CC BY
586
3.12. ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ПАЦИЕНТУ
Токуев Магомед Мурадинович, аспирант. Место учебы: Всероссийская государственная налоговая академия Министерства Финансов Российской Федерации.
Аннотация: Развитие и распространение страхования профессиональной ответственности медицинских работников в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем в здравоохранении. Она продиктована насущной необходимостью повысить уровень правовой и социальной защиты как пациентов, так и лиц, оказывающих медицинскую помощь. В медицинской профессиональной деятельности существует ряд специальностей, для которых характерен повышенный риск неблагоприятного исхода лечения: хирурги, акушеры-
гинекологи, неонатологи, анестезиологи, реаниматологи, стоматологи и т.д. Работники этих специальностей заинтересованы в страховании своей профессиональной ответственности в первую очередь. Кроме того, страховая защита нужна всему медицинскому персоналу на случай предъявления судебного иска пациентом (либо его представителем).
Ключевые слова: страхование профессиональной ответственности, защита прав пациентов, медицинские работники, лечебно-профилактическое учреждение, страховой договор, судебные иски.
CIVIL LIABILITY FOR INJURY TO THE PATIENT WHEN PROVIDING MEDICAL SERVICES Tokuev Magomed Muradinovich, postgraduate e student. Place of study: All-Russian State Tax Academy of the Ministry of Finance of the Russian Federation
Annotation: Development (progress) and advancement of professional indemnity of medical workers at the present time is one of the most urgent problems in healthcare. It is dictated by the compelling need to improve the legal and social protection both patients and those, who deliver them this medical care. There are a number of specialties in the medical profession which are characterized by increased risk of therapeutic failure: surgeons, obstetrician-gynecologists, Neonatology Physicians, anesthesiologists, emergency physicians, dentist and etc. Workers of these professions are primarily interested in insurance of their professional liability. Besides, all the medical staff needs coverage in case of bringing legal action by the patient (or his representative). Keywords: professional indemnity, protection of patients' rights, health care workers, medical and preventive treatment facility, insurance contract, legal action.
Принято делить гражданско-правовую ответственность на договорную и внедоговорную. Договорная ответственность наступает при нарушении прав и обязанностей, которые стороны договора установили для себя сами, а внедоговорная (деликтная ответственность) — в случаях причинения вреда, связанных с нарушением абсолютных имущественных и неимущественных благ потерпевшего, принадлежащих ему не в силу договора, а в силу закона.
В медицинской деятельности приходится чаще всего сталкиваться с деликтной ответственностью — ответственностью за вред, причиненный жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства. Во взаимоотношениях «медицинское учреждение — пациент» деликтные обязательства (и соответственно ответственность) всегда односторонние, возникают у медицинского учреждения и представляют собой изначальную обязанность воздержаться от нарушения прав пациента (права на жизнь, права на личную неприкосновенность, права на охрану здоровья). [1]
Согласно ст. 1064 ГК РФ[2], вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, если это лицо не докажет, что вред возник не по его вине. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Так, согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо (учреждение здравоохранения) возмещает вред, причиненный его работником (например, врачом) при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании трудового договора или гражданско-правового договора. По имеющейся на сегодняшний день практике ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Лечебнопрофилактическое учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Медицинское учреждение, возместившее вред пациенту, имеет право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам при установлении вины конкретных работников (ст. 1081 ГК РФ).
Основной формой ответственности медицинского учреждения является возмещение убытков. Однако часто ненадлежащая медицинская деятельность влечет не только имущественный, но и моральный вред (причиненные физические и нравственные страдания). Такие последствия не имеют стоимостной формы и подлежат возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определенном судом исходя из принципа разумности и справедливости. Пациент имеет право потребовать компенсации морального вреда в любом размере (законодательство не ограничивает размеры такой компенсации) при условии, что он докажет обоснованность своих требований.
Вопросы гражданско-правовой ответственности,
имеющей внедоговорной характер, являются наиболее комплексными, значимыми и наиболее сложными для понимания практиков (как медиков, так и юристов). Если нормы договорной ответственности достаточно разработаны законодателем и логически выдержаны, то в области правового регулирования внедоговорной ответственности (в частности, за вред, причиненный медицинскими работниками) немало законодательных пробелов, порождающих, в свою очередь, значительные проблемы на практике в части квалификации деяния, объема причиненного вреда.
