Случай успешного комплексного лечения пациента с позвоночно-спинномозговой травмой на шейном уровне Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 21.04.2016 г.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ

A CASE OF SUCCESSFUL COMPLEX TREATMENT OF A PATIENT WITH SPINE AND SPINAL CORD INJURY AT CERVICAL LEVEL

Якушин О.А. Yakushin O.A.

Ванеев А.В. Vaneev A.V.

Федоров М.Ю. Fedorov M.Yu.

Новокшонов А.В. Novokshonov A.V.

Крашенинникова Л.П. Krasheninnikova L.P.

Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center

здравоохранения Кемеровской области «Областной of Miners' Health Protection,

клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель - демонстрация успешного комплексного хирургического и восстановительного лечения пострадавшего с позвоночно-спинномозговой травмой на шейном уровне.

Материалы и методы. Представлен случай лечения пациента К. 21 года с тяжелым повреждением позвоночника и спинного мозга на шейном уровне. Травма бытовая, полученная в результате купания на мелководье. При поступлении - нарушение функции спинного мозга с уровня С5 сегмента: ASIA A. Пациенту проведено обследование, по экстренным показаниям через 40 минут от момента поступления выполнена операция: удаление тела С5 позвонка. Передняя декомпрессия спинного мозга. Межтеловой спондилодез С4-С6 имплантатом из пористого NiTi, с дополнительной фиксацией металлической пластиной.

Реабилитационные мероприятия начались в отделении реанимации на 2-е сутки после операции и проводились в течение 7 дней. На госпитальном этапе реабилитация проводилась по индивидуально составленной программе двигательно-восстановительной терапии и осуществлялась в два этапа. Первый этап подготовительный - в течение 7 суток. Второй этап восстановительный длительностью 8 суток. Общая длительность лечения в стационаре - 23 койко-дня.

Результаты. На фоне проведенного комплексного лечения пациента с тяжелой травмой позвоночника и спинного мозга на шейном уровне получен хороший результат лечения. Регрессировала неврологическая симптоматика, восстановились активные движения в верхних и нижних конечностях, функция тазовых органов. Сохраняется тетрапарез легкой степени выраженности. Сила мышц в конечностях восстановилась до 4 баллов.

Пациент самостоятельно передвигается, обслуживает себя. В неврологическом статусе сохраняется нарушение функции спинного мозга: ASIA D.

Выводы. Комплексное лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой, включающее своевременно проведенное хирургическое лечение и раннее начало нейрореабилитации по индивидуально разработанным программам существенно улучшает исходы травмы и повышает качество жизни пострадавших.

Ключевые слова: травма позвоночника; сдавление спинного мозга; хирургия позвоночника; травма шейного отдела позвоночника; ранняя реабилитация.

Objective - to demonstrate a successful case of complex surgical treatment and reconstructive treatment of a patient with spine and spinal cord injury at the cervical level.

Materials and methods. The study presents the case of treatment of the patient (age of 21) with the severe spine and spinal cord injury at the cervical level. This civilian injury appeared as result of shallow water swimming. Disordered functioning of the spinal cord from the level of C5 segment (ASIA A) was found. The patient received the examination. 40 minutes later the emergent surgery was conducted: removal of C5 vertebral body, anterior decompression of the spinal cord, C4-C5 vertebral fusion with porous NiTi implant and additional fixation with a metal plate.

The rehabilitation procedures were initiated in the ICU on the second day after the operation and were continued during 7 days. At the hospital stage the rehabilitation was conducted with the individual program of motional restorative therapy. It was realized in two steps. The first step was preparative (7 days). The second step was restorative (8 days). The general duration of the hospital treatment was 23 bed-days.

Results. The good outcome was achieved at the background of the conducted complex treatment of the patient with the severe spine and spinal cord injury at the cervical level. The neurological symptoms retrograded, and active motions in the upper and lower extremities and pelvic organ functioning restored. Mild tetraparesis persisted. Muscular strength of the extremities restored up to the level of 4 points.

The patient could move independently and make self-care. The neurological status showed some persistent disorders of the spinal cord functioning: ASIA D.

