CC BY
28ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
- —j|E|»V|
кишки, проксимального отдела поперечно-ободочной кишки по поводу неполного наружного толстокишечного свища. В позднем п/о периоде консилиумом врачей Центра пластической хирургии с участием главного гастроэнтеролога города и области пациентке С. с диагнозом: «болезнь Крона, свищевой вариант, гормонозависимая форма, тяжелое непрерывно рецидивирующее течение с сегментарным поражением тонкой и толстой кишки, с внекишеч-ными проявлениями: узловатая эритема, иридоциклит, состояние после резекции илеоцекального узла, наложения илеоасцендоанастомоза по поводу перфорации слепой и тонкой кишки, инфильтрата малого таза, отграниченного серозного перитонита, динамической кишечной непроходимости (октябрь 2011 г.), висцеролиза, правосторонней гемиколэктомии по поводу прикрытой перфорации подвздошной и восходящей ободочной кишки с абсце-дированием (февраль 2015 г.), ревизии брюшной полости, висцеролиза, санационного дренирования брюшной полости по поводу отграниченного гнойного перитонита, абсцесса передней брюшной стенки, субкомпенсированной толстокишечной непроходимости (апрель 2015 г.), резекции терминального отдела подвздошной кишки, проксимального отдела поперечно-ободочной кишки по поводу
неполного наружного толстокишечного свища (октябрь 2015 г.), осложненного спаечной болезнью брюшной полости, синдромом мальабсорбции, синдромом избыточного бактериального роста тонкой кишки, дисбиозом толстой кишки» назначается введение инфликсимаба (Ремикей-да) 300 мг каждые 8 недель, что повлекло за собой незамедлительную клинико-эндоскопическую ремиссию.
При гистологическом исследовании биоптатов через 16 недель: в слизистой оболочке подвздошной кишки субатрофия ворсинок, умеренная смешанная воспалительная инфильтрация собственной пластинки.
Таким образом, несмотря на прогрессивное применение блокаторов ФНО в связи с растущими показателями их эффективности, возможностью проведения бесплатного лечения в рамках региональных программ, мы продолжаем сталкиваться с вечной проблемой взаимоотношений между врачом и пациентом, и одним из главных превентивных факторов послеоперационного рецидива является не только правильно подобранное лечение, но и своевременная оценка приверженности пациента к лечению, коррекция тактики формирования и оптимизации комплаенса, направленные на предотвращение нарушения больными медицинских рекомендаций.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Коробка В. Л. — главный врач ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ Тел. (863) 2970280, e-mail: orph-rokb@yandex.ru
Балин Н. И. — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории, директор Центра пластической хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» Тел. (863) 2226802, e-mail: balin1957@mail.ru
Ткачев А. В. — профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, главный внештатный гастроэнтеролог Мз РО Тел. +79185571173, e-mail: tkachev@aaanet.ru
Бабиева А. М. — кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог высшей категории, заведующая гастроэнтерологическим отделением ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» Тел. +79034017756
Пак Е. С. — врач-гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ Тел. +79281711328, e-mail: for_pack-k@mail.ru
Толохян А. А. — врач-хирург высшей категории, заведующий отделением проктологии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница»
Тел.+79185020742, e-mail: arcos@mail.ru
СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
О. В. Ремизов1, С. С. Маскин2, А. М. Карсанов1, З. О. Карсанова3
1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия», г. Владикавказ
2 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград
3 ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РСО — Алания, г. Владикавказ
Аннотация. В обзоре представлены современные тенденции в эпидемиологии дивертикулярной болезни и ее воспалительных осложнений. Несомненная социальная значимость дивертикулярной
болезни требует проведения исследований в области эпидемиологии в нашей стране, поскольку многогранность проблемы не позволяет игнорировать эндемические, организационные, диагностические
и клинические аспекты ее формирования в условиях конкретной страны.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, ободочная кишка, воспалительные осложнения, эпидемиология.
THE SOCIAL SIGNIFICANT OF THE DIVERTICULAR DISEASE PROBLEM
O. Remizov1, S. Maskin2, А. ^rsanov1, Z. ^rsanova3
1 The North-Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz
2 The Volgograd State Medical University, Volgograd
3 The North-Ossetian Clinical Hospital, Vladikavkaz
Annotation. The review presents the current trends in the epidemiology of diverticular disease and its inflammatory
complications. The undoubted social importance of diverticular disease requires research in the field of epidemiology in our country, because the diversity of problems doesn't allow disregarding of endemic, organizational, diagnostic and clinical aspects of its formation in a particular country.
