CC BY
179
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.127-008.3-08:616.14:615.832.9 Код специальности ВАК: 14.01.26
КРИОБАЛЛОННАЯ АБЛЯЦИЯ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН В ЛЕЧЕНИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Е.М. Кацубо, А.Я. Косоногов, К.А. Косоногов, А.В. Никольский,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Кацубо Елизавета Михайловна - e-mail: [email protected]
Целью работы явилось описание результатов лечения пациентов с применением криобаллон-ной абляции (КБА) при пароксизмальной фибрилляции предсердий (ПФП). За период с января 2014 по декабрь 2015 г. КБА выполнена 50 пациентам (26 мужчинам и 24 женщинам, средний возраст составил 57,16±2,48 года). Отбирались пациенты без структурной патологии сердца, с неэффективной антиаритмической терапией. Давность аритмии составила от 1 года до 7 лет. Первичных пациентов с ПФП было прооперировано 46 человек. КБА проводилась под местной анестезией в условиях рентгеноперационной с использованием криобаллонна 28 мм первой генерации и циркулярного диагностического электрода. Продолжительность операции: 117,4±23,1 мин. Время флюороскопии: 35,25±8,84 мин. Оценка эффективности проводилась в раннем послеоперационном периоде, через 3, 6, 12 месяцев на основании субъективной оценки состояния здоровья и качества жизни, 12-канальной ЭКГ, ЭКГ МТ. Среди 46 пациентов были зафиксированы: 1 летальный исход, 1 гемоперикард, потребовавший дренирования, 2 преходящих пареза диафрагмального нерва. Рецидив в госпитальные сроки возник у 7 пациентов. Через шесть месяцев отсутствие рецидивов ФП было достигнуто у 36 человек (78,26%). Свобода от ФП с учетом приема антиаритмической терапии достигнута у 39 (84,78%) пациентов, без приема антиаритмической терапии - у 32 (69,56%). В последующем 8 пациентам выполнялась РЧА УЛВ с положительным эффектом. Метод КБА для изоляции УЛВ при ПФП демонстрирует высокие результаты на протяжении всего времени наблюдения. Эффективность достигает 78,26% через 6 месяцев после вмешательства. К тому же сама методика является более простой в исполнении и не требует от оператора большого опыта в выполнении катетерных вмешательств.
Ключевые слова: пароксизмальная фибрилляция предсердий, катетерная абляция,
криобаллонная абляция, изоляция легочных вен.
In this study we compared PVI using methods of cryoballoon ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Cryoballoon ablation (CRYO) was performed on 50 patients (24 women and 26 men. The average age of 57,16±2,48). The patients without structural heart disease and with ineffective antiarrhythmic therapy were selected for interventional treatment. The duration of the arrhythmia was from 1 year to 7 years. CRYO carried out by local anesthesia in the conditions with X-ray using cryoballoon 28 mm of the first generation and diagnostic circular electrode. The duration of surgery was 117,4±23,1 min. fluoroscopy time was 35,25±8,84 min. Clinical efficacy was conducted in early postoperative period, after 3, 6, 12 months according to a subjective assessment of health status and quality of life, 12 lead ECG and ECG MT. In observed case analysis of the 46 patients, we received 1 death, 1 hemopericardium, which demanded drainage, 2 transient paresis of the phrenic nerve. Early recurrence in terms of hospital was detected in 7 patients. After 6 months of freedom from AF was achieved in 36 (78,26%). Freedom from AF based on receiving antiarrhythmic therapy was achieved in 39 (84,78%) patients without antiarrhythmic therapy in 32 (69,56%). In the subsequent 8 patients were underwent radiofrequency catheter ablation with a positive effect. CRYO for isolating PV demonstrates high results over the entire period of observation. The efficiency reaches 78,26% after 6 months after surgery. Thus, the method itself makes the performance easier, and does not require the operator a lot of experience in performing catheter procedures.
Key words: paroxysmal atrial fibrillation, catheter ablation, cryoballoon, isolation of the pulmonary veins.c therapy.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным и устойчивым нарушением ритма сердца. Этим заболеванием страдает 1-2% общей популяции, этот показатель растёт в последние годы и, вероятно, будет увеличиваться в ближайшие десятилетия в связи со старением населения [1]. В возрасте моложе 60 лет фибрилляцией предсердий страдает около 1% населения, однако к 75-84 годам эта цифра достигает 12% [2]. Наличие у пациента любой формы ФП повышает риск развития церебральных и периферических тромбоэмболий, сердечной недостаточности, повышает
количество госпитализаций, у многих пациентов значительно снижается качество жизни [2, 3].
