CC BY
64
УДК 616.12-008.318:615.2
СРАВНЕНИЕ ПРОПАФЕНОНА И СОТАЛОЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
__и ___ ___ _______ и
АРИТМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
А.В. Тарасов, К.В. Давтян, В.С. Шатахцян
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия
Цель исследования: В данной публикации представлена сравнительная оценка эффективности и безопасности антиаритмической терапии (ААТ): пропафенон и со-талол для профилактики рецидивов предсердных тахиаритмий в раннем послеоперационном периоде изоляции устья легочной вены и влияние ААТ на 3-месячную эффективность инвазивного лечения фибрилляции предсердий.
Материал и методы. Радомизировано методом конвертов 243 пациента с парок-сизмальной формой фибрилляции предсердий, которым была проведена антраль-ная изоляция устья легочной вены (ЛВ) с достижением блокады выхода устья ЛВ. Значимых различий в базовых характеристиках между группами не было. Результаты. Применение антиаритмических препаратов в течение первых двух месяцев после катетерной аблации снижает частоту ранних предсердных тахиарит-мий. Все полученные данные ы сумме подтверждают эффективность краткосрочного назначения этих препаратов сразу после аблации для снижения риска возникновения ранних рецидивов тахиаритмии, но не влияют на частоту рецидива фибрилляции предсердий и других предсердных аритмий при долгосрочном наблюдении. Выводы. Пропафенон по сравнению с соталолом не показал статистически достоверную разницу в эффективности предупреждения ранних рецидивов предсердных тахиаритмий воспалительного генеза, но на фоне его использования меньше проводились медикаментозные кардиоверсии и сократилась продолжительность данного типа аритмии. По вопросу безопасности: на фоне соталола достоверно чаще возникали нарушения проводимости по типу СА- и АВ-блокад, что показывает его влияние на подавление автоматизма. По другим проаритмическим эффектам различияо не получены.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация устья легочных вен, криобаллонная аблация устья легочных вен, ранние рецидивы предсердных аритмий, антиаритмическая терапия, пропафенон, соталол
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
COMPARISON OF PROPAFENONE AND SOTALOL IN THE PREVENTION OF EARLY POSTOPERATIVE ARRHYTHMIAS IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AFTER CATHETER PULMONARY VEIN ISOLATION
A.V. Tarasov, K.V. Davtyan, V.S. Shatakhtsyan
National Research Center for Preventive Medicine, Moscow, Russia
Objective. This publication provides a comparative evaluation of effectiveness and safety of two antiarrhythmic drugs — propafenone and sotalol, for prevention of AT recurrence in the early postoperative period of PVI and their impact on 3-month efficiency of invasive treatment of AF.
Subjective and methods. 254 patients with paroxysmal AF who underwent PVI with the achievement of PV ostia output blockade were randomized in the study by the envelope method. There was no significant difference between the groups in baseline characteristics.
Results. The use of antiarrhythmic drugs during the first two months after catheter ablation reduces the incidence of early prelser dnyh tachyarrhythmias. All the data in the amount of support the efficacy of sport-term appointment of antiarrhythmic drugs immediately after ablation to reduce the risk of early recurrent tacharrhythmias, but do not affect the recurrence rate of atrial fibrillation and other atrial arrhythmias with long-term follow-up.
Conclusion. In comparison with sotalol propafenone showed no statistically significant difference in the efficiency of prevention of early AT recurrence due to inflammation but in its group there were lower rates of pharmacological cardioversion and shorter duration of this type of arrhythmia. Security issue: conductivity disorders by type of SA and AV-blocks were significantly more frequent on the background of sotalol use that demonstrates its effect on suppression of automaticity. There was no difference between two groups in other proarrhythmic effects.The role of propafenone for the prevention of AT with a source outside the pulmonary veins was confirmed by a decrease in the number of symptomatic AT (according to patients' diary), pharmacological cardioversions and hospitalizations during the third month of observation. However, the difference between the efficacy of propafenone and sotalol in the number of asymptomatic arrhythmias of this type is unreliable, that nevertheless did not affect the prognosis of invasive treatment of AF. Keywords: atrial fibrillation, radiofrequency ablation of pulmonary veins, cryoballoon ablation of pulmonary veins, early postoperative arrhythmias, antiarrhythmic therapy, propaf-enone, sotaloli
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная из всех тахиаритмий сердца (в общей популяции 2—2,5%), одна из частых причин госпитализации больных в кардиологической практике, осложняющая течение основного или сопутствующего заболевания, повышающая риск ишемических инсультов (ИИ) и сердечной недостаточности (СН) [1,2].