Keywords: diverticular disease, colon, inflammatory complications, epidemiology.
www.akvarel2002.ru
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Одной из актуальных, многогранных и сложных по оптимальному выбору диагностических и лечебных программ является проблема воспалительных осложнений дивертикулярной болезни (ДБ) ободочной кишки (ОК) [1, 3]. В современном мире отмечается неуклонный рост числа граждан с выявленными дивертикулами ОК [3, 14]. И если сам факт наличия дивертикула в толстой кишке в рамках современного понимания сущности проблемы следует трактовать как дивертикулез ОК, что не подразумевает причастность этой формы морфологических изменений ОК к нозологической единице ДБ, то появление каких-либо клинических проявлений болезни уже требует трактовать клиническую ситуацию как ДБ [1, 13, 19, 21]. В индустриально развитых странах ДБ является одной из ведущих по уровню социально-экономического бремени общества [12, 19, 21].
Впервые дивертикулы ОК описал французский хирург Alexis Littre в 1700-х годах. В 1815 г. Fleischman ввел термин «дивертикул», а в 1899 г. С. Mayo c коллегами впервые детализировали лечебную тактику при остром дивертикулите, выделив в том числе формы заболевания, не требующие лечебных процедур [12]. С современных позиций принято рассматривать в качестве проявлений ДБ следующие симптомы: боли, функциональные расстройства, воспалительные реакции и кровотечения [1].
Патофизиологические закономерности современного представления о ДБ основаны на негативной роли замедления кишечного пассажа, роста внутрикишеч-ного давления, роли кишечной микробиоты и дефицита пищевых волокон, а также других, менее доказанных факторов, таких как низкий уровень инсоляции, гиповитаминоз D и т. д. [8, 9, 13, 21]. Если в странах Запада приходится говорить почти исключительно о левостороннем дивертикулезе, то в азиатских странах дивертикулы преимущественно локализованы в слепой и восходящей ободочной кишках [4, 19].
В прямой возрастной зависимости неуклонно возрастает риск выявления левостороннего дивертикулеза (бессимптомных дивертикулов) ОК у населения западных стран, достигая 50—66% у лиц старше 80 лет [12, 19]. О росте заболеваемости в России говорят данные ГНЦ колопроктологии, согласно которым за предшествующие 11 лет, по данным рентген-эндоскопических исследований, частота попутного обнаружения дивертикулов ОК двукратно возросла, достигнув в 2012 году 28,8% от всех обследованных [1].
Первоначальные данные о том, что у 5—20% имеющих дивертикулы в ОК существует вероятность возникновения ДБ, убедительно не были подтверждены широким скрининговым применением таких методов диагностики, как фиброколоноскопия и рентгеновская компьютерная томография [3, 15]. Так, по данным исследований на западном побережье США, при непрерывном 10-летнем наблюдении за пожилыми гражданами путем выполнения периодической фибро-колоноскопии только у 4,3% были выявлены какие-либо проявления ДБ, из них соответствие критериям острого осложнения было выявлено не более чем
у 1% обследованных [17]. Клинические проявления ДБ в среднем возникали через 7,1 года, причем, вопреки первоначальному мнению, с повышением возраста пациентов риск их снижался, примерно на 24% с каждым десятилетием.
В Северной Америке от 10 до 20% пациентов с подтвержденной ДБ являются потенциальными кандидатами для хирургического вмешательства [13], структура которого на 78,3% представлена неотложными операциями [11]. Так, в США годовой объем стационарной помощи пациентам с ДБ составляет 300 тысяч госпитализаций и 1,5 млн стационарных дней [3], причем 85,3% госпитализированных с разными проявлениями ДБ ранее имели эпизоды воспаления. Неосложненные дивертикулы одинаково часто встречаются у лиц обоего пола [13]. Любопытные результаты были получены Е. Schneider и соавторами [18], согласно которым ДБ среди афроамериканцев возникает в более молодом возрасте и преимущественно у лиц женского пола, сопровождаясь повышенным риском неотложного вмешательства (на 26%) и смертности (на 28%), чем среди белого населения.