Медикаментозная терапия при ФП направлена или на снижение частоты пароксизмов, или на снижение частоты ритма на фоне аритмии [4]. Эффективность антиаритмических препаратов не превышает 40-50% [5], к тому же применение любого антиаритмического препарата может способствовать ухудшению существующей или возникновению ранее не наблюдавшейся формы аритмии [6].
В связи с этим неустанно ведется разработка и улучшение хирургических методов лечения фибрилляции предсердий.
Al
SSM
В 80-х годах американским хирургом J. Cox разработана операция «лабиринт» [7]. В настоящее время операция имеет множество модификаций и показывает эффективность порядка 98%. Несмотря на высокую эффективность, операция является высокотравматичной и сложной по исполнению, что ограничивает ее широкое применение [8, 9].
На ряду с развитием хирургических методов лечения все подробнее изучались механизмы фибрилляции предсердий. В конце 90-х годов была выявлена важная роль мышечных муфт легочных вен в патогенезе развития ФП [2, 6]. Это послужило толчком к развитию катетерных методов лечения. До недавнего времени основным методом воздействия была радиочастотная абляция (РЧА) УЛВ методом «точка за точкой».
Клиническая эффективность данной методики при ПФП колеблется от 66 до 87% в различных опубликованных исследованиях. Однако данная процедура является сложной в исполнении и требует от оператора четкого понимания анатомии левого предсердия и большого опыта в ка-тетерых операциях [10].
В настоящее время разрабатываются и внедряются альтернативные методики однократного воздействия для изоляции устьев легочных вен - это устройства для РЧА (PIVAC, PIVAC gold) и криоабляции (Cryobaloon).
В сравнении с применением РЧА методом «точка за точкой» технология изолирования устьев легочных вен при помощи катетера PVAC и PVAC GOLD (Medtronic) характеризуется низкими временными затратами, более проста в применении без утраты функциональности. Тем не менее опубликованные в настоящее время результаты по использованию катетера PVAC ограничены небольшим количеством операций и отсутствием многоцентровых исследований [11].
Так же для воздействия на УЛВ была разработана криобал-лонная абляция, позволяющая создать сплошное циркулярное повреждения вокруг ЛВ, вне зависимости от индивидуальной анатомии ЛВ. Первый опыт в применении криобалло-на первой генерации описан сотрудниками ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» в 2012 году [12]. В настоящее время значи-
тельно выросла доля подобных вмешательств. С 2015 года в России используются криобаллоны первой и второй генерации Medtronic Arctic Front 28 мм. Для изоляции используется жидкая закись азота. Во время процедуры она нагнетается в баллон, где преобразуется в газ, что приводит к охлаждению окружающих тканей. Механизм повреждения связан с созданием кристаллов льда внутри клетки, которые разрывают мембраны клетки и прерывают клеточный метаболизм и любую электрическую активность в этой клетке. Доступные результаты абляции УЛВ с применением криобаллона показывают высокую эффективность и безопасность, а также перспективность метода лечения фибрилляции предсердий.
Цель работы: оценить методику криобаллонной абляции (КБА) в лечении пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
Материал и методы
За период с января 2014 по декабрь 2015 г. КБА выполнена 50 пациентам (26 мужчинам и 24 женщинам, средний возраст составил 57,16±2,48 года). Из них с ПФП было 46 пациентов, 4 пациента с персистирующей формой ФП. У 11 пациентов в анамнезе РЧА УЛВ. Для интервенционного лечения отбирались пациенты без структурной патологии сердца, с неэффективной антиаритмической терапией. Давность аритмии составила от 1 года до 7 лет.
Всем пациентам после пункции проводилась ангиография легочных вен для оценки анатомической конфигурации легочных вен. Из 50 пациентов при интраоперацион-ной ангиографии легочных вен:
• 4 ЛВ - 27 пациентов,
• 5 ЛВ (3 правых ЛВ) - 11 пациентов,
• правый коллектор 2 вен + 1 изолированная - 7 пациентов,
• 3 + 3 ЛВ - 3 пациента,
• два коллектора по 2 вены - 2 пациента,
• всего - 224 ЛВ, в среднем 4,48 ЛВ на пациента.
