CC BY
17УСПЕХИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА
НА БАЗЕ ЦЕНТРА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
В. Л. Коробка1, Н. И. Балин1, А. В. Ткачев2, А. М. Бабиева1, Е. С. Пак1, А. А. Толохян1, В. Г. Донец1
1 ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Аннотация. Особенности работы Центра пластической хирургии. Результаты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, достигнутые
за счет комбинированного хирургического и терапевтического подхода. Разбор клинического случая осложненной формы болезни Крона.
Ключевые слова: Центр пластической хирургии, болезнь Крона, осложненные формы, хирургический и терапевтический подход.
POSITIVE OUTCOMES OF THE COMBINED MANAGEMENT OF INFLAMMATORY BOWEL DISEASE IN THE PLASTIC SURGERY DEPARTMENT OF THE ROSTOV REGION CLINICAL
HOSPITAL (RRCH)
V. Korobka1, N. Balm1, A. Tkachev2, A. Babieva1, E. Pak1, A. Tolohian1, V. Donets1
1 SBD PO Rostov Regional Hospital, Rostov-on-Don
2 The Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
Abstract. The features of medical practice of the Plastic surgery Department. Outcomes of the management of patients with inflammatory bowel diseases, achieved by using the combined method (medical therapy and surgical
intervention). A case study of complicated Crohn's disease.
Keywords: Plastic surgery Department, Crohn's disease, complicated forms, medical therapy and surgical intervention.
Лечение пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона в условиях ГБУ РО «РОКБ» осуществляется с применением генно-инженерных биологических препаратов на базе Центра пластической хирургии, созданном в 2006 году. В состав Центра входят 5 отделений: хирургическое отделение №1 (реконструктивно-пластическая хирургия), хирургическое отделение №2 (эндовидеохирургия), гастроэнтерологическое отделение, проктологическое отделение, отделение эндоскопии. Центр отличается высокой хирургической активностью (выполняется более 2000 операций в год), ведет научно-методическую работу, участвует в диспансеризации и составлении по городу, области и федеральному округу реестров пациентов с заболеваниями поджелудочной железы, циррозом печени, ГЭРБ, ВЗК и пр.
Работа центра предполагает слияние хирургического и консервативного подходов. Пациенты переводятся из отделения в отделение в рамках Центра пластической хирургии. Подобная схема ведения больных позволяет наиболее эффективно проводить диагностическое обследование, предоперационную подготовку, послеоперационную реабилитацию, диспансерное наблюдение. Нами применяются современные уникальные методики лечения хирургической реконструкции желудочно-кишечного тракта:
• реконструктивно-пластические операции на поджелудочной железе;
• реконструктивно-пластические операции на пищеводе, желудке, тонкой, толстой кишке и промежности;
• реконструктивно-пластические операции
на печени, желчных протоках и сосудах печени;
• стентирование внутри- и внепеченочных желчных протоков;
• реконструктивные операции на сосудах системы воротной вены, в том числе разобщающие операции на венах пищевода;
• эндоваскулярные окклюзирующие операции на сосудах печени и др.;
• с 2015 года — трансплантация печени и почки.
Для оказания высококвалифицированной помощи больным ВЗК с применением генно-инженерных препаратов Центром пластической хирургии проводится постоянное наблюдение пациентов с ВЗК, осуществляется консультативно-диагностическая деятельность по вопросам комплексной терапии резистентных к стандартной терапии ВЗК с последующей комбинацией хирургического и консервативного подходов, организуются школы больных ВЗК, получающих антицитокиновую терапию.
За последние три года в условиях хирургического отделения №1 и проктологического отделения Центра пластической хирургии выполнено 36 операций 27 пациентам с осложненными формами болезни Крона, в том числе:
• 13 резекций терминального отдела подвздошной кишки с формированием илеоасцендоанастомоза;
• 3 правосторонние гемиколэктомии
с одномоментной реконструкцией толстой кишки;
• 2 петлевые илеостомии;
• 7 обструктивных резекций толстой кишки с колостомией;
• 2 резекции тонкой кишки с одномоментной реконструкцией;
• 7 реконструктивных вмешательств на кишечнике
(ликвидация колостомы, реконструкция толстой кишки)
после ранее выполненного экстренного оперативного
вмешательства в учреждениях общелечебной сети;
• 2 вскрытия и дренирования абсцесса малого таза.
В период двух лет после операции 6 пациентам потребовалась повторная операция, 2 пациента оперированы трижды, 22 пациента регулярно наблюдаются в условиях гастроэнтерологического отделения ЦПХ.