ентов с ФП [4]. На данный момент основным показанием к катетерной изоляции Л В является наличие симптомных пароксизмов ФП, резистентных к антиаритмической терапии (ААТ) у больных без органической патологии сердца. Основная цель аблации — устранение симптомов и уменьшение риска ИИ. Однако абсолютная эффективность катетерной изоляции ЛВ в профилактике предсердных тахиаритмий (ПТ) достигается только в 50—60%, в остальных случаях больные продолжают использовать ААТ с положительным ответом, которая ранее была неэффективна, это называется — комбинированная («гибридная») терапия: инвазивное лечение плюс ААТ [5].
В настоящее время существуют медикаментозные и инвазивные методы лечения ФП. Одним из стандартизованных подходов инвазивно-го лечения пароксизмальной формы ФП у больных без органической патологии сердца является катетерная изоляция устьев легочных вен (ЛВ), которая устраняет основной механизм данной тахиаритмии [3]. Изоляция ЛВ выполняется двумя катетерными методиками: радиочастотной аблацией (РЧА) и криобаллонной аб-лацией (КБА). Как указано в консенсусе о катетерной и хирургической аблации ФП, данная процедура улучшает качество жизни, уменьшает риск ИИ, СН и увеличивает выживаемость паци-
Одним из актуальных вопросов, связанных с катетерной изоляцией устья ЛВ, является ведение больных в послеоперационном периоде, особенно раннем, который составляет 3 мес после процедуры. Этот период осложняется частыми рецидивами ПТ (50% этих тахиаритмий — пароксизмы ФП, 50% — появление новых регуляр-
ных предсердных тахикардий), которые наблюдаются независимо от используемой катетерной техники РЧА или КБА. После циркулярной РЧА устьев Л В предсердные тахиаритмии наблюдаются у 29—45% больных в первые 3 мес наблюдения [6]. После КБА устьев ЛВ рецидивы ПТ происходят у 23—40% пациентов [5]. Следует отметить, что 15% больных в раннем послеоперационном периоде чувствуют ухудшение состояния, связанное с учащением аритмии, по сравнению с дооперационным периодом, что создает негативное впечатление со стороны врачей и пациентов на течение данного периода.
Однако ранние рецидивы тахиаритмий не являются предиктором неудачного инвазивного лечения и в 60% случаях не индуцируются спустя 3—6 мес наблюдения [7]. Использование антиаритмических препаратов в ранний период после РЧА направлено на предупреждение ранних рецидивов ФП или возникновения макро-реентри левопредсердной тахикардии, во время так называемого «слепого» периода. Кроме того, использование этих препаратлов за счет подавления ранних ПТ и ФП из «внелегочных» субстратов предсердной ткани может способствовать обратному электрическому ремоделированию ЛП, что теоретически улучшает долгосрочный прогноз.
В консенсусе о катетерной и хирургической аблации ФП от 2007 г. в качестве медикаментозной терапии для предупреждения ранних рецидивов ПТ после аблации ФП рассматривался только амиодарон [9]. А в консенсусе от 2012 г. предлагается изучить более расширенный список антиаритмических препаратов: флекаинид, пропафенон, соталол, дофетилид или дронеда-рон [4]. Конкретных рекомендаций по ним, подкрепленных рандомизированными исследованиями, на сегодняшний день нет. Нет и единого мнения по вопросу необходимости назначения ААП (стратегия «ритм-контроль») в ранний послеоперационный период или использования только стратегии «частота-контроль».
Тактика ведения больных и антиаритмическая терапия в раннем послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов ПТ на сегодняшний день мало изучена. Это одно из приоритетных исследовательских направлений в практической аритмологии.
