CC BY
19
Статья поступила в редакцию 26.05.2011 г.
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ
VJ VJ
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
SUCCESSFUL TREATMENT OF PATIENT WITH SEVERE CONCOMITANT PELVIC AND SPINE INJURY IN CONDITIONS OF SPECIALIZED CLINICAL CENTER
Якушин О.А. Yakushin O.A.
Милюков А.Ю. Milyukov A.Y.
Федоров М.Ю. Federov M.Y.
Стафеева Н.В. Stafeeva N.V.
Шаталин А.В. Shatalin A.V.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое Federal State Medical Prophylactic Institution
учреждение «Научно-клинический центр охраны «Scientific Clinical Center of the Miners
здоровья шахтеров», Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
В статье представлен случай лечения пациентки с тяжелой сочетанной травмой таза и позвоночника, полученной в результате автодорожной аварии. Продемонстрировано оказание медицинской помощи согласно принятому алгоритму лечения больных с политравмой в условиях Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров. Показана возможность проведения транспортировки пациентки с тяжелыми сочетанными травмами на длительные расстояния при условии непрерывного проведения противошоковой интенсивной терапии, направленной на стабилизацию состояния пострадавшей, с последующим выполнением операций одновременно двумя хирургическими бригадами на шейном отделе позвоночника и костях таза. Ближайший и отдаленный результаты лечения, через 6 месяцев, оценены как удовлетворительные. Регрессирует неврологическая симптоматика. Отмечается восстановление чувствительности в верхних и нижних конечностях, полное восстановление движений и силы верхних конечностей. Сохраняется нижний парапарез легкой степени выраженности. Продолжается восстановление опорной и двигательной функций нижних конечностей. Ключевые слова: перелом позвоночника; травма спинного мозга; нестабильное повреждение таза; интенсивная терапия; транспортировка.
The article presents a treatment case of the patient with severe concomitant trauma of pelvic and spine. The administration of medical aid according to the accepted treatment algorithm for patients with polytrauma in conditions of Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection has been demonstrated. It's shown a possibility of long distance transportation of the patient with severe concomitant injuries during constant carrying out of anti-shock intensive therapy oriented to stabilization of the patient's state, with consequent performing of operations of cervical spine, pelvic and spine by two surgical brigades simultaneously. The short-term, 6-month, and long-term outcomes were satisfactory. Neurologic symptoms are regressing. Restoration of sensitivity in upper and lower extremities was noted. There is full restoration of movements and force of upper extremities. Mild lower paraparesis is persistent. Restoration of supporting and motor function is continuing.
Key words: spinal fracture; spinal cord injury; unstable pelvic injury; intensive therapy; transportation.
В целях реализации Российского национального проекта «Здоровье» одной из важнейших задач является оказание помощи пострадавшим с травмами опорно-двигательной системы. Ежегодные потери федерального и регионального бюджетов России от смертности в ДТП составляют 127 миллиардов рублей. Правительством и президентом поставлена задача уменьшить уровень смертности населения от предотвратимых причин, среди которых 11,9 % обусловлены внешними факторами, и снизить число
погибших при травмах в результате ДТП с 27 случаев на 100 тыс. населения в 2007 году, что на 6,2 % больше, чем за том же период предыдущего года, до 16 случаев на 100 тыс. населения в 2010 году.
На официальном сайте Госавтоинспекции опубликовано: в результате ДТП в 2009 году погибли 26 тысяч человек. По итогам девяти месяцев 2010 года в России произошло 143 тысячи 608 аварий, в результате которых погибли 18 тысяч 333 человек и были ранены 181 тысяча 779 человек [1]. При
№ 3 [сентябрь] 2011
этом более половины пострадавших — лица моложе 40 лет, мужчины в сравнении с женщинами травмируются в 2,5-4 раза чаще [2]. Проблема осложняется тем, что треть пострадавших с тяжелыми травмами таза и позвоночника погибают в первый час с момента травмы [3, 4]. Данные литературы противоречивы. Если частота изолированной травмы спинного мозга в разных странах варьирует от 11 до 112 случаев на 1 млн. жителей в год, то сочетанные повреждения встречаются от 0,5 до 35 случаев,
^ 89
хотя в общей структуре повреждений травмы спинного мозга и таза составляют 4,9-5,3 % [5].
