CC BY
13
ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ
УДК 616.36-003.826 Д.Ю. ВЕНИДИКТОВА
Смоленский государственный медицинский университет, г. Смоленск
Уровень комплаентности пациентов как основа назначения персонализированного немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени
Контактная информация:
Венидиктова Дарья Юрьевна — аспирант Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии»
Адрес: 214025, г. Смоленск, ул. Нормандии-Неман, д. 31, кв. 197, тел.: +7-910-785-03-71, e-mail: 92darv@gmail.com
Цель исследования — оценить влияние уровня комплаентности пациента на назначение персонализированного немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
Материал и методы. Обследовано 208 пациентов с избыточной массой тела. Пациенты (n = 177) с избыточной массой жира (по данным биоимпедансного анализа) включены в исследование. Пациенты (n = 93) разделены на группы: 1 группа (n = 31, 33,3%) — с низким уровнем комплаентности; 2 группа (n = 38, 40,9%) — со средним уровнем комплаентности; 3 группа (n = 24, 25,8%) — с высоким уровнем комплаентности. Срок наблюдения — 3 месяца. В зависимости от уровней компла-ентностии двигательной активности подобрана индивидуальная программа немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени. Контрольная группа (n = 84) — без персонализированного лечения. Все пациенты обследованы по единому диагностическому алгоритму с оценкой показателей биохимического анализа крови, количественной ультразвуковой стеатометрии в рамках комбинированной эластографии, двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в режиме «Все тело».
Результаты. Сформированы группы пациентов по стадии НАЖБП: пациенты со стеатозом печени (n = 23, 24,7%), пациенты со стеатогепатитом с клинически незначимым фиброзом печени F0-F1 (n = 41, 44,1%), пациенты со стеато-гепатитом с клинически значимым фиброзом печени F2-F3 (n = 27, 29%), пациенты с циррозом печени F4 (n = 2, 2,2%). Выявлена взаимосвязь между снижением стадии НАЖБП по вектору фиброз^стеатогепатит^стеатоз (вместе со снижением индекса массы жира) и уровнем комплаентности пациента, на основании которого определялась тактика немедикаментозного лечения заболевания.
Выводы. Предварительная оценка уровня комплаентности пациентов для назначения индивидуальной программы немедикаментозного лечения НАЖБП результативна для движения по вектору стадийности заболевания в сторону снижения тяжести клинико-морфологических проявлений. Количественная ультразвуковая стеатометрия в совокупности с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в режиме ««Все тело» могут быть использованы в комплексном диагностическом алгоритме среди пациентов с НАЖБП, отказывающихся от биопсии печени.
Ключевые слова: комплаентность, ультразвуковая стеатометрия, неалкогольная жировая болезнь печени.
(Для цитирования: Венидиктова Д.Ю. Уровень комплаентности пациентов как основа назначения персонализированного немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 1, С. 96-104) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-1-96-104
D.YU. VENIDIKTOVA
Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia
Patient compliance level as a basis for personalization of non-drug treatment of non-alcoholic fatty liver disease
Contact details:
Venidiktova D.Yu. — post-graduate student of the Domain-specific Scientific-research Laboratory «Diagnostic research and minimally invasive technologies»
Address: 31 Normandia-Neman St., apt. 197, Smolensk, Russian Federation, 214025, tel.: +7-910-785-03-71, e-mail: 92darv@gmail.com
The purpose — to determine the effect of patient's compliance level on the appointment of personalized non-drug treatment of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).
Material and methods. 208 patients with excess body mass were examined, 177 patients with excess fat mass (according to the bioimpedance analyses) were included into the study. The patients (n = 93) were divided into groups according to their compliance level: Group 1 (n = 31, 33.3%) — low level; Group 2 (n = 38, 40.9%) — average level; Group 3 (n = 24, 25.8%) — high level of compliance. The period of observation was 3 months. The treatment program was selected depending on the compliance and physical activity levels. The control group (n = 84) included patients without personalized treatment. The unified diagnostic algorithm applied to all patients included biochemical blood test parameters, quantitative ultrasound steatometry within the combined elastography, and dual-energy X-ray absorptiometry in the « Whole body» mode.
