CC BY
12ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Гойибов С.С.
Гойибов Салим Сайдуллаевич - ассистент, кафедра анестезиологии, реанимации и неотложной медицины, Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: статья отражает результаты исследования оценки эффективности проведения анестезии у пожилых больных с сахарным диабетом, которые были подвергнуты паховым грыжесечениям. Обследованы 56 пациентов. Все они в предоперационном периоде проконсультированы эндокринологом, коррекция уровня глюкозы кровиы проводилась с инсулином короткого действия. В зависимости от примененного метода анестезии больные были разделены на три группы. Анализы забирались в пять этапов. Анализ полученных результатов показал, что проведенная анестезия является методом выбора при паховых грыжесечениях у страдающих сахарным диабетом.
Ключевые слова: сахарный диабет, спинномозговая анестезия, седельная анестезия, паховая грыжа, пожилой возраст.
Грыжи до настоящего времени остаются одной из самых распространенных хирургических патологий [1, 3]. Так, по данным разных авторов, паховые грыжи встречаются y 73,5% мужчин и у 20,3% женщин [3, 12]. Доля геронтологических больных ущемленные и рецидивные грыжи составляют 68% [2, 3, 6]. Течение заболевания у больных этой группы зачастую осложняется эндокринной патологией и чаще всего -сахарным диабетом II типа. Так, число больных с паховыми грыжами на фоне длительно существующего сахарного диабета составляют - от 12,5%- до 17% [3, 4, 6]. При этом каждый второй из них нуждается в оперативном вмешательстве, потому как СД, обнаруживается более чем в 5% случаев как сопутствующая патология [6,1 3].
В то же время обеспечение адекватной и безопасной анестезии у данной категории больных является серьезной проблемой.
Необходимым требованием к анестезии у больных с СД является требование ее адекватности, поскольку афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства приводит к нарушение эндокринного гомеостаза, колебания уровня инсулина в крови. Если считать, что патофизиологической основой СД является некомпенсированный неоглюкогенез в сочетании с ингибированием периферической утилизации глюкозы, а повышение уровня катехоламинов и надпочечниковых стероидов в результате формирования постагрессивной реакции при оперативных вмешательствах изменяет углеводный обмен в том же направлении, становится понятной опасность серьезных расстройств этого вида обмена, и в первую очередь тяжелой гипергликемии [3, 8, 10]. Следовательно, поддержка оптимального уровня сахара в крови в течении операции возможно только путем адекватной защиты от стрессорного воздействия хирургического вмешательства правильного выбора метода анестезии [5, 8]. Многие пациенты с СД нуждаются в предоперационной корригирующей терапии, требующей улучшение углеводного обмена и нормализацию содержания сахара в крови. Однако это можно легко добиться при плановых операциях [14, 18].
Медикаментозная подготовка к анестезии проводится по общепринятой схеме, но с учетом повышенной чувствительности таких больных к седативным средствам. Однако, идеальных и универсальных решений проблемы зашиты пациента от хирургической агрессии анестезиология пока не знает. Появление современных препаратов для анестезии и улучшение результатов хирургического лечения на современном этапе развития эндокринной хирургии видится в дальнейшем совершенствовании предоперационной подготовки и интраоперационного обезболивания.
Цель работы: Оценка эффективности анестезиологических пособия у пациентов пожилого возраста с СД при паховых грыжесечениях.
Материалы и методы исследования: Исследованию подвергнуто 56 пациентов по хирургическом отделении 1-клиники Самаркандского медицинского института. Всем больным (от 62 до 78 лет) паховые грыжесечения проводились в плановом порядке.
Все обследуемые в предоперационном периоде по консультации эндокринолога получили инсулинотерапию с применением инсулина короткого действия (актрапид) не реже 4-6 раз/сут до стабилизации уровня глюкозы крови в пределах 7-10 ммоль/л, гликемия натощак 6-8 ммоль/л. Средняя доза 22,8 МЕ/сут.