Из числа госпитализированных пострадавших первый пик летальности приходится на первые сутки по причине невосполненной кро-вопотери и некомпенсированного шока, а второй пик летальности выявляется на пятые- седьмые сутки по причине развития осложнений травматической болезни [6-9]. Безусловно, необходимо стараться оказывать воздействие на все этапы оказания медицинской помощи, начиная от транспортировки и заканчивая реабилитацией [6, 10]. На примере лечения одной из пострадавших прослеживается концепция лечения такой категории больных, которая используется в нашем центре на протяжении уже нескольких лет.
Пострадавшая Н., 20 лет, (ист. бол. № 1324) попала в автодорожную аварию в результате столкновения легкового и грузового автомобилей. Находилась в качестве пассажира на заднем сиденье. В течение первого часа бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ближайшую городскую больницу. В условиях отделения реанимации диагностирован перелом шейного отдела позвоночника на уровне С6, С7, перелом грудного отдела позвоночника на уровне ТЬ4, ТЬ5 с нарушением проводимости спинного мозга. Нижний пара-парез. Проводилась инфузионная терапия. Учитывая, что общее состояние продолжало ухудшаться, через 7 часов 30 минут с момента травмы, на реанимобиле, в сопровождении специализированной бригады клинического центра (врачи реаниматолог и травматолог, медицинская сестра-анестезистка, водитель-санитар), транспортирована в Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров на расстояние 90 км.
Основополагающим звеном в нарушении гомеостаза при травматическом шоке, сопровождающемся острой кровопотерей, является снижение сердечного выброса, в свою очередь, влекущее нарушение доставки и потребление кислорода тканями. Одной из основных задач в лечении пострадавших с травма-
тическим шоком является быстрое и эффективное восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и интерстициальной жидкости. Поэтому на всех этапах проведения транспортировки непрерывно проводилась противошоковая интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния пострадавшей. Это, в первую очередь, инфузионная терапия (объем ин-фузии составил: 800 мл кристаллоиды, 500 мл ГЭК 130/04), коррекция ацидоза (сода 4 % — 200 мл) и обезболивание (Промедол 2 % — 1 мл в/м). Иммобилизация костных отломков проводилась с помощью противошокового костюма (ПШК) «Каштан» с пневмоком-прессией над поврежденными частями тела до 30-40 мм рт. ст., над остальными частями тела 15-20 мм рт. ст. Для стабилизации шейного отдела позвоночника мы проводили дополнительную фиксацию шейного отдела транспортным воротником типа «Филадельфия». Во время проведения транспортировки отмечается стабилизация состояния пострадавшей. Увеличение диуреза с 40 мл/ч до 50 мл/ч. Уменьшение тахикардии со 120 уд. в мин. до 90-100 уд. в мин. Увеличение SpO2 с 93 % до 96 %, АД - с 95/60 мм рт. ст. до 105/60 мм рт. ст. Длительность транспортировки составила 1 час 10 мин. Из реанимобиля, сохраняя иммобилизацию, транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии для выполнения дальнейших лечебно-диагностических мероприятий.