Согласно мониторингу, в послеоперационном периоде пять пациентов получали только препараты 5-АСК (отказ от приема цитостатиков, антицитокиновой терапии), всем этим пациентам потребовалось повторное оперативное вмешательство в течение года, и еще двоим — еще два повторных экстренных оперативных вмешательства. В последующем помимо терапии 5-АСК им были добавлены азатиоприн и метилпреднизолон; ни эндоскопической, ни, тем более, гистологической ремиссии достигнуто не было. Два пациента в послеоперационном периоде получали Ре-микейд, один из них в течение трех месяцев, затем препарат был отменен в связи с развитием аллергической реакции; эндоскопической ремиссии также не последовало, однако наблюдается клиническая ремиссия в течение трех лет. В терапии второй пациентки имеются определенные особенности, о которых будет сказано ниже. Остальные пациенты получали препараты 5-АСК + метилпредни-золон + азатиоприн. У одного пациента диагностирована значимая эндоскопическая и гистологическая ремиссия, у двоих — клинико-эндоскопическая, у девяти — только клиническая. У остальных пациентов добиться стойкой клинической ремиссии на сегодняшний день не удалось.
ТАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТКИ С ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМОЙ БОЛЕЗНИ КРОНА
Пациентка С., 41 г., наблюдается в условиях ГБУ РО «РОКБ» с 2011 года. Из анамнеза известно, что на фоне общего благополучия в конце сентября 2011 года появились боли в правой половине живота ноющего и режущего характера, по поводу чего терапевтом по м/ж без детального обследования были назначены спазмолитики в больших дозах, принесшие некоторый положительный эффект в виде уменьшения болевого синдрома. В начале октября 2011 года появились резкие боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 39,7°С, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Впоследствии по поводу перфорации слепой и тонкой кишки, инфильтрата малого таза, отграниченного серозного перитонита, динамической кишечной непроходимости выполнена резекция илеоцекального угла, наложение илеоасцендоанастомоза. По данным гистологического исследования впервые диагностирована болезнь Крона (слизистая оболочка подвздошной кишки: крипты глубокие, количество бокаловидных клеток снижено, в строме резко выражена неравномерная инфильтрация, преимущественно лимфоцитами, формирование лимфоидных фолликулов, примесь плазмоцитов, нейтрофилов, эози-нофилов, с тенденцией к образованию гранулем). Пациентка была направлена в ГБУ РО «РОКБ», обследована в условиях гастроэнтерологического отделения, поставлен диагноз: «болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки, первая атака, тяжелое течение. Внекишечные проявления: узловатая эритема,
иридоциклит. С/п резекция илеоцекального угла, наложение илеоасцендоанастомоза. Синдром мальабсорбции. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки. Дисбиоз толстой кишки. Спаечная болезнь брюшной полости». Назначена терапия в объеме: препараты 5-АСК 5 г/сутки, AZA 100 мг/сутки, метилпреднизолон 40 мг/сут-ки, препараты для нормализации микрофлоры, гепато-протекторы, препараты клинического питания, ИПП, ферменты 100 тыс. ед/сутки.
В феврале 2015 года пациентка по поводу интенсивного болевого синдрома в н/о живота и ремиттирующей лихорадки направлена повторно в ГБУ РО «РОКБ», где при подробном сборе анамнеза был установлен факт полного отсутствия приверженности лечению, а при тщательном лабораторно-инструментальном обследовании выявлена прикрытая перфорация подвздошной и восходящей ободочной кишки с абсцедированием, по поводу чего по срочным показаниям в условиях проктологиче-ского отделения ГБУ РО «РОКБ» выполнен висцеролиз, правосторонняя гемиколэктомия с последующей реабилитацией в условиях гастроэнтерологического отделения ЦПХ ГБУ РО «РОКБ». Выписана с рекомендациями максимальной приверженности назначенной ранее терапии, динамического наблюдения хирурга и гастроэнтеролога по м/ж, диспансерного наблюдения в условиях ЦПХ. От лечения генно-инженерными биологическими препаратами пациентка категорически отказалась.
В апреле 2015 года по линии санитарной авиации пациентка доставлена в ГБУ РО «РОКБ», где по срочным показаниям по поводу отграниченного гнойного перитонита, абсцесса передней брюшной стенки, субкомпенси-рованной толстокишечной непроходимости выполнены ревизия брюшной полости, висцеролиз, санационное дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде совместными усилиями проктологов и гастроэнтерологов подбирается терапия в объеме: препараты 5-АСК 6 г/сутки, метилпреднизолон 40 мг/сутки, азатиоприн 100 мг/сутки, препараты для нормализации микрофлоры, рифаксимин альфа, гепатопро-текторы, препараты клинического питания, ИПП, ферменты 100 тыс. ед/сутки, уход за п/о ранами, профилактика запоров, ежемесячное наблюдение в условиях гастроэнтерологического отделения ЦПХ. Повторно предложена ан-тицитокиновая терапия, и вновь получен категорический отказ. Все рекомендации выполнялись в полном объеме, пациентка регулярно посещала ЦПХ, проводился клинико-лабораторный мониторинг, отмечалась положительная динамика в виде уменьшения диспептического и абдоминального синдрома. Проследить эндоскопическую картину не представлялось возможным ввиду выраженного болевого синдрома при нативном исследовании и категорического отказа от фиброколоноскопии под наркозом.