Results. Groups of patients were formed according to the NAFLD stage: hepatic steatosis (n = 23, 24.7%), steatohepatitis with liver fibrosis F0-F1 (n = 41, 44.1%), steatohepatitis with liver fibrosis F2-F3 (n = 27, 29%), liver cirrhosis F4 (n = 2, 2.2%). The connection was revealed between the NAFLD stage decrease in the direction "fibrosis ^ steatohepatitis ^ steatosis" (with a fat mass index decrease) and the compliance level, which served as the basis for the non-drug treatment tactics.
Conclusion. A preliminary assessment of the patient's compliance for the NAFLD non-drug treatment is effective for the progressing along the disease stages of reduction of clinical and morphological manifestations. Quantitative ultrasound steatometry with dual-energy X-ray absorptiometry in the «Whole body» mode can be used in patients refusing liver biopsy.
Key words: compliance, ultrasound steatometry, non-alcoholic fatty liver disease.
(For citation: Venidiktova D.Yu. Patient compliance level as a basis for personalization of non-drug treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 1, P. 96-104)
В настоящее время в мире, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2016), частота избыточной массы тела и ожирения у населения составляет 52% (39% — с избыточной массой тела, 13% — с ожирением). В России данный уровень в настоящий момент находится на уровне 64,6% населения (34,3% — с избыточной массой тела, 30,3% — с ожирением) [1]. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — нозологическая единица, в подавляющем большинстве случаев присутствующая у пациентов с избыточной массой жира, в том числе и у социально активной группы населения [2]. Данное заболевание включает такие клинико-морфологические стадии, как стеатоз, сте-атогепатит, фиброз, цирроз печени (в некоторых случаях — гепатоцеллюлярная карцинома), и требует комплексного и персонализированного подхода не только к диагностике, но и к лечению [3-6]. В настоящий момент мировое сообщество акцентирует внимание на важности немедикаментозной терапии НАЖБП в виде рационального питания и физической активности с целью снижения массы тела, преимущественно за счет жировой массы [7, 8]. Применение медикаментозной терапии рекомендовано в случае неэффективности немедикаментозных средств в течение определенного периода времени, индивидуального для каждого отдельно взятого пациента. Таким образом, актуален вопрос поиска и/или разработки новых персонализированных подходов к назначению немедикаментозных программ терапии НАЖБП, в том числе с учетом уровня приверженности пациентов к данному лечению (уровня комплаентности) [9]. Совершенствование неинвазивных диагностических алгоритмов, позволяющих количественно оценить стеатоз печени, также остается актуальной нишей современной гепатологии [10, 11].
Цель исследования — оценить влияние уровня комплаентности пациентов на назначение персонализированного немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
Материал и методы
В 2019-2020 гг. обследовано 208 пациентов с избыточной массой тела. Пациенты с избыточной
массой жира (п = 177)включены в исследование. Индекс массы жира (ИМЖ) определялся с учетом показателей, полученных при биоимпедансном анализе состава тела. Пациенты с нормальным ИМЖ (п = 31) исключены из исследования. В ходе исследования использовался единый диагностический алгоритм, состоящий из 4 этапов. Срок наблюдения — 3 месяца.
1 этап — опросник «Уровень комплаентности», опросник «ОДА23+» (Объем Двигательной Активности) на этапах: 1 день, 1-3 месяца (каждые 2 недели) [12, 13]: 93 пациента (средний возраст 41 ± 4,7 лет) были разделены на 3 основные исследуемые группы в зависимости от уровня компла-ентности, двигательной активности (ДА), согласия соблюдать правила рационального питания (РП).
1 группа (п = 31, 33,3%) — пациенты с низким уровнем комплаентности (0-40 баллов) без немедикаментозного лечения НАЖБП (0 компонентов: с низким или очень низким уровнем ДА (< 61 балла), согласные соблюдать правила РП).
2 группа (п = 38, 40,9%) — пациенты со средним уровнем комплаентности (41-80 баллов) с немедикаментозным лечением НАЖБП (1 компонент: с умеренным, высоким или очень высоким уровнем дА (> 61 балла), не согласные соблюдать правила РП, или с низким или очень низким уровнем ДА, согласные соблюдать правила РП).
3 группа (п = 24, 25,8%) — пациенты с высоким уровнем комплаентности (81-120 баллов) с немедикаментозным лечением НАЖБП (2 компонента: с умеренным, высоким или очень высоким уровнем Да (> 61 балла), согласные соблюдать правила РП).