Цель исследования — сравнить эффективность и безопасность антиаритмических препаратов IC класса пропафенона, III класса соталола
и IV верапамила для предупреждения рецидивов ПТ в послеоперационном периоде катетерной изоляции устья ЛВ с группой контроля без них. В данной публикации представлена сравнительная оценка эффективности и безопасности этих препаратов: пропафенон и соталол для профилактики рецидивов предсердных тахиаритмий в раннем послеоперационном периоде изоляции устья ЛВ и влияние ААТ на 3-месячную эффективность инвазивного лечения фибрилляции предсердий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Из пациентов, направленных на инвазивное лечение — катетерную изоляцию устья ЛВ — в ФГБУ «ГНИЦ ПМ», с учетом критериев включения и исключения, в исследование было рандомизировано методом конвертов 243 пациента с пароксизмальной формой ФП, которым была проведена антральная изоляция устья легочной вены с достижением блокады выхода ее устья. Из исследования выбыли 11 пациентов, успешно завершили участие в исследование 232 пациента. Из них: 126 (54,3%) мужчины и 106 (45,7%) женщин в возрасте от 31 до 73 лет (средний возраст — 57,9 ± 11,2 года) с аритмическим анамнезом 3,4 ± 2,73 года. Больные наблюдались 12 мес: оценивалась 3-, 6-, 12-месячная эффективность инвазивного лечения на фоне применения разных групп ААП (пропафенон, соталол и верапа-мил) по сравнению с группой контроля без ААП. В 1-й группе пропафенона (450 мг/сут) — 58 больных, во 2-й группе — соталола (80—160 мг/сут) 59 пациента, в 3-й — верапамила (120—240 мг/сут) — 58 и группа контроля — 57 пациентов. Значимых различий в базовых характеристиках между группами не было.
В данной статье представлена сравнительная оценка 3-месячной эффективности инвазивного лечения (ранний послеоперационный период — осложненный частыми рецидивами ПТ) на фоне приема пропафенона (пропанорма) — 1-я группа и соталола — 2-я группа.
Основной критерий включения пациентов в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 30 лет и старше, страдающие симптоматической па-роксизмальной формой ФП без органической патологии сердца, резистентной как минимум к одному ААП.
Критерии исключения из исследования:
1. Перенесенный инфаркт миокарда или наличие нестабильных форм ИБС (ОКС и его варианты).
2. Брадикардия менее 45 в мин, синдром слабости синусового узла, нарушения АВ-проводимости, полная блокада ножек пучка Гиса.
3. Диаметр левого предсердия более 50 мм по данным Эхо-КГ в короткой оси парастернального доступа.
4. Гемодинамические пороки сердца (в том числе хирургически корригированные).
5. Сердечная недостаточность (СН) с нарушением систолической функции левого желудочка (ЛЖ) (ФВ < 40% по Симпсону).
6. Декомпенсированные заболевания щитовидной железы.
7. Прием ААП III класса — амиодарона менее чем за 2 мес до включения (в связи с медленным периодом «вымывания» последнего).
8. Тяжелые соматические заболевания и состояния, которые могут повлиять на результаты исследования.
9. Проведенные радиочастотные и криобаллон-ные аблации устьев ЛВ для лечения фибрилляции предсердий ранее.
10. Непереносимость ААП: пропафенон (Пропа-норм®), соталола (Сотагексал®), верапамил (Изоп-тин®).
11. Другие состояния и факторы (включая лабораторные данные), затрудняющие участие в исследование.
Методы исследования
1. Дневник пациента с ежедневным контролем симптоматических нарушений ритма, фиксацией количества приступов аритмии, длительности приступа, ЧСС во время приступа, жалобы во время и после аритмии, метода купирования, переносимости и побочных действий ААП, количества госпитализаций, связанных с нарушением ритма и проводимости сердца.
2. ЭКГ в 12 отведениях во время нарушения ритма для определения типа ПТ и ЭКГ после восстановления ритма.
3. 24-часовое Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) с оценкой следующих параметров: неустойчивых пароксизмов наджелудочковой тахикардии (НЖТ), устойчивых пароксизмов НЖТ более 30 сек., тахикардии с широкими комплексами QRS, нарушения проводимости ( синоатриальные (СА) и атриовентрикулярные (АВ) блокады).
4. В день рандомизации 30 больным в каждой группе (50%) имплантирована система подкожного кардиомонитора Reveal®, Medtronic для фиксации всех форм тахиаритмий ( асимптомных и симптом -ных): регулярные, нерегулярные предсердные тахи-аритмии и процент аритмии за время наблюдения, тахикардии с широкими комплексами QRS и асистолия более 3 с, обусловленные СА- или АВ- блокадой.
5. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы STATISTICA 6.0. Количественные признаки будут описаны в виде m ± SD.
Статистическую значимость отличий, полученных в ходе исследования, оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Значимыми будут считаться отличия р < 0,05.
