CC BY
34К.В.Дaвтян, А.Г.Топчяи, А.А.Кaлeмбeрг, Г.Ю.Симоияи
КРИОБАЛЛОННАЯ АБЛАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У ПАЦИЕНТОВ С ОБЩИМ
КОЛЛЕКТОРОМ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» МЗ РФ,
Москва, Россия
C целью оценки эффективности и безопасности процедуры криобаллонной аблации лёгочных вен у пациентов с общим коллектором лёгочных вен обследованы и прооперированы 49 пациентов, медиана возраста составила 61 год (интерквартильный размах 53-67), из них 49% (n=24) были женщины.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; катетерная изоляция; криобаллонная аблация; левое предсердие, легочные вены, коллектор лёгочных вен.
To study efic acy and safety of the cryoballoon isolation procedure in patients with atrial fibrillation and common pulmonary venous collector, 49 patients (including 25 men) with the median age 61 years (IQR: 53-67)years were assessed and surgically treated.
Key words: atrial fibrillation, pulmonary veins, pulmonary vein collector, cryoballoon isolation, second-generation cryoballoon, antiarrhythmic therapy, antithrombotic therapy.
Катетерная аблация устьев лёгочных вен (ЛВ) с достижением двунаправленной блокады проведения в муфтах ЛВ - основной метод лечения пациентов с резистентной к антиаритмической терапии (ААТ) симп-томной фибрилляцией предсердий (ФП), в том числе у пациентов с вариантной анатомией ЛВ [1-3]. Криобаллонная аблация (КБА) ЛВ - относительно новый, альтернативный метод катетерной изоляции ЛВ (ИЛВ), которая позволяет достичь полного циркулярного повреждения в устье ЛВ единой аппликацией [4, 5]. Сопоставимая эффективность и безопасность при более короткой кривой обучения обеспечили быструю адаптацию этой методики в клинической практике [6, 7]. Однако, на первый взгляд технология КБА ЛВ больше зависит от анатомии ЛВ, чем радиочастотная аблация. Характер впадения ЛВ, в частности наличие единого коллектора J1B (КЛВ), размеры и форма устья ЛВ, расстояние до первого деления - параметры, которые могут компрометировать стабильность контакта «криокатетер-ткань» и, таким образом, эффективность процедуры ИЛВ. Дренирование общим КЛВ более характерно для левых ЛВ (8-32%), а наличие дополнительной / дополнительных вен -для правых ЛВ (16-35%) [8-12]. Цель этого исследования - оценить эффективность и безопасность процедуры криобаллонной аблации лёгочных вен у пациентов с общим коллектором лёгочных вен.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведён ретроспективный анализ перипроцедуральных данных первичной КБА ЛВ с применением криобаллона второго поколения Arctic Front Advance (28 мм, Medtronic), выполненных в НМИЦ
профилактической медицины в период с ноября 2016 по ноябрь 2018 года. Общее число пациентов, которым проводилась процедура первичной КБА ЛВ по поводу резистентной к ААТ, симптомной пароксиз-мальной / персистирующей формы ФП, составило 596. Для визуализации анатомии ЛВ проводилось прямое контрастирование левого предсердия (ЛП) и ЛВ на фоне сверхчастой желудочковой стимуляции. Визуализация у 3 пациентов общего КЛВ с диаметром >26 мм и протяженностью >10 мм стала ограничением для проведения КБА (рис. 1).
В группу исследования вошли 49 пациентов (8,2%), у которых выполнялась криоизоляция общего КЛВ. Наличие общего КЛВ констатировалось при впадении ЛВ в ЛП общим устьем и расстоянием до первого деления не менее 5 мм.
Рис. 1. Ангиограмма левого предсердия и лёгочных вен. Визуализация большого и длинного коллектора является ограничением для криобаллонной аблации.
© Коллектив авторов 2019
Цитировать как: Давтян К.В., Топчян А.Г., Калемберг А.А., Симонян Г.Ю. Криобаллонная аблация легочных вен у пациентов с общим коллектором легочных вен // Вестник аритмологии, 2019, Том 26, № 1 (95), с. 47-52; DOI: 10.25760ЛА-2019-95-47-52.