В зависимости от примененной методики обезболивания пациенты были разделены на три группы; в 1-ю группу составили18-больных,проведена общая анестезия (ОА) с использованием внутривенных анестетиков состоявшие из кетамина 0,67±0,2 мг/кг, фентанила 0,002±0,0005 мг/кг, пропофола 0,18±0,51 мг/кг.ч, в премедикацию включена диазепам 0,13±0,04 мг/кг, атропин 0,005±0,0005 мг/кг. Во 2-ю группу вошли 19-больных, для премедикации было использовано диазепам 0,13±0,04 мг/кг, атропин 0,005±0,0005 мг/кг, в качестве анестезии применена спинномозговая анестезия с 0,5% раствором бупивакаина 12,5-15 мг субарахноидально. Пункцию субарахноидального пространства выполняли на уровне L3-L4 иглами Pencan
25 G. В 3-ю группу вошли 19-больных, премедикация проводилась диазепамом 0,13±0,04 мг/кг, атропином 0,005±0,0005 мг/кг, в качестве анестезии было использовано седельная анестезия с 0,5% раствором бупивакаина 6-8 мг. Для проведения седельной спинальной анестезии пункцию субарахноидального пространства выполняли на уровне L3-L4 пациентам в сидячем положении с иглами Pencan 25G. После субарахноидального введения местного анестетика пациенты находились в сидячем положении в течение 510 минут до наступления анестезии.
Исследования проводили на 5 этапах: 1 - до премедикации (исходные величины), 2 - на операционном столе, 3- перед кожным разрезом, 4 - через 20-30 минут после начала операции, 5 - после окончания операции.
Во всех трех группах до операции и интраоперационно проводился мониторинг среднее динамическое давление (СДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), насыщение гемоглобина кислородом (SpO2), Сердечный индекс (СИ) и показатель глюкозы крови. Гемодинамические показатели определялись с помощью монитора «Triton» (Россия).
Статистическую обработку результатов исследования проводили многомерным статистическим анализом данных на основании пакетов прикладных программ для ПК StatisticaforWindows 5.1. достоверным считали результаты при вероятности ошибок (Р) менее 0,5.
Результаты исследования и их обсуждение: Характеризуя клиническое течение ОА в 1-й группе, мы выяснили, что признаки полной сегментарной сенсорно-моторной блокады формировался к 15-18-й минуте, продолжительность хирургической стадии ОА составляла от 40 минут до 1 часа. При использовании СМА и СА признаки полного сегментарного сенсорно-моторного блока развивались к 6-8-й минутах с момента субарахноидального ведения расчетной дозы местного анестетика и сохранялись в течение 1,5-2 часа. В течение всей операции пациенты всех 3 исследуемых групп не реагировали, жалоб не предъявляли.
Исходное состояние (до премедикации) гемодинамики во всех трех исследуемых группах характеризовалось тахикардией, повышением СДД, снижением разовой и минутной производительности сердца. Изучаемые параметры в группах были идентичны и достоверно не отличались друг от друга. Показатель глюкозы крови во всех группах составила от 7,0 до 10,0 ммоль/л (Таблица № 1).
Таблица 1. Некоторые показатели гемодинамики на этапах анестезии и операции
Этапы исследования Группа Изучаемые параметры
ЧСС, мин СДД, мм рт. ст. СИ, л/м2/мин SpO2, % Глюкоза, ммоль/л
До премедикации 1-я 86,2±2,0 92,5±1,4 2,41±0,06 96±1.2 8,6±0,2
2-я 86,8±1,8 92,9±1,5 2,4±0,09 96±1.3 8,5±0,1
3-я 87,5±1,9 92,6±1,3 2,45±0,07 95±1.1 8,9±0,1
На операционном столе 1-я 82,7±1,1 88,4±1,3 2,28±0,04 96±1.0 8,6±0,1
2-я 82,2±1,3 87,6±1,5 2,33±0,06 95±1.3 8,5±0,2
3-я 82,9±1,2 88,1±1,3 2,4±0,08 94±1.3 8,9±0,1
Перед кожным разрезом 1-я 71,6±1,2 72,4±1,3 2,07±0,02 98±1.1 8,6±0,2
2-я 75,1±1,1 78,3±1,5 2,24±0,03 96±1.0 8,5±0,2
3-я 82,8±1,3 85,6±1,6 2,36±0,05 94±1.2 8,9±0,1
Через 20-30 минут после начала операции 1-я 72,8±1,3 72,9±2,0 1,98±0,02 98±1.2 8,9±0,2
2-я 74,6±1,2 76,4±2,0 2,2±0,03 97±1.1 8,7±0,2
3-я 82,6±1,4 85,6±2,1 2,34±0,04 93±1.3 8,5±0,1
После окончания операции 1-я 72,4±1,4 70,2±1,3 2,0±0,03 96±1.1 9,1±0,1
2-я 74,6±1,8 75,4±2,0 2,23±0,07 98±1.2 8,9±0,1
3-я 78,8±1,9 82,7±1,8 2,35±0,08 95±1.2 8,3±0,1
После премедикации показатели гемодинамики во всех трех исследуемых группах нормализовались: тахикардия не наблюдалась, СДД снижалось, разовая и минутная производительность сердца повышалась. Изменения в показателях SpO2 и глюкоза крови были незначительные.
