CC BY
9
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
Ukr Neurosurg J. 2020;26(1):30-37 doi: 10.25305/unj.158263
Удосконалення перкутанного доступу до вузла i чутливого корiнця тршчастого нерва
Посохов М.Ф.
Мета: удосконалити перкутанний доступ до вузла i чутливого коршця крiзь овальний отвiр з використанням сучасних методик нейровiзуалiзацií, що сприятиме полiпшенню результатiв перкутанного нейрохiрургiчного лiкування хворих iз фармакорезистентними формами тригемшальних прозопалгiй.
Матер1али I методи. За перюд з травня 2013 р. до червня 2019 р. тд нашим наглядом перебувало 26 пащен^в (8 чоловтв та 18 жшок вiком вiд 32 до 88 роюв (середнiй вк - (62,48±11,47) року)) з фармакорезистентними формами прозопалгш iз вираженим больовим синдромом, яким було виконано 33 штервенци шляхом перкутанного доступу ^зь овальний отвiр iз застосуванням конуснопроменевоТ комп'ютерноí томографií. Тривалiсть захворювання становила вщ 1 до 28 роюв (к середньому - (7,58±4,83) року). 1нтенсившсть больового синдрому за вiзуальною аналоговою шкалою становила вiд 7,1 до 10,0 см (у середньому - (8,86±0,65) см). Результати. Запропонований споаб перкутанного доступу до вузла i чутливого коршця тршчастого нерва застосовували з урахуванням анатомiчних особливостей черепа та обличчя патента i використанням дооперацшного моделювання хiрургiчного втручання за допомогою конуснопроменевоТ комп'ютерноТ томографи з 3D-реконструкцiею. Методика дае змогу точно визначити найоптимальшшу точку пункцп на обличчi, надiйнi стереотаксичнi кiстковi орiентири, вимiряти кути напрямкiв пункцшноТ голки вiд точки пункцп в трьох площинах i необхiднi вщсташ до мiшенi. Такий пiдхiд полегшуе виконання операци, зменшуе ТТ травматичшсть i тривалiсть, гарантуе успiшне здшснення перкутанного доступу крiзь овальний отвiр.
Висновки. Застосовуючи розроблену методику, нам вдалося подолати техжчж труднощi перкутанного доступу ^зь овальний отвiр, зумовлеш анатомiчними особливостями основи черепа i пiрамiди скроневоТ кiстки та рубцево-спайковим процесом на зовшшнш основi черепа. Ключов1 слова: тр/йчастий нерв; невралпя; тригем/нальна невралпя; нейрох/рурпчне л/кування; перкутанний доступ
Improved method of percutaneous approach to the trigeminal ganglion and sensory root
Mykola F. Posokhov
Objective. Improvement of the percutaneous approach to the trigeminal ganglion and sensory root through the foramen ovale using modern neuroimaging techniques, which will improve the results of puncture neurosurgical treatment of patients with drug-resistant forms of trigeminal neuralgia.
Materials and methods. From May 2013 to June 2019, 26 patients were under our supervision, out of which there were 8 men and 18 women, aged from 32 to 88 (average age 62.48±11.47) years with refractory forms of trigeminal neuralgia with severe pain syndrome. They underwent 33 interventions by percutaneous approach through the foramen ovale using cone-beam computed tomography (CBCT). The disease duration ranged from 1 to 28 (on average, 7.58±4.83) years. The pain severity on a visual analogue scale (VAS) ranged from 7.1 to 10 (on average, 8.86±0.65) cm.
Results. We have developed a method of percutaneous approach to the trigeminal ganglion and sensory root, taking into account the individual anatomical features of the skull and face of each patient based on preoperative modelling using CBCT with 3D modelling. The method allows to accurately determine the most optimal puncture point on the face, as well as reliable
Copyright © 2020 Mykola F. Posokhov
icci (D wor'<'s licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
Вщдш функцюнальноТ нейpоxipуpпT з групою патоморфологи, 1нститут неврологи, n^xiaTpiT та наркологи НАМН УкраТни, Харюв, УкраТна
Над1йшла до редакцп 03.03.2019 Переглянута 05.12.2019 Прийнята до публкацП 24.01.2020
Адреса для листування:
Посохов Микола Федорович, вддл функц'юнально)' нейрох1рургП, 1нститут неврологП, псих1атрП та наркологи, вул. Академ1ка Павлова, 46, Харюв, 61068, Укра/на, e-mail: nsd17@ukr.net
Department of Functional Neurosurgery with the Group of Pathomorphology, Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
Received: 03 March 2019 Revised: 05 December 2019 Accepted: 24 January 2020
Address for correspondence:
Mykola F. Posokhov, Department of Functional Neurosurgery, Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology, 46 Academika Pavlova St., Kharkiv, 61068, Ukraine, e-mail: nsd17@ukr. net
topographic bone landmarks, the angles of puncture needle directions from the puncture point in three planes and the necessary distances. This approach helps to facilitate the procedure, reduce its invasiveness and duration, ensures the successful implementation of puncture access through the foramen ovale. Conclusions. Based on the method developed by us, we managed to overcome the technical difficulties of percutaneous approach through the foramen ovale, which were due to the anatomical features of the base of the skull and pyramid of the temporal bone and the cicatricial adhesion on the outer surface of the base of the skull.
Key words: trigeminal nerve; neuralgia; trigeminal neuralgia; neurosurgical treatment; percutaneous approach
Усовершенствование способа перкутанного доступа к узлу и чувствительному корешку тройничного нерва
Посохов Н.Ф.