Пациентам 3 группы и части пациентов 2 группы индивидуально назначены комплексы физических упражнений (ФУ) (базовые аэробные 150-200 мин/нед., целевой показатель пульса 60-70% от максимальной частоты сердечных сокращений и дополнительные физические упражнения с собственным весом по системе круговой тренировки). Пациентам, согласным соблюдать правила РП (3 основных приема пищи, 3 дополнительных, доля животных жиров до 10%, растительных — до 20%, углеводов — до 50%, предпочтение отдается продуктам с низким гликемическим индексом, доля
Таблица 1. Распределение пациентов контрольной группы согласно уровню комплаентности и программы немедикаментозного лечения НАЖБП
Table 1. Distribution of patients of the control group according to the compliance level and the program of non-drug NAFLD treatment
Уровень комплаентности Всего n (%) Без лечения 1 компонент лечения (ФУ или РП) 2 компонента лечения (ФУ и РП)
Низкий уровень комплаентности (0-40 баллов) 42 (50%) 6 (7,1%) 17 (20,2%) 19 (22,6%)
Средний уровень комплаентности (41-80 баллов) 29 (34,5%) 14 (16,7%) 8 (9,5%) 7 (8,3%)
Высокий уровень комплаентности (81-120 баллов) 13 (15,5%) 8 (9,5%) 3 (3,6%) 2 (2,4%)
Всего 84 (100%) 28 (33,3%) 28 (33,3%) 28 (33,3%)
белка — до 20%, исключение мучных продуктов, белого сахара, газированных напитков) назначено РП с учетом индивидуальной суточной потребности килокалорий. Целевой показатель потери веса 2-4 кг/мес. Со всеми пациентами еженедельно в режиме онлайн телеконсультаций велась мотива-ционная беседа с целью поддержания и повышения уровня комплаентности на основании анализа электронных дневников РП и ФУ.
2 этап — анализ показателей биохимического анализа крови (с определением уровня билирубина, альбумина, креатинина, мочевины, холестерина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ) на этапах: 1 день, 1-3 месяца.
3 этап — количественная ультразвуковая стеато-метрия с определением уровня коэффициента затухания ультразвуковой волны (КЗ уЗв) в тканях в рамках комбинированной эластографии в дБ/см/ МГц с дополнительным определением уровней воспалительной активности и фиброза печени на этапах: 1 день, 1-3 месяца (каждые 2 недели).
4 этап — двухэнергетическая рентгеновская аб-сорбциометрия (ДРА) в режиме «Все тело» с определением индекса массы жира и структуры абдоминального ожирения на этапах: 1 день, 1-3 месяца.
Трепанобиопсия печени в рамках исследования с использованием полуавтоматического биопсийного пистолета иглами G22-25 выполнена 12 пациентам (12,9%) в первый месяц наблюдения с последующей оценкой гистологических препаратов печени по шкале SAF (S1 — n = 4, S2 — n = 6, S3 — n = 2; A1 — n = 4, A2 — n = 5, A3 — n = 3; F0 — n = 1, F1 — n = 3, F2 — n = 4, F3 — n = 1, F4 — n = 0). 81 пациент отказались от выполнения биопсии. Наиболее частые отказы от биопсии печени среди пациентов, участвующих в исследовании, — боязнь осложнений — 90,8% из опрошенных, нежелание испытывать болевые ощущения — 87,4%, убежденность в возможности адекватной замены процедуры на неинвазивные методы — 62,1%.
Контрольную группу составили пациенты (n = 84) с избыточной массой жира (39 мужчин, 45 женщин). Назначение в данной группе немедикаментозной терапии (1, 2 компонента или их сочетания) или ее отсутствие определялось рандомно вне зависимости от уровня комплаентности пациентов с целью проверки гипотезы о влиянии уровня комплаентности на эффективность индивидуально подобранной немедикаментозной терапии в виде снижения стадии НАЖБП по вектору фиброз^стеатогепатит^стеатоз.
Распределение пациентов контрольной группы согласно уровню комплаентности и программы лечения представлено в табл. 1. Весь диагностический алгоритм выполнялся как и в основной исследуемой группе.
Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Статистический анализ полученных результатов исследования проводилась в базе данных Microsoft Excel 2017 методами описательной статистики и сравнения выборок (с использованием параметрических и непараметрических критериев). Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонений M (Sd). Для количественных данных, не имеющих нормального распределения, рассчитывалась медиана, первый и третий квартили (Me [Q1; Q3]). Оценка значимости различий качественных данных проводилась с использованием критерия хи-квадрат. Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05. Для выявления наличия или отсутствия взаимосвязи между аналогичными показателями у контрольной и основных исследуемых групп 1-3 использовался регрессионный анализ.
Выборка контрольной группы пациентов была равномерно разделена по критерию назначенной терапии: без лечения, 1 компонент лечения, 2 компонента лечения. По результатам исследования необходимо отметить, что вся выборка контрольной группы пациентов в большей мере демонстрирует низкий уровень комплаентности — 50%. Проводилась проверка распределения выборки на нормальность: для выборки контрольной группы пациентов характерно распределение со значительными отклонениями выборки, при этом для группы без лечения выборка более равномерна, для выборок с 1 и 2 компонентами лечения характерна левосторонняя выборка со значительным отклонением от среднего показателя.
Результаты
Преобладание неинвазивных методов диагностики в выявлении и классификации диффузных изменений в печени в 18,4 раза (по сравнению с гистологическим исследованием биоптатов печени) выявлено на основании ретроспективного анализа годовых отчетов 2016-2020 гг. отделения диагно-
Рисунок 1. Дизайн исследования. (Примечание: ИМЖ — индекс массы жира, ОДА23+ — опросник «Объем двигательной активности», ДА — двигательная активность, рП — рациональное питание, НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени, ФУ — физические упражнения, КЗ УЗВ — коэффициент затухания ультразвуковой волны)
Figure 1. Research design (Note: ИМЖ — fat mass index, ОДА23+ — questionnaire «Amount of movement activity», ДА — movement activity, РП — rational diet, НАЖБП — non-alcohol fatty liver disease, ФУ — physical exercise, КЗ УЗВ — ultrasonic wave decay coefficient)
стических исследовании и малоинвазивных технологии ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (г. Смоленск).
Согласно лабораторному этапу все пациенты были распределены на группы по предварительной оценке стадии НАЖБП.
Группа А. Стеатоз печени без признаков воспаления и фиброза — (п = 21, 22,6%) — показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови и коагулограммы не изменены.
Группа Б. Стеатогепатит без признаков фиброза — (п = 51, 54,8%) — высокая активность транс-аминаз печени (изолированное увеличение АЛТ, АСТ более чем в 10 раз).
Группа В. Клинически значимый фиброз / цирроз печени (в том числе с признаками стеатогепати-та) — (п = 21, 22,6%) — увеличение АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ, билирубина.
На этапе набора данные, полученные на 3 этапе, дополнили данные 2 этапа и позволили более детально дифференцировать группы пациентов по стадии нАЖБп: пациенты со стеатозом печени без признаков воспаления, фиброза (п = 23, 24,7%), пациенты со стеатогепатитом с клинически незначимым фиброзом печени F0-F1 (п = 41, 44,1%), пациенты со стеатогепатитом с клинически значимым
фиброзом печени F2-F3 (n = 27, 29%), пациенты с циррозом печени F4 (n = 2, 2,2%).
Рабочее окно комбинированной эластографии на примере исследования пациента основной группы 3 (высокий уровень комплаентности) представлено на рис. 2.
Распределение пациентов на группы согласно результатов 3 и 4 этапов (количественной ультразвуковой стеатометрии и ДРА в режиме «Все тело») в начале исследования представлено в табл. 2.
Нами отмечено повышение выраженности жировых изменений в печени с уровнем повышения массы жира пациентов, также данная тенденция сохранялась и в отношении воспалительных и фиброзных изменений в печени — их выраженность увеличивалась с увеличением степени стеатоза печени от S1 до S3.
При этом у пациентов с избыточной массой жира (9-12,9 кг/м2), участвующих в исследовании, не было обнаружено ультразвуковых признаков воспалительной активности и/или фиброзных изменений в печени; у пациентов с ожирением III степени клинически значимый фиброз печени встречался чаще по сравнению с группами пациентов с ожирением I и II степени. Данная тенденция сохранялась во всех временных точках исследования.