Главный вопрос, на который требуется дать ответ в каждом конкретном случае причинения вреда пациенту при медицинском вмешательстве, — несет медицинский работник (лечебно-профилактическое учреждение) ответственность или нет.
К числу условий наступления гражданско-правовой ответственности относятся:
— во-первых, наличие вреда у потерпевшего (пациента), выраженного в материальной или моральной форме
— во-вторых, противоправный характер поведения, выраженный в активной форме (действие) или в пассивной форме (бездействие) медицинского учреждения (его персонала);
— в-третьих, причинная связь;
— в-четвертых, вина причинителя вреда.
Проанализируем эти условия. Начнем с первой позиции.
Вред (его наличие) является непременным, обязательным основанием гражданско-правовой ответственности. При отсутствии вреда вопрос о гражданско-правовой (в частности, деликтной) ответственности возникнуть не может.
Вред может быть причинен непосредственно личности или имуществу (п. 1 ст. 1064 ГК РФ). Имущественный вред означает нарушение имущественной сферы потерпевшего лица. Имущественный вред подразделяется на реальный ущерб (те расходы, которые потерпевший произвел или должен произвести для восстановления нарушенного права) и упущенную выгоду (те имущественные блага, которыми потерпевшая сторона могла бы обладать при обычном течении обстоятельств). Примером реального ущерба являются расходы на приобретение лекарственных средств, специальных средств ухода, дополнительное питание, посторонний уход, санаторно-курортное лечение и т.д. Упущенная же выгода, как правило, выражается суммой заработной платы, которую потерпевший получил бы, если бы вред его здоровью не был бы причинен. Иногда имущественный вред определяют как разность между материальным положением потерпевшего до причинения вреда и после.
В результате медицинской деятельности объектом правонарушения являются нематериальные блага — жизнь и здоровье человека. Однако и в данном случае принимаются во внимание главным образом имущественные последствия, т.е. возмещению подлежит имущественный вред.
Неимущественный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда, и в качестве критериев определения размера компенсации учитывает степень физических и нравственных страданий потерпевшего.
На сегодняшний день остро стоит вопрос определения понятия вреда вызванного медицинским вмешательством. При обычной профессиональной медицинской деятельности побочный эффект в виде медицинского вреда неизбежен. Все лекарственные средства имеют побочные эффекты, никакое оперативное лечение невозможно без нарушения кожного покрова или слизистой — операционного разреза и т.д. Такой неизбежный вред необходимо отличать от вреда, который причиняется в результате противоправного деяния (поведения), что является важнейшим условием наступления ответственности.
Противоправное поведение чаще всего выражается в активных действиях, хотя немало случаев причинения вреда бездействием обязанного лица. Противоправное бездействие выражается в несовершении тех действий, которые работники медицинского учреждения обязаны были совершить (например, медсестра не сообщила врачу об ухудшении состояния пациента при инъекции лекарственного средства).
Противоправность действия (бездействия) медицинских учреждений (работников) — это нарушение нор-
мы закона или иного нормативного акта (инструкций, приказов), регулирующих медицинскую деятельность, или условий договора
Решение вопроса противоправности поведения в медицинской деятельности является важным для наступления уголовной ответственности, однако для наступления гражданско-правовой ответственности первостепенного значения не имеет, так как определяющей при оценке действий медицинского работника является принятая в гражданском праве презумпция вины в поведении, повлекшего причинение вреда.
Следующим условием наступления ответственности медицинского учреждения является наличие причинной связи между противоправным деянием и наступившим вредом. Если лицо своим поведением (пусть даже противоправным) вред не причинило либо причиненный вред не является следствием данного деяния, ответственность лица исключается. Другими словами, даже если медицинский работник (лечебнопрофилактическое учреждение) нарушил положения какого-либо нормативного акта при оказании медицинской помощи, но это не привело к причинению вреда, то гражданская ответственность не наступит. Или причиненный вред не является следствием именно этого нарушения, то гражданская ответственность также не наступит.
Чаще всего причинная связь очевидна. Труднее определить наличие причинно-следственной связи в случаях, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием, когда вред вызван действием не одного, а ряда факторов, не одного какого-либо определенного лица. Важным доказательством в таких случаях является заключение судебномедицинской экспертизы.