Отдел функциональной нейрохирургии с группой патоморфологии, Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины, Харьков, Украина
Поступила в редакцию 03.03.2019 Пересмотрена 05.12.2029 Принята к публикации 24.01.2020
Адрес для переписки/
Посохов Николай Федорович, отдел функциональной нейрохирургии, Институт неврологии, психиатрии и наркологии, ул. Академика Павлова, 46, Харьков, 61068, Украина, e-mail/ nsd17@ukr.net
Цель: усовершенствовать перкутанный доступ к узлу и чувствительному корешку через овальное отверстие с использованием современных методик нейровизуализации, что будет способствовать улучшению результатов перкутанного нейрохирургического лечения больных с фармакорезистентными формами тригеминальных прозопалгий. Материалы и методы. За период с мая 2013 г. по июнь 2019 г. под нашим наблюдением находились 26 пациентов (8 мужчин и 16 женщин в возрасте от 32 до 88 лет (средний возраст - (62,48±11,47) года) с фармакорезистентными формами невралгии тройничного нерва с выраженным болевым синдромом, которым были выполнены 33 интервенции путем перкутанного доступа через овальное отверстие с применением конуснолучевой компьютерной томографии. Длительность заболевания составляла от 1 до 28 лет (в среднем - (7,58±4,83) года. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале составляла от 7,1 до 10,0 см (в среднем - (8,86±0,65) см). Результаты. Предложенный способ перкутанного перкутанного доступа к узлу и чувствительному корешку тройничного нерва применяли с учетом анатомических особенностей черепа и лица пациента и использованием дооперационного моделирования с помощью конуснолучевой компьютерной томографии с 3D-реконструкцией. Методика позволяет точно определить наиболее оптимальную точку пункции на лице, надежные стереотаксические костные ориентиры, измерить углы направлений пункционной иглы от точки пункции в трех плоскостях и необходимые расстояния до мишени. Такой подход облегчает выполнение операции, уменьшает ее травматичность и длительность, гарантирует успешное осуществление перкутанного доступа через овальное отверстие.
Выводы. Применяя разработанную методику, нам удалось преодолеть технические трудности перкутанного доступа через овальное отверстие, обусловленные анатомическими особенностями основания черепа и пирамиды височной кости и рубцово-спаечным процессом на внешнем основании черепа.
Ключевые слова: тройничный нерв; невралгия; тригеминальная невралгия; нейрохирургическое лечение; перкутанный доступ
Вступ
Лицьовi болi (прозопалги) належать до поши-рених больових синдромiв людини [1-4]. Анатомо-фiзiологiчнi особливост обличчя зумовлеш тим, що: 1) воно постшно вщкрито i зазнае постшного впливу чинниюв довкшля; 2) у дшянц обличчя розташоваш найважлив^ аналiзатори: тактильно! i больовоТ чутливосп, нюху, зору, слуху; 3) звщси беруть початок дихальна (порожнина носа, носоглотка та придатковi пазухи) i травна (порожнина рота, зуби, ротоглотка) системи; 4) тут велике скупчення лiмфоTдноТ тканини у виглядi глотковоТ та тдслизових, тднебшних i язичноТ
мигдалин [5]. Чутливу шнервашю обличчя, порожнин носоглотки, придаткових пазух носа, порожнини рота i початкових вщд^в травноТ, дихальноТ та шших систем здшснюють переважно тршчастий та язикоглотковий нерви, як тно взаемод^ть i3 шийними симпатич-ними вузлами, симпатичними сплетеннями загальноТ, зовшшньоТ та внутршньоТ сонних артерш, Тх числен-ними плками i парасимпатичними вузлами голови [5-7]. Щтьшсть нервових утворень обличчя значно перевищуе щтьшсть шших вщдЫв тта людини. Це зумовлюе високу поширешсть захворювань ц i еТ дтянки, зокрема з формуванням больових синдромiв.
Стаття м'1стить рисунки, як! в'щображаються в друковашй версП у в'щт'1нках арого, в електронн'1й — у кольор'1.
Найчастше лицьовi болi виникають унаслiдок ураження трiйчастого нерва, рщше - при ураженнi шших утворень нервовоТ системи обличчя (симпатично!' i парасимпатичноО [7-10]. В ураженш останнiх прямо або опосередковано бере участь система трш -частого нерва.
Якщо консервативне лiкування прозопалгiй (меди-каментозна терапiя та фiзiотерапiя) неефективне, то застосовують методики iнтервенцiï на периферичних утвореннях нервово!' системи обличчя, а в разi ïx неефективност - операцiï на чутливому коршц та вузлi трiйчастого нерва [11, 12].
Починаючи з першо' половини ХХ ст., широкого використання набули малотравматичш xiрургiчнi методи лiкування. Втручання проводять шляхом переднього перкутанного перкутанного доступу ^зь овальний отвiр. До таких операцш належать радючас-тотна, крю- та лазерна деструкцiя тршчастого вузла i волокон чутливого коршця трiйчастого нерва, а також балонна мкрокомпреая трiйчaстого вузла [13-15]. Цей доступ вперше був запропонований F. Härtel у 1912 р. [16], однак вш не врахував надшш топографоанато-мiчнi орieнтири. Пiзнiше було запропоновано декшька модифiкaцiй доступу.
