CC BY
7КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
С.А.Термосесов1, А.М.Баймуканов2, И.А.Хамнагадаев1, И.Л.Ильич3, Н.В.Тарбаева4, Г.И.Сторожаков2
УСПЕШНОЕ ТРАНСКАТЕТЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ АНТРАЛЬНОЙ КРИОБАЛЛОННОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ ПАРЕЗОМ ДИАФРАГМЫ 'НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ, 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 3ГКБ имени В.М.Буянова департамента здравоохранения города Москвы, 4ФГБУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» МЗ РФ
Представлено наблюдение успешного проведения радиочастотной катетерной аблации при пароксизмаль-ной форме фибрилляции предсердий у пациентки после ранее выполненной криобаллонной изоляции устьев легочных вен, осложнившейся развитием пареза диафрагмы.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, левое предсердие, криобаллонная изоляция устьев легочных вен, парез диафрагмы, радиочастотная катетерная аблация.
A case report is provided of successful radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation in a female patient after cryoballon pulmonary vein isolation complicated by phrenoplegia.
Key words: atrial fibrillation, left atrium, cryoballon pulmonary vein isolation, phrenoplegia, radiofrequency catheter ablation.
Рис. 1. МСКТлевого предсердия и легочных вен.
Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наиболее распространенных нарушение ритма сердца. Его распространенность достигает 1-2% общей популяции. По данным Фремингемского исследования общая заболеваемость впервые выявленной ФП составила 21,5 на 1000 мужчин и 17,1 на 1000 женщин [1]. По данным других исследований: в возрастной группе младше 50 лет, ФП отмечается у 0,12-0,16% населения, в 50-60 лет - у 1%, в 60-70 лет - у 3,7-4,2%, в 80 лет и старше - у 10-17% [2]. В связи со старением населения планеты, ежегодно ФП впервые регистрируется приблизительно у 5 миллионов человек, и к 2050 году эксперты предполагают рост распространенности ФП в 2,5 раза [3, 4].
Восстановление синусового ритма с последующей профилактикой рецидивов аритмии с помощью медикаментозной антиаритмической терапии является первоначальной стратегией лечения [5]. Альтернативным подходом в лечении пароксизмальной и персистирующей формы ФП является малоинвазивное хирургическое вмешательство: транскатетерная крио-баллонная или радиочастотная антральная изоляция легочных вен (ЛВ). В 1998 г. M.Halssaguerre е! а1. доказали, что эктопическая активность в ЛВ может являться триггером ФП [6]. Исследование M.Halssaguerre и его коллег положило начало новой эпохи нефармакологических подходов к лечению Рис. 2. Эндограмма: верифицикация двунаправленного блока проведения ФП, основанных на электри- электрического импульса в области устьев ЛВ слева.
© С.А.Термосесов, А.М.Баймуканов, И.А.Хамнагадаев, И.Л.Ильич, Н.В.Тарбаева, Г.И.Сторожаков2
ческой изоляции ЛВ от ткани предсердий [7]. Ка-тетерные аблации являются второй линией терапии ФП при неэффективности хотя бы одного антиаритмического препарата I или III класса, им присвоен
Рис. 3. МСКТ грудной клетки: корональный срез - отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы, объем правого легкого уменьшен.
Рис. 4. Эндограмма: неполная изоляция коллектора легочных вен справа.
Рис. 5. Эндограмма: неполная изоляция левой верхней легочной вены.
класс рекомендаций IA для пароксизмальной и IIA для персистирующей формы ФП [5].
Одним из осложнений изоляции ЛВ является термическое повреждение диафрагмального нерва (ДН), приводящее парезу диафрагмы. Правый ДН повреждается чаще, благодаря близкому расположению к правой верхней ЛВ и к верхней полой вене [8]. По данным J.Andrade, et al. при криобаллонной аблации устьев ЛВ, частота возникновения транзиторного пареза диафрагмы достигает 4,73% и сохраняется в течение 1 года у 0,37% прооперированных пациентов [9]. Подходы к интервенционному лечению ФП при возникновении такого осложнения не разработаны. В связи с этим, приводим наблюдение успешной радиочастотной абла-ции устьев ЛВ после антральной криобаллонной изоляции ЛВ, осложнившейся парезом диафрагмы.
Пациентка П. 52 лет, поступила в ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.М.Буянова департамента здравоохранения города Москвы» 22 ноября 2013 года для дообследования и лечения. В июле 2013 года, по данным суточного мониторирования (СМ) электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, впервые был зафиксирован пароксизм ФП продолжительностью 5 минут, купировавшийся самостоятельно. Амбулаторно в качестве антиаритмической терапии назначены соталол 80 мг 2 р/д и аллапинин 25 мг 3 р/д.
За время наблюдения в стационаре, состояние осложнилось развитием неоднократных продолжительных пароксизмов ФП, потребовавших проведение фармакологических кардиоверсий. По данным эхокардиографии: левое предсердие (ЛП) не увеличено, глобальная сократимость сохранена, патологических потоков не выявлено. Для уточнения анатомии камер сердца, особенностей отхож-дения ЛВ и оценки объема ЛП выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), по данным которой отмечалось типичное впадение ЛВ, диаметром от 15,5 мм до 22 мм и увеличенное ЛП, объемом 75,5 мл с учетом ушка (рис. 1).