Smolensk .Hospital 1
:F BSA: 1.76mJ
19-FEB-20 15:3fl:29
0
I
5 -
4
3
10л
C252 Нсат-5
11 FPS
V® LFI
1. il 1. 25 1,09
1. 37 1.17 1.67 1.25
2.ao 1-32 2.69 1.23 1,00 1,43 1.17 1. 31 1.51 1.2? 1.66 1-25 l,Sl
IQR/M
a
26
E F
4, 39 0.84
3.
0. 37 4.13 0.81
4. 70 0.87
5. 2s i- гг
ATT A
0, 53 0.65 0.60 0.64
0. 57 0. 75 0. 59 1.13 0.64 1.09
VsN
100
4.93 0-69 0,77 0.63 6,09 0.74 1.01 0.74 5.11 0. 72
1.02 4.47
a.
4. 70 0.87
15
23
0. üb 0. 76 0. 75 0.64 0. 75
19
27
100 100 100 100 100 100 100
100
swm6+lfi
vs: 1.22m/s IQR: é: 4_47kPa att: OH LFI: 1.665 MEAN:
Deoih 3 4
■ ®3- A f\ - А »л J
- ft. 5. [л/*1- _1_ f ■ V 'V1- W
0.23in/s VsN: 100% Depth: 3.4cm 0. 76dB/em/MHz 115.07 17,28% COMP: 20,
F.Rec5 M.Rei:3 Hiah
352 GP S3 03.111
Рисунок 2. Окно результатов комбинированной ультразвуковой эластографии пациента М., 44 лет (стеатоз S1 — КЗ УЗВ в тканях 0,б4 дБ/см/МГц, воспалительная активность A0 — индекс 0,75, фиброз F0 — индекс 0,87)
Figure 2. Results window of combined ultrasound elastogrpahy of patient M., 44 y. o. (steatosis S1 — ultrasonic wave decay coefficient in tissues 0.64 dB/cm/MHz, inflammatory activity AO — index 0.75, fibrosis FO — index 0.87)
Таблица 2. Распределение пациентов на группы согласно результатам количественной ультразвуковой стеатометрии и ДРА в режиме «Все тело» в начале исследования
Table 2. Distribution of patients into groups according to the results of quantitative untrasound steatometry and X-ray absorptiometry in the «Whole body» mode in the beginning of the research period
Уровень избыточности массы жира Всего n (%) Стеатоз печени S1* (КЗ УЗВ 2,2-2,29 дБ/см, 0,61-0,66 дБ/см/МГц) Стеатоз печени S2* (КЗ УЗВ 2,3-2,9 дБ/см, 0,67-0,72 дБ/см/МГц) Стеатоз печени S3* (КЗ УЗВ > 2,9 дБ/см, > 0,73 дБ/см/МГц)
Избыточная масса жира (ИМЖ = 9-12,9 кг/м2) 23 (24,7%) 19 (20,4%) 4 (4,3%) 0 (0%)
Ожирение I степени (ИМЖ = 13-16,9 кг/м2) 29 (31,2%) 4 (4,3%) 21 (22,6%) 4 (4,3%)
Ожирение II степени (ИМЖ = 17-20,9 кг/м2) 24 (25,8%) 0 (0%) 15 (16,1%) 9 (9,7%)
Ожирение III степени (ИМЖ = 21-24,9 кг/м2) 17 (18,3%) 0 (0%) 1 (1,1%) 16 (17,2%)
Всего: 93 (100%) 23 (24,7%) 41 (44,1%) 29 (31,2%)
Среднее 5,75 10,25 7,25
Стандартное отклонение 9,03 9,36 6,90
Уровень значимости p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05
Примечание: * — распределение пациентов указано с учетом степени выраженности стеатоза печени (S1-S3) согласно данным количественной ультразвуковой стеатометрии.
Note: * — distribution of patients is shown with the account of the degree of liver steatosis (S1-S3) according to the results of quantitative untrasound steatometry.
Таблица 3. Расчет корреляции Пирсона на основании распределения пациентов на группы согласно результатам количественной ультразвуковой стеатометрии и ДРА
Table 3. Calculation of Pearson correlation of the distribution of patients into groups according to the results of quantitative untrasound steatometry and X-ray absorptiometry
Показатель Стеатоз печени S^ S2 Стеатоз печени S1 и S3 Стеатоз печени S2 и S3
Переменная 1 Переменная 2 Переменная 1 Переменная 2 Переменная 1 Переменная 2
Дисперсия 81,5833 87,5833 81,5833 47,5833 87,5833 47,5833
Наблюдения 4 4 4 4 4 4
Корреляция Пирсона (хи-квадрат) -0,2987 -0,8065 -0,3214
В табл. 3 представлен расчет корреляции Пирсона на основании распределения пациентов на группы согласно результатам количественной ультразвуковой стеатометрии и ДРА.
