CC BY
6
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНЕСТЕЗИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ МАЛОГО ТАЗА
Гойибов С.С.
Гойибов Салим Сайдуллаевич - ассистент, кафедра анестезиологии, реанимации и неотложной медицины, Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в статье представлены результаты исследования оценки анестезиологической помощи у больных с сахарным диабетом при проктологических операциях. Для исследования были выбраны 52 пациента. Всем больным операции проводились в плановом порядке по поводу хронического геморроя, трещины анального отверстия.
Ключевые слова: пожилой возраст, сахарный диабет, спинномозговая анестезия, седельная анестезия, геморрой, трещина.
IMPROVEMENT OF ANESTHESIA IN ELDERLY PATIENTS WITH DIABETES
MELLITUS IN PELVIC SURGERY Goyibov S.S.
Goyibov Salim Saidullaevich - Assistant, DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY, INTENSIVE CARE AND EMERGENCY MEDICINE, SAMARKAND STATE MEDICAL UNIVERSITY, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: the article presents the results of a study of the assessment of anesthesia in patients with diabetes mellitus during proctological operations. 52 patients were selected for the study. All patients were operated on in a planned manner for chronic hemorrhoids, anal fissures.
Keywords: old age, diabetes mellitus, spinal anesthesia, saddle anesthesia, hemorrhoids, fissure.
Успехи современной диагностики клинической медицины привели к росту продолжительности жизни пожилых больных с сахарным диабетом (СД) [9]. При этом каждый второй из них нуждается в оперативном вмешательстве, так как СД как сопутствующая патология у больных, поступающих в хирургические отделения, обнаруживается более чем в 5% случаев [2].
У данной категории больных одна из серьезных проблем - обеспечение адекватного и безопасного анестезиологического пособия. Именно большая длительность заболевания при СД увеличивает вероятность развития таких осложнений, как ретинопатия, диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др. Выполнение хирургических вмешательств у пациентов с далеко зашедшими проявлениями сахарного диабета во многих случаях становится проблематичным из-за наличия у них тяжелой сопутствующей патологии [1, 6, 10].
Важнейшим требованием к анестезии у больных сахарным диабетом является достижение ее адекватности, поскольку афферентная ноцицептивная импульсация из зоны оперативного вмешательства обусловливает нарушение эндокринного гомеостаза, колебания уровня инсулина в крови. Если учесть, что патофизиологической основой сахарного диабета является некомпенсированный вследствие недостатка инсулина неоглюкогенез в сочетании с ингибированием периферической утилизации глюкозы, а повышение уровня катехоламинов и надпочечниковых стероидов в результате формирования постагрессивной реакции при оперативных вмешательствах изменяет углеводный обмен в том же направлении, становится понятной опасность серьезных расстройств этого вида обмена, и в первую очередь тяжелой гипергликемии [4, 7, 12]. Поэтому поддержание оптимального уровня сахара в крови в процессе операции возможно только путем адекватной защиты от стрессорного воздействия операционной травмы, правильного выбора методики анестезии [3]. Многие больные с диабетом нуждаются в предоперационной корригирующей терапии, направленной на улучшение углеводного обмена и нормализацию содержания сахара в крови. Однако на это можно рассчитывать лишь при плановых операциях [5, 8].
Медикаментозная подготовка к анестезии осуществляется по обычной схеме, но с учетом того, что эти больные более чувствительны к седативным средствам. Анестезия в зависимости от характера и объема операции может быть местной или общей. Важно, чтобы она обеспечивала достаточное торможение ноцицептивной системы [11]. Однако, идеальных и универсальных решений проблемы зашиты пациента от хирургической агрессии анестезиология пока не знает. Появление современных препаратов для анестезии и улучшение результатов хирургического лечения на современном этапе развития эндокринной хирургии видится в дальнейшем совершенствовании предоперационной подготовки и интраоперационного обезболивания.
Цель работы: Оценка эффективности анестезиологических пособий у пожилых больных с сахарным диабетом при операциях малого таза.
Материалы и методы исследования: Исследованию подвергнуто 52 пациента во 2-м хирургическом отделении многопрофильный клиники Самаркандского медицинского университета. Всем больным (возрасте от 60 до 78 лет) операции проводились в плановом порядке по поводу хронического геморроя, трещины анального отверстия.
Все пациенты в предоперационном периоде после осмотра эндокринолога получили инсулинотерапию с использованием инсулина короткого действия (актрапид) не реже 4-6 раз/сут до стабилизации уровня глюкозы крови в пределах 7-10 ммоль/л, гликемия натощак 6-8 ммоль/л. Средняя доза 22,6 МЕ/сут.
