Гены карбапене-маз локализованы на различных подвижных элементах, что определяет их способность к быстрому внутри- и межвидовому распространению [9].
Фенотипическая диагностика резистентности, основанная на оценке задержки роста бактерий при культивировании в присутствии антибиотиков, не всегда позволяет выявить молекулярные механизмы резистентности. С этой целью все шире используют молекулярные методы исследования, которые дают возможность определить наличие генов — детерминант резистентности и получить дополнительную информацию о механизмах формирования устойчивости, что быгаает необходимым для оптимизации стратегии антибиотикотерапии и прогнозирования резистентности [10].
Цель настоящей работы — оценка распространённости, характеристика спектра антибиоти-корезистентности и определение её молекулярных механизмов у устойчивых к карбапенемам изолятов K.pneumoniae, выщеленныгх от пациентов педиатрических ОРИТ в г. Москве.
Материал и методы
Объектами исследования служили штаммы K.pneumoniae, выделенные у пациентов ОРИТ (возраст <18 лет) двух лечебно-профилактических учреждений г. Москвы в 2012-2014 гг. Видовую идентификацию проводили при помощи MALDI-TOF-масс-спектрометра Biotyper MicroFlex (Bruker, Германия). Фенотипическое определение чувствительности к антибиотикам проводили на автоматическом анализаторе Vitek 2 Compact (BioMerieux, Франция) и методом Е-тестов (BioMerieux, Франция). На анализаторе Vitek 2 определяли чувствительность к аминогликозидам (амикацину, гентами-цину, нетилмицину), цефалоспоринам (цефотаксиму, цефта-зидиму, цефепиму), фторхинолонам (ципрофлоксацину) и фосфомицину. Метод Е-тестов использовали для определе-
ния минимальной подавляющей концентрации (МПК) ими-пенема, меропенема, колистина и тигециклина; результаты интерпретировали, руководствуясь оценочными критериями (breakpoint) EUCAST [11]. При описании результатов тестирования антибиотикорезистентности использовали терминологию «нечувствительные» и «чувствительные» бактерии. Нечувствительными считали штаммы с МПК для слабочувствительных и резистентных категорий, остальные штаммы относили к чувствительным. В отношении устойчивости к карбапенемам штаммы делили на две группы: карба-пенемочувствительные (карба-Ч) и карбапенемонечувстви-тельные (карба-НЧ). К группе карба-Ч относили изоляты, для которых значения МПК меропенема и имипенема были в диапазоне чувствительных (<2 мкг/мл). К карба-НЧ относили штаммы с резистентностью или слабой чувствительностью к меропенему и/или имипенему (при МПК >2 мкг/мл).
Для выявления генов бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) - CTX-M, TEM и карбапенемаз - IMP, KPC, NDM, OXA-48 и VIM использовали ПЦР. Бактериальную ДНК выделяли с помощью наборов «ГК-экспресс» (ЦНИИЭ Роспотребнадзора). Для амплификации blaCTX-M и ЫаТЕМ использовали праймеры и протокол детекции, описанные ранее [12]. Выявление генов, кодирующих продукцию карбапенемаз, проводили с помощью наборов «АмплиСенс MDR MBL-FL» (IMP, NDM, VIM), «АмплиСенс® MDR KPC/OXA-48-FL» (KPC, OXA-48) производства ЦНИИЭ Роспотребнадзора.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ SPSS 20.0 (SPSS Statistics, США) и Excel. Для сравнения долей использовали z-критерий. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
Всего в период 2012—2014 гг. K.pneumoniae была выделена у 41% (387/935) пациентов ОРИТ, заняв первое место в структуре распространённости возбудителей. Всего было получено 580 изолятов (у некоторых больных K.pneumoniae выделяли из нескольких локусов), из числа которых 78—79% изо-лятов были протестированы на чувствительность к карбапенемам. К имипенему оказались нечувствительными 25% (117/453), а к меропенему — 27% (124/458) изолятов K.pneumoniae.
Для дальнейшего анализа были отобраны 57 карба-НЧ и 10 карба-Ч изолятов K.pneumoniae. Спектр устойчивости к антибиотикам и диапазоны МПК исследованных штаммов представлены в табл. 1. Для карба-Ч штаммов чувствительность к меропенему и имипенему являлась критерием отбора в данную категорию, т.е. все изоляты имели МПК <2 мкг/мл. Все карба-НЧ штаммы имели высокие значения МПК меропенема и имипенема, за исключением 1 изолята, который был чувствителен к имипенему (МПК 1 мкг/мл).
