CC BY
148
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
УДК 614 256
УСЛОВИЯ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НАРУШЕНИЯ В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
B.C. Абдуллина
МУЗ «Городская поликлиника №20» (главврач - Р. В. Гильманов)
В теории права доказана необходимость «основания ответственности» для возложения юридической ответственности. Законоположением последней является правонарушение, а ее условиями - состав правонарушения, т.е. совокупность элементов правонарушения.Чтобы выявить особенности гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг, следует рассмотреть поэтапно все элементы состава гражданского правонарушения. Наиболее мотивированы структура и последовательность рассмотрения элементов состава, предложенных В.П. Грибановым, - это противоправность, вред, причинная связь между противоправным деянием и вредом, вина. В отдельных случаях учитывается также характеристика потерпевшего, например, если вред причинен здоровью малолетнего, то характеристика потерпевшего приобретает существенное значение.
Противоправные деяния в сфере оказания медицинских услуг имеют некоторые особенности. Медицинская деятельность регулируется законами и подзаконными актами. Но урегулировать всю профессиональную деятельность с помощью нормативных актов невозможно, так как организм каждого пациента индивидуален. Врач руководствуется в первую очередь положениями медицины, с помощью которых устанавливается порядок действий в соответствующих ситуациях, осуществляется диагностика исходя из жалоб пациента и лечения по общепринятым стандартам. Е. Козьминых предлагает следующие формулировки понятия противоправности в данной сфере - совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам; наличие недостатка медицинской услуги, т. е. ее несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству. В этой ситуации под противоправностью лица, оказывающего медицинскую услугу, можно понимать нарушение медицинским
работником норм права, обязывающих его оказать медицинскую услугу в соответствии с общепринятым в медицине образом действий в конкретной ситуации. Отсюда правомочны следующие выводы; противоправность поведения как условие гражданско-правовой ответственности является по общему правилу необходимым положением для ее применения к субъекту, привлекаемому к гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг. Она выражается в нарушении норм права, в том числе прямо не предусмотренных правом, но установленных общепринятыми в медицинской практике правилами.
Следующим важным условием для применения гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг является наличие вреда - первого необходимого условия наступления деликтной ответственности, а именно неблагоприятных последствий противоправных действий лица, возникших в имущественной и неимущественной сферах жизни и деятельности потерпевшего субъекта. В зависимости от характера нарушаемых прав и интересов вред может быть имущественным и личным неимущественным. В первом случае вред приобретает форму утраты вещи, ее повреждения, расходов, утраты возможности получить доходы и оцененный в деньгах выражается в убытках. В п.2 ст. 152 ГК РФ убытки разграничиваются на реальный ущерб и упущенную выгоду: первое - это умаление наличного имущества потерпевшего, второе - неполученные лицом доходы, которые оно имело бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено.
Гражданский кодекс РФ закрепляет принцип полноты возмещения убытков (п.1 ст.15,п.1 ст.1064ГК) и допускает ограничения имущественной ответственности лишь в исключительных случаях, прямо предусмотренных гражданским законодательством.
Неимущественный вред, учитываемый в гражданском праве, может иметь вид физических и психических страданий. Характеристика вреда дается в нормативных актах, регулирующих сферу оказания медицинских услуг. Например, вред здоровью, согласно приказу Минздрава России от 10.12.1996 г. №407 "О введении в практику правил производства судебно-ме-дицинских экспертиз", наносят телесные повреждения, т.е. нарушения анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций; заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды - механических, физических, химических, биологических, психических. Имущественный ущерб и моральный вред могут рассматриваться как составляющие вреда здоровью лишь в том случае, если они непосредственно связаны с возникшим заболеванием или телесным повреждением, вызванным определенным повреждающим фактором. Например, чувство боли в области шеи, осиплость голоса у пациента, пострадавшего в результате повреждения возвратного нерва при операции по удалению зоба, являются моральным вредом, который однозначно входит в понятие повреждения здоровья. В подобных случаях моральный вред трактуется как вид имущественной ответственности для случаев причинения вреда здоровью.