Первичные и вторичные конечные точки
Для оценки эффективности инвазивного лечения с учетом применения антиаритмической терапии или без нее, конечными первичными точками считались: 1) пароксизмы ПТ на 3-м месяце наблюдения (ФП, трепетания предсердий и предсердная тахикардия) длительностью более 30 с и/или повторная катетерная изоляция устья Л В. Для оценки безопасности ААТ конечными первичными точками считались: 1) парок сиз мы тахикардии с широкими (более 120 мс) комплексами QRS более 30 с; 2) нарушения проводимости сердца: СА- или АВ-блокады более 3 с; 3) увеличение корригированного интервала QT более 500 мс.
Вторичными конечными точками считались: 1) количество госпитализаций, связанных с нарушением ритма и проводимости сердца; 2) количество медикаментозных и электрических кардиоверсий.
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Таблица 1
Общая характеристика пациентов 1-й и 2-й группы
Характеристика 1-я группа (n = 58) 2-я группа (n = 59) р
Возраст, годы 55,7 ± 6,1 56,1 ± 4,3 0,42
Мужчины 30 (51,7%) 31 (52,5%) 0,75
Женщины 28 (48,3%) 28 (47,5%) 0,67
Аритмологический 3,9 ± 1,3 3,6 ± 7,1 0,38
анамнез (длит. ФП),
годы
Коморбидность:
ГБ 42 (72,4%) 45 (76,2%) 0,29
ИБС (без ИМ) 2 (3,4%) 3 (5,1%) 0,24
ОНМК/ТИА 5 (8,6%) 6 (10,2%) 0,32
сд 5 (8,6%) 4 (6,7%) 0,31
ХСН (класс NYHA):
I 8 (13,8%) 9 (15,3%) 0,22
II 3 (5,1%) 4 (6,7%) 0,16
Эхо-КГ параметры:
размер ЛП, мм 41,2 ± 2,1 40,9 ± 5,4 0,68
ФВ, % 58,7 ± 3,3 57,9 ± 4,9 0,57
СШЛ82УЛ8о, балл 1,3 1,2 0,43
Сопутствующая тера-
пия:
ИАПФ 10 (17,2%) 12 (20,3%) 0,54
сартаны 25 (43,1%) 28 (47,4%) 0,26
антагонисты каль- 6 (10,3%) 7 (11,8%) 0,75
ция (амлодипин)
статины 11 (18,9%) 12 (20,4%) 0,44
Примечания. ГБ — гипертоническая болезнь, ИМ — инфаркт миокарда, СД — сахарный диабет. ХСН — хроничечская сердечная недостаточность, ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента.
Как видно из табл. 1, обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, значениям Эхо-КГ параметров, аритмологическому анамнезу, наличию сопутствующей патологии и терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 56 (47,86%) больных в раннем послеоперационном периоде в течение 3 месяцев были отмечены рецидивы предсердной тахиаритмии. В 1-й группе (пропафенон) — у 25 (43,1%), во 2-й (соталол) — 31 (52,5%). Это различие было статистически незначимым (р = 0,073). Другие пациенты 1-й группа — 33 (56,9%) и 2-й — 22 (47,5%) имели раннюю эффективность инва-зивного лечения.
У больных с ранними рецидивами аритмии преобладали предсердные тахиаритмии с регулярным предсердным циклом (регулярные ПТ) в сочетании с фибрилляцией предсердий — 29 (51,8%), которые были дифференцированы на
предсердную тахикардию и левопредсердное трепетание. На ЭКГ в течение суток индуцировались регулярные ПТ с переходов в ФП и реже наоборот. До операции данные нарушения ритма у этих пациентов не зафиксированы. Можно предположить, что появление новых тахиаритмий напрямую связано с инвазивным вмешательством. У 27 (48,2%) больных с рецидивами аритмии фиксировалась только ФП без регулярных ПТ. Результаты показаний имплантируемого подкожного кардиомонитора (ИПК), суточного мо-ниторирования ЭКГ по Холтеру и дневников самоконтроля 1-й группы представлены в табл. 2, 2-й — в табл. 3.