В госпитализации по поводу воспалительных осложнений ДБ женщины нуждались в два раза чаще, так же как и в случае с первым приступом дивертикули-та. Пока не установлено, почему относительная доля выявления осложненных форм ДБ среди пациентов моложе 40 лет в два раза выше, чем среди лиц более старшего возраста (р=0,008) [9].
По данным J. Ritz и соавторов [16], наибольший риск перфоративного дивертикулита высоко вероятен уже при первом эпизоде воспаления. Вероятность формирования локальных либо диффузных очагов внутри-брюшной инфекции при воспалительных осложнениях ДБ составляет 3,5—4 случая на 100 тысяч населения в год [7, 9]. При этом в разных странах отмечено возрастание частоты осложненных форм ДБ. По данным J. Makela и соавторов [10], в странах Скандинавии за два десятилетия рост частоты кишечных перфораций при воспалительных осложнениях ДБ составил 61%, достигнув интенсивного показателя в 4,2 на 100 тысяч населения, что способствовало росту летальности при воспалительных осложнениях ДБ на 5,5% [10]. Согласно результатам анализа D. Humes и соавторов [6], относительный риск смерти пациентов в течение первого года после эпизода перфоративно-го дивертикулита в 4,5 раза выше, а после стриктуры или свища — в 2,5 раза выше, чем риск смерти схожих по возрасту групп населения, не связанный с наличием дивертикулов [6].
Почти повсеместно 15—20% всех пациентов с воспалительными осложнениями ДБ получают пункци-онное либо инцизионное хирургическое лечение [5, 7, 13]. Характеризуя значимость ДБ как хирургической проблемы, достаточно сказать, что непосредственные результаты выполненных при этом резекций ОК значительно хуже таковых в связи с опухолевыми заболеваниями как по частоте послеоперационных осложнений и летальности, так и по необходимости
№4 (51) • 2016
www.akvarel2002.ru
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ДВРАЧ
превентивного стомирования,стоимости и длительности лечения [20].
Комплекс социальных последствий ДБ был исследован T. Edna и соавторами [2], наблюдавшими группу пациентов с ДБ на протяжении 25 лет. В результате: 650 разных пациентов нуждались в стационарном лечении в связи с острым дивертикулитом 851 раз, из них у 8% развился перфоративный острый дивер-тикулит с перитонитом, а у 1,5% — острая кишечная непроходимость.
В индустриально развитых странах Северной Америки только четверть пациентов с воспалительными осложнениями ДБ получают стационарную помощь, остальным адекватное лечение организуется амбулаторно, в объеме примерно 2,7—2,8 млн обращений в год [11]. В США ежегодное социально-экономическое бремя общества на стационарное лечение пациентов с любыми осложнениями ДБ
достигает затрат в объеме 2,6 млрд долларов, что характеризует ДБ как ведущую по экономическому ущербу нозологию гастроэнтерологического профиля в стране [14].
Таким образом, дивертикулярная болезнь является нарастающей социально значимой проблемой индустриально развитых стран, многогранность которой не позволяет игнорировать эндемические и клинико-эпидемиологические закономерности ее развития в популяции населения современной России. Одним из залогов высокоэффективной системы организации мер по контролю, мониторингу, профилактике осложнений и эффективному лечению перфоратив-ных форм дивертикулярной болезни является научно обоснованный подход к изучению закономерностей распространенности этого заболевания в Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шелыгин Ю. А., Ачкасов С. И., Москалев А. И. Классификация дивертикулярной болезни // Колопроктология. — 2014. — №4. — С. 5—13.
2. Edna T., Jamal Talabani A., Lydersen S., Endreseth B. Survival after acute colon diverticulitis treated in hospital // Int. J. Colorectal Dis. — 2014. — Vol. 29 (11). — P. 1361—1367.
3. Feingold D., Steele S., Lee S. et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis // Dis. Colon Rectum. — 2014. — Vol. 57
(3). — P. 284—294.
4. Hall J., Roberts P., Ricciardi R. et al. Long-term follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? // Dis. Colon Rectum. — 2011. — Vol. 54 (3). — P. 283—288.