Таким образом, между распределением выборок пациентов со стеатозом печени Б1 и Б2 существует слабая обратная связь, пациентов со стеатозом печени Б2 и Б3 — слабая обратная связь, пациентов со стеатозом печени Б1 и Б3 существует сильная обратная связь, соответственно она является наиболее значимой между выборками и применимой для дальнейшего исследования.
Так, в ходе исследования для оценки НАЖБП (стеатоз, стеатогепатит, фиброз) комплексный диагностический алгоритм, включающий в себя биохимический анализ крови, количественную ультразвуковую стеатометрию в рамках комбинированной эластографии и ДРА в режиме «Все тело», признан достаточным для мониторинга результатов немедикаментозного лечения НАЖБП, биопсия печени повторно не выполнялась.
Распределение пациентов на группы согласно результатов количественной ультразвуковой стеа-тометрии и ДРА в режиме «Все тело» в финале исследования (через 3 мес.) представлено в табл. 4.
Динамика изменения уровня комплаентности пациентов в ходе исследования представлена на рис. 3.
Корреляция уровня комплаентности пациентов основных исследуемых групп 1-3 и продолжительностью выполнения программы в течение 3 мес. исследования согласно опроснику «Уровень комплаентности»: 1 мес. — высокий уровень (г = 0,057), 2 мес. — средний уровень (г = 0,86), 2 мес. - низкий уровень (г = 0,76), 3 мес. - низкий уровень (г = 0,98). Прямая зависимость характерна для 2 и 3 мес., при этом она возрастает. Отмечена прямо пропорциональная зависимость уровня двигательной активности от уровня комплаентности во всех группах в точках 1, 2, 3 мес. У пациентов (п = 13), уровень комплаентности которых эпизодически менялся (с высокого на средний, со среднего на низ-
Таблица 4. Распределение пациентов на группы согласно результатам количественной ультразвуковой стеатометрии и ДРА в режиме «Все тело» в финале исследования
Table 4. Distribution of patients into groups according to the results of quantitative untrasound steatometry and X-ray absorptiometry in the «Whole body» mode in the end of the research period
Уровень избыточности массы жира Всего n (%) Стеатоз печени S1* (КЗ УЗВ 2,2-2,29 дБ/см, 0,61-0,66 дБ/см/МГц) Стеатоз печени S2* (КЗ УЗВ 2,3-2,9 дБ/см, 0,67-0,72 дБ/см/МГц) Стеатоз печени S3* (КЗ УЗВ > 2,9 дБ/см, > 0,73 дБ/см/МГц)
Избыточная масса жира (ИМЖ = 9-12,9 кг/м2) 42 (45,2%) 35 (37,6%) 7 (7,5%) 0 (0%)
Ожирение I степени (ИМЖ = 13-16,9 кг/м2) 26 (28%) 1 (1,1%) 19 (20,4%) 6 (6,5%)
Ожирение II степени (ИМЖ = 17-20,9 кг/м2) 12 (12,9%) 0 (0%) 3 (3,2%) 9 (9,7%)
Ожирение III степени (ИМЖ = 21-24,9 кг/м2) 13 (14%) 0 (0%) 1 (1,1%) 12 (12,9%)
Всего: 93 (100%) 36 (38,7%) 30 (32,3%) 27 (29%)
Среднее 9,0 7,5 6,75
Стандартное отклонение 17,34 8,06 5,12
Уровень значимости p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05
Примечание: * — распределение пациентов указано с учетом степени выраженности стеатоза печени (S1-S3) согласно данным количественной ультразвуковой стеатометрии.
Note:* — distribution of patients is shown with the account of the degree of liver steatosis (S1-S3) according to the results of quantitative untrasound steatometry.