У 1966 р. Л.Я. Лiвшиць удосконалив методику перкутанного доступу, взявши за основу стшю анато -мiчнi орieнтири: точка пункцiï - на рiвнi жувально' поверxнi другого верхнього великого коршного зуба. Напрямок пункцiйноï голки у фронтaльнiй поверxнi вщповщае напрямку на зiницю ока при фксацп погляду пaцieнтa прямо, напрямок просування голки в саптальнш проекци - лши, котра з'еднуе точку пункцп на шкiрi та суглобовий горбок виличноï дуги. Середня вщстань вiд точки пункци на ui^i до овального отвору вщповщае вiдстaнi вiд точки пункци до точки проекци на шкiрi переднього суглобового горбка скронево-ниж-ньощелепного суглоба. Вщстань вiд овального отвору до верхнього краю трамщи скронево1' юстки становить вiд 15 до 22 мм. Правильшсть топогрaфiчного розташу-вання пункцшно1' голки контролюють за кранюграмами в прямiй, бiчнiй та акаальнш проекцiяx, якi виконують поетапно тд час перкутанного доступу. Недолiком цього способу е недостатне врахування iндивiдуaльноï вaрiaбельностi обличчя i черепа (форми i розмiрiв), що ускладнюе виконання перкутанного доступу в тршчасту порожнину ^зь овальний отвiр у великоï кiлькостi пaцiентiв [17].
Згiдно з методикою R.L. Rovit (1979) пункцт шкiри здiйснюють на 2,5 см латеральшше вiд кута рота, а напрямком проведення голки у фронтальнш площиш е умовна лiнiя до зшиц прямо фiксовaного ока. У саптальнш площинi xiд голки направлений на вщстань 1/3 вiдрiзкa вщ зовнiшнього слухового проходу до латерального кута ока [18]. Однак цей споаб також не враховуе шдивщуальш топографоа-нaтомiчнi особливостi орiентирiв черепа та обличчя. Це значно ускладнюе пункщю овального отвору i трiйчaстоï порожнини, а у деяких випадках за такою методикою взaгaлi неможливо провести пункщю овального отвору [20].
У 2001 р. В.В. Могила запропонував без ураху-вання aнaтомiчниx особливостей патента «визначати точку уколу голки на вертикально лiнiï, проведенш через зовнiшнiй край орбiти i нижче за край виличноï
дуги на 14-15 мм, а напрямок голки визначати у фрон -тальнш площиш, орiентуючись на нижню 1/3 орб^и, а в саптальнш площиш - на зовшшню 1/3 орбiти» [19].
У 2002 р. В.1. Цимбалюк зi спiвaвт. удосконалили споаб перкутанного доступу до тршчасто1' порожнини ^зь овальний отвiр. П^ля топогрaфоaнaтомiчниx дослiджень точку пункцiï шюри вони визначили в проекцiï внутршнього краю нижньоï щелепи, а напрямок голки у фронтальнш площиш - по лши, проведенш на ui^i вщ точки пункцiï до точки на рiвнi середини нижньоï повки ока на боцi втручання, а у саптальнш площиш - по лши вщ точки пункцiï на шкiрi до точки, розтaшовaноï на вщсташ 1/3 вiдрiзкa вiд козелка вушноï раковини до латерального кута ока. Це вдосконалення, на думку aвторiв, «тдвищило точнiсть потрапляння в овальний отвiр» i «полiпшило ефектившсть нейроxiрургiчниx мaлоiнвaзивниx перку-танних штервенцш» [20].
Суттевими недолiкaми всix наведених способiв перкутанного доступу до трiйчaстоï порожнини крiзь овальний отвiр е недостатне врахування шдивщу-aльноï вaрiaбельностi будови черепа та обличчя, вщсутшсть точних дооперaцiйниx розрaxункiв, нена-дшшсть aнaтомiчниx орiентирiв: точки уколу голки на шкiрi обличчя, неточне визначення напрямку перкутанного доступу як у фронтальнш, так i в саптальнш i акаальнш площинах, неврахування шдивщуальних вaрiaнтiв будови трамщи скроневоï кiстки, приблизний розрахунок вiдстaней вщ точки уколу до овального отвору та вщ овального отвору до вщд^в трiйчaстоï порожнини i верхнього краю трамщи скроневоï кiстки, що в бтьшосп випaдкiв мае важливе значення для устшност мaлоiнвaзивноï штервенци. Слiд пам'я-тати, що без урахування шдивщуальних aнaтомiчниx особливостей iз застосуванням трaдицiйниx методик у низц випaдкiв iнтервенцiя може бути ускладнена або взaгaлi теxнiчно не здшсненна.
Мета: удосконалити перкутанний доступ до вузла i чутливого коршця ^зь овальний отвiр з викорис-танням сучасних методик нейровiзуaлiзaцiï, що спри-ятиме полiпшенню результaтiв перкутанного нейрохЬ рургiчного лiкувaння хворих iз фармакорезистентними формами тригемшальних прозопaлгiй.
Матерiали i методи
1з 2013 р. при виконанш iнтервенцiй на чутливому коршц (селективноï крiонейротомiï або селективноï лaзерноï нейротомiï волокон чутливого корiнця тршчастого нерва) i тршчастому вузлi (мiкробaлоннa компресiя трiйчaстого вузла) для дооперацшних стереотаксичних розрaxункiв ми використовуемо конуснопроменеву комп'ютерну томографа (КПКТ).
Пщ нашим наглядом за перiод з травня 2013 р. до червня 2019 р. перебувало 26 пашен^в з тяжкими формами неврал гп тршчастого нерва, з них - 8 чоловшв (30,77%) та 18 жшок (69,23%), яким були виконаш 33 штервенци шляхом перкутанного доступу ^зь овальний отвiр iз застосуванням КПКТ. Хворих прооперовано у вц вщ 31 до 86 роюв (середнiй вiк - (62,48±11,47) року). Тривалють захворювання становила вiд 1 до 28 роюв (у середньому - (7,58±4,83) року).