Клинико-демографическая характеристика
пациентов
Медиана возраста пациентов, включенных в исследование, составила 61 год (интерквартильный размах - ИКР: 53-67), из них 49% (n=24) были женщины. Медиана возраста пациентов в момент манифестации аритмии составила 56: (50-62) лет. У подавляющего большинства пациентов (91,8%) регистрировалась па-роксизмальная форма ФП с медианой анамнеза аритмии 2 (1-5) года. Средний размер ЛП составил 40,5±4,6 мм, фракция выброса левого желудочка - 62,9±5,4%. Из сопутствующих патологий наиболее часто встречалась артериальная гипертензия (67,3%). У 2 пациентов (4,1%) также отмечался сахарный диабет. Медиана риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc составляла 1 (1-2).
Процедура КБА устьев ЛВ
Процедура проводилась под в/в анестезией про-пофолом. Транссептальная пункция выполнялась под флюроскопическим и внутрисердечным (ВС) эхокар-диографическим (ЭхоКГ - Vivid i Safelock Cart, GE Healthcare) контролем (AcuNav 10-French, Siemens AG, Germany) в области овальной ямки в центральном заднем положении транссептальной иглы. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений сразу после транссептальной пункции в/в вводился гепарин с расчётом 100 Ед/кг. Далее датчик для ВС ЭхоКГ удалялся и в правый желудочек (ПЖ) проводился 10-ти полюсный диагностический электрод (Webster De-capolar Deflectable Catheter, Biosense Webster, USA). На фоне сверхчастой стимуляции ПЖ (длительность цикла 250 мс) (MicroPace EPS 320, Micropace Inc., США) через интродьюсер для транссептальной пункции выполнялось прямое контрастирование ЛП и ЛВ, после чего 10-ти полюсный электрод устанавливался в коронарный синус. Наличие единого КЛВ устанавливалось при впадении ЛВ общим устьем и расстоянием до первого деления не менее 5 мм. При отсутствии ограничений для процедуры КБА интродьюсер для транссептальной пункции заменялся на FlexCath (Medtronic, USA, 12Fr) и проводился криобаллон с диагностическим электродом Achieve (AC, Medtronic, USA), который устанавливался поочередно в левые и правые ЛВ для картирования ЛВ. Далее электрод позиционировался более дистально для поддержания криобал-лона. Наличие окклюзии подтверждалось ангиогра-фически - вводился контраст дистальнее места окклюзии баллоном и изучалась степень окклюзии. Воздействия выполнялись по стандартному протоколу с длительностью 180-240 с. в следующем порядке: левая верхняя ЛВ, левая нижняя ЛВ, правая нижняя ЛВ, правая верхняя ЛВ. Изменение длительности аппликации в протоколе криоаблации
с марта 2018 года было связано с публикацией результатов исследований, в том числе рандомизированных, в которых были подтверждены эффективность и безопасность так называемого подхода индивидуального дозирования длительности криовоздействия (исходя из показателя «время до изоляции») [13-15]. Количество пациентов, которым выполнялась изоляция по обновлённому протоколу, составило 10. Для изоляции КЛВ в зависимости от его диаметра и длины применялись подходы одномоментной и последовательной аблации. В случае сохранения потенциалов или их восстановлении выполнялись дополнительные воздействия. В табл. 1 представлен пример протокола регистрации биофизических и электрофизиологических параметров процедуры КБА ЛВ.
При аблации в правых ЛВ выполнялась стимуляция правого диафрагмального нерва с частотой 30 имп/ мин (2000 мс, 25 мА) и пальпация экскурсии диафрагмы для постоянного мониторирования функции нерва. При ослаблении / исчезновении ответа диафрагмаль-ного нерва (снижение или исчезновение экскурсии диафрагмы) на стимуляцию аблация прекращалась, выполнялось экстренное сдувание криобаллона.