В зависимости от используемого метода анестезии пациенты были разделены на три группы; в 1-ю группу вошли 17 больных, им проведена общая анестезия (ОА) с использованием внутривенных анестетиков, состояшая из кетамина 0,67±0,2 мг/кг, фентанила 0,002±0,0005 мг/кг, пропофола 0,18±0,51 мг/кг.ч, в премедикацию включены диазепам 0,13±0,04 мг/кг, атропин 0,005±0,0005 мг/кг. Во 2-ю группу вошли 17 больных, для премедикации было использовано: диазепам 0,13±0,04 мг/кг, атропин 0,005±0,0005 мг/кг, методом анестезии было использовано спинномозговая анестезия с 0,5% раствором бупивакаина 12,515 мг субарахноидально. Пункцию субарахноидального пространства выполняли на уровне L3-L4 иглами Pencan 25 G. 3-ю группу вошли 18 больных, премедикация проводилась диазепамом 0,13±0,04 мг/кг, атропином 0,005±0,0005 мг/кг, в качестве анестезии было использовано седельная анестезия с 0,5% раствором бупивакаина 6-8 мг. Для проведения седельной спинальной анестезии пункцию субарахноидального пространства выполняли на уровне L3-L4 пациентам в сидячем положении с иглами Pencan 25G. После субарахноидального введения местного анестетика пациенты находились в сидячем положении в течение 5-10 минут до наступления анестезии. С целью профилактики расстройств гемодинамики, было проведено превентивная инфузионная терапия с 0,9 % раствором натрия хлорида 500 мл.
Исследования проводили на 5 этапах: 1-до премедикации (исходные величины), 2- на операционном столе, 3- перед кожным разрезом, 4- через 20-30 минут после начала операции, 5- после окончания операции.
Во всех трех группах до операции и интраоперационно проводился мониторинг среднее динамическое давление (СДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), насыщение гемоглобина кислородом (SpO2), Сердечный индекс (СИ) и показатель глюкозы крови. Гемодинамические показатели регистрировали с помощью монитора «Triton» (Россия).
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли методом многомерного статистического анализа данных с помощью пакетов прикладных программ для ПК Statistica for Windows 5.1. достоверным считали результаты при вероятности ошибок (Р) менее 0,5.
Результаты исследования и их обсуждение: Характеризуя клиническое течение ОА в 1-й группе, следует отметить, что признаки полной сегментарной сенсорно-моторной блокады формировался к 15-18-й минуте, продолжительность хирургической стадии ОА составляла от 40 минут до 1 часа. При использовании СМА и СА признаки полного сегментарного сенсорно-моторного блока развивались к 6-8-й минутах с момента субарахноидального ведения расчетной дозы местного анестетика и сохранялись в течение 1,5-2 часа. В течении всей операции пациенты всех 3 исследуемых групп не реагировали, жалоб не предъявляли.
Исходное состояние (до премедикации) гемодинамики во всех трех исследуемых группах характеризовалось тахикардией, повышением СДД, снижением разовой и минутной производительности сердца. Изучаемые параметры в группах были идентичны и достоверно не отличались друг от друга. Показатель глюкозы крови во всех группах составила от 7,0 до 10,0 ммоль/л.
После премедикации показатели гемодинамики во всех трех исследуемых группах нормализовались: тахикардия не наблюдалась, СДД снижалось, разовая и минутная производительность сердца повышалась. Изменения в показателях SpO2 и глюкоза крови были незначительные.
Перед кожным разрезом на фоне полного сегментарного блока у пациентов всех трех групп регистрировали классические клинико-функциональные проявления центральных сегментарных блокад -урежение ЧСС, снижение СДД достоверно более выраженные при использовании СА. Так, СДД и ЧСС в 1 -й группе пациентов снизились соответственно на 19,9% и 14,5%. На этом фоне СИ снижался с 2,39±0,04 л/м2/мин до 2,07±0,02 л/м2/мин. В те же сроки у пациентов 2-й группы изменения изучаемых параметров гемодинамики не носили столь выраженного характера. СДД и ЧСС снижались только на 12,6% и 10,8% соответственно. СИ имел тенденцию к снижению и составил 2,24±0,03 л/м2/мин. У пациентов 3-й группы имели место минимальные гемодинамические изменения. СДД и ЧСС снижались только на 4,9% и 2,5%. СИ составлял 2,36±0,05 л/м2/мин, достоверно не отличаясь от исходных величин.
На наиболее травматичных этапах операции, через 20-30 минут после начала операции, достоверных изменений изучаемых параметров гемодинамики во всех 3 исследуемых группах относительно предыдущего этапа не зарегистрировано.