Первый месяц наблюдения за больными после катетерной изоляции устья ЛВ характеризуется пиком ранних, симптомных и значимых (так как аритмия приводит к госпитализации и вызову скорой медицинской помощи) рецидивов пред-сердных тахиаритмий и в группе принимающих
Таблица 2
Анализ результатов ИПК, ХМ ЭКГ и дневников самоконтроля пациентов, применяющих пропафенон
Показатель (среднее количество) 1-я группа (п = 58)
1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц
Кол-во устойчивых ПТ (ИПМ, п = 30) 24,3 ± 12,0 11,2 ± 4,12 10,3 ± 2,29
Кол-во устойчивых эпизодов ПТ (ХМ ЭКГ, п = 58) 8,54 ± 5,42 3,8 ± 2,3 3,05 ± 1,12
Суммарная длительность ПТ, мин (ХМ ЭКГ, п = 58) 92,9 ± 30,7 48,5 ± 25,6 39,3 ± 18,2
Кол-во устойчивых пароксизмов тахикардии широкими комп. QRS (ИПМ, п = 30) 4,1 ± 1,1 4,3 ± 1,5 3,8 ± 3,9
Кол-во устойчивых пароксизмов тахикардии широкими комп. QRS (ХМ ЭКГ, п = 58) 1,2 ± 3,1 1,1 ± 2,3 0,9 ± 1,6
Паузы более 3 с (СА-, АВ- блок) (ХМ ЭКГ, п-58) 3,1 ± 3,1 3,1 ± 1,1 3,2 ± 4,1
Кол-во эпизодов ПТ/мес (дневник) 14,2 ± 4,1 7,5 ± 5,1 6,4 ± 2,6
Длительность ФП, мин (дневник) 122,2 ± 46,1 76,2 ± 12,2 52,3 ± 11,5
Медикаментозная/электрическая кардиоверсия (дневник), всего 86/18 58/11 42/6
Количество госпитализаций (связанных с аритмией), всего 17 18 10
Повторная операция — — 15 (25 8%)
Показатель (среднее количество) 2-я группа (п = 59)
1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц
Кол-во устойчивых ПТ (ИПМ, п = 30) 29,1 ± 12,6 16,7 ± 3,4 12,9 ± 6,8
Кол-во устойчивых эпизодов ПТ (ХМ ЭКГ, п = 58) 10,11 ± 2,4 5,2 ± 4,5 4,2 ± 1,14
Суммарная длительность ПТ, мин (ХМ ЭКГ, п = 59) 129,6 ± 3,23 69,2 ± 23,1 59,7 ± 12,2
Кол-во устойчивых пароксизмов тахикардии широкими комп. QRS (ИПМ, п = 30) 4,1 ± 2,7 3,9 ± 2,2 3,9 ± 3,2
Кол-во устойчивых пароксизмов тахикардии широкими комп. QRS (ХМ ЭКГ, п = 59) 1,1 ± 2,7 1,0 ± 2,2 0,8 ± 1,1
Паузы более 3 с (СА-, АВ- блок) (ХМ ЭКГ, п = 59) 5,2 ± 2,2 6,1 ± 1,2 6,3 ± 1,2
Кол-во эпизодов ПТ/мес (дневник) 19,8 ± 9,1 10,5 ± 3,8 9,2 ± 4,9
Длительность ФП, мин (дневник) 199,2 ± 44,5 107,8 ± 19,6 72,9 ± 43,5
Медикаментозная/электрическая кардиоверсия (дневник), всего 113/20 65/10 54/6
Количество госпитализаций (связанных с аритмией), всего 18 15 14
Повторная операция - - 16 (27,1%)
Таблица 3
Анализ результатов ИПК, ХМ ЭКГ и дневников самоконтроля пациентов, принимающих соталол
пропафенон, и в группе с соталолом: количество устойчивых пароксизмов ПТ, по данным монито-рирования ЭКГ по Холтеру, в 1-й группе на визите 1-й и 2-й месяц статистически отличаются 8,54 ± 5,42 уэ 3,8 ± 2,3 - р < 0,05; во 2-й группе 10,11 ± 2,4 уэ 5,2 ± 4,5 - р < 0,05, по данным ИПК (для верификации асимптомных аритмий), в 1-й группе на визите 1-й и 2-й месяц 24,3 ± 12,0 уэ 11,2 ± 4,12 - р < 0,05; во 2-й группе 29,1 ± 12,6 уэ 16,7 ± 3,4 - р < 0,05, также соответствует дневнику пациента по количеству приступов аритмии: 14,2 ± 4,1 уэ 7,5 ± 5,1 -р < 0,05; во 2 группе 19,8 ± 9,1 уэ 10,5 ± 3,8 -р < 0,05 и количеству проведенных кардио-версий (медикаментозных/электрических): 86/18 уэ 58/11 - р < 0,05; во 2-й группе 113/20 уэ 65/10 - р < 0,05. Данные обстоятельства -увеличение пароксизмов ПТ в течение 1-го месяца наблюдения после инвазивного лечения, напрямую связаны с воспалительным процессом после термического (холодового) воздействия на эндокард предсердий, а также с возбуждением автономной нервной системы сердца, которое приводит к электрической дестабилизации предсердий. При сравнении 2-го и 3-го месяца наблюдения после инвазивного лечения ФП, количество рецидивов ПТ в двух группах уменьшается, но статистически незначимо: по результатам