Conclusion. Complex treatment for patients with spine and spinal cord injuries, including timely surgical care and early initiation of neuroreha-bilitation with individual programs, significantly improves outcomes of injuries and increases the quality of life of patients.

Key words: spinal injury; spinal cord compression; spinal surgery; cervical spine injury; early rehabilitation.

Травма позвоночника и спинного мозга остается одной из сложнейших и актуальнейших проблем современной травматологии и нейрохирургии. Это связано с тем, что в течение последнего времени отмечается увеличение числа данных повреждений, что обусловлено возрастанием случаев промышленного и дорожно-транспортного травматизма.

По данным литературы, частота повреждений позвоночника и спинного мозга значительно различается и составляет от 0,7 до 8 % от всех травм опорно-двигательного аппарата [1-3]. При политравме на позвоночно-спинномозговую травму приходится до 20 % повреждений [2].

Травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга составляют от 30 до 60 % от всех повреждений позвоночника [3, 4]. Около 75 % случаев травм на шейном уровне приходится на долю Сш-Суп позвонков, в 45-60 % случаев повреждения шейного отдела позвоночника сопровождаются неврологическими проявлениями [3]. Частота возникновения позвоноч-но-спинномозговой травмы имеет волнообразный характер, значительно увеличиваясь в летний период за счет «ныряльщиков» [5].

Инвалидами становятся от 57 до 100 % травмированных [6]. Несмотря на высокий уровень оказания помощи и большие возможности в лечении отделений реанимации, летальность при травмах шейного отдела позвоночника составляет до 15 % случаев [3].

Комплексное лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой, включающее полноценное обследование, своевременное применение высокотехнологичных операций и раннее начало восстановительного лечения существенно улучшает исходы травмы и повышает качество жизни пострадавших [7].

Цель — демонстрация успешного комплексного хирургического и восстановительного лечения пострадавшего с позвоночно-спинномозго-вой травмой на шейном уровне.

Пациент К. 21 года доставлен в центр нейрохирургии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецко-го 18.06.2012 года бригадой скорой

медицинской помощи через 2 часа от момента травмы с жалобами на отсутствие активных движений в нижних конечностях и выраженное ограничение активных движений в верхних конечностях, снижение чувствительности в ногах.

Анамнез травмы: травма в быту, за 2 часа до обращения. Купаясь в реке, нырнул, ударившись головой о дно, после чего отмечает отсутствие движений в ногах, ограничение активных движений в руках, нарушение чувствительности. Знакомые достали пострадавшего из водоема. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи пострадавший доставлен в приемное отделение центра, осмотрен дежурным нейрохирургом и реаниматологом.

Объективный статус: общее состояние тяжелое, обусловлено грубой неврологической симптоматикой, тяжестью полученной травмы. Положение пассивное, лежа на каталке, на спине, шейный отдел позвоночника фиксирован жестким воротником типа Филадельфия. Изо рта запах алкоголя. Нормо-стенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы телесного цвета, смуглые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела нормальная. Дыхание спонтанное, адекватное, через естественные дыхательные пути. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, над всеми отделами легких, хрипов нет. ЧД — 18 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритмичные. Гемодинамика с тенденцией к гипотензии. А = 90/50 мм рт. ст., ЧСС 90 уд/мин. Живот обычной формы, при пальпации мягкий во всех отделах, перистальтика кишечника угнетена. Мочевыделение по катетеру, моча светлая.

Локально: визуально определяется ссадина правой теменной области. При пальпации мышцы шеи напряжены, выраженная болезненность в проекции остистых отростков на уровне С5-С6 позвонков.

Неврологический статус: пациент в ясном сознании, адекватен, критичен, ориентирован в месте и времени, доступен продуктивному контакту. Лицо иннервировано симметрично, язык по средней ли-

нии. Зрачки в срединном положении, анизокария — D > S. Фотореакция справа угнетена. Тонус в конечностях повышен, D = S. СХР в конечностях оживлены, в нижних — выше. Сила мышц сгибателей и разгибателей предплечья, в кистях снижена до 1 балла. Сила мышц в нижних конечностях — 0 баллов. Определяется гипостезия с уровня L3 сегмента. Чувствительность в аногенитальной зоне сохранена. Глубокая суставно-мышечная чувствительность в нижних конечностях сохранена. Нарушением функции тазовых органов по типу задержки.