Все изученные штаммы оказались нечувствительны к исследованным цефалоспоринам III—IV поколений с МПК для них от 4 до > 64 мкг/мл (см. табл. 1). Доля штаммов, не чувствительных к ами-ногликозидам, варьировала от 50 до 84%. Более 90% карба-НЧ изолятов были не чувствительны к ципрофлоксацину и фосфомицину, причем распространенность устойчивых изолятов была значимо выше среди карба-НЧ K.pneumoniae по сравнению с карба-Ч бактериями (см. табл. 1).
Таблица 1. Устойчивость штаммов K.pneumoniae к антибиотикам и диапазон МПК
Антибиотик *НЧ>, мкг/мл _Карба-Ч, n=10_Карба-НЧ, n=57_ p
доля НЧ, диапазон МПК, доля НЧ, диапазон МПК, % мкг/мл % мкг/мл
Цефотаксим 2 100 4— >64 100 > 64 1
Цефтазидим 1 100 4— >64 100 4— >64 1
Цефепим 1 100 4 - ->64 100 8— >64 1
Амикацин 8 50 2 — ->64 72 2— >64 0,16
Гентамицин 2 60 1— 16 84 1— >64 0,08
Нетилмицин 2 70 1 — ->32 72 1— >32 0,9
Ципрофлоксацин 0,5 60 0,25—4 91 0,25—4 0,008
Фосфомицин 32 60 16 — >256 96 16— >256 <0,001
Колистин 2 20 0,5 — 16 25 0,5 — 16 0,73
Тигециклин 1 0 0,19—1 25 0,25—6 0,075
Меропенема 2 0 0,016—2 100 4— >32 НТ
Имипенема 2 0 0,25—2 98 4— >32 НТ
Примечание. * - НЧ - пограничные значения МПК; НТ - не тестировали; р - значимость различий при сравнении долей нечувствительных к соответствующему антибиотику карба-Ч и карба-НЧ изолятов. а - Разделение на группы карба-Ч и карба-НЧ проводили по признаку нечувствительности к меропенему и/или имипенему.
Наибольшую чувствительность исследованные изоляты проявляли в отношении тигециклина и колистина (полимиксина Е). К тигециклину были чувствительны все карба-Ч изоляты (МПК <1 мкг/мл). Среди карба-НЧ бактерий доля нечувствительных не превышала 25% (14/57), причём только для 5 (9%) изолятов определяли МПК >2 мкг/мл, соответствуя критерию резистентных, для остальных МПК составляли 1,5—2 мкг/мл (табл. 1). Распространённость изолятов, резистентных к ко-листину (МПК >2 мкг/мл), составила 20% (2/10) и 26% (15/57) среди карба-Ч и карба-НЧ соответственно (см. табл. 1).
Затем все изоляты, включая карба-Ч бактерии, были протестированы на наличие генов БЛРС (CTX-M, TEM), а карба-НЧ изоляты дополнительно исследовали на гены карбапенемаз IMP, KPC, OXA-48, NDM и VIM. Носителями гена БЛРС blaCTX_M были 100% (10/10) карба-Ч изолятов, причём у 6 из них он комбинировался с геном blaTEM (табл. 2).
Использованный нами ПЦР-метод не выявил ни у одного штамма K.pneumoniae IMP, KPC, NDM и VIM. При этом у 89% (51/57) карба-НЧ изолятов был выявлен ген карбапенемазы blaOXA-48, причём только у 1 штамма этот ген присутствовал в качестве единственной детерминанты резистентности, а в остальных случаях он сочетался с генами blaCTX-M и/или blaTEM (см. табл. 2). Носителями blaCTX-M были 97% (55/57) карба-НЧ изолятов, ген blaTEM встречался у 81% (46/57) карба-НЧ бактерий. Наиболее распространённой комбинацией детерминант резистентности стало сочетание гена карбапенемазы blaOXA-48 с двумя генами БЛРС blaCTX-M и blaTEM, обнаруженное у 68% (39/57) кар-ба-НЧ изолятов (см. табл. 2).