ИПК: 1-я группа 11,2 ± 4,12 уэ 10,3 ± 2,29 р - 0,85; 2-я группа соответственно 16,7 ± 3,4 уэ 12,9 ± 6,8 р - 0,42; по данным мониториро-вания ЭКГ по Холтеру: 1-я группа 3,8 ± 2,3 уэ 3,05 ± 1,12 р - 0,45; 2-я группа соответственно 5,2 ± 4,5 уэ 4,2 ± 5,14 р - 0,22 и, по данным дневника пациента, количество пароксизмов ПТ в 1-й группе 7,5 ± 5,1 уэ 6,4 ± 2,6 р - 0,42; во 2-й группе 10,5 ± 3,8 уэ 9,2 ± 4,9 р - 0,51, что подтверждает прекращение аритмий воспалительного генеза на 2-м месяце, после которого рецидивируют предсердные аритмии эктопического генеза с локализацией «вне» легочных вен и/или происходит «прорыв» ПТ из изолированных ЛВ, что говорит о возможности более раннего прогнозирования необходимости повторного вмешательства: после 2-го месяца.
Для оценки эффективности пропафенона и соталола в профилактике ранних рецидивов предсердной тахиаритмии на пике воспалительных триггерных механизмов было проведено сравнение количества задокументированных устойчивых ПТ на 1-м месяце наблюдения в 1-й и
во 2-й группе. По данным табл. 2 и 3 среднее количество устойчивых пароксизмов ПТ, по данным ХМ ЭКГ, на фоне пропафенона 8,54 ± 5,42 и соталола 10,11 ± 2,4 соответственно, что незначимо отличалось (р - 0,12), по результатам ИПК 24,3 ± 12,0 уэ 29,1 ± 12,6 (р - 0,09), но продолжительность аритмии на фоне приема про-пафенона было достоверно меньшей 92,9 ± 30,7 уэ 129,6 ± 3,23 (р < 0,05), что показывает меньшую эффективность данных ААП в предупреждение аритмии воспалительного генеза, но в более быстрой возможности купирования данного типа ПТ пропафеноном. Данную роль пропафе-нона показывает и меньшее количество медикаментозных кардиоверсий (86 на пропафеноне уэ 113 соталол p < 0,05).
Однако количество госпитализаций и электрических кардиоверсий на первом месяце наблюдения после инвазивного лечения, которые делаются только при гемодинамически значимых и затяжных нарушениях ритма, устойчивых к фармакологической терапии на фоне применения пропафенона и соталола не отличалось (17 уэ 18 р - 0,82 и 18 уэ 20 п - 0,56 соответственно), что подтверждает малую эффективность данных ААП для предупреждения устойчивых симптомных (значимых) ПТ реактивного (воспалительного) генеза.
Для оценки эффективности пропафенона и соталола в профилактике ранних рецидивов ПТ в период после прекращения воспалительной реакции проведено сравнение количества устойчивых пароксизмов ПТ на 3-м месяце наблюдения: по результатам ИПК, в 1-й группе 10,3 ± 2,29 уэ 12,9 ± 6,8 (р - 0,13), по данным мониторирова-ния ЭКГ по Холтеру, в 1-й группе 3,05 ± 1,12, во 2-й - 4,2 ± 1,14 (р - 0,07). Полученные данные подтверждают эффективность пропафенона в сравнении с соталолом в конце «слепого» периода, хотя статистически недостоверную. Данные выводы подтверждают полученные данные дневника пациента: 6,4 ± 2,6 уэ 9,2 ± 4,9 (р - 0,05), количества госпитализаций и кардиоверсий в 2 группах на 3-м месяце наблюдения: госпитализации 10 уэ 14 ^ < 0,05) и количество медикаментозных кардиоверсий 42 уэ 54 (р < 0,05). Снижение количества устойчивых ПТ, медика-ментозых кардиоверсий и госпитализаций на 3-м месяце наблюдения на фоне приема пропафено-на в сравнение с соталолом, доказывают эффективность пропафенона для профилактики реци-
дивов ПТ с эктопическими очагами «вне» легочных вен, но так как пропафенон и соталол не влияли на 3-месячную эффективность катетер-ной изоляции устья ЛВ по данным повторных РЧА 15 (25,8%) уэ 16 (27,1%) р - 0,42, мы можем сделать вывод, что данные ААП одинаково оказывают воздействие на эктопию из ЛВ, тем самым, на прогноз эффективности инвазивного вмешательства не влияют.