Усi xворi до госпiтaлiзaцiï в нейроxiрургiчну клшку iнституту лiкувaлися у невропaтологiв i нейроxiрургiв
у рiзних л^увальних установах Укра'ни, зокрема отримували медикаментозну тератю (препарати карбамазепшу в дозi 20-23 мг/кг маси тiла, прегабалш у дозi до 10 мг/кг маси тша, нестероíднi протизапальнi засоби, аналгетики, антиоксиданти, антидепресанти, седативш, судинш, вiтамiннi препарати тощо).
Ранiше вам хворим проведено нейрохiрургiчнi втручання (усього 33 штервенцп). Блокади пери-феричних плок трiйчастого нерва виконували вам хворим, aлкоголiзaцiю периферичних гiлок, зокрема на основi черепа - 13 (39,39%), деструкшю периферичних плок - 9 (27,27%), деструкшю чутливого коршця - 6 (18,18%) , балонну мкрокомпреаю трш-частого вузла - 4 (12,12%), мкросудинну декомпреаю чутливого корiнця - 1 (3,03%). Рашше в 11 (33,33%) пащен^в технiчно здiйснити перкутанний доступ ^зь овальний отвiр до чутливого коршця тршчастого нерва через вирaзнiсть рубцево-спайкового процесу на основi черепа було неможливо. Це стало приводом для вдосконалення перкутанно' методики.
При комплексному ключному обстеженш в усiх хворих виявлено супутню пaтологiю рiзних оргашв: нервово' системи - у 21 (80,77%) (хвороби малих судин головного мозку - у 19, стшю зaлишковi явища гемора -пчного iнсульту - в 1, базальний юстозний арахно'дит
- ще в 1), серцево-судинно''' системи - у 21 (80,77%) (iшемiчну хворобу серця 2-3 ст. - у 18, ппертошчну хворобу 2-3 ст. - у 16), патолопю ЛОР-оргашв та оргашв дихання - у 14 (53,85%), захворювання шлун-ково-кишкового тракту - у 24 (92,31%), захворювання юстково-суглобово!' системи - 25 (96,15%) (шийний остеохондроз, деформувальний спондильоз, унко-вер-тебральний артроз - у 19, поширений остеохондроз хребта - у 5, двобiчний деформувальний коксартроз
- у 4, артрозо-артрит скронево-нижньощелепних суглобiв - у 3, аномал^ Кiммерлi - у 2), ендокринну патолопю - у 12 (46,15%) (цукровий дiaбет 1 типу - у 2, цукровий дiaбет 2 типу - у 6, aвтоiмунний тирео'дит з ппотиреозом - у 2, ожиршня - у 2).
1нтенсившсть больового синдрому за вiзуaльною аналоговою шкалою (ВАШ) становила вщ 7,1 до 10,0 см (у середньому - (8,86±0,65) см). Дев'ять (34,62%) пашен^в були в невралпчному стaтусi.
За допомогою КПКТ-зображень у 26 пащен^в (з обох боюв у кожного) проведено порiвняльний aнaлiз методик визначення топогрaфо-aнaтомiчних орiентирiв для перкутанного доступу в тршчасту порожнину ^зь овальний отвiр за Л.Я. Лiвшицем (1966), В.В. Могилою зi спiвaвт. (2001), В.1. Цимбалюком з ствавт. (2002) i запропонованим нами способом [21]. Анaлiз проведено за такими позишями: 1) визначення точки пункци на шкiрi обличчя, 2) визначення топогрaфiчних орiен-тирiв напрямку перкутанного доступу у фронтальнш i сaгiтaльних площинах, 3) врахування шдивщуальних топогрaфоaнaтомiчних особливостей черепа пaцiентa, 4) проведення попередшх дооперaцiйних розрaхункiв i вiртуaльного моделювання хiрургiчного втручання.
Результати та |'х обговорення
Запропонований нами спосiб перкутанного перкутанного доступу до вузла i чутливого коршця тршчастого нерва застосовували з урахуванням aнaтомiчних особливостей черепа та обличчя патента. До операцп
проводили моделювання хiрургiчного втручання за допомогою КПКТ iз 3D-реконструкцiею.
Переваги КПКТ над стральною комп'ютерною томогрaфiею полягають у низькш дозi промене-вого навантаження, а також у можливост моделю-вати зображення в тривимiрнiй системi координат, змiнювaти щiльнiсть тканин голови для отримання зображення м'яких тканин обличчя, обертати зображення одночасно в трьох площинах, отримати зрiз будь-якого юсткового утворення в будь-якш площиш (фронтальнш, саптальнш, акаальнш, нестaндaртнiй), збiльшувaти або зменшувати зображення, вимiрювaти будь-якi розмiри з точшстю до 0,1 мм i кут з точшстю до 0,1°, проекцшно накладати на 3D-модель черепа канал для шструменту, тобто створювати вiртуaльну модель хiрургiчного доступу з вибором найоптималь-нiшого розташування iнструменту та вимiрювaнням усiх необхiдних кутiв i вiдстaней.
Нами вiдпрaцьовaно алгоритми aнaлiзу даних конуснопроменевих комп'ютерних томограм черепа i вiртуaльного моделювання перкутанного доступу в тршчасту порожнину ^зь овальний отвiр.
Масштаб в кожнiй проекци збiльшуемо/зменшуемо за потреби.
У фронтальнш проекци вiзуaлiзуемо овальний отвiр на бош запланованого оперативного доступу i встановлюемо в нього точку перетину проекцш iнших двох площин, тобто овальний отвiр стае центром перетину вах зрiзiв (aксiaльного, коронарного та сантального) (Рис. 1).