У остальных 6 (11%) карба-НЧ изолятов ни один из исследованных генов карбапенемаз, включая IMP, KPC, NDM, OXA-48 и VIM, выявлен не был, при этом все эти изоляты являлись носителя-
ми комбинации Ыастх_м и ЫаТЕМ. Три изолята из этой группы имели сниженную чувствительность к меропенему и имипенему (МПК 4—8 мкг/мл), один изолят был чувствителен к имипенему (МПК=1 мкг/мл).
Обсуждение результатов
В своей работе мы исследовали профиль ан-тибиотикорезистентности и механизмы устойчивости у карба-НЧ штаммов К.рпеытотае, полученных в двух детских ОРИТ в Москве. Доля клебсиелл, устойчивых к карбапенемам, составила 25—27%, что существенно выше по сравнению с данными исследования МАРАФОН (2011—2012 гг.), которое сообщало о 5% нечувствительных к меропенему нозокомиальных изолятов К.рпеытотае [6]. Кроме того, распространённость устойчивых к карбапенемам штаммов К.рпеытотае, выделенных в 2004—2012 гг. у педиатрических пациентов в Европе, не превышала 1—3% [1]. Таким образом, наши данные указывают на то, что за последние несколько лет частота устойчивости К.рпеытотае к карбапенемам заметно возросла, особенно в детских отделениях ОРИТ.
Основным механизмом устойчивости к кар-бапенемам стала продукция карбапенемазы ОХА-48. Её носителями были около 90% исследованных карба-НЧ штаммов, в подавляющем большинстве — в сочетании с БЛРС СТХ-М и/или ТЕМ. В исследовании МАРАФОН нечувствительность к карбапенемам у К.рпеытотае также была обусловлена наличием ОХА-48 [6]. Географические особенности распространённости различных механизмов устойчивости к карба-пенемам демонстрируют данные, полученные в Санкт-Петербурге в 2011—2013 гг. [7]. Здесь формирование резистентности к карбапенемам у К.рпеытотае было обусловлено преимущественно металло-в-лактамазой МБМ-1.
Таблица 2. Распространённость генов резистентности и их комбинаций у штаммов K.pneumoniae (п=67)
Штаммы _Один ген_Комбинация генов_
СТХ-М ОХА-48 СТХ-М+ ТЕМ+ СТХ-М+ СТХ-М ТЕМ+
ТЕМ ОХА-48 ОХА-48 ОХА-48
Карба-НЧ, n=57 0 1 (2%) 6 (10%) 1 (2%) 10 (18%) 39 (68%)
Карба-Ч, n=10 4 (40%) НТ 6 (60%) НТ НТ НТ
Примечание. НТ - не тестировали(ОХА-48 определяли только у карба-НЧ изолятов).
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Все изученные нами изоляты K.pneumoniae были нечувствительными к цефалоспоринам III—IV поколения, большинство изолятов обладали устойчивостью к аминогликозидам, фторхинолонам, фосфомицину. Низкая активность в-лактамов в отношении K.pneumoniae отмечается с начала 2000 гг. [5] и обусловлена продукцией в-лактамаз различных типов, включая CTX-M, TEM, SHV, а также их комбинаций [12—14], что подтверждают полученные нами результаты.
Сочетание носительства карбапенемаз и БЛРС формирует фенотип множественной устойчивости к антибиотикам и существенно ограничивает выбор препаратов для эффективного лечения клебсиеллезных инфекций. С учётом весомой доли K.pneumoniae (41%) в структуре гра-мотрицательных возбудителей в ОРИТ, это может потребовать пересмотра стандартных схем антимикробной терапии и включения в них альтернативных антибиотиков, чья активность обычно не нарушается механизмами карбапене-морезистентности [15]. Как показало наше исследование, наибольшую активность в отношении карба-НЧ K.pneumoniae проявляли колистин и тигециклин; доля нечувствительных к ним изолятов не превышала 25%, а полностью резистентных к тигециклину клебсиелл (МПК>8 мкг/мл) не выявили.
С недавнего времени полимиксины (колистин) всё чаще становятся «последней надеждой» для лечения инфекций, связанных с полирезистентными возбудителями, сохраняющими чувствительность к этой группе препаратов [15]. По данным отечественных и международных многоцентровых исследований, доля колистинорезистентных представителей семейства Enterobacteriaceae не превышает 1—5%, в том числе K.pneumoniae — 2,4—4,5% [6, 16]. Препарат тигециклин, относящийся к группе тетрациклинов, также показал сравнительно высо-
ЛИТЕРАТУРА
1. Kehl S.C., Dowzicky M.J. Global assessment ofantimicrobial susceptibility among gram-negative organisms collected from pediatric patients between 2004 and 2012: results from the tigecycline evaluation and surveillance trial. J Clin Microb 2015; 4: 1286—1293.