5. Holmer C., Kreis M. Diverticular disease — choice of surgical procedure // Chirurg. — 2014. — Vol. 85 (4). — P. 308—313.
6. Humes D., West J. The role of acute diverticulitis in the development of complicated colonic diverticular disease and one year mortality following diagnosis in the UK: Population based cohort study // Gut. — 2012. — Vol. 61 (1). — P. 95—100.
7. Kreis M., Mueller M., Thasler W. Hartmann's Procedure or primary anastomosis? // Dig. Dis. — 2012. — Vol. 30 (1). — P. 83—85.
8. Maguire L., Song M., Strate L. et al. Association of geographic and seasonal variation with diverticulitis admissions // JAMA Surg. — 2015. — Vol. 150 (1). — P. 74 —77.
9. Makarawo T., Eichenauer S., Shah U. et al. Surgery for Diverticulitis: A Re-Evaluation of the Changing Trends // Int. Surg. — 2014. — Vol. 99
(4). — P. 364—370.
10. Makela J., Kiviniemi H., Laitinen S. Spectrum of disease and outcome among patients with acute diverticulitis // Dig. Surg. — 2010. — Vol. 27 (3). — P. 190—196.
11. Masoomi H., Buchberg B., Magno C. et al. Trends in diverticulitis management in the United States from 2002 to 2007 // Arch. Surg. — 2011. — Vol. 146 (4). — P. 400—406.
12. Matrana M., Margolin D. Epidemiology and Pathophysiology of Diverticular Disease // Clin. Colon Rectal Surg. — 2009. — Vol. 22 (3). — P. 141 — 146.
13. Morris A., Regenbogen S., Hardiman K., Hendren S. Sigmoid diverticulitis: a systematic review // JAMA Surg. — 2014. — Vol. 311 (3). — P. 287—297.
14. Peery A., Dellon E., Lund J. et al. Burden of Gastrointestinal Disease in the United States: 2012 Update // Gastroenterology. — 2012. — Vol. 143 (5). — P. 1179—1187.
15. Peery A., Sandler R. Diverticular disease: reconsidering conventional wisdom // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. — Vol. 11 (12). — P. 1532—1537.
16. Ritz J., Lehmann K., Loddenkemper C. et al. Preoperative CT staging in sigmoid diverticulitis — does it correlate with intraoperative and histological findings? // Langenbecks Arch. Surg. — 2010. — Vol. 395 (8). — P. 1009—1015.
17. Schneider E., Haider A., Sheer A. et al. Differential association of race with treatment and outcomes in Medicare patients undergoing diverticulitis surgery // Arch. Surg. — 2011. — Vol. 146 (11). — P. 1272—1276.
18. Shahedi K., Fuller G., Bolus R. et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. — Vol. 11 (12). — P. 1609—1613.
19. Toda S., Ito Y., Mizuno M. Asymptomatic diverticulosis identified by computed tomography is not a risk factor for enteric peritonitis // Nephrol. Dial. Transplant. — 2012. — Vol. 27 (6). — P. 2511—2516.
20. Van Arendonk K., Tymitz K., Gearhart S. et al. Outcomes and costs of elective surgery for diverticular disease: a comparison with other diseases requiring colectomy // JAMA Surg. — 2013. — Vol. 148 (4). — P. 316—321.
21. Wilkins T., Embry K., George R. Diagnosis and management of acute diverticulitis // Am. Fam. Physician. — 2013. — Vol. 87 (9). — P. 612—620.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Ремизов Олег Валерьевич — доктор медицинских наук, и. о. ректора ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
Адрес учреждения: 362025, Республика Северная Осетия — Алания, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40 тел. (8672) 530397, e-mail: sogma.rso@gmail.com
Маскин Сергей Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Адрес учреждения: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1 Тел.: (8442) 582918, 585451, 582917, е-mail: maskins@bk.ru
Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №3 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
Адрес учреждения: 362025, Республика Северная Осетия — Алания, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40 Тел. (8672) 530397, е-mail: karsan@inbox.ru
Карсанова Зарина Олеговна — кандидат медицинских наук, врач-хирург ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РСО — Алания
Адрес учреждения: 362003, Республика Северная Осетия — Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, 37 Тел. (8672) 757040, е-mail: z.karsanova@mail.ru