С целью контроля развития электрической изоляции ЛВ во время аппликации проводилось мони-торирование спайковой активности на электроде Achieve. При отсутствии потенциалов активности муфты ЛВ на электроде одновременно проводилась стимуляция Achieve (с той пары электродов, с которой был захват муфты с предсердным ответом) для верификации блокады выхода. Для одновременной верификации блокады выхода в правых ЛВ и контроля функции диафрагмального нерва при аблации в правых ЛВ применялся метод параллельной независимой стимуляции правых ЛВ и диафрагмального нерва. После аппликаций выполнялось повторное картирование ЛВ и производился контроль блокады выхода из ЛВ. В сомнительных случаях предсерд-ного захвата применялся манёвр установки 10-ти полюсного диагностического электрода максимально близко к стимулируемой вене со стороны пред-сердного миокарда. При наличии прямого захвата предсердий, на диагностическом электроде задержка
Таблица 1.
Пример протокола регистрации параметров криобаллонной аблации устьев ЛВ
Параметры КБА ЛВЛВ ЛНЛВ ПНЛВ ПВЛВ
Регистрация потенциалов на электроде Achieve Есть Есть Нет Нсть
Количество воздействий 1 1 1 1
Длительность воздействий, с. 240 240 240 240
Время до изоляции ЛВ Блокада входа 45 38 - 52
Блокада выхода - - 28 -
Стабильность окклюзии на 30-й с. Есть Есть Есть Есть
Минимальная температура, °С -46 -44 -51 -50
Изоляция легочных вен (острая) Есть Есть Есть Есть
где, КБА - криобаллонная аблация, ЛВЛВ, ЛНЛВ, ПНЛВ и ПВЛВ - левые и правые, верхние и нижние легочные вены, соответственно
между артефактом стимула и ответом миокарда была минимальна (до 30 мс).
Послеоперационное ведение
Антикоагулянтная терапия возобновлялась через 4 часа после исключения сепарации листков перикарда по данным контрольной ЭхоКГ. Пациентам с персисти-рующей формой ФП (n=5) на 3-6 месяцев назначалась ААТ. Пациентам с пароксизмальной формой ФП ААТ не назначалась. Для оценки клинической эффективности криоизоляции через 3, 6, 12 месяцев использовались результаты ЭКГ, 24-часового ЭКГ мониторирова-ния по Холтеру, телефонные опросы пациентов.
Статистический анализ
Статистический анализ выполнялся на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., США) и про-
а г б V
} JäL.
fj^B; ifSjlJ
/ \
Рис. 2. Этапы одномоментной процедуры: а - ангиография левого предсердия и легочных вен, визуализируется коллектор правых легочных вен; б - стабильная окклюзия коллектора криобал-лоном Arctic Front Advance 28 мм, при аппликации в коллекторе у пациента отмечалось восстановление синусового ритма.
граммы SPSS (IBM corporation, США). Для проверки нормальности выборок с количественными переменными применялся критерий Шапиро--Уилка. Для количественных показателей определялись среднее значение, стандартная ошибка, стандартное отклонение или медиана с ИКР. Для сравнения количественных переменных применялись t критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Из непараметрических методов статистики применялись критерий хи-квадрат Пирсона. Различия считались статистически значимыми при значениях p<0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Типичное впадение ЛВ (с четырьмя отдельными устьями на задней стенке ЛП) регистрировалось у 91,1% (543) пациентов. У 4 пациентов (0,67%) наблюдалась дополнительная J1B справа. Общий КЛВ был выявлен у 49 пациентов (8,2%): у 43 пациентов (87,7%) отмечался общий ствол левых ЛВ, у 6 пациентов - правых ЛВ (12,2%). Частота эффективной изоляции ЛВ составила 98,6%: КЛВ - 95,9% (47/49), правых ЛВ - 100%. Для изоляции 29 КЛВ (59%) применялась тактика одномоментной антральной изоляции (рис. 2). В 41% случаев (n=20) КЛВ был изолирован отдельными воздействиями в верхней и нижней частях общего ствола (рис. 3, д-е).
При первичной КБА изолированы 147 ЛВ, количество аппликаций на 1 легочную вену - 1,4, длительность аппликаций 284,2 мс. Стабильная окклюзия криобаллоном была достигнута в 89,9% с достижением минимальной температуры 48,6±6,5 °C.
б
m
Ж^ j
m \
■t.
Л
Рис. 3. Различные варианты анатомии коллекторов левых легочных вен (а-в) и подходов к их изоляции (г-е).