Вред, причиненный пациенту, имеет определенные особенности. Медицинское вмешательство в организм человека всегда само по себе вредоносно. Чтобы избавить пациента от более опасного заболевания, вред может быть причинен при любом медицинском вмешательстве. Врач не может нести ответственность за вред, если он нанесен по поручению пациента.
Вред здоровью пациента может быть результатом как прямого повреждающего воздействия медицинских манипуляций (например, повреждение мочеточника при операции на яичниках), так и ухудшения уже имевшегося заболевания по причине несвоевременно оказанной медицинской услуги (например, прогрессирование опухолевого заболевания вследствие неправильной диагностики и несвоевременной операции).
Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и последовавшим вредом является следующим обязательным условием наступления деликт-
ной ответственности и выражается в том, что первое предшествует второму, первое порождает второе. В институте ответственности принимается во внимание причинная связь между юридически значимым актом поведения субъекта и вредом в имущественной или личной сфере другого лица. Цель учета - возложение ответственности на причинителя, т.е. на лицо, действием или бездействием которого порождены вредные последствия. Причина либо непосредственно порождает результат, либо создает реальную возможность для его возникновения. Отсюда причинная связь может быть прямой или косвенной. Примером первого вида может служить связь между оказанием некачественных медицинских услуг и убытками, возникшими у пациента (расходы на проведение экспертизы, расходы на лечение и т.п.). Косвенная причинная связь существует в тех случаях, когда причина порождает результат опосредованно: создается возможность его возникновения. Эта возможность фактически реализуется в силу естественных причин, либо поведением самого потерпевшего, либо действиями третьего лица. В гражданском праве учитывается и прямая, и косвенная причинная связь.
Неустановление судом причинной связи при разрешении конкретного дела не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации возникшего вреда. Иными словами, "после того" не всегда означает "в результате того".
Причинная связь между противоправ ными действиями лиц, оказывающих медицинские услуги, и пациентами на практике может быть очевидной, а может быть установлена только с помощью эксперта. Так, в городской больнице у новорожденного в результате слишком тугого затягивания бинтом левой руки произошло омертвение четырех пальцев с последующей их ампугацией. В данном случае очевидность причинной связи между действиями работников ответчика и наступившим вредом позволила решить вопрос о компенсации морального вреда в кратчайшие сроки.
Труднее определить наличие причинной связи в тех случаях, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием одного лица, или когда вред вызван действием не одного какого-либо определенного лица, а целого ряда фактов и обстоятельств, усложняющих ситуацию. В таких сложных ситуациях
необходимо провести судебно-медицинс-кую экспертизу для установления причинной связи и характера повреждения здоровья.
Взаимосвязь причины и следствия - это объективно существующая разновидность взаимосвязи явлений, которая характеризуется тем, что из двух взаимосвязанных явлений одно всегда предшествует другому и порождает его, а другое всегда является результатом действия первого.
Следующим условием гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг является вина правонарушителя. Согласно ст. 401 ГК РФ, лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. В сфере оказания медицинских услуг вина как условие гражданско-правовой ответственности имеет свои особенности, обусловленные спецификой законодательства о защите интересов субъектов правоотношений в данной сфере. Можно назвать два основных случая, когда медицинская организация должна нести ответственность независимо от вины. Медицинская деятельность связана с возможностью причинения вреда здоровью пациента, поэтому на медицинской организации лежит обязанность сообщать о всех возможных последствиях медицинского вмешательства. Следовательно, предоставление недостаточной или недостоверной информации о медицинской услуге должно повлечь ответственность независимо от вины. Так, в соответствии со ст. 1095 ГК вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие любых недостатков товара, работы или услуги, возмещается исполнителем независимо от его вины. Данная правовая норма, как представляется, напрямую относится и к правилам возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков медицинских услуг. Однако для компенсации морального вреда обязательно наличие вины причинителя вреда, за исключением следующих трех случаев, прямо предусмотренных законом, когда моральный вред взыскивается независимо от вины:
1.Вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности.
2. Вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключение под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ.
3. Вред причинен распространением сведений, порочащих человека, его достоинство и деловую репутацию.
Следовательно, применительно к медицинским услугам вред компенсируется независимо от вины лишь в том случае, если данная медицинская услуга содержит признаки источника повышенной опасности.