В сентябре 2015 года на фоне терапии 5-АСК 4 г/сутки, метилпреднизолон 16 мг/сутки (азатиоприн был отменен терапевтом по м/ж в связи с развитием тромбоцитопении) появляются боли в околопупочной области, н/о живота, повышение температуры до 37,4°С, однако пациентка в течение трех недель за медицинской помощью не обращалась, пытаясь самостоятельно корригировать лечение путем увеличения дозы метилпреднизолона до 40 мг/сут-ки, 5-АСК до 7 г/сутки и к концу 3 недели отмечает появление свищевого отверстия на передней брюшной стенке.
В октябре 2015 года в условиях ГБУ РО «РОКБ» выполняется резекция терминального отдела подвздошной
№4 (51) • 2016
www.akvarel2002.ru
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
- —j|E|»V|
кишки, проксимального отдела поперечно-ободочной кишки по поводу неполного наружного толстокишечного свища. В позднем п/о периоде консилиумом врачей Центра пластической хирургии с участием главного гастроэнтеролога города и области пациентке С. с диагнозом: «болезнь Крона, свищевой вариант, гормонозависимая форма, тяжелое непрерывно рецидивирующее течение с сегментарным поражением тонкой и толстой кишки, с внекишеч-ными проявлениями: узловатая эритема, иридоциклит, состояние после резекции илеоцекального узла, наложения илеоасцендоанастомоза по поводу перфорации слепой и тонкой кишки, инфильтрата малого таза, отграниченного серозного перитонита, динамической кишечной непроходимости (октябрь 2011 г.), висцеролиза, правосторонней гемиколэктомии по поводу прикрытой перфорации подвздошной и восходящей ободочной кишки с абсце-дированием (февраль 2015 г.), ревизии брюшной полости, висцеролиза, санационного дренирования брюшной полости по поводу отграниченного гнойного перитонита, абсцесса передней брюшной стенки, субкомпенсированной толстокишечной непроходимости (апрель 2015 г.), резекции терминального отдела подвздошной кишки, проксимального отдела поперечно-ободочной кишки по поводу
неполного наружного толстокишечного свища (октябрь 2015 г.), осложненного спаечной болезнью брюшной полости, синдромом мальабсорбции, синдромом избыточного бактериального роста тонкой кишки, дисбиозом толстой кишки» назначается введение инфликсимаба (Ремикей-да) 300 мг каждые 8 недель, что повлекло за собой незамедлительную клинико-эндоскопическую ремиссию.
При гистологическом исследовании биоптатов через 16 недель: в слизистой оболочке подвздошной кишки субатрофия ворсинок, умеренная смешанная воспалительная инфильтрация собственной пластинки.
Таким образом, несмотря на прогрессивное применение блокаторов ФНО в связи с растущими показателями их эффективности, возможностью проведения бесплатного лечения в рамках региональных программ, мы продолжаем сталкиваться с вечной проблемой взаимоотношений между врачом и пациентом, и одним из главных превентивных факторов послеоперационного рецидива является не только правильно подобранное лечение, но и своевременная оценка приверженности пациента к лечению, коррекция тактики формирования и оптимизации комплаенса, направленные на предотвращение нарушения больными медицинских рекомендаций.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Коробка В. Л. — главный врач ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ Тел. (863) 2970280, e-mail: orph-rokb@yandex.ru
Балин Н. И. — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории, директор Центра пластической хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» Тел. (863) 2226802, e-mail: balin1957@mail.ru
Ткачев А. В. — профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, главный внештатный гастроэнтеролог Мз РО Тел. +79185571173, e-mail: tkachev@aaanet.ru
Бабиева А. М. — кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог высшей категории, заведующая гастроэнтерологическим отделением ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» Тел. +79034017756
Пак Е. С. — врач-гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ Тел. +79281711328, e-mail: for_pack-k@mail.ru
Толохян А. А. — врач-хирург высшей категории, заведующий отделением проктологии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница»
Тел.+79185020742, e-mail: arcos@mail.ru
СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
О. В. Ремизов1, С. С. Маскин2, А. М. Карсанов1, З. О. Карсанова3
1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия», г. Владикавказ
2 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград
3 ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РСО — Алания, г. Владикавказ
Аннотация. В обзоре представлены современные тенденции в эпидемиологии дивертикулярной болезни и ее воспалительных осложнений. Несомненная социальная значимость дивертикулярной
болезни требует проведения исследований в области эпидемиологии в нашей стране, поскольку многогранность проблемы не позволяет игнорировать эндемические, организационные, диагностические
и клинические аспекты ее формирования в условиях конкретной страны.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, ободочная кишка, воспалительные осложнения, эпидемиология.
THE SOCIAL SIGNIFICANT OF THE DIVERTICULAR DISEASE PROBLEM
O. Remizov1, S. Maskin2, А. ^rsanov1, Z. ^rsanova3
1 The North-Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz
2 The Volgograd State Medical University, Volgograd
3 The North-Ossetian Clinical Hospital, Vladikavkaz
Annotation. The review presents the current trends in the epidemiology of diverticular disease and its inflammatory
complications. The undoubted social importance of diverticular disease requires research in the field of epidemiology in our country, because the diversity of problems doesn't allow disregarding of endemic, organizational, diagnostic and clinical aspects of its formation in a particular country.
Keywords: diverticular disease, colon, inflammatory complications, epidemiology.
www.akvarel2002.ru