При поступлении в ОРИТ состояние пациентки тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена тяжелой сочетанной травмой, течением травматического шока. В сознании, неохотно вступает в контакт. Жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, в области таза. Слабость в верхних конечностях, чувство онемения по внутренней поверхности плеча, предплечья с обеих сторон, отсутствие активных движений в ногах. Положение пассивное — лежа на спине, шейный отдел позвоночника фиксирован жестким корсетом. Таз и нижние конечности в противошоковом костюме «Каштан». Правильного те-
лосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, чистые, подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧД — 22-23 в мин. Гемодинамика стабильная, АД — 105/60 мм рт. ст., ЧСС — 90-100 уд. в мин., ЦВД — 30 мм вод. ст. Температура тела — 36,5°С. Диурез — 50 мл/ч. Живот симметричный, при пальпации напряжен за счет симптома мышечной защиты. В руках снижена сила до 3-4 баллов в плечах, предплечьях, в кистях до 2 баллов. В ногах мышечный тонус низкий, сухожильные рефлексы резко снижены. Гипостезия с уровне С6 сегмента. Видимая деформация тазового кольца. Подкожные кровоизлияния в области промежности. Из анамнеза жизни известно, что кровь, плазму не переливали, аллергологический анамнез спокоен. Туберкулез, болезнь Боткина, кожно-венерические заболевания отрицает.
Выполнена рентгенография таза, органов грудной клетки, шейного отдела позвоночника, черепа, МСКТ шейного отдела позвоночника (рис. 1, 2). По результатам МСКТ шейного отдела позвоночника выявлено: Физиологический шейный лордоз сглажен на уровне С5-С7. Смещение тела С5 кпереди до 2,6 мм, компрессионно-осколь-чатый перелом тела С6 позвонка с расхождением и смещением отломков в позвоночный канал до 3,5 мм с компремированием переднего контура дурального мешка. Перелом задних дужек С6 позвонка с двух сторон с переходом на нижний суставной отросток справа, также с расхождением и смещением отломка в сторону позвоночного канала до 2,1 мм. Компрессионный перелом тела С7 позвонка с фрагментацией краниальной замыкательной пластинки, смещение переднего фрагмента кпереди до 3,3 мм, а также смещение заднего фрагмента в позвоночный канал до 2,8 мм, с компремированием переднего контура дурального мешка.
На рентгенографии таза выявлено нестабильное повреждение тазового кольца тип С1. На рентгено-
графии органов грудной клетки и черепа повреждений не выявлено.
На основании объективного осмотра и дополнительных методов обследования выставлен диагноз:
Политравма. Закрытая осложненная позвоночно-спинномозговая травма, компрессионно-оскольча-тый нестабильный перелом тела С6 позвонка со сдавлением спинного мозга, перелом дуг и нижнего суставного отростка справа. Компрессионный перелом тела С7 позвонка с фрагментацией краниальной за-мыкательной пластинки. Синдром полного нарушения проводимости с сегмента С7 позвонка. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Спинальный шок. Нестабильность тазового кольца тип С1. Ушиб грудной клетки.
Учитывая характер повреждений, тяжесть состояния решено выполнить по экстренным показаниям хирургические вмешательства на поврежденных структурах позвоночника и тазового региона.
В целях предоперационной подготовки пациентке в течение 4 часов в условиях ОРИТ проводилась противошоковая интенсивная терапия в следующем объеме. Инфузионная терапия: кристаллоиды — 800 мл, ГЭК 130/04 — 500 мл. Проводилась коррекция исходной анемии (Нв — 87 г/л) — одногруппная донорская эр. масса 400 мл. Также проводилась коррекция основных параметров гемостаза (одногрупп-ная СЗП — 600 мл) и водно-электролитных нарушений. На момент перевода в операционную у пациентки на фоне проводимой терапии отмечается стабилизация гемодинамики: АД — 115/70 мм рт. ст., ЧСС — 80-90 уд. в мин., ЦВД — 60 мм вод. ст. Отмечается увеличение диуреза до 75 мл/ч.
Двумя бригадами последовательно выполнены следующие операции:
1. Закрытая репозиция перелома тазового кольца, остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации. Учитывая, что повреждение тазового кольца является нестабильным, компоновка аппарата подобрана с учетом проведения противошоковых мероприятий, а именно уменьшение внутритазо-вого объема и стабилизации таза.