2. Van Duin D, Kaye K.S., Neuner E.A., Bonomo R.A. Carbapenem-resis-tant Enterobacteriaceae: a review of treatment and outcomes. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 75 (2): 115—120.
3. Pendleton J.N., Gorman S.P., Gilmore B.F. Clinical relevance of the ESKAPE pathogens. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11 (3): 297—308.
4. Рябкова Е.Л. Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Klebsiella pneumoniae, в стационарах России.
кую активность в отношении карба-НЧ K.pneumoniae, что согласуется с ранее опубликованными данными [1, 6, 7]. К сожалению, опыт использования колистина и тигециклина в педиатрической практике ограничен [1, 15]. Тигециклин не показан для лечения пациентов <18 лет, хотя может назначаться при отсутствии альтернативных антимикробных препаратов. С учётом его потенциальной эффективности при лечении инфекций, вызванных грамотрицательными полирезистентными возбудителями, в настоящее время проводятся клинические исследования для оценки фармако-кинетики, безопасности и эффективности тиге-циклина у детей 8—11 лет [1].
Таким образом, в последние годы появились и распространились карба-НЧ K.pneumoniae, обладающие множественной лекарственной устойчивостью и сложными сочетаниями молекулярных механизмов резистентности. Циркуляция подобных штаммов резко сужает спектр эффективных антимикробных препаратов, особенно в отделениях ОРИТ, и несёт в себе угрозу дальнейшего распространения антибиотикорезистентно-сти. Это диктует необходимость проведения постоянного мониторинга фенотипических и генотипических свойств возбудителей внутри-больничных инфекций. Полученные результаты будут полезны для планирования и модификации схем эмпирической антимикробной терапии у пациентов педиатрических ОРИТ.
Работа была выполнена в лабораторном отделе ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Миндзрава России, Москва.
Источник финансирования: работа выполнена при финансовой поддержке Министерства образования и науки РФ (соглашение № 14.607.21.0064, уникальный идентификатор прикладных научных исследований RFMEFI60714X0064).
Диссертация на соикание ученой степени к.м.н. 2006. / Rjabkova E.L. Optimizacija antibiotikoterapii nozokomial'nyh infekcij, vyzvannyh Klebsiella pneumoniae, v stacionarah Rossii. Dissertacija na soikanie uchenoj stepeni k.m.n. 2006. [in Russian}
5. Решедько Г. К., Рябкова Е. Л., Кречикова О. И., Сухорукова М. В., Шевченко О.В., Эйдельштейн М.В. и соавт. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008; 10: 96—112. / Reshedko G. K, Rjabkova E. L, Krechikova O. I., Suhorukova M. V, Shevchenko O.V., Jejdel'shtejn M.V. i soavt. Rezistentnost' k antibiotikam gramotri-catel'nyh vozbuditelej nozokomial'nyh infekcij v ORIT mnogopro-fil'nyh stacionarov Rossii. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2008; 10: 96—112. [in Russian]
6. Сухорукова М.В., Эйделъштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик HB., Тимохова A.B., Дехнич A.B. и др. Антибиотикорезистентность нозо-комиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011—2012 гг. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16 (4): 254—265. / Suhorukova M.V., Jejdel'shtejn M.V., Skleenova E.Ju, Ivanchik N.V., Timohova A.V., Dehnich A.V. i soavt. Antibiotikorezistentnost' nozokomial'nyh shtammov Enterobacteriaceae v stacionarah Rossii: rezul'taty mnogocentrovogo jepidemiologicheskogo issledovanija MARAFON v 2011—2012 gg. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2014; 16 (4): 254—265. [in Russian]
7. Агеевец B.A, Партина И.В., Лисицына Е.С. и др. Чувствительность грамотрицательных бактерий, продуцентов карбапенемаз, к антибиотикам различных групп. Антибиотики и химиотер 2013; 58: 3— 4; 10—13. / Ageevec V.A, Partina I.V., Lisicyna E.S. i soavt. Chuvstvitel'nost' gramotricatel'nyh bakterij, producentov karbapene-maz, k antibiotikam razlichnyh grupp. Antibiotiki i khimioter 2013; 58: 3—4; 10—13. [in Russian]
8. Tzouvelekis L.S., Markogiannakis A., Psichogiou M., Tassios P.T., Daikos G.L. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions. Clin Microbiol Rev 2012; 25: 682—707.