В акаальнш площиш 3D-реконструкцií визна-чаемо форму, розмiри, просторову орiентaцiю овального отвору (Рис. 2).
Рис. 1. Конуснопроменева комп'ютерна томографiя. Фронтальна проекцiя
Рис. 2. 3D-реконструкцiя: вигляд овального отвору на внутршнш поверхнi основи черепа
Акаальну площину, або л^ю проекци а^ально: площини на сaгiтaльнiй проекци, розмщуемо вздовж запланованого пункцiйного каналу в^ верxiвки пiрaмiди крiзь овальний отвiр донизу в напрямку до верxньоï щелепи (точка перкутанного доступу). В акаальнш площиш змщуемо саптальну вiсь нaзовнi вiд молярiв або лунок молярiв, що вiдповiдaе точц пункцiï на шкiрi (Рис. 3).
Позначаемо пункцшний канал вiд верxiвки тра-мiди, що вiдповiдaе топографи компaктноï частини чутливого корiнця тршчастого нерва до точки перкутанного доступу на шкiрi обличчя. На цьому етат моделювання важливо пам'ятати, що проекшя шляху голки мае пройти ^зь зaдньолaтерaльнi вiддiли каналу овального отвору, а кшцева точка мае бути на верxiвцi пiрaмiди. Тому для вiртуaльноï вiзуaлiзaцiï каналу рекомендуемо розпочати саме з
Рис. 3. Акаальна проекшя: положення точки перкутанного доступу на шкiрi обличчя щодо 17-го зуба
Рис. 4. Вiртуaльний пункцшний канал у саптальнш проекци
Рис. 5. Фронтальна проекшя (реконструкшя): вiртуaльний пункцiйний канал
верxiвки пiрaмiди, пройти ^зь овальний отвiр i дшти до шкiри в дiлянцi передбaчувaноï точки перкутанного доступу. Вимiрюемо вщсташ вiд точки перкутанного доступу до надшних кiстковиx орiентирiв (наприклад, задньо-зовшшньо-нижнш край другого моляра), що необхщно для визначення точки пункцiï на шкiрi пацЬ ента пiд час операци, а також вiдстaнi до овального отвору i верхнього краю трамщи скроневоï кiстки (Рис. 4).
На 3D-реконструкцiï у фронтaльнiй i саптальнш проекщях визначаемо положення шструменту i нaйпридaтнiшi в конкретному випадку надшш топо-грaфiчнi орiентири (Рис. 5-7).
Вимiрюемо кути перкутанного доступу у фронтальнш та саптальнш проекци (Рис. 8, 9).
Результати вiртуaльниx вимiрювaнь вщображуемо на шкiрi обличчя пaцiентa (Рис. 10).
Рис. 6. Фронтальна проекшя (реконструкцiя): топогрaфiчнi орiентири для перкутанного доступу ^зь овальний отвiр
N _ 1
А В см 4 щр j А JF
мi L X ___/ *
Рис. 7. Саптальна проекцiя: топогрaфiчнi орiентири для перкутанного доступу ^зь овальний отвiр
Рис. 8. Фронтальна проекшя (реконструкцiя): вимiрювaння кута перкутанного доступу щодо сaгiтaльноï осi
■ p.
1 г / jB г Ж m
'Д) I
■ VQHV
жщЦ
Рис. 9. Саптальна проек^я (реконструк^я): вимiрювання кута пункцшного доступу щодо нижньоТ горизонтально! лши Кронлейна
Розроблена методика дае змогу точно визначити найоптимальшшу точку пункци на обличчi, надiйнi стереотаксичнi кiстковi орiентири точки перкутанного доступу, вимiряти кути напрямкiв пункцiйноí голки вщ точки уколу в трьох площинах i необхiднi вiдстанi. Такий тдхщ полегшуе виконання iнтервенцií, зменшуе и травматичнiсть i тривалiсть, гарантуе устшне виконання перкутанного доступу ^зь овальний отвiр.
Порiвняльний аналiз юнуючих та розробленого нами способу перкутанного доступу виявив суттевi переваги останнього (Таблиця).
1нтервенци виконували iз застосуванням штра-операцiйного рентгенологiчного контролю тд нейро-лептаналгезiею або короткочасним внутршньовенним наркозом.