2. Удаление тела С6 позвонка, передняя декомпрессия спинного мозга на этом уровне, передний межте-ловой спондилодез С5-С7 эндо-фиксатором из титана, фиксация пластиной С5, С7 (рис. 3). Под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) в асептических условиях в положении больной на спине с валиком под плечами произведен линейный разрез мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы в проекции С5-С7 позвонков. Тупо и остро поэтапно обнажена передняя поверхность шейных позвонков. Трахея смещена медиально, сосудисто-нервный пучок смещен латерально. При ревизии обнаружена превертебральная гематома над телом сломанного позвонка С6. Продольно рассечена и отсепарова-на передняя продольная связка, гематома удалена. В межпозвонковый диск С6-С7 и С7-ТЫ установлены спицы-маркеры, произведена рентгенография для уточнения локализации поврежденного ПДС. Поврежденное тело С6 позвонка резко снижено (до х высоты) в сравнении с неповрежденными, смежные межпозвонковые диски повреждены. Произведено поэтапное удаление тела сломанного С6 позвонка и смежных дисков С5-С6, С6-С7, фрагмента переднего краниального отдела тела С7 позвонка, выполнен гемостаз. На всем протяжении по всей длине и ширине сломанного позвонка осуществлена передняя декомпрессия спинного мозга, визуализируется поврежденная задняя продольная связка, которая представлена множественными отдельными фрагментами. Твердая мозговая оболочка не напряжена, передает пульсацию спинного мозга. В телах С5, С7 сформированы пазы, в которые плотно вколочен эндофиксатор из титана размером 30 мм, стояние эндофиксатора прочное. Проведен рентген-контроль. На переднюю поверхность тел С5-С7 установлена металлическая пластина, которая фиксирована двумя винтами к телам С5, С7. Проведен рентген-контроль. Стояние эндофиксатора и пластины удовлетворительное. По окончании операции шейный отдел позвоночника фиксирован воротником «Филадельфия».
№ 3 [сентябрь] 2011
91
Рисунок 1
Рентгенограмма таза при поступлении
Рисунок 2
МСКТ шейного отдела позвоночника при поступлении
Рисунок 3
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника после операции
В послеоперационном периоде в течение первых 7 суток пациентке продолжено лечение в ОРИТ, где
проводилась ИВЛ (1 сутки), ин-фузионно-трансфузионная терапия, терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологии крови, профилактика тромболити-ческих осложнений (гепарин 5 тыс. ед. 4 раза в сутки п/к, трентал 5 мл 2 раза в сутки в/в), антибиотико-терапия (цефотаксим 2 г 3 раза в сутки в/в + метрогил 500 мг 3 раза в сутки в/в), нейропротективная терапия (мексидол, глиатилин).
Через 6 дней после поступления пациентки в клинику выполнен второй этап стабилизации тазового кольца, а именно малоинвазивный остеосинтез правого крестцово-под-вздошного сочленения винтами. Из особенностей операции необходимо отметить, что репозиция и остео-синтез осуществлялись закрыто, под контролем электронно-оптического преобразователя, с предварительным расчетом «коридора безопасности» для введения винтов в тело первого крестцового позвонка через крестцово-подвздошный сустав (рис. 4). После выполнения второго этапа стабилизации тазового кольца пациентка переведена для дальнейшего лечения в отделение нейрохирургии. Заживление послеоперационных ран первичное.
В раннем реабилитационном периоде проводились ЛФК, физиолечение: миоритм мышц нижних конечностей, тазового региона, ЭМС мочевого пузыря, массаж конечностей. Через 1 месяц со дня операции проведена ЭМГ нижних конечностей: При стимуляции малоберцовых нервов скорость проведения импульса в пределах нормы, при стимуляции больше-берцовых нервов СПИ умеренно снижена. Б-волны отсутствуют при стимуляции малоберцовых нервов (регистрируются артефакты), при стимуляции большеберцовых нервов, больше слева. Значительно снижена амплитуда М-ответов. При проведении игольчатой ЭМГ потенциалы двигательных единиц отсутствуют.