Оценка эффективности КБА УЛВ проводилась на группе
пациентов с ПФП без вмешательства в левом предсердии в анамнезе. Первичных пациентов с ПФП было прооперировано 46 человек (24 женщины и 22 мужчины). Средний возраст составил 56,45±7,6 года.
ТАБЛИЦА.
Структура сопутствующей патологии у пациентов с ПФП
Сопутствующие заболевания
Синдром слабости синусового узла 3
ИБС 19
Частая ЖЭС, пароксизмы неустойчивой ЖТ (до 4-5 комплексов по ЭКГ МТ) 3
Гипертоническая болезнь 29
Сахарный диабет 2-го типа 9
Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз/эутиреоз) 11
ХОБЛ 2
Бронхиальная астма 2
ЭКС DR 3
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В предоперационном периоде все пациенты получали антикоагулянтную терапию не менее одного месяца.
Процедура проводилась под местной анестезией 0,25% раствора лидокаина - 60 мл. Катетеризировались бедренная вена справа и подключичная вена слева. В коронарный синус устанавливался электрод Boston Scientific Explorer ST. Через правую бедренную вену в правое предсердие проводился префейс для транссептальной пункции (ТСП) межпредсердной перегородки в области овальной ямки иглой Брокенбур-га. После ТСП проводилось одномоментное контрастирование ЛП и ЛВ на фоне частой стимуляции ЛЖ (300-320 мс). Такой метод ангиографии позволяет получить за одну съемку изображение всего ЛП и всех имеющихся ЛВ. Данная методика ангиографии легочных вен была предложена хирургами из Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Калининграда в 2014 году [13]. В ЛП проводился катетер Medtronic Arctic Front 28 мм первой генерации и проводилось последовательное двойное криовоздействие на каждую ЛВ. С достижением средних температур -37...-57°С, длительностью до 300 сек. Продолжительность опера-
ции составила 117,4±23,1 мин. Время флюороскопии составило 35,25±8,84 мин.
В одном случае дополнительно выполнено РЧА КТИ, в 1 случае криоабляция КТИ. Троим пациентам синусовый ритм восстановлен ЭДС 200 Дж.
Оценка клинической эффективности проводилась в раннем послеоперационном периоде, через 3, 6, 12 месяцев на основании субъективной оценки состояния здоровья и качества жизни, 12-канальной ЭКГ, ЭКГ МТ.
Статистический анализ: величины нормального распределения представлены как среднее ± стандартное отклонение, категорийные величины - абсолютными и относительными (%).
Результаты и их обсуждение
Свобода от аритмии в раннем послеоперационном периоде составила %.Ранний рецидив в послеоперационном периоде отмечен у 7 (15,21%). человек Синусовый ритм на момент выписки был восстановлен меди-каментозно.
Через шесть месяцев после операции отсутствие рецидивов фибрилляции предсердий достигнуто у 36 человек (78,26%) после первой процедуры.
-Т^Ч,--------■--
\ 15-16
РИС. 2.
Окклюзия левой верхней легочной вены баллоном.
Окклюзия баллоном коллектора справа.
Пример интраоперационной электрической изоляции.
Al
ЭдУД
Свобода от фибрилляции предсердий с учетом приема антиаритмической терапии достигнута у 39 (84,78%) пациентов, без приема антиаритмической терапии - у 32 (69,56%).
Восьми пациентам, прооперированным методикой КБА, выполнена РЧА УЛВ с положительным эффектом.
Осложнения, полученные при выполнении КБА.
В интраоперационном периоде у одной пациентки во время абляции левой нижней легочной вены возникли явления тампонады сердца, потребовавшие пункции и дренирования перикарда. Всего из перикарда эвакуировано около 700 мл крови. На фоне переливания свежезамороженной плазмы в объеме 1 литра и гемостатической терапии отмечена положительная динамика, явления ге-моперикарда не нарастали. Пациентка выписана на 7-е послеоперационные сутки.
Во время операции у двух пациентов во время воздействия на правую верхнюю легочную вену наблюдался парез диафрагмального нерва, купировавшийся самостоятельно через несколько минут после прекращения воздействия. Парез правого диафрагмального нерва является наиболее частым осложнением при КБА УЛВ. Это связано с тем, что анатомически правый диафрагмаль-ный нерв близко прилегает к правому предсердию. Избежать тяжелых поражений диафрагмального нерва помогает контроль диафрагмальных сокращений во время абляции [14].