Пациенту проведено обследование:

1.Рентгенография шейного отдела позвоночника: выявлен компрессионный перелом С5 позвонка.

2.МСКТ шейного отдела позвоночника: определяется продольно-поперечный оскольчатый перелом тела С5 позвонка со смещением отломков в сторону позвоночного канала кзади до 6 мм. Стенозирование позвоночного канала до 1/4 сечения. Клиновидная деформация тела С5 II степени. Кифотическая деформация на уровне С5 — 162 градуса. Перелом дуги С5 слева, со смещением отломков по ширине. Задний подвывих С5 позвонка (рис. 1).

3.Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля симметричной прозрачности без видимых инфильтративных и очаговых изменений. Костно-травма-тических изменений, пневмо- и гидроторакса не выявлено.

По результатам объективного осмотра и дополнительных методов обследования пациенту выставлен диагноз: «Закрытая позвоноч-но-спинномозговая травма. Нестабильный компрессионно-оскольча-тый перелом тела С5 позвонка со сдавлением спинного мозга, перелом дуги С5 позвонка слева. Нарушение проводимости по спинному мозгу с уровня С5: ASIA A. Нижняя параплегия. Верхний глубокий па-рапарез. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Ссадина мягких тканей теменной области слева. Алкогольное опьянение».

В приемном отделении произведен забор общеклинических анали-

№ 2 [июнь] 2016

69

зов. Поставлена АС-0,5 п/к. Проведена кратковременная предоперационная подготовка и обработка ушибленной ссадины теменной области. Учитывая жалобы, данные проведенного осмотра и обследования, наличие признаков переднего сдавления спинного мозга на уровне С5 позвонка, грубую неврологическую симптоматику, пациент транспортирован в экстренную операционную.

По экстренным показаниям 18.06.2012 года, через 40 минут от момента поступления, пациенту выполнена операция: удаление тела С5 позвонка. Передняя декомпрессия спинного мозга. Межтеловой спондилодез С4-С6 имплантатом из пористого NiTi, с дополнительной фиксацией металлической пластиной. Длительность операции составила 2 часа 30 минут, анестезиологического пособия — 3 часа.

По ходу проведения операции выявлено: паравертебральные мышцы имбибированы кровью, определяется дефект и деформация тела С5 позвонка, гипермобильность в позвоночно-двигательном сегменте С5-С6. Проведено удаление тела и отломков С5 позвонка, сдавливающих спинной мозг. После проведенной декомпрессии спинного мозга, проведена ревизия эпиду-рального пространства, передняя продольная связка багрового цвета, спинной мозг свободен на всем протяжении, слабо пульсирует. После гемостаза выполнен передний меж-теловой спондилодез имплантатом из пористого NiTi с фиксацией металлической пластиной (рис. 2). Рана обильно промыта асептическими растворами. Проведен рентгенологический контроль, стояние металлической конструкции удовлетворительное. Рана послойно ушита, кожа ушита внутрикожным косметическим швом.

В раннем послеоперационном пе -риоде для дальнейшего лечения пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проводилась интенсивная терапия: антибактериальная, инфузи-онная, дезагрегационная и ней-ротропная терапия. Искусственная вентиляция через интубацион-ную трубку проводилась в течение 6 суток. Реабилитационные меро-

Рисунок 1

Пациент К. 21 года. МСКТ шейного отдела позвоночника при поступлении: продольно-поперечный оскольчатый перелом тела С5 позвонка со смещением отломков, стенозирование позвоночного канала до 1/4 сечения. Клиновидная деформация тела С5 II степени. Перелом дуги С5 слева, со смещением отломков по ширине. Задний подвывих С5 позвонка Figure 1

The patient K., age of 21. Cervical MSCT upon admission: a longitudinal transverse comminuted fracture of C5 vertebrae with displaced fragments, spinal canal stenosis to 1/4 of the section. Wedge-shaped deformation of C5 of degree 2. A fracture of C5 arc to the left, with displaced fragments across the width. Posterior subluxation of C5 vertebrae.