На фоне проведенного комплексного лечения отмечается положительная динамика в виде увеличения силы и объема движений в верхних конечностях, появление активных движений в нижних конечностях, восстановление функции тазовых
Рисунок 4
Рентгенограмма таза после комбинированного остеосинтеза
органов. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства. Пациентка повторно осмотрена через 6 месяцев после операции. Аппарат внешней фиксации демонтирован через 8 недель, согласно нашим рекомендациям, по месту жительства. Наблюдается положительная динамика в неврологическом статусе. Регрессируют неврологические нарушения. Восстановление чувствительности в верхних и нижних конечностях. Полное восстановление движений
Рисунок 5а, 5б
Пациентка Н., наблюдение через 6 месяцев после травмы
и силы верхних конечностей. Сохраняется нижний парапарез легкой степени выраженности. Сила мышц в нижних конечностях до 4-х баллов (рис. 5а, 5б). Продолжается восстановление двигательной функции нижних конечностей, пациентка ходит самостоятельно, при необходимости длительной ходьбы использует дополнительную опору трость.
Таким образом, больные с тяжелыми сочетанными повреждениями должны лечиться в специализиро-
ванной клинике. Проведение противошоковой интенсивной терапии пострадавшим с политравмой во время межгоспитальной транспортировки позволяет стабилизировать их состояние и значительно сократить этап предоперационной подготовки в стационаре.
Для достижения хороших функциональных результатов необходимо этапное хирургическое лечение в ранние сроки от момента травмы, но с учетом тяжести общего состояния.
Литература:
1
2
Потери России от смертности в ДТП оценили в 127 миллиардов рублей //autorambler.ru. - Режим доступа: http://autorambler.ru/ journal/road/31.10.2010/560963696/
Yarkony, G. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries /G. Yarkony, D. Chen //Physical medicine and rehabilitation /ed. R. Braddom. - W.B. Saunders Company, 1996. - P. 1179. 3. Соколов, В.А «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 81-84.
Pape, H.C. Damage-control orthopedic surgery in polytrauma: Influence on the clinical course and its pathogenetic background /H.C. Pape //European instructional lectures. - 2009. - Vol. 9. - P. 67-74. Степанов, Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме /Г.А. Степанов. - М.: САЙНС-ПРЕСС, 2011. - 120 с.
4.
5
6. Агаджанян, В.В. Лечение повреждений опорно-двигательной системы /В.В. Агаджаня, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков //Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др.
- Новосибирск: Наука, 2003. - Гл. 9. - С. 329-384. Лазарев, А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /А.Ф. Лазарев. - М., 1992.
- 21 с.
Agadzhanyan, V. Treatment of pelvic fractures of patients with polytrauma /V. Agadzhanyan, A. Milukov, A. Pronskikh //Critical Care.
- 2006. - Vol. 10, Suppl. 1. - S. 57-58.
Pohlemann, T. Komplexe Verletzungen des Beckens und Acetabulums /T. Pohlemann, A. Gansslen, C.H. Stief //Der Orthopäde. -1998. - Vol. 27, N 1. - P. 32-44. 10. Стэльмах, К.К Лечение нестабильных повреждений таза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /К.К. Стэльмах. - Курган, 2005.
- 52 с.
7.
8
9
Сведения об авторах:
Якушин О.А., к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением № 2, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Милюков А.Ю., к.м.н., заведующий травматологическим отделением, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Федоров М.Ю., к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением № 2, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Стафеева Н.В., врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шаталин А.В., к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Якушин О.А., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел. 8 (38456) 9-53-59
Information about authors:
Yakushin O.A., candidate of medical sciences, head of neurosurgery department № 2, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Milyukov A.Y., candidate of medical sciences, head of traumatology department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Fedorov M.Y., candidate of medical sciences, head of neurosurgery department №1, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Stafeeva N.V., anesthesiologist-resuscitator, department of anes-thesiology and resuscitation, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Shatalin A.V., candidate of medical sciences, head of department of resuscitation and intensive therapy, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Len-insk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Yakushin O.A., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, 652509, Russia
Tel: 8 (38456) 9-53-59
■
№ 3 [сентябрь] 2011
93