Четвертым условием возложения гражданско-
правовой ответственности при причинении вреда является виновность причинителя вреда (медицинского работника, медицинского учреждения). Этот вопрос является наиболее сложным (в определении вины и ее критериев) и практически значимым. На современном этапе наиболее емким и юридически грамотным является подход к определению вины, выработанный Е.А. Сухановым [3] «Виной в гражданском праве следует признавать непринятие правонарушителем всех возможных мер по предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора». Что касается критериев вины, то они были сформулированы еще римском частном праве как проявление той меры осмотрительности, которую можно требовать от всякого, и той меры заботливости, которая присуща доброму хозяину.[4] Именно данными критериями и на сегодняшний день руководствуются суды при определении факта вины причинителя вреда. Согласно п. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность за вину. Нормой этой же статьи определены условия, при которых вина отсутствует: если при той степени заботливости и осмотрительности, какая требовалась по характеру обязательства и требованиям правовых норм, лицо приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств.
Вина проявляется в двух формах: умысел или неосторожность. Как правило, для наступления гражданско-правовой ответственности безразлично, действовал ли причинитель вреда умышленно или по неосто-
рожности, так как любое виновное причинение вреда влечет его возмещение.
При врачебной ошибке, когда уголовная ответственность не наступает, гражданско-правовая может наступать, так как есть факт причинения вреда. Причинение вреда при обоснованном риске (отсутствие вины в уголовном праве) при осуществлении медицинской деятельности преступлением не является, однако не утрачивает по этой причине признаков гражданского правонарушения, причиненный вред не перестает быть вредом, и гражданско-правовая ответственность по общему правилу наступает. Это важно понимать медицинским работникам, поскольку в профессиональной среде сложилось мнение, что за обоснованный риск врач не несет никакой ответственности.
Возможность наступления гражданско-правовой ответственности при отсутствии вины является сложным психологическим и материальным фактором. В целях сглаживания материальной стороны проблемы врачебных ошибок ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан[5] установлена возможность страхования врачебной ошибки, что подразумевает компенсацию материального вреда жизни и здоровью пациента не за счет врача и медицинского учреждения, а за счет страховой компании. Однако страхование профессиональной ответственности медицинских работников на сегодняшний день в нашей стране не развито.
Независимо от вины возмещается вред, причиненный новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов, поскольку они являются источниками повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ).
Также независимо от вины причинителя вреда возмещается вред жизни и здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товаров или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней (ст. 1095 ГК РФ), если причинитель вреда (врач, медицинское учреждение) не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами услуги или хранения.
При освобождении от гражданской ответственности играет роль форма вины. В силу ст. 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, может не подлежать возмещению. Если грубая неосторожность потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, размер возмещаемого вреда уменьшается.
Условием, освобождающим от гражданско-правовой ответственности, является наличие непреодолимой силы (события, которые нельзя предотвратить, даже если его можно было предвидеть) (ст. 1079, 1098 ГК РФ). Вмешиваясь в ход действий медицинского работника и запланированных или предусмотренных им последствий, непреодолимая сила рушит цепочку причина — следствие, и ответственность наступить не может. Вред, причиненный при оказании медицинской помощи, не всегда связан с деянием врача. Вред, причиненный при несчастном случае, никак не связан с деяниями врачей.
В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего (пациента), действия причинителя вреда (медицинского работника) не нарушают нравственные принципы общества (п. 3 ст. 1064 ГК РФ). В этом случае юридическую силу приобретает информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство. При наличии информированного добровольного согласия даже возможно проведение клинических испытаний на больных и применение методов, не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке (ст. 40 ФЗ «Об обращении лекарственных средств»[6], ст. 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
Судебная практика показывает, что наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство рассматривается как заключение письменного договорного соглашения и имеет значение при вынесении решения по возмещению вреда, причиненного в результате медицинского вмешательства, особенно морального вреда. Суд при принятии решения об обоснованности претензии пациента о нанесенном ему моральном вреде исходит из того, был ли пациент проинформирован о методе лечения, возможных осложнениях, исходе и последствиях лечения и т.д. заранее — до момента начала лечения и дал ли пациент согласие на такое лечение в рамках заключения письменных договорных отношений.
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Оказание медицинской помощи без согласия граждан допускается только в случаях, предусмотренных ст. 34 Основ (при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, психических заболеваниях в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния). А также в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, по решению консилиума или лечащего (дежурного врача). В последнем случае действуют правила гл. 50 ГК РФ о действиях в чужом интересе без поручения, а риск допускается исходя из очевидной пользы и действительных или вероятных намерений больного. Это, прежде всего, касается случаев оказания медицинской помощи больному, находящемуся в бессознательном состоянии.