Рис. 10. Результати вiртуальних вимiрювань вiдображено на шкiрi обличчя пашентки
Пацiента вкладали на спину з можлив^тю корот-кочасного закидання голови назад (для виконання кранюграм в акаальнш проекцií). На шкiру обличчя наносили топографнчш орiентири, визначенi за розрахунками за даними КПКТ iз застосуванням 3D-реконструкцií. За допомогою пункцшно'! голки лазерохiрургiчного апарата «Лка^рург» або голки з набору для балонно' м^рокомпреси Мюллана виконували перкутанний трансбукальний доступ до
Порiвняння способiв перкутанного доступу до тршчасто''' порожнини i чутливого корiнця
Методика Точка пункцм на шкiрi обличчi Напрямок голки у фронтальнш площинi Напрямок голки у саптальнш площинi Врахування шдивщуальних особливостей топографы черепа Доперацшш розрахунки i вiртуальна операщя
Л.Я. Лiвшиця (1961) [17] Нижнiй край 17-го або 27-го зуба Зiниця гомолате-рального ока Суглобовий горбок виличноí дуги Не передбачене Не в повному обсязi, орiентовнi за даними кранiограм
В.В. Могили (2001) [19] Вертикальна лЫя, проведена через зовшшнш край орбiти i нижче за край вилично' дуги на 14-15 мм Нижня 1/3 орбiти Зовнiшня 1/3 орбт Не передбачене Не в повному обсязi, орiентовнi за даними кранюграм
В.1. Цимбалюка 3i спiвавт. (2002) [20] Внутршнш кут нижньо' щелепи Середина нижньоí пов^и 1/3 вiдрiзка вiд козелка вушноí раковини до латерального кута ока Не передбачене Не в повному обсяз^ орiентовнi за даними кранюграм
М.Ф. Посохова (2014) [21] Визначаеться iндивiдуально iз застосуванням програми КПКТ, зокрема допомогою 3D-реконструкцií тсля вiртуального моделювання iнтервенцií. Топографiчними орiентирами можуть бути 17-й або 27-й зуби, кут нижньоí щелепи, серединна лЫя та iншi анатомiчнi орiентири Iндивiдуальний вибiр топографiчного орiентира за допомогою КПК. 1ндивщуальний вибiр топографiчного орiентира за допомогою КПКТ Завжди передбачено в повному обсязi за допомогою КПКТ У повному обсязi з точним визначенням топографiчних орiентирiв точки пункци шюри, кУтiв доступу у фронтальнш, саптальнш i аксiальнiй проекцiях, вщстаней вiд точки пункцií до овального отвору та вщдЫв трiйчастоí порожнини, и форми i розмiрiв, моделюванням пункцiйного каналу
овального отвору (точка-мшень - зaдньо-медiaльний сектор овального отвору). Правильшсть розташу-вання пункцiйноï голки контролювали за допомогою кранюграфи в aксiaльнiй та прямих проекшях. Кiнчик голки просували в тршчасту порожнину. Пiсля проходження нижшх вiддiлiв трiйчaстого вузла (3-5 мм) гострий мандрен мшяли на тупий, тупо розсо-вуючи (препаруючи) волокна трiaнгулярноï частини чутливого коршця, юнчик голки проводили на глибину 15-23 мм вщ входу в овальний отвiр (залежно вiд шдивщуальних розмiрiв i методики iнтервенцiй на тршчастому вузлi або чутливому коршщ) аж до верхнього краю трамщи скроневоï кiстки.
1з застосуванням розробленого способу нами проведено 33 штервенци на чутливому коршц i тршчастому вузлi без iнтрaоперaцiйниx ускладнень.
Кл^чний приклад
Пaцiенткa П., 1935 року народження, перебувала на стaцiонaрному лкуванш в нейроxiрургiчному вщдЬ леннi 1нституту неврологiï, псиxiaтрiï та нaркологiï НАМН Украши в перiод з 12.10.2017 р. до 20.10.2017 р.
Кл^чний дiaгноз: Неврaлгiя II-III гiлок лiвого трiйчaстого нерва, фармакорезистентна, виражений больовий синдром, невралпчний статус. Гiпертонiчнa, атеросклеротична енцефалопа^я II ст. з л^вор-но-судинною дисциркуляцiею, пiдкiрковим (тремт-лива форма) i астешчним синдромами. Ппертошчна хвороба III ст. Iшемiчнa хвороба серця, постшфарк-тний кaрдiосклероз. Судинна недостатшсть 2 ст. Цукровий дiaбет 2 типу, субкомпенсований. Хронiчний гастродуодешт, xронiчний колiт у стaдiï ремiсiï.
Скарги при нaдxодженнi на нестерпш нападопо-дiбнi болi стрiляючого характеру в дтянц нижньоï та верxньоï щелеп, якi провокуються розмовою, прийомом Ixi, виникають спонтанно i при дотику до шюри чола, верхньоТ' та нижньоТ' губи. Напади супро -воджуються почервоншням лiвоï щоки i сльозотечею злiвa. Тривaлiсть нaпaдiв - до 5 хв. Юльюсть нaпaдiв на добу - 30-40. П^ля кожного нападу вiдчуття печи у лiвiй половинi обличчя з штенсившстю болю до 2-3 см за ВАШ.
Хворiе понад 5 роюв, коли з'явилися зaнaченi скарги на xni повного благополуччя. Лкувалася у невропатолога та нейроxiрургa за мюцем проживання з короткочасним позитивним ефектом. Неодноразово проводили блокади i aлкоголiзaцiю периферичних гшок трiйчaстого нерва, зокрема на основi черепа. У грудш 2015 р. у нейроxiрургiчному вiддiленнi Iнституту неврологiï, псиxiaтрiï та наркологи НАМН Украши з приводу невралги лiвого трiйчaстого нерва з вира-женим больовим синдромом була спроба виконати перкутанний доступ до чутливого коршця тршчастого нерва ^зь овальний отвiр за загальноприйнятою методикою, однак через виражеш рубцево-спай-ковi змiни на зовнiшнiй основi черепа i aнaтомiчнi особливостi пiрaмiди виличноï кiстки спроба була безуспiшною. Проведено лазерну нейротом^ нижньо-щелепного нерва (03.12.2015). Больовий синдром куп -ровано повшстю. Протягом останнього року приймала препарати лише з приводу супутньоï патологи.
Рецидив захворювання iз залученням всiеï лiвоï половини обличчя з вересня 2017 р. Медикаментозш блокади периферичних гшок тдборщного i тдглаз-
ничного HepBiB купiрують больовий синдром на 12-24 год. З початку жовтня 2017 р. приймае карбамазепш у дозi 800-1200 мг/добу, габантин у дозi 300 мг/добу, есциталопрам у дозi 10 мг/добу. Медикаментозна терапiя i блокади II та III гшок малоефективш.