Рисунок 2

Пациент К. 21 года. Рентгенография шейного отдела позвоночника после операции Figure 2

The patient K., age of 21. X-ray examination of the cervical spine after surgery

приятия начались в отделении реанимации на вторые сутки после операции и проводились в течение 7 дней. Программа реабилитации строилась с учетом функционального состояния пациента и це-

левой направленностью. Проводилась интенсивная пассивная двигательная терапия в суставах верхних и нижних конечностей, электростимуляция дыхательной мускулатуры, вибрационный массаж

грудной клетки, физиологические укладки конечностей. Интенсивное лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 8 суток.

После стабилизации общего состояния 26.06.2012 года пациент для дальнейшего переведен в отделение нейрохирургии № 1. При переводе на госпитальный этап частично восстановился мышечный тонус в руках, ногах, появились минимальные активные движения в коленных и тазобедренных суставах, «плавающие» движения в локтевых и лучезапястных суставах, восстановилось рефлекторное дыхание, активные движения в кистях отсутствуют.

В отделении нейрохирургии продолжена инфузионная, дезагрега-ционная и нейротропная терапия. На госпитальном этапе реабилитация проводилась по индивидуально составленной программе двигатель-но-восстановительной терапии и проводилась в два этапа. I этап — подготовительный: цель

- восстановление частично двигательных функции мышечно-сустав-ного аппарата, первичная поэтапная вертикализация пациента.

Средства:

- пассивные движения в суставах конечностей, туловищем;

- многоканальная электростимуляция мышц спины, нижних конечностей;

- ручной массаж верхних конечностей;

- активно-пассивные движения туловищем, конечностями в режиме принудительного движения: выход в положение седа, тренировка упоров руками, смена положения туловища, коленно-кистевое, стойка на коленях у опоры, поз-ная гимнастика.

Длительность этапа в течение 7 суток.

Результаты первого этапа восстановительного лечения: увеличилась сила и мышечный тонус в конечностях, спине; увеличился объем активных, организованных движений в крупных суставах конечностей; заметно улучшились двигательные характеристики, движения приобрели четкие двигательные траектории; частично восстановились функции органов малого таза.

II этап — восстановительный (длительность 8 суток) — период целевой двигательной терапии, проводился в изотоническом и изометрическом режиме с дробной нагрузкой 2 раза в день по 25-30 мин. Средства:

- активные телодвижения в горизонтальной и вертикальной плоскостях;

- более активная работа с конечностями с мышечным усилием;

- вертикализация на ноги с внешней помощью и самостоятельно;

- самостоятельная ходьба. Результаты второго этапа восстановительного лечения: самостоятельно поднимается в положение седа, встает на ноги, ходит; хорошо восстановились двигательные

функции правой руки, шаговые движения, хорошо держит равновесие; улучшились двигательные характеристики, стал более высоким уровень построения движений.

Пациент в компенсированном состояния выписан на амбулаторное лечение. Общая длительность лечения в стационаре 23 койко-дня.

Ближайший функциональный результат лечения пациента оценен через 4 месяца от момента получения травмы. На фоне проведенного комплексного хирургического и восстановительного лечения получена положительная динамика. Восстановились активные движения в верхних и нижних конечностях (рис. 3). Восстановление функции тазовых органов. Сохра-

Рисунок 3

Пациент К. 21 года. Функциональный результат лечения через 4

месяца

Figure 3

The patient К., age of 21. The functional outcomes after 4 months

№ 2 [июнь] 2016

няется тетрапарез легкой степени выраженности (ASIA D). Сила мышц в конечностях восстановилась до 4 баллов. Пациент самостоятельно передвигается, без помощи посторонних предметов, обслуживает себя.

Ближайший функциональный результат лечения расценен как хороший.

ВЫВОДЫ:

Комплексное лечение больных с позвоночно-спинномозговой трав-

мой, включающее своевременно проведенное хирургическое лечение и раннее начало нейрореабилитации по индивидуально разработанным программам, существенно улучшает исходы травмы и повышает качество жизни пострадавших.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Morozov IN. Estimation of efficiency of restorative treatment in patients with spine and spinal cord injury. Fundamental Studies. 2011; (3): 108-113. Russian (Морозов И.Н. Оценка эффективности восстановительного лечения пациентов с позвоночно-спин-номозговой травмой // Фундаментальные исследования. 2011. № 3. С. 108-113.)