В послеоперационном периоде у одной пациентки на фоне разрыва ранее не диагностированной мальформа-ции сосудов головного мозга возникли явления геморрагического инсульта. Летальный исход произошел на вторые сутки после операции. Точных причин разрыва маль-формации сосудов не выявлено.
В настоящее время не существует четких рекомендаций по выбору методик изоляции УЛВ при фибрилляции предсердий. КБА УЛВ является методикой выбора и должна проводиться определенным группам пациентов. Например, при сопутствующей re-entry тахикардии (типичное трепетание предсердий) в двух случаях возникла необходимость использования дополнительного инструментария для воздействия на кавотрикуспидальный истмус, что повышает стоимость интервенционного вмешательства. Также наличие общих соустьев и коллекторов, дополнительных легочных вен усложняет проведение КБА УЛВ.
Несмотря на более упрощенную изоляцию УЛВ методом КБА, освоение методики требует обучающего курса и нескольких процедур под руководством опытного специалиста.
Выводы
Метод КБА УЛВ с использованием баллона первой генерации для изоляции УЛВ при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий демонстрирует хорошие результаты по эффективности и безопасности на протяжении всего времени наблюдения. Эффективность достигает 78,26% через 6 месяцев после вмешательства. К тому же сама методика является более простой в освоении и исполнении, чем радиочастотная изоляция УЛВ-методом «точка за точкой», и не требует от оператора большого опыта в выполнении катетерных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий РКО, ВНОА, АССХ. 2012. № 2. С. 6-9.
Sulimov V.A., Golicyn S.P, Panchenko E.P. Nacional'nye rekomendacii po diagnostike i lecheniyu fibrillyacii predserdij RKO, VNOA, ASSKH. 2012. № 2. S. 6-9.
2. January C.T., Wann S.T., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society: Executive summary. JACC. 2014. V. 2. P. 11-21.
3. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P. et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004. № 110. Р. 1042-1046.
4. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2006. № 45. С. 5-16.
Bokerija L.A., Revishvili A.SH. Sovremennye podhody k nefarmakologiches-komu lecheniju fibrilljacii predserdij. Vestnik aritmologii. 2006. № 45. S. 5-16.
5. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010. № 31. Р. 2369-2429.
6. Hindricks G., Piorkowski C., Tanner H. et al. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation. 2005. V. 12. P. 307-313.
7. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: история вопроса и перспективы. Progress in Biomed Res. 1997. № 2. С. 74-83.
Bokerija L.A., Revishvili ASH, Ol'shanskij M.S. Hirurgicheskoe lechenie fibrilljacii predserdij: istorija voprosa i perspektivy. Progress in Biomed Res. 1997. № 2. Р. 74-83.
8. Pascal Defaye*, Adama Kane, Ali Chaib, and Peggy Jacon. Efficacy and safety of pulmonary veins isolation by cryoablation for the treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Europace. 2011. № 13. Р. 789-795.
9. Pappone C., Augello G., Sala S. et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol. 2006. № 48. Р. 2340-2347.
10. Calkins H., Reynolds M.R., Spector P. et al.Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Cire. Arrhythm. Electrophysiol. 2009. V. 2. P. 349-361.
11. Monniq G., Eckardt L., Multielectrode Pulmonary Vein Ablation Catheter (PVAC( ®)): current data on results and risks. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2014. Dec. № 25 (4). 236-240. doi: 10.1007/s00399-014-0330-x.
12. Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н., Оршанская В.С., Колунин Г.В. и др. Криобаллонная абляция для изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий: первый опыт в России. Кардиология. 2012. № 4.
LebedevD.S.,MihajlovE.N.,OrshanskayaV.S.,KoluninG.V.idr. Krioballonnaya ablyaciya dlya izolyacii legochnyh ven u pacientov s fibrillyaciej predserdij: pervyj opyt v Rossii. Kardiologiya. 2012. № 4.
13. Шнейдер Ю.А., Выговский А.Б., Иванченко А.В. и др. Ангиография перед РЧ-изоляцией устьев легочных вен, поиск оптимальной методики. Кардиостим-2014: сб. тезисов. 2014. с. 133.
ShnejderYU.A, Vygovskij A.B., IvanchenkoA.V. idr. AngiografiyaperedRCH-izolyaciej ust'ev legochnyh ven, poisk optimal'noj metodiki. Kardiostim-2014: Sb. tezisov. 2014. S. 133.
14. Van Belle Y., Janse P., Theuns D. et al. One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace. 2008. № 10. Р. 1271-1276.
Ш