З анамнезу життя вщомо, що протягом понад 20 роюв страждае на ппертошчну хворобу та хронiчний гастродуодешт, хрошчний колiт. У 2011 i 2013 рр. перенесла iнфаркт мюкарда, пiсля чого виникла миготлива аритмiя. Понад 4 роки хворiе на цукровий дiабет 2 типу. Пашентка постiйно приймае ппотен-зивнi, судинш, антиаритмiчнi, цукрознижувальнi препарати, перiодично - аналгетики, антидепре-санти, протисудомнi препарати. З 2015 р. у хвороТ виникла алерпя на новокаТн i лiдокаíн. На тлi прийому карбамазепшу вiдзначаеться загострення хронiчного гастродуоденiту та хрошчного колiту.
Неврологiчний статус: мовний контакт з хворою утруднений через побоювання розвитку больового пароксизму обличчя. Пщ час огляду виник напад болю в лiвiй половиш обличчя з почервоншням шюри лiвоТ щоки тривал^тю до 5 хв. Пщ час нападу хвора намагалася не рухатися, припиняла розмову, «завми -рала». П^ля нападiв вiдзначае постшний тупий, злегка пекучий бiль у всш лiвiй половинi обличчя та порожниш рота. Виразнiсть больового синдрому за ВАШ - 10 см. Ослаблення конвергенци, болючють при пальпаци в проекцiТ точки виходу II-III гшок лiвого трiйчастого нерва, больова гiпестезiя в зонi iннер-ваци III гiлки лiвого трiйчастого нерва, статичний та штенцшний тремор кистей обох рук, хитюсть у позi Ромберга. «Курковi» зони в дтянш чола, верхньоТ та нижньоТ губи, передшх вiддiлiв лiвоТ половини язика.
Кл^чний аналiз кровi - в межах фiзiологiчноТ норми. Глюкоза в кровi - 7,0 ммоль/л. У сечi слiди бiлка, помiрна каламутшсть, збiльшена кiлькiсть слизу.
Висновок терапевта: Ппертошчна хвороба III ст., 2 ст. Ппертензивне серце. Iшемiчна хвороба серця, стабтьна стенокардiя, III функцюнального класу, постiнфарктний кардiосклероз, судинна недостатшсть IIA ст., ризик 4. Цукровий дiабет 2 типу, середньоТ тяжкост^ субкомпенсований. Хронiчний гастродуоденiт у стади ремiсiТ. Хронiчний колiт у стади ремiсiТ.
Висновок невропатолога: Ппертошчна, атеросклеротична енцефалопа^я II ст. з л^вор-но-судинною дисциркуляцiею, пiдкiрковим (тремтлива форма) i астенiчним синдромами.
Висновок нейроофтальмолога: артифаюя, ангiо-патiя, анпосклероз сiткiвки обох очей.
Висновок отоневролога: Патологи не виявлено.
Рентгенографiя шийного вiддiлу хребта: Шийний остеохондроз С3-С7, деформувальний спондильоз, унко-вертебральний артроз.
Ультразвукове досл^ження сонних i верте-бральних артерш на шиТ: ехо-ознаки атеросклеро-тичного ураження сонних артерiй на шиТ зi стенозом правих загальноТ сонноТ i внутрiшньоТ сонноТ артерш вище за бiфуркацiю загальноТ сонноТ артери до 20-25%. Ехо-ознаки деформацп ходу обох внутрiшнiх сонних артерш. Ехо-ознаки деформацп ходу i просв^у хребтових артерiй у каналi поперечних вщростюв шийних хребцiв, зумовленоТ остеохондрозом шийного вщдшу хребта.
Магштно-резонансна томографiя: Помiрна зовшшня та легка внутрiшня гiдроцефалiя. Множиннi судиннi субкортикальнi, перивентрикулярнi вогнища в глибоких вiддiлах бiлоí речовини твкуль мозку розмiром до 9 мм. МР-ознаки судинно-нервового конфл^ту в дшянщ корiнцiв трiйчастого нерва не виявлено.
17.10.2017 р. тсля ретельного вивчення за результатами КПКТ анатомiчних особливостей лицьо-вого черепа, основи черепа i пiрамiд скроневих кiсток, стереотаксичних розрахунюв та визначення найоптимальнiшоí точки пункци шкiри за допомогою троакара хiрургiчного лазера «Лка^рург» виконано перкутанний доступ до чутливого коршця тршчастого нерва крiзь овальний отвiр, по^м - селективну ретро -гасеральну лазерну ризотом^ 1/2 чутливого коршця лiвого трiйчастого нерва.
Iнтраоперацiйних i пiсляоперацiйних усклад-нень не було. В тсляоперацшний перiод вiдзначено регрес больового синдрому. Пщ час перебування у вщдтенш продовжено медикаментозну тератю: карбамазепiн за низхiдною схемою, в^амши групи В, судиннi, цукрознижувальнi, антиагрегантш препа-рати. Пацiентку виписано iз стацiонару в задовiльному станi.
Катамнез простежено протягом 2 роюв. Болi в дiлянцi обличчя не турбують. Пащентка приймае лiкування з приводу супутшх захворювань.
Висновки
Нами вдосконалено переднш перкутанний спосiб доступу до трiйчастоí порожнини крiзь овальний отвiр з використанням однiеí iз сучасних методик нейровiзу-алiзацií (конуснопроменевоí комп'ютерноí томографií).
Використання запропонованого способу спри-ятиме подоланню технiчних труднощiв, зумовлених анатомiчними особливостями основи черепа i пiрамiди скроневоí кiстки та рубцево-спайковим процесом на зовшшнш основi черепа, а також полтшенню результат перкутанного нейрохiрургiчного лiкування хворих з фармакорезистентними формами тригемЬ нальних прозопалгш.