Перед кожным разрезом на фоне полного сегментарного блока у пациентов всех трех групп регистрировали классические клинико-функциональные проявления центральных сегментарных блокад -урежение ЧСС, снижение СДД достоверно более выраженные при использовании СА. Так, СДД и ЧСС в 1-й
группе пациентов снизились соответственно на 19,9% и 14,5%. На этом фоне СИ снижался с 2,39±0,04 л/м2/мин до 2,07±0,02 л/м2/мин. В те же сроки у пациентов 2-й группы изменения изучаемых параметров гемодинамики не носили столь выраженного характера. СДД и ЧСС снижались только на 11,6% и 9,8% соответственно. СИ имел тенденцию к снижению и составил 2,24±0,03 л/м2/мин. У пациентов 3-й группы имели место минимальные гемодинамические изменения. СДД и ЧСС снижались только на 4,9% и 2,5%. СИ составлял 2,36±0,05 л/м2/мин, достоверно не отличаясь от исходных величин.
На наиболее травматичных этапах операции, через 20-30 минут после начала операции, достоверных изменений изучаемых параметров гемодинамики во всех 3 исследуемых группах относительно предыдущего этапа не зарегистрировано.
Окончание вмешательства у больных 3 исследуемых групп сопровождалось стремлением к нормализации изучаемых параметров гемодинамики. Надо отметить, что у больных 2-й и 3-й групп параметры гемодинамики приближались к исходным дооперационным величинам. У 1 -й группы на этом этапе исследования СДД составляло 70,2±1,3 мм рт. ст., СИ-2,0±0,03 л/м2/мин, ЧСС-72,4±1,4 в мин. Данные анализа показывали, что достоверно отличались от таковых в 3 -й группе пациентов, у которых СДД, СИ и ЧСС к этому моменту составляли соответственно 82,7±1,8 мм рт. ст., 2,35±0,08 л/м2/мин и 78,8±1,9 в мин.
Результаты исследования показателей содержания глюкозы выявил тенденцию к повышению ее уровня при использовании СМА и ОА: от 8,5±0,1 ммоль/л до 8,9±0,1 ммоль/л и от 8,6±0,2 ммоль/л до 9,1±0,1ммоль/л соответственно. Седельная анестезия приводила к достоверному снижению содержания глюкозы с 8,9±0,1 ммоль/л до 8,3±0,1 ммоль/л.
Нами после проведенного анализа результатов отмечается, что седельная анестезия является методом выбора при операциях пахового грыж у больных с сахарным диабетом, так как в этой группе отмечено достоверное снижение содержания глюкозы. Выводы:
1. Седельная анестезия с использованием малых доз местного анестетика является методом выбора при паховых грыжесечениях у пациентов пожилого возраста с СД.
2. У лиц пожилого возраста с СД при хирургических вмешательствах седельная анестезия оказывает минимальное влияние на гемодинамику с положительным воздействием на показатели сахара в крови.
3. При применении СМА и ОА у больных пожилого возраста с СД требуется осторожность в проведении метода так как, уровень глюкозы в крови имеет тенденцию к возрастанию.
Список литературы
1. Broos P., Vanderschot P., Craninx L., Rommens P. The operative treatment of unstable pelvic ring fractures. Int Surg., 2012, 77 (4): 303-308.