Рисунок 3. Динамика изменения уровня комплаентности пациентов в течение 3 мес. исследования согласно опроснику «Уровень комплаентности»
Figure 3. Dynamics of patients' compliance during 3 months of research according to the «Compliance level» questionnaire
кий, с высокого на низкий) в ходе исследования, в большинстве случаев (n = 12) после проведения индивидуальных мотивационных бесед с врачом-исследователем данный уровень искусственно возвращался к исходному значению, двигательная активность также восстанавливалась. Максимальное время, необходимое для возвращения пациента на более высокий уровень комплаентности, — 11 дней. У всех пациентов с изначально высоким уровнем комплаентности данный показатель увеличился к финалу исследования до максимальных значений (101-120 баллов).
Динамика изменения уровня двигательной активности пациентов в ходе исследования представлена на рис. 4.
Корреляция между уровнем двигательной активности пациентов и продолжительностью выполнения программы в течение 3 мес. исследования согласно опроснику «ОДА23+»: 1 день — очень высокая ДА (г = 0,91), 1 день — высокая ДА (г = 0,91), 1 день — умеренная ДА (г = 0,76), 1 день — низкая ДА (г = 0,58), 1 мес. — умеренная ДА (г = 0,95), 1 мес. — низкая ДА (г = 0,84), 2 мес. — низкая ДА (г = 0,96). Все пациенты (п = 13), которые на
Рисунок 4. Динамика изменения уровня двигательной активности пациентов в течение 3 мес. исследования согласно опроснику «ОДА23+»
Figure 4. Dynamics of the patients' movement activity during 3 months of research according to the «ODA23+» questionnaire
Таблица 5. Взаимосвязь между уровнем комплаентности пациентов контрольной и основных исследуемых групп 1-3 и уровнем двигательной активности контрольной и основных исследуемых групп 1-3
Table 5. Correlation between the compliance level of patients of the control and main groups 1-3 and the movement activity level of patients of the control and main groups 1-3
Регрессионная статистика 1 день 1 мес. 2 мес. 3 мес.
Уровень комплаентности
Mножественный R 0,546585 0,804644 0,998859 0,991228
R-квадрат 0,298755 0,647451 0,99772 0,982532
Нормированный R-квадрат -0,40249 0,294902 0,99544 0,965065
Стандартная ошибка 0,204636 0,145097 0,013674 0,040092
Двигательная активность
Mножественный R 0,29141608 0,453452524 0,703838268 0,794331465
R-квадрат 0,084923332 0,205619192 0,495388307 0,630962476
Нормированный R-квадрат -0,220102224 -0,059174411 0,32718441 0,507949968
Стандартная ошибка 0,165475509 0,150442575 0,111622289 0,097628147
протяжении всего исследования сохранили низкий уровень комплаентности, в течение 3 мес. отказывались от немедикаментозного лечения, уровень их ДА согласно опроснику «ОДА 23+» остался на исходном уровне.
В табл. 5 представлен расчет величины взаимосвязи между уровнем комплаентности пациентов контрольной и основных исследуемых групп 1-3, а также взаимосвязи между уровнем ДА пациентов контрольной и основных исследуемых групп 1-3.
Таким образом, в 1 день уровень связи между уровнем комплаентности контрольной и основных исследуемых групп 1-3 составил 0,546585, соответственно связь между принадлежностью к контрольной или основным исследуемым группам средняя, с 1 мес. уровень корреляции повышается до 0,804644 — связь прямая сильная. Со 2 мес. устанавливается прямая сильная связь. В 1 день уровень связи между значениями ДА контрольной и основных исследуемых групп 1-3 составил 0,29141608 (очень слабая или недостаточно статически значимая связь), при проведении сравнительного анализа связи с 1 мес. уровень повышается до 0,453452524, соответственно связь между показателями средняя прямая. Со 2 мес. устанавливается прямая сильная связь между уровнем ДА и принадлежностью к группе, достигая максимальной величины в исследуемом периоде к 3 мес.