Проаритмические эффекты ААП оценивались по данным количества устойчивых тахи-кардий с широкими комплексами QRS и количеству пауз ритма, связанных с усугублением проводимости по СА- и АВ-соединению. Как видно в табл. 2 и 3, среднее количество устойчивых тахикардий с широкими комплексами QRS на фоне использования пропафенона и соталола не отличалось (1,2 ± 3,1 уэ 1,1 ± 2,7 р — 0,81; 0,9 ± 1,6 уэ 0,8 ± 1,1 р — 0,73), также по данным ИПК (4,1 ± 1,1 уэ 4,1 ± 2,7 р — 0,80; 3,8 ± 3,9 уэ 3,9 ± 3,2 p — 0,69), что подтверждает безопасность данных ААП в ри-ентри проаритмическом эффекте у пациентов после инвазивного лечения. Однако на фоне приема соталола достоверно чаще возникали СА- и АВ-блокады более 3 с: 3,1 ± 3,1 на пропафеноне уэ 5,2 ± 2,2 (р < 0,05), на соталоле на1-м месяце наблюдения, и 3,2 ± 4,1 уэ 6,3 ± 1,2 (р < 0,05) на 3-м месяце соответственно, что показывает его отрицательное влияние на проводящую систему сердца (проаритми-ческий механизм — подавление автоматизма) у больных перенесших изоляцию устья ЛВ. Данное обстоятельство было расценено как нежелательное явление ААП, которое повлекло к снижению терапевтической дозы препарата или отказа от продолжения лечения им.
Последние проспективные рандомизированные исследования подтвердили превосходство инвазивного лечения пароксизмальной формы ФП над ААП в поддержании синусового ритма в ближайшей и среднесрочной перспективе с лучшими результатами для пациентов без структурных заболеваний сердца или дилатации ЛП [6,10]. Однако большинство пациентов, перенесших радиочастотную аблацию, оставались на ААП в течение длительного периода для удержания синусового ритма, причем ранее они были неэффективными [11].
В таком исследовании, как 5А, где определялось влияние ААТ на эффективность РЧА отмечено, что частота возникновения аритмии дли-
тельностью более 24 ч и/или потребовавшей назначений или изменения терапии ААТ в течение 6 мес в наблюдения была значительно ниже у пациентов на ААТ по сравнению с пациентами, не принимающими эти препараты (19 против 42%, р = 0,005). [8]. Данный результат был выявлен без наличия повышения частоты случаев серьезных побочных эффектов ААП. Использование их в ранний период после РЧА направлено на уменьшение ранних послеоперационных аритмий или возникновения макро-реентри левопредсердной тахикардии во время так называемого слепого периода. Кроме того, использование ААП теоретически может за счет снижения риска развития ранних ПТ способствовать обратному электрическому ремоделированию ЛП, что улучшает долгосрочный прогноз.
ААП обычно используются после аблации в течение примерно 3—6 мес. Существует предположение, что механизм ФП в этот период может отличаться от типичной аритмии пациента [11]. Антиаритмические препараты могут либо уменьшать число или продолжительность рецидива аритмии, либо увеличивать частоту бессимптомных рецидивов ФП, снижая ЧСС во время пароксизма [12].
Другим возможным объяснением эффективности ААП в послеоперационном периоде является то, что аритмии повторяющиеся после абла-ции чаще бывают регулярными по сравнению с аритмиями до РЧА и, следовательно, могут иметь различный ответ на эти препараты [13].
Широкое применение антиаритмических препаратов в течение первых двух месяцев после ка-тетерной аблации снижает частоту ранних ПТ. Все полученные данные в сумме подтверждают эффективность краткосрочного назначения ААП сразу после аблации для снижения риска возникновения ранних рецидивов тахиаритмии, но не влияют на частоту рецидива ФП и других пред-сердных аритмий при долгосрочном наблюдении [13].