Окончание операции у пациенток всех 3 исследуемых групп сопровождалось тенденцией к нормализации изучаемых параметров гемодинамики. Следует отметить, что у пациентов 2-й и 3-й групп изучаемые параметры гемодинамики приближались к исходным дооперационным величинам. У женщин 1 -й группы на этом этапе исследования СДД составляло 71,2±1,3 мм.рт.ст., СИ-2,0±0,03 л/м2/мин, ЧСС-73,4±1,4 в мин. Данные показатели достоверно отличались от таковых в 3 -й группе пациентов, у которых СДД, СИ и ЧСС к этому моменту составляли соответственно 85,7±1,8 мм рт.ст., 2,35±0,08 л/м2/мин и 80,8±1,9 в мин.
Анализ показателей изменения содержания глюкозы выявил тенденцию к повышению ее уровня при использовании СМА и ОА: от 8,5±0,1 ммоль/л до 8,9±0,1 ммоль/л и от 8,6±0,2 ммоль/л до 9,1±0,1 ммоль/л соответственно. При использовании седельной анестезии определялось достоверное снижение содержания глюкозы с 8,9±0,1 ммоль/л до 8,3±0,1 ммоль/л.
Нами после проведенного анализа результатов отмечается, что седельная анестезия является методом выбора при проктологических операциях у больных с сахарным диабетом, так как в этой группе отмечено достоверное снижение содержания глюкозы.
Выводы:
1. Седельная анестезия с использованием малых доз местного анестетика является методом выбора при проктологических операциях у пожилых больных с сахарным диабетом.
2. У пожилых больных с сахарным диабетом при проктологических операциях седельная анестезия высокоэффективна, оказывает минимальное влияние на гемодинамику и положительно влияет на показатели глюкозы в крови.
3. При использовании СМА у пожилых пациентов с сахарным диабетом следует остерегаться, так как уровень глюкозы в крови имеет тенденцию к повышению.
Список литературы / References
1. Broos P., Vanderschot P., Craninx L., Rommens P. The operative treatment of unstable pelvic ring fractures. Int Surg., 2012, ll (4): 303-30S.
2. Choi W.S., Samman N. Risks and benefits of deliberate hypotension in anaesthesia: a systematic review. Int J OralMaxillofacSurg., 200S. 31:6S1-103.
3. Matlubov M.M. et al. Комплексный подход к оценке риска анестезиологического пособия и родоразрешения у пациентов с ожирением // Клшчна анатомiя та оперативна хiрургiя, 2015. Т. 14. № 2. С. б-10.
4. Matlubov Mansur Muratovich, Muminov Abdukhalim Abduvakilovich & Yusupov Jasur Tolibovich (2021). Assessment of the degree of preservation of coronary reserves in pregnant women with mitral stenosis. CENTRAL ASIAN JOURNAL OF MEDICAL AND NATURAL SCIENCES. № 2(1). 20-23. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi.org/10.4l494/cajmns.v2i1.64/ (дата обращения: 07.11.2022).
5. Агабабян Л. и Гайибов С. 2017. Особенности акушерско-гинекологического и соматического статуса у женщин, обратившихся для искусственного прерывания беременности. Журнал «Вестник врача». 1, 3 (авг. 2017). 1б— 1S.
6. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Витер В.И. Внезапная сердечная смерть у больных сахарным диабетом (роль кардиальной автономной нейропатии) // Учебно-методическое пособие. М., 2002. 88 с.
I. Дедов И.И. Инновационные технологии в лечении и профилактике сахарного диабета и его осложнений. // Сахарный диабет, 2013; (3):4-10.
S. Заяшников С.В., Баутин А.Е., Яковлев А.С., Гурин М.Н., и др. Оценка эффективности регионарных методов при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств на диабетической стопе // Регионарная анестезия и лечение острой боли. Т. 11, 2017. № 2. С. 90-91.
9. Матлубов М.М., Семенихин А.А., Хамдамова Э.Г. Выбор оптимальной анестезиологической тактики при кесаревом сечении у пациенток с ожирением // Вестник анестезиологии и реаниматологии,2017.Т.14.№5.
10.Матлубов М.М., Нематуллоев Т.К., Хамдамова Э.Г., Ким О.В., Хамраев Х.Х. Оптимизация анестезиологического подхода при колопроктологических операциях у больных с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием (Обзор литературы)// Достижения науки и образования, 2019.№ 12 (53).стр.49-52
II.Матлубов Мансур Муратович, Хамдамова Элеонора Гаффаровна, Бобоев Фаррух Акбар Угли, Оптимизация обезболивания у пожилых больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при холецистэктомии (обзор литературы) // Достижения науки и образования, 2020. № 4 (5S). [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/optimizatsiya-obezbolivaniya-u-pozhilyh-bolnyh-soputstvuyuschey-serdechno-sosudistoy-patologiey-pri-holetsistektomii-obzor/ (дата обращения: 03.05.2022).
12. Оруджева С.А., Звягин А.А. Особенности и возможности анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении синдрома диабетической стопы // Регионарная анестезия и лечение острой боли, Т. 9, 2015. № 1. С. 14-25.