Распределение основных исследуемых групп пациентов согласно данным результатов опросника «Уровень комплаентности» в 1 день: высокая ком-плаентность — 25,8% (п = 24), средняя комплаент-ность — 40,9% (п = 38), низкая комплаентность — 33,3% (п = 31); согласно данных инструментальных ультразвуковых методов исследования — стеатоз печени — 24,7% (п = 23), стеатогепатит с клинически незначимым фиброзом печени F0-F1 — 44,1% (п = 41), стеатогепатит с клинически значимым фиброзом печени F2-F3 — 29,0% (п = 27). Через 3 мес. по завершении исследования все пациенты распределились следующим образом: согласно
уровню комплаентности — высокая комплаентность — 55,9% (n = 52), средняя комплаентность — 30,1% (n = 28), низкая комплаентность — 13,9% (n = 13); согласно данных инструментальных ультразвуковых методов исследования — стеатоз печени — 40,9% (n = 38), стеатогепатит с клинически незначимым фиброзом печени F0-F1 — 30,1% (n = 28), стеатогепатит с клинически значимым фиброзом печени F2-F3 — 26,9% (n = 25).
Так, прослеживается четкая взаимосвязь между снижением стадии НАЖБП по вектору фиброз^стеатогепатит^стеатоз (вместе со снижением индекса массы жира) и уровнем комплаентно-сти пациента, на основании которого определялась тактика персонализированного немедикаментозного лечения заболевания. Количество пациентов с циррозом печени (n = 2) не изменилось. В группе контроля данная тенденция не выявлена (в связи с невыполнением частью пациентов с низким уровнем комплаентности требований врача относительно немедикаментозной терапии и в связи с отсутствием лечения у части пациентов с высоким уровнем комплаентности).
Выводы
1. Оценку уровня комплаентности пациентов необходимо учитывать при назначении индивидуальной программы немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени.
2. Назначение персонализированного немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени результативно при уровне компла-ентности пациента не ниже среднего (> 41 балла согласно опроснику «Уровень комплаентности»).
3. Количественная ультразвуковая стеатометрия в совокупности с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в режиме «Все тело» могут быть использованы в комплексном диагностическом алгоритме среди пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, отказывающихся от проведения биопсии.
Венидиктова Д.Ю.
https://orcid.org/0000-0001-5497-1476
ЛИТЕРАТУРА
1. KontsevayaA. Et al. Overweight and obesity in the Russian population: prevalence in adults and association with socioeconomic parameters and cardiovascular risk factors // Obesity facts. — 2019. — Vol. 12 (1). — P. 103-114.
2. Ge X. et al. Prevalence trends in non-alcoholic fatty liver disease at the global, regional and national levels, 1990-2017: a population-based observational study // BMJ open. — 2020. — Vol. 10 (8). — P. e036663.
3. Takahashi Y., Fukusato T. Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis // World journal of gastroenterology: WJG. — 2014. — Vol. 20 (42). — P. 15539.
4. Маев И.В. и др. Современные и перспективные подходы к диагностике неалкогольной жировой болезни печени // Consiliummedicum. — 2015. — Т. 17, № 8.
5. Морозова Т. Г., Борсуков А.В., Мамошин А.В. Комплексная эластография печени и поджелудочной железы // Медицинская визуализация. — 2015. — № 3. — С. 75-83.
6. Romero-Gómez M., Zelber-Sagi S., Trenell M. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise // Journal of hepatology. — 2017. — Vol. 67 (4). — P. 829-846.
7. El-Agroudy N.N. et al. Are lifestyle therapies effective for NAFLD treatment? // Trends in Endocrinology & Metabolism. — 2019. — Vol. 30 (10). — P. 701-709.
8. Венидиктова Д.Ю., Борсуков А.В. Возможности двухэнерге-тической рентгеновской абсорбциометрии в диагностическом алгоритме у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени // Лучевая диагностика и терапия. — 2017. — № 2. — С. 74-75.
9. Гуреева И.Л. Клинико-психологические характеристики пациентов с метаболическим синдромом // Тенденции развития науки и образования. — 2019. — № 55-8. — С. 36-39.
10. Борсуков А.В., Венидиктова Д.Ю. Ультразвуковая диагностика стеатоза печени: разработка новой методики количественной оценки патологического процесса // Медицинский алфавит. — 2017. — Т. 2. № 19. — С. 47-51.
11. Жирков И.И. и др. Стратегия диагностики неалкогольной жировой болезни печени // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2019. — № 3. — С. 195-200.
12. Кадыров Р.В., Асриян О.Б., Ковальчук С.А. Опросник «Уровень комплаентности». — 2014.
13. Аронов Д.М., Красницкий В.Б., Бубнова М.Г. Опросник двигательной активности «ОДА 23+». — 2013.