ВЫВОДЫ
Возможность ранней оценки эффективности и прогнозирования повторных вмешательств после 1-го месяца наблюдения подтверждается статистически достоверной разницей количества устойчивых пароксизмов ПТ между 1-м и 2-м месяцем, и доказывает, что аритмии воспалительного генеза прекращаются на 2-м месяце, после
которого остаются предсердные аритмии с источником «вне» легочных вен или рецидивы ФП из ЛВ.
Пропафенон по сравнению с соталолом не показал статистически достоверную разницу в эффективности предупреждения ранних рецидивов ПТ воспалительного генеза, но на фоне его использования меньше проводились медикаментозные кардиоверсии и сократилась продолжительность данного типа аритмии.
По вопросу безопасности: на фоне соталола достоверно чаще возникали нарушения проводимости по типу СА- и АВ-блокад, что показывает его влияние на подавление автоматизма. По другим проаритмическим эффектам различия не получены.
Роль пропафенона для профилактики ПТ с источником вне легочных вен была подтверждена уменьшением количества симптомных ПТ по дневнику пациента, медикаментозных кардио-версий и госпитализаций на 3-м месяце наблюдения. Однако по количеству асимптомных аритмий данного типа разница между эффективностью пропафенона и соталола недостоверна, что не повлияло на прогноз инвазивного лечения фибрилляции предсердий.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Диагностика и лечение фибрилляций предсердий. Рекомендации РКО и ВНОА; 2012.
2. Schotten U., Verheule S., Kirchhof P., Goette A. Pathophysiological mechanisms of atrial fibrillation — a transla-tional appraisal. Physiol Rev.; 2010.
3. Pappone E., Rosanio S., Oreto G., Tocchi M. et al. Circumferential Radiofrequency Ablation of Pulmonary Vein
Ostia A New Anatomic Approach for Curing Atrial Fibrillation Carlo. Circulation. 2000; 102: 2619-2628.
4. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation; 2012.
5. Julio J., Chierchia G.-B. et al. Regular atrial tachycardias following vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation: a comparison between the cryoballoon and radiofrequency techniques. J. Interv. Card. Electrophysiol. 2015; 42: 161-169.
6. Stabile G., Bertaglia E., Senatore G. et al. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Eur. Heart J.2006; 27(2): 216-221.
7. Oral H., Knight B.P., Tada H., Ozaydin M. et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 2002; 105(9): 1077-1081.
8. Roux J.F., Zado E., Callans D.J. et al. Antiarrhythmics After Ablation of Atrial Fibrillation (5A Study). Circulation. 2009; 120(12): 1036-1040.
9. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation; 2007.
10. Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O. et al. Radiof-requency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2005; 293(21): 2634-2640.
11. Calkins H., Kuck K.H., Cappato R. et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace. 2012; 14(4): 528-606.
12. Leong-Sit P., Roux J.F., Zado E. et al. Antiarrhythmics after ablationof atrial fibrillation (5A Study): six-month follow-up study. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4(1): 11-14.
13. Rordorf R., Savastano S., Gandolfi E., Vicentini A. et al Pharmacological therapy following catheter ablation of atrial fibrillation. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2012; 13(1): 9-15.
Поступила 08.06.2016 Принята к опубликованию 15.06. 2016 Received 08.06.2016 Accepted 15.06.2016
Сведения об авторах
Тарасов Алексей Владимирович — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории ренгенохирургичес-ких методов лечения аритмий сердца, ФГБУ ГНИЦ ПМ, 101990, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3. Тел.: 8-903-799-18-33. E-mail: [email protected].
Давтян Карапет Воваевич — д.м.н., заведующий лаборатории ренгенохирургических методов лечения аритмий сердца, ФГБУ ГНИЦ ПМ, 101990, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3. Тел.: 8(495) 790-71-72.
Шатахцян Виктория Сергеевна — младший научный сотрудник лаборатории ренгенохирургических методов лечения аритмий сердца, ФГБУ ГНИЦ ПМ, 101990, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3. Тел.: 8(495) 790-71-72.
About the authors
Tarasov A.V. — Cand. of Medical Sciences, Senior Researcher, Laboratory of endovascular treatment of cardiac arrhythmias. Tel: 8-903-799-18-33. E-mail: [email protected].
Davtyan K.V. — Doctor of Medical Sciences, Head Laboratory of endovascular treatment of cardiac arrhythmias. Tel: 8(495) 790-71-72.
Shatahtsyan V.S. — junior Researcher, Laboratory of endovascular treatment of cardiac arrhythmias. Tel: 8(495) 790-71-72.