а
в
д
г
е
Возможность электрофизиологической верификации процесса изоляции ЛВ в реальном времени составила 64,9%, медиана времени до наступления изоляции ЛВ 42 (28-55) с. Поражения правого диафрагмального нерва не было, Сосудистые осложнения, связанные с пункцией были у 1 (2,04%) пациента. В табл. 2 представлен сравнительный анализ параметров процедуры в зависимости от подхода к изоляции (одномоментная / последовательная). Как видно из таблицы, тактика изоляции не влияет на биофизические и электрофизиологические параметры криоизоляции.
Примеры одномоментной криоаблации представлены на рис. 2б и рис. 3г. На рис. 2а визуализируется общий коллектор ПЛВ, который успешно был изолирован одной аппликацией (рис. 2б). На рис. 3 представлены анатомические варианты коллекторов левых ЛВ и способы их изоляции в зависимости от их размеров и длины.
Осложнения
У 1 пациентки (2,04%) в месте пункции развилась напряженная гематома, требующая хирургического вмешательства.
Клиническая эффективность процедуры
В сроке наблюдения с медианой 12 (3-20) месяцев синусовый ритм сохранялся у 69,4% пациентов (рис. 4а). На рис. 4б представлена сравнительная кривая Kaplan-Meier для оценки клинической эффективности в зависимости от подхода изоляции коллектора. Как показал анализ, подходы одномоментной и последовательной изоляции коллекторов ЛВ обладают сопоставимой эффективностью (p=0,345).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Наше исследование подтвердило высокую эффективность и безопасность процедуры КБА у пациентов с общим КЛВ. Частота свободы от аритмии составила 69,4%, что хорошо коррелирует с результатами других исследований [12, 16]. В исследовании C.-H.Heeger и соавт., проведенного на базе 3 клиник с большим опытом катетерного лечения ФП, наличие общего коллектора левых ЛВ не влияло на острую и клиническую эффективность процедуры КБА в сравнении с группой пациентов с типичной анатомией ЛВ. Частота общего коллектора левых ЛВ составила 11%, перипроцеду-ральная эффективность его
изоляции 100%. Анализ таких данных, как количество аппликаций на вену, время до изоляции, минимальная температура криобаллона, не показали статистически значимые различия между группой КЛВ и контрольной группой. В исследовании Е.КЬоиеиу и соавт. вариантная анатомия не влияла на клиническую эффективность процедуры криобаллонной и радиочастотной аблации у пациентов с пароксизмальной ФП, а A.Tsyganov и соавт. показали [17] универсальность применения баллонных технологий при вариантной анатомии ЛВ. Прогностическая роль общего КЛВ не подтвердилась также в исследовании S.W.Huang и соавт. [18]. В исследовании T.Yu.Chichkova и соавт. наличие общего коллектора ЛЛВ было сопряжено с достоверным повышением риска возникновения осложнений, в частности перикардита [19]. Конечно, из-за маленького объема выборки (7 пациентов) случаи носили скорее спорадический характер, но высокий риск дистального позиционирования криобаллона (выходящий за контур ЛП) из-за большого размера коллектора ЛВ, кажется вполне логичным. Стратегия отказа от проведения КБА в коллекторе диаметром более 26 мм при протяженности более 10 мм принятая в нашей клинике представляется вполне оправданной, во избежание, в том числе, такого грозного осложнения как предсердно-пищеводная фистула.
Таблица 2.
Сравнительная оценка параметров одномоментной и последовательной
изоляции общего коллектора ЛВ
Подгруппа одномоментной изоляции КЛВ Подгруппа последовательной изоляции КЛВ Р
Количество пациентов 29 20 -
Количество, аппликаций* 1,33 1,16 0,051
Длительность аппликаций, с 296,5 274,5 0,543
Верификация изоляции** 64,4% 63,2% 0,878
Стабильность окклюзии, % 88,75 91,5 0,566
Минимальная температура, °С 49,6 49,3 0,813
где, КЛВ мени
коллектор легочных вен, * - на 1 легочную вену, ** - в реальном вре-
я™™
1
Т-Г
urn*, тимол к;
-¡5-Г~
ЮЫ.1ВЛ1ЮТ111
Рис. 4. Эффективность криобаллонной аблации устьев ЛВ у пациентов с общим коллектором ЛВ: а - в исследуемой группе, б - в зависимости от тактики изоляции коллектора (группа 1 - последовательная изоляция, группа 2 - одномоментная изоляция), Serial time months - период наблюдения в месяцах.
