CC BY
47
УДК 616-003.826
А.В. БОРСУКОВ, Д.Ю. ВЕНИДИКТОВА
Смоленский государственный медицинский университет, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28
Оценка сравнительной эффективности методов инструментальной диагностики стеатоза печени у пациентов с метаболическим синдромом
Контактная информация:
Борсуков Алексей