2. Shchedrenok VV, Yakovenko IV, Moguchaya OV. The clinical and organizational aspects of associated traumatic brain injury. Saint Petersburg : Polenov Russian Scientific Research Institute of Neurosurgery Publ., 2010. 435 p. Russian (Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В. Клинико-организационные аспекты сочетан-ной черепно-мозговой травмы. СПб. : РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий, 2010. 435 с.)

3. Neurosurgery : the manual for doctors. Two-volume edition. Vol. 2. Lectures, seminars, clinical works. Dreval ON, ed. Moscow : Lit-terra Publ., 2013. 864 p. Russian (Нейрохирургия : руководство для врачей. В 2 т. Т. 2. Лекции, семинары, клинические работы / под ред. О.Н. Древаля. М. : Литтерра, 2013. 864 с.)

4. Neurosurgery. The European manual. Two-volume edition. Vol. 2. Lumenta CB, Di Rocco C, Haase J, Mooij JJA, eds. Gulyaev DA, edited translation from English. Moscow : Panfilov's publishing office ; BINOM. Laboratoriya Znaniy Publ., 2013. 360 p. Russian (Нейрохирургия. Европейское руководство. В 2 т. Т. 2 /ред.: Х. Лумента и др. ; перевод с англ. под ред. Д.А. Гуляева. М. : Издательство Панфилова ; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. 360 с.)

Grin AA. The problems of organization and treatment of patients with spine and spinal cord injury (the comments for the article by A.N. Barinov and E.N. Kondakov "Arrangement of assistance for patients with spine and spinal cord injury in Arkhangelsk region". Neurosurgery. 2011; (3): 79-81. Russian (Гринь А.А. Проблемы организации и лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой (комментарии к статье А.Н. Баринова, Е.Н. Кондакова «Организация помощи пострадавшим с позвоночно-спинно-мозговой травмой в Архангельской области» // Нейрохирургия. 2011. №. 3. С. 79-81.)

Bogdanova LP. Reconstructive treatment for patients with traumatic disease of the spinal cord in complicated spinal fractures. In: The abstracts of the reports from VIth All-Russian convention of physical therapeutists. Saint Petersburg, 2006. p. 188. Russian (Богданова Л.П. Восстановительное лечение больных с травматической болезнью спинного мозга при осложненных переломах позвоночника // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. СПб., 2006. С. 188.)

Yakushin OA, Milyukov AYu, Fedorov MYu, Stafeeva NV, Shatalin AV. Successful treatment of a patient with severe associated injury to the pelvis and the spine in conditions of the specialized clinical center. Polytrauma. 2011; (3): 89-93. Russian (Якушин О.А., Милюков А.Ю., Федоров М.Ю., Стафеева Н.В., Шаталин А.В. Успешное лечение пострадавшей с тяжелой сочетанной травмой таза и позвоночника в условиях специализированного клинического центра // Политравма. 2011. № 3. С. 89-93.)

Сведения об авторах:

Якушин О.А., к.м.н., травматолог-ортопед, нейрохирургическое отделение № 2, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Ванеев А.В., врач нейрохирург, нейрохирургическое отделение № 1, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Федоров М.Ю., к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением № 1, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением № 2, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Крашенинникова Л.П., инструктор-методист по ЛФК, отделение медицинской реабилитации, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес переписки:

Якушин О.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: +7 (384-56) 9-53-59; +7 (905) 075-53-73

E-mail: [email protected]

Information about authors:

Yakushin O.A., candidate of medical science, traumatologist-ortho-pedist, neurosurgery department No.2, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vaneev A.V., neurosurgeon, neurosurgery department No.1, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Fedorov M.Yu., candidate of medical science, head of neurosurgery department No.1, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Novokshonov A.V., MD, PhD, head of neurosurgery department No.2, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Krashennikova L.P., remedial gymnastics instructor, medical rehabilitation department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Yakushin O.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: +7 (384-56) 9-53-59; +7 (905) 075-53-73

E-mail: [email protected]

m

7