б
Интересно отметить, что по данным более современных публикаций в рутинной клинической практике все меньше выполняется МСКТ ЛП и ЛВ для предоперационной визуализации их анатомии [16, 18]. Кроме экономической целесообразности, вероятно это связано с накоплением опыта катетерной изоляции ЛВ вне зависимости от вариабельности анатомии ЛП и ЛВ. Кроме того, усовершенствование технически-инструментального обеспечения процедуры тоже улучшило выполнимость процедуры. Возможно именно по этой причине, данные о подверженности катетерной технологии влиянию анатомии ЛВ, наблюдаемые в более ранних исследованиях, не подтверждаются в более современных [11, 17, 20].
В настоящее время основным ограничением выполнения КБА является наличие широкого (> 26 мм) и длинного (> 10мм) КЛВ (см. рис. 1). С этой точки зрения могут быть интересны результаты анализа трёхмерной анатомии устья и антрума ЛВ [21]. У 94 пациентов с наличием единого устья левых ЛВ расстояние до первого деления у 43 пациентов (45,7%) составило 0-5 мм, у 37 пациентов (39,4%) - 5-15 мм, и только у 14 (14,9%) было >15мм. Таким образом, частота встречае-
ЛИТЕ
1. Ревишвили, А.Ш., Рзаев, Ф.Г., Сопов, О.В. и соавт. Электрофизиологическая диагностика и результаты интервенционного лечения пациентов с ФП при наличии коллектора лёгочных вен // Вестник аритмологии. 2006. №. 45. P. 60-67.
2. Барсамян, С.Ж., Давтян, К.В., Александрова, Е.С. и соавт. Радиочастотная аблация коллектора левых лёгочных вен при атипичном расположении устья ушка левого предсердия // Вестник аритмологии. 2012. №. 68. P. 66-68.
3. Коженов А.Т., Азизов С.Н., Омаров М.Ш. и соавт. Успешная криобаллонная изоляция устьев лёгочных вен у пациентки с «situs inversus» и декстрокардией // Вестник аритмологии. 2018. № 93. P. 51-52.
4. Martins R.P., Hamon D., Cesari O. et al. Safety and efficacy of a second-generation cryoballoon in the ablation of paroxysmal atrial fibrillation // Hear. Rhythm. 2014. Vol. 11, № 3. P. 386-393.
5. Aryana A., Bowers M.R., O'Neill P.G. Outcomes Of Cryoballoon Ablation Of Atrial Fibrillation: A Comprehensive Review. // J. Atr. Fibrillation. CardioFront, LLC, 2015. Vol. 8, № 2. P. 1231.
6. Verma A., Jiang C.Y., Betts T.R. et al. Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372, № 19. P. 1812-1822.
7. Velagic V.A., Mugnai C, Hunuk G et al. Learning curve using the second-generation cryoballoon ablation // J. Car-diovasc. Med. 2017. Vol. 18, № 7. P. 518-527.
8. Marom, Edith M., Herndon J.E., KimY.H. et al. Variations in Pulmonary Venous Drainage to the Left Atrium: Implications for Radiofrequency Ablation // Radiology. 2004. Vol. 230, № 3. P. 824-829.
9. Kato R., Lickfett L., Meininger G. et al. Pulmonary Vein Anatomy in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Lessons Learned by Use of Magnetic Resonance Imaging // Circulation. 2003. Vol. 107, № 15. P. 2004-2010.
мости КЛВ с ограничениями к проведению КБА довольно низка.
ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ретроспективный характер анализа, вероятность переоценки клинической эффективности процедуры, применение разных протоколов криоизоляции (переход на протокол с длительностью воздействия 180 с.) являются ограничениями этого исследования. Необходимо дальнейшее наблюдение пациентов для сравнения с эффективностью процедуры у пациентов с нормальной анатомией ЛВ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Процедура криобаллонной аблации у пациентов с общим коллектором лёгочных вен с диаметром не более 26 мм при протяженности не более 10 мм - эффективный и безопасный метод лечения симптомной фибрилляции предсердий. Для изоляции общего коллектора с сопоставимой эффективностью может применяться тактика одномоментной и последовательной изоляции.