2. Choi W.S., Samman N. Risks and benefits of deliberate hypotension in anaesthesia: a systematic review. Int J Oral MaxillofacSurg., 2008; 37:687-703.
3. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Витер В.И. Внезапная сердечная смерть у больных сахарным диабетом (роль кардиальной автономной нейропатии) // Учебно-методическое пособие. М., 2002. 88 с.
4. Гойибов С.С., Шарипов И.Л., Холбеков Б.К. Оптимизации анестезиологического пособия при абдоминальных операциях у больных сопутствующим сахарным диабетом. // «Фундаментальная наука в современной медицине», к 90-летию СамМИ.16-17 октября 2020. 186 стр.
5. Дедов И.И. Инновационные технологии в лечении и профилактике сахарного диабета и его осложнений. //Сахарный диабет. 2013;(3):4-10.
6. Заяшников С.В., Баутин А.Е.,Яковлев А.С.,Гурин М.Н., и др. Оценка эффективности регионарных методов при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств на диабетической стопе // Регионарная анестезия и лечение острой боли, Т.11 2017. № 2.С.90-97.
7. Матлубов М.М., Нематуллоев Т.К., Хамдамова Э.Г. Сравнительная оценка гемодинамических эффектов спинальной анестезии в зависимости от положения больного после введения гипербарического раствора бупивакаина больним с гипертонической болезнью. // Высшая школа: научные исследования. 2020. С. 100-107.
8. Матлубов М.М., Рахимов А.У., Семенихин А.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении // Анестезиология и реаниматология, 2010. № 6. С. 71-73.
9. Матлубов М.М., Гойибов С.С. Оптимизация предоперационной подготовки у больных с сахарным диабетом при проктологических операциях, 2020. International scientific review (LXXV). 66-70.
10.Матлубов М.М., Нематуллоев Т.К., Хамдамова Э.Г., Ким О.В., Хамраев Х.Х. Оптимизация анестезиологического подхода при колопроктологических операциях у больных с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием (Обзор литературы) // Достижения науки и образования, 2019. № 12 (53). Стр. 49-52.
11.Матлубов М.М., Семенихин А.А., Хамдамова Э.Г. Выбор оптимальной анестезиологической тактики при кесаревом сечении у пациенток с ожирением // Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2017. Т. 14. № 5.
12. Насриев С.А. и др. Изменение периферической гемодинамики во время проведения седельной спинальной анестезии при проктологических операциях // Вопросы науки и образования, 2018. № 7 (19).
13. Насриев С.А., Хамдамова Э.Г., Маллаев С., Акрамов Б.Р., Пардаев Ш.К. Гемодинамический эффект селективной спинальной анестезии при проктологических операциях // Достижения науки и образования, 2018. № 7.
14. Оруджева С.А., Звягин А.А. Особенности и возможности анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении синдрома диабетической стопы // Регионарная анестезия и лечение острой боли. Т. 9, 2015. № 1. С. 14-25.
15. Семенихин А.А., Матлубов М.М., Ким О.В. Оценка эффективности центральных (нейроаксиальных) блокад у пациенток с ожирением и сниженными коронарными резервами при абдоминальномродоразрешении // Регионарная анестезия и лечение острой боли, 2016. Т. 10. № 3.
16. Семенихин А.А., Матлубов Мансур Муратович, Ким О.В. Оценка эффективности центральных (нейроаксиальных) блокад у пациенток с ожирением и сниженными коронарными резервами при абдоминальном родоразрешении // Регионарная анестезия и лечение острой боли, 2016. № 3. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-effektivnosti-tsentralnyh-neyroaksialnyh-blokad-u-patsientok-s-ozhireniem-i-snizhennymi-koronarnymi-rezervami-pri-abdominalnom/ (дата обращения: 03.05.2022).
17. Семенихин А.А., МатлубовМ.М., ЮсупбаевР.Б. Двухсегментарная спинально-эпидуральная анестезия при абдоминальномродоразрешении с риском на расширение объема оперативного вмешательства // Регионарная анестезия и лечение острой боли, 2010. № 2. С. 17-41.
18. Тимошин А.Д., ЮрасовА.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. Москва, Триада -Х, 2003. 142 с.