Во всех остальных случаях, если это не закреплено добровольным согласием, не произошло вследствие несчастного случая (казуса) или умысла потерпевшего независимо от того, является ли вред причиненным виновно или невиновно, факт его причинения порождает обязанность его возмещения потерпевшему (пациенту).
В современных условиях оказание медицинской помощи в большинстве случаев облекается в гражданско-правовую конструкцию обязательства по оказанию услуг. Законодатель объединил основы правового регулирования медицинских услуг с услугами связи, информационными, аудиторскими, туристскими и иными фактическими услугами (п. 2 ст. 779 ГК РФ). Медицинские услуги контрастно выделяются на фоне других — сугубо имущественного характера действий - своим предметом: воздействием на наиболее ценные нематериальные блага: жизнь и здоровье человека. Эта отличительная черта требует учёта в специальных нормах, регулирующих данные услуги. В настоящее время специальное правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг нуждается в существенном улучшении. Эксперты видят выход во введении обязательного страхования профессиональной
ответственности медицинских работников. Так как страхование как - это наиболее универсальный и надежный экономический механизм возмещения убытков, когда ответственность за возникающие риски медицинского учреждения или частнопрактикующих врачей (страхователей) за определенную плату берет на себя страховая компания (страховщик).
Список литературы:
1. Александрова О.Ю.; Лебединец О.Н; Экономика здравоохранения № 1, 2006 г., c.30-34.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации: часть первая от 30.11.1994 г. №51-ФЗ (в редакции от 06.04.2011 г.), часть вторая от 26.01.1996 г. №14-ФЗ (в редакции от 07.02.2011 г.), часть третья от 26.11.2001 г. №146-ФЗ (в редакции от 30.06.2008 г.), часть четвертая от 18.12.2006 г. №230-ФЗ (в редакции от 04.10.2010 г.).
3. Гражданское право: Учеб.: В 2 т. / Отв. ред. Е.А. Суханов. Т. 1. М., 2000. С. 449.
4. Римское частное право: Учебник / Под ред. И.Б. Новицкого и И.С.Перетерского. М., 1996. С. 350.
5. "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан"(утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 28.09.2010)
6. Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от
29.11.2010) "Об обращении лекарственных средств"(с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2011)
Literature list:
1. Alexandrov O.YU; Lebedinets O.N; Health Economics № 1, 2006, c.30-34.
2. The Civil Code of the Russian Federation: the first part of the 30.11.1994, № 51-FZ (as amended on
06.04.2011), the second part of 1.26.1996 № 14-FZ (as amended on 07.02.2011, the) , part three of 26.11.2001, № 146-FZ (as amended on 30.06.2008), part IV of 18.12.2006 № 230-FZ (as amended on 10.4.2010 was).
3. Civil Law: A Handbook. In 2 v. / Ed. Ed. EA Sukhanov. T. 1. M., 2000. C. 449.
4. Roman Private Law: A Textbook / Ed. IB Nowicki and IS Pereterskogo. M., 1996. C. 350.
5. "Fundamentals of the Russian Federation legislation on health care" (approved by the Armed Forces 22.07.1993 N 5487-1) (as amended on 28.09.2010)
6. Federal Law of 12.04.2010 N 61-FZ (as amended on 29.11.2010) "On the circulation of drugs" (as amended. And add. Entering into force from 01.01.2011)
РЕЦЕНЗИЯ
на статью:
'Траждэнско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда пациенту" аспиранта третьего года обучения кафедры гражданско-правовых дисциплин Всероссийской Государственной Налоговой Академии Токуева Магомеда Мураднновнча,
Актуальность данной статьи не вызывает сомнения, поскольку вопросы гражданско-правовой ответственности ча вред причиненный медицинскими работниками, имеющей ^недоговорной характер, являются значимыми и сложными для понимания практиков (как медиков, так и юристов), В своей работе автор дает подробный анализ вопросов наступления гражданско-правовой ответственности за вред причиненный медицинскими работниками. Все содержание статьи логически взаимосвязано и подтверждено цитатами из авторитетных источников.
Научная статья Токуева Магомеда Мураднновича" Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда пациенту " соответствует всем требованиям, предъявляемым к работам такого рода. Данная статья может быть рекомендована к публикации.
Научный руководитель; к,ю.н. профессор Васин, B,H..-s
Ф*