Конфликт интересов: К.В.Давтян является проктором компаний Medtronic, Biosense Webster и Abbot.
10. Kaseno K,Tada H, Koyama K et al. Prevalence and Characterization of Pulmonary Vein Variants in Patients With Atrial Fibrillation Determined Using 3-Dimensional Computed Tomography // Am. J. Cardiol. 2008. Vol. 101, № 11. P. 1638-1642.
11. Knecht S., Kühne M., Altmann D. et al. Anatomical predictors for acute and mid-term success of cryoballoon ablation of atrial fibrillation using the 28 mm balloon // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2013. Vol. 24, № 2. P. 132-138.
12. Khoueiry Z., Albenque J.-P., Providencia R. et al. Outcomes after cryoablation vs. radiofrequency in patients with paroxysmal atrial fibrillation: impact of pulmonary veins anatomy // Europace. Oxford University Press, 2016. Vol. 18, № 9. P. 1343-1351.
13. Ciconte G., de Asmundis C., Sieira C. et al. Single 3-Minute versus Double 4-Minute Freeze Strategy for Second-Generation Cryoballoon Ablation: A Single-Center Experience // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2016. Vol. 27, № 7. P. 796-803.
14. Chun K.R., Stich M., Fürnkranz A. et al. Individualized cryoballoon energy pulmonary vein isolation guided by realtime pulmonary vein recordings, the randomized ICE-T trial // Hear. Rhythm. 2017. Vol. 14, № 4. P. 495-500.
15. Lin W.-D, Fang X.-H, Xue Yu-M. et al. New individualized strategy instructs cryoballoon energy ablation. // J. Tho-rac. Dis. AME Publications, 2018. Vol. 10, № 1. P. 83-84.
16. Heeger C.-H., Tscholl V., Wissner E. et al. Acute efficacy, safety, and long-term clinical outcomes using the second-generation cryoballoon for pulmonary vein isolation in patients with a left common pulmonary vein: A multicenter study // Hear. Rhythm. 2017. Vol. 14, № 8. P. 1111-1118.
17. Tsyganov A., Petru J., Skoda J. Anatomical predictors for successful pulmonary vein isolation using balloon-based technologies in atrial fibrillation // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2015. Vol. 44, № 3. P. 265-271.
18. Huang S.W., Jin Q., Zhang N.et al. Impact of Pulmo-
nary Vein Anatomy on Long-term Outcome of Cryoballoon Ablation for Atrial Fibrillation // Curr. Med. Sci. Huazhong University of Science and Technology, 2018. Vol. 38, № 2. P. 259-267.
19. Chichkova T.Yu., Mamchur S. E., Kokov A. N. et al. Cryoballoon ablation for atrial fibrillation in different anatomy of pulmonary veins // Russ. J. Cardiol. 2017. Vol. 0, № 7. P. 99-104.
20. Schmidt M., Dorwarth U., Straube F.et al. Cryoballoon in AF ablation: impact of PV ovality on AF recurrence. // Int. J. Cardiol. Elsevier, 2013. Vol. 167, № 1. P. 114-120.
21. Ahmed J., Sohal S., Malchano Z.J.et al. Three-Dimensional Analysis of Pulmonary Venous Ostial and Antral Anatomy: Implications for Balloon Catheter-Based Pulmonary Vein Isolation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. Vol. 17, № 3. P. 251-255.
КРИОБАЛЛОННАЯ АБЛАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У ПАЦИЕНТОВ С ОБЩИМ КОЛЛЕКТОРОМ
ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
К.ВДавтян, А.Г.Топчян, А.А.Калемберг, Г.Ю.Симонян
Цель: оценить эффективность и безопасность процедуры криобаллонной аблации лёгочных вен у пациентов с общим коллектором лёгочных вен.