Результати нейровiзуалiзацiйних i клiнiчних дослЬ джень з використанням конуснопроменевоí комп'ю-терноí томографií будуть представленi в наступних публкашях.
Розкриття шформацп
Конфликт ¡нтереав
Автори заявляють про вщсутшсть конфл^ту iнтересiв.
Етичн/ норми
Ва процедури, виконaнi пацiентам в ходi дослщ-ження, вiдповiдaють етичним стандартам шституцш-ного i нaцiонaльного ком^е^в з етики та Гельсiнськiй декларацп 1964 року i íí тзшшим поправкам або aнaлогiчним етичним стандартам.
1нформована згода
Вщ кожного з пащен^в отримана iнформовaнa згода.
Ф/нансування
Дослщження не мало спонсорськоí пiдтримки.
References
1. Tsymbaliuk V, Sapon N. [Prosopalgia - facial pain]. Doctor. 2003;(1):27-30. Russian. doi: 10.13140/RG.2.1.3041.7363.
2. Pavlenko SS. [State and problems of epidemiological researches of pain syndromes]. Pain. 2006;(4):2-7. Russian. https://elibrary.ru/item.asp?id=23859570
3. Zakrzewska JM, McMillan R. Trigeminal neuralgia: the diagnosis
and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgrad Med J. 2011 Jun;87(l028):410-6. doi: 10.1136/pgmj.2009.080473. PMID: 21493636.
4. Burchiel KJ. A new classification for facial pain. Neurosurgery.
2003 Nov;53(5):1164-6; discussion 1166-7. doi: 10.1227/01. neu.0000088806.11659.d8. PMID: 14580284.
5. Agur AMR, Dalley AF. Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2009. 1627 p.
6. Civelek E, Karasu A, Cansever T, Hepgul K, Kiris T, Sabanci A, Canbolat A. Surgical anatomy of the cervical sympathetic trunk during anterolateral approach to cervical spine. Eur Spine J. 2008 Aug;17(8):991-5. doi:10.1007/s00586-008-0696-8. PMID: 18548289; PMCID: PMC2518767.
7. Evans RW, Agostoni E. Persistent idiopathic facial pain. Headache. 2006 Sep;46(8):1298-300. doi: 10.1111/j.1526-4610.2006.00541.x. PMID: 16942476.
8. Posokhov MF. [Classification prosopalgia the historical aspect (Literature review)]. Ukrains'kyi visnyk psykhonevrolohii. 2014;22(4):25-32. Ukrainian. https://elibrary.ru/item. asp?id=22938370
9. Posokhov MF. Modern problems in neurosurgical treatment of pharmacoresistant facial pains. Ukrains'kyi visnyk psykhonevrolohii. 2016;24(1):101-103. https://elibrary.ru/ item.asp?id=26498958
10. Yavorskaya ES. [Pain and paresthetic syndromes of maxillofacial area]. Kyiv: Medknyha; 2007. Russian.
11. Shchedrenok VV. [Surgery of facial pain]. St. Petersburg: GU RNHI im. prof. A.L. Polenova; 2005. Russian
12. Tsymbalyuk VI, Zorin NA, Latyshev DY. [The first results of treatment of patients with trigeminal neuralgia using balloon microcompression of the trigeminal ganglion]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2007;(2):54-57. Russian. doi: 10.25305/unj.130685.
13. Wang JY, Bender MT, Bettegowda Ch. Percutaneous Procedures for the Treatment of Trigeminal Neuralgia. Neurosurg Clin N Am. 2016 Jul; 27(3):277-95. doi:10.1016/j. nec.2016.02.005. PMID: 27324995.
14. Pavlov BB. [Radiofrequency selectiverhizotomy in the treatment of trigeminal neuralgia]. PMJUA. 2016;(4):67-70. Russian. https://painmedicine.org.ua/index.php/pnmdcn/ article/view/39
15. Yadav YR, Nishtha Y, Sonjjay P, Vijay P, Shailendra R, Yatin K. Trigeminal Neuralgia. Asian J Neurosurg. 2017 Oct-Dec;12(4): 585-597. doi:10.4103/ajns.AJNS_67_14. PMID: 29114270; PMCID:PMC5652082.
16. Härtel F. Ueber die intracranielle Injektionsbehandlung der Trigeminusneuralgie. Med. Klin. 1914;10:582-4.
17. Livshits A. [Directional hydrothermal destruction of the sensitive trigeminal root as a treatment method]. Saratov: Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopedics; 1968. Russian.
18. Rovit RL. Percutaneous radiofrequency thermal coagulation of the gasserian ganglion. In: Rovit RL, Murali R, Jannetta PJ, editors. Trigeminal Neuralgia. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990. pp. 109-36.
19. Mohyla VV, inventor; SI Georgievsky Crimean State Medical University, assignee. [Method of foramen ovale puncture for trigeminal neuralgia]. Patent of Ukraine 47089 A. 2002 June 17. Ukrainian.
20. Tsymbalyuk VI, Sapon MA, Dmiterko IP, Khokhlov OG, inventors; Romodanov Neurosurgery Institute, assignee. [Technique for puncturing percutaneous access to trigeminal cavity through oval foramen]. Patent of Ukraine 47998 A. 2002 March 26. Ukrainian.
21. Posokhov MF, inventor; Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, assignee. [Method of percutaneous approach to the trigeminal ganglion and sensory root through oval foramen]. Patent of Ukraine 136234. 2019 August 12. Ukrainian.