9. Bush K, Jacoby G.A. Updated functional classification of /^-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54 (3): 969-976.
10. Яковлев С.В., Проценко Д.Н., Шахова Т.В., Суворова М.П., Рамиш-вили В.Ш., Игнатенко О.В. и др. Антибиотикорезистентность в стационаре: контролируем ли мы ситуацию? Антибиотики и химиотер 2010; 55: 1: 50—58. / Jakovlev S.V., Procenko D.N., Shakhova T.V., Suvorova M.P., Ramishvili V.Sh., Ignatenko O.V. i soavt. Antibiotikorezistentnost' v stacionare: kontroliruem li my situaciju? Antibiotiki i khimioter 2010; 55: 1: 50—58. [in Russin]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Крыжановская О. А. — научный сотрудник лаборатории микробиологии, ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва
Лазарева А. В. — к.м.н., заведующая лабораторией микробиологии, ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва
Алябъева Н. М. — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии, ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва
Тепаев Р. Ф. — д.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва
11. http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/ Breakpoint_tables/v_4.0_Breakpoint_table.pdf
12. Edelstein M, Pimkin I., Palagin I., Edelstein I., Stratchounski L. Prevalence and molecular epidemiology of CTX-M extended-spectrum /Mactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Russian Hospitals. Antimicrob Agents Chemother 2003, 3724-3732.
13. CudopeHKO C.B., Eepe3UH A.T., Heanoe ff.B. McmeKyaapHbie MexaHH3-Mbi ycTOH^HBOCTH rpaMOTpHöaTeabHbix öaKTepHH ceMeftcTBa Enterobacteriaceae k öe^aaocnopHHOBbiM aHTHÖHOTHKaM. Ahth6ho-thkh h xHMHOTep 2004; 49: 3: 3—13. / Sidorenko S.V., Berezin A.G., Ivanov D. V. Molekuljarnye mekhanizmy ustojchivosti gramotri-catel'nykh bakterij semejstva Enterobacteriaceae k cefalosporinovym antibiotikam. Antibiotiki i khimioter 2004; 49: 3: 3—13. [in Russian]
14. npxMHyK C.Ä, "Pypcoea H.K., Aöaee H.B., Koemee W.H., 0uwKoea H.A., henepcKUx 9.H. u äp. TeHera^ecKHe äeTepMHHaHTbi ycTOH^HBO-CTH K aHTHÖaKTepHa^bHbiM cpeäcTBaM B HO3OKOMHMbHbix mTaMMax Escherichia coli, Klebsiella spp. h Enterobacter spp., BbiäeaeHHbix b Poc-CHH B 2003—2007 rr. AHTH6HOTHKH H xHMHOTep 2010; 55: 9: 3—10. / Prjamchuk S.D., Fursova N.K., Abaev I.V., Kovalev Ju.N, Shishkova N.A., Pecherskikh Je.I.i soavt. Geneticheskie determinanty ustojchivosti k antibakterial'nym sredstvam v nozokomial'nykh shtammakh Escherichia coli, Klebsiella spp. i Enterobacter spp., vydelennykh v Rossii v 2003—2007 gg. Antibiotiki i khimioter 2010; 55: 9: 3—10. [in Russian]
15. Hsu A.J., Tamma P.D. Treatment of multidrug-resistant gram-negative infections in children. Clin Infec Dis 2014; 58 (10):1439—1448.
16. Bradford P.A., Kazmierczak K.M., Biedenbach D.J., Wise M.G., Hackel M, Sahm D.F. Correlation of /^-lactamase production and colistin resistance among Enterobacteriaceae isolates from a global surveillance program. Antimicrob Agents Chemother 2016; 60 (3): 1385-1392.
Карасева О. В. — д.м.н., заместитель директора по научной работе, руководитель отдела сочетанной травмы, анестезиологии и реанимации, НИИ детской хирургии и травматологии, Москва
Чеботаръ И. В. — д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории микробиологии, ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва Маянский Н. А. — д.м.н., заведующий лабораторным отделом, ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России; Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