Материал и методы: Выполнен ретроспективный анализ перипроцедуральных данных первичной криобаллонной изоляции ЛВ с применением криобаллона второго поколения Arctic Front Advance (28 мм, Medtronic), выполненных в НМИЦ профилактической медицины в период с ноября 2016 по ноябрь 2018 года. Общее число пациентов, которым проводилась процедура первичной криобаллонной аблации ЛВ, составило 596. Для визуализации анатомии ЛВ проводилось прямое контрастирование ЛП и ЛВ на фоне сверхчастой стимуляции ПЖ. Общий коллектор ЛВ (КЛВ) был выявлен у 49 пациентов, которые были включены в исследование. В зависимости от размера и длины коллектора для изоляции применялась тактика одномоментной (антральная изоляция единого ствола) и последовательной аблации (поочередная изоляция верхней и нижней частей коллектора). Параллельно в реальном времени выполнялась регистрация биофизических и электрофизиологических параметров процедуры. При аблации правых ЛВ (ПЛВ) с диагностического электрода, установленного в верхнюю полую вену, выполнялась стимуляция ипсилатерального диафрагмального нерва (2000 мс, 25 мА). При ослаблении/исчезновении ответа диафрагмального нерва на стимуляцию аблация мгновенно прекращалась.
Результаты: Типичное впадение ЛВ (с четырьмя отдельными устьями на задней стенке ЛП) регистрировалось у 91,1% (543) пациентов. У 4 пациентов (0,67%) наблюдалась дополнительная ЛВ справа. Частота встречаемости общего коллектора составила 8,2% (49 пациентов), у 43 пациентов (87,7%) отмечался общий ствол ЛЛВ, у 6 пациентов - ПЛВ (12,2%). Перипроцедуральная эффективность изоляции единого коллектора ЛВ составила 95,9% (47/79), в коллекторе ЛЛВ - 95,3%, в коллекторе ПЛВ - 100%. В 59,1% случаев изоляция проводилась одномоментно (n=29), в остальных случаях отдельными воздействиями в верхней и нижней частях общего ствола (n=20). Клиническая эффективность процедуры составила 69.4% в сроке наблюдения с медианой 12 (3-20) месяцев. При сравнительном анализе между подходом изоляции и клинической эффективностью процедуры статистически значимой связи выявлено не было (p=0,346).
Заключение: Криобаллонная аблация является эффективной и безопасной методикой для лечения у пациентов с наличием общего коллектора диаметром не более 26 мм и протяженностью не более 10 мм. Технические подходы одномоментной и последовательной аблации могут применяться с сопоставимой эффективностью.
PULMONARY VEIN CRYOBALLOON ABLATION IN PATIENTS WITH THE COMMON TRUNK
OF THE PULMONARY VEINS
K.VDavtyan, A.H.Topchyan, A.A.Kalemberg, G.Yu.Simonyan
Objective: To assess the efficacy and safety of pulmonary vein (PV) cryoballoon ablation (CBA) in patients with the common trunk of the pulmonary veins (PVCT).
Materials and methods: A retrospective analysis was performed on procedural data of the 596 primary PV CBA using the second-generation cryoballoon (CB) Arctic Front Advance (28мм, Medtronic). A direct LA angiography on high-frequency right ventricular pacing was performed for PV anatomy visualization. 49 patients with evaluated PVCTs were enrolled in the study. One-step and sequential ablation approaches with simultaneous recording of biophysical and electrophysiological parameters were used for PVCT isolation. During cryoablation in right PVs, a high-output (2000ms, 25mA) pacing of right phrenic nerve was performed by the electrode placed in superior vena cava and the amplitude of the diaphragm movement was monitored. In the case of impairment/loss of the diaphragm's contraction ablation was immediately stopped.
Results: The typical drainage of PV was evaluated in 91,1% (543) patients. In 4 patients (0,67%) an additional right pulmonary vein was identified. The prevalence of PVCT was 8,2% (49pts): left common trunk (LCT) was observed in 43 patients (87,7%), right common trunk (RCT) - in 6 patients (12,2%). Acute efficacy of PVCT isolation was 95,9% (47/79): in LCT - 95,3%, in RCT - 100%. Thefeasibilityofone-stepantralisolationwas59,1% (n=29). With a median follow up of 12:(3-20) months the clinical success rate of the procedure was 69.4%. Comparative analysis showed no significant difference between common trunk ablation approaches and clinical efficacy(p=0,346).
Conclusion: Cryoballoon ablation is efficient and safe for symptomatic AF patients' treatment with PVCT. Simultaneous and sequential ablation tactics can be performed with comparable efficacy.