В связи с типичным впадением ЛВ, наличием па-роксизмальной формы ФП и резистентностью к антиаритмической терапии, принято решение выполнить тран-скатетерную криобаллонную аблацию устьев ЛВ. 11.02.14 в условиях рентгеноперацион-ной под интубационным нар-
козом произведена пункция правой внутренней яремной вены, через которую при помощи интродьюсера, диагностическим электродом катетеризирован коронарный синус. Пунктирована правая бедренная вена, в правые отдела сердца при помощи интродьюсера проведена транссептальная игла. Под чреспищеводным эхокардиографическим контролем в области овальной ямки выполнена транссептальная катетеризация ЛП. Криокатетер Arctic Front 28 мм при помощи интро-дьюсера был последовательно установлен в области устьев ЛВ ыева. Согласно протоколу вмешательства, дважды выполнено криобаллонное воздействие в области устья каждой левой ЛВ продолжительностью 300 секунд с ротацией катетера на 450 между аппликациями. Верифицирован двунаправленный блок проведения электрического импульса в области устьев ЛВ слева (рис 2). С целью контроля проводимости по пра-
Рис. 6. ЗБ-реконструкция левого предсердия: радиочастотная антральная изоляция коллектора легочных вен справа.
%
/ пЯ
w
V
Рис. 7. ЗБ-реконструкция левого предсердия: радиочастотная сегментарная изоляция по передней поверхности левой верхней легочной вены.
вому ДН, в верхнюю полую вену, выше области криоаб-лации установлен диагностический катетер. Начата стимуляция диафрагмы. В течение первых секунд кри-овоздействия в области правой верхней ЛВ отмечена неэффективная стимуляция диафрагмы. В связи с развитием устойчивого пареза диафрагмы, дальнейшие попытки выполнения криоаблации устья ЛВ справа не проводились.
В раннем послеоперационном периоде у пациентки сохранялись жалобы на приступы учащенного неритмичного сердцебиения, также пациентка отметила появление одышки в положении лежа. По данным рентгеноскопии подтвержден парез диафрагмы справа. При СМ ЭКГ через 2 месяца выявлены пароксизмы ФП, длительностью до трех минут. По данным МСКТ отмечена релаксация правого купола диафрагмы (рис. 3).
Учитывая частое рецидивирование приступов ФП, 14.10.15 выполнено инвазивное электрофизиологическое исследование. Выявлена неполная изоляция коллектора ЛВ справа и левой верхней ЛВ (рис 4, 5). Выполнена радиочастотная антральная изоляция коллектора ЛВ справа и сегментарная изоляция по передней поверхности левой верхней ЛВ (рис 6, 7). Ве-
Рис. 8. МСКТ грудной клетки, корональный срез: восстановление положения правого купола диафрагмы, компрессии правого легкого не выявлено.
рифицирован двунаправленный блок проведения каждой из вен.
Через три месяца после повторной операции и в течение 12 месяцев наблюдения, пациентка жалоб на нарушения ритма не предъявляла. По данным СМ ЭКГ по Холтеру пароксизмов ФП не зарегистрировано. По данным МСКТ спустя 11 месяцев после первой операции - восстановление положения правого купола диафрагмы (рис. 8).
ОБСУЖДЕНИЕ
Описанный клинический случай подтвердил возможность повреждения ДН с развитием пареза диафрагмы при криобаллонной изоляции правых ЛВ, несмотря на проводимые профилактические мероприя-
тия. На сегодняшний день не существует специфического лечения данного осложнения. По данным K.Kuck, et al. восстановление функции ДН происходит в период до 12 месяцев [10].
В данном случае через 11 месяцев после операции отмечен полный регресс дыхательной недостаточности по данным клинических исследований и нормализация физиологической экскурсии правого купола диафрагмы по результатам МСКТ. Неполная изоляция ЛВ, стала причиной рецидивирования пароксизмов ФП в ближайшем послеоперационном периоде. Сегментарная радиочастотная катетерная аблация устьев ЛВ при их неполной изоляции после криобаллонной аблации, является рациональным подходом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kannel W., Abbott R., Savage D., et al; Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham Study // N Engl J Med 1982; 306:1018-22.
2. Zoni-Berisso M., Lercari F., Carazza T., et al; Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective // Clin Epidemiol. 2014 Jun 16;6:213-20. doi: 10.2147/CLEP. S47385. eCollection 2014.
3. Chugh S., Havmoeller R., Narayanan K., et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a global burden of disease 2010 study // Circulation 2014;129:837-47.
4. Go A., Hylek E., Phillips K., et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study // JAMA. 2001 May 9;285(18):2370-5.
5. January C., Wann L., Alpert J., et al. 2014 AHA/ACC/ HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the Heart Rhythm Society // Circulation 2014;130:e199-e267.
6. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // N Engl J Med 1998;339:659-66.
7. Bunch T., Cutler M. Is pulmonary vein isolation still the cornerstone in atrial in atrial fibrillation ablation? // J Tho-rac Dis. 2015 Feb; 7(2):132-141.
8. Panda N., Cheung J. Complications from catheter ablation of atrial fibrillation: impact of current and emerging ablation technologies // Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2014 Oct;16(10):344.
9. Andrade J., Khairy P., Guerra P., et al. Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation: a systematic review of published studies // Heart Rhythm. 2011 Sep;8(9):1444-51.
10. Kuck K., et al. Cryoballoon of atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:1427.