Согласно п. 17 Постановления Пленума ВС РФ от 28 апреля 1994 г., источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами. Исходя из этого определения, отдельные виды медицинской деятельности по своим признакам полностью соответствуют понятию "источник повышенной опасности".
В литературе неоднократно высказывалась точка зрения о том, что на лечебные учреждения должны распространяться нормы об ответственности владельца источника повышенной опасности. С этим трудно согласиться, так как деятельность медицинского учреждения или врача сама по себе не создает повышенной опасности. Напротив, она имеет целью избавить человека от неблагоприятных для его здоровья последствий, заболеваний и тем самым устранить, а не создать опасность. Повышенная ответственность в данном случае расходилась бы с интересами самих потерпевших. Если бы лечебные учреждения несли такую ответственность, у них, естественно, возник бы интерес к тому, чтобы поменьше использовать объективно опасные способы лечения, связанные, к примеру, с использованием рентгеновских установок, радоновых ванн, ядерных водителей ритма сердца, лазерных аппаратов, приборов с использованием ультразвука, ядовитые, наркотические, сильнодействую-
щие лекарственные препараты, использование электрических токов и др., т.е. все то, что, с одной стороны, может оказаться наиболее радикальным средством, а с другой - относительно более опасным. Некоторые авторы предлагают признать всю медицинскую деятельность источником повышенной опасности, но с этим трудно согласиться, ибо нельзя признать источником повышенной опасности, например, таблетку аспирина.
При определении вины причинителя вреда нельзя не учитывать также ряд особенностей, присущих сфере оказания медицинских услуг, в первую очередь, врачебных ошибок и несчастных случаев. Впервые термин "врачебная ошибка" ввел Н.И.Пирогов. Однако разрабатываемые медицинскими работниками концепции противоречили положениям уголовно-правовой науки и поэтому фактически оказались вне сферы практического применения. Реализуя свои права и обязанности, медицинский работник не может отвечать за то, что ожидаемые результаты - верная диагностика и успешное лечение - будут достигнуты при любых обстоятельствах. Латинская пословица гласит: "Errare humanum est", что в переводе означает "Каждому человеку свойственно ошибаться". Действительно, ошибки есть в профессиональной деятельности любого специалиста. Медицинский работник имеет дело с живым человеческим организмом, который постоянно меняется в зависимости от возраста, условий проживания и т.д., поэтому каждая врачебная ошибка должна быть детально изучена при определении ответственности врача. Отдельные авторы считают, что любая врачебная ошибка приводит к наступлению гражданско-правовой ответственности, но с этим утверждением трудно согласиться.
К врачебным ошибкам И.В. Давыдовский правомерно относит добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо особое свойство организма пациента, т.е. основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатнос-
ти, небрежности и профессионального невежества. Если врачебная ошибка предполагает добросовестное заблуждение, то под несчастным случаем в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить. Врач не может нести ответственность, если неблагоприятный исход обусловлен, к примеру, особенностями течения патологического процесса. Довольно часто в медицинской практике встречаются случаи тяжелейших осложнений после введения в обычных дозировках широко применяемых лекарственных веществ. Речь идет об аллергии или идиосинкразии, резко повышенной индивидуальной чувствительности организма к некоторым веществам, их непереносимости. Наиболее тяжелой формой аллергических реакций является анафилактический шок, нередко заканчивающийся смертельным исходом. Даже после выяснения у больного аллергологического анамнеза исключить случаи непереносимости тех или иных лекарственных средств невозможно. Было бы несправедливо возлагать на врача ответственность за несчастный случай. Согласно п.З.ст.401 ГК РФ, непреодолимая сила - это чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях обстоятельства, под которыми понимаются реальные явления естественного и социального порядка. Непредотвратимость как признак непреодолимой силы свидетельствует о неподвластности человеку объективного разрушительного процесса и невозможности при данном уровне науки и техники купировать процесс либо уменьшить его вредные последствия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг// Российская юстиция. - 2001. - №2. -
С. 32.
2. Шершеневич Г.Ф. Общая теория нрава: Учебное пособие. В 2-х томах.Т.2. -М.,1995. -С. 264.
3. Тихомиров A.B. Медицинское право: практическое пособие. - М., 1998. - С. 214.
Поступила 03,04.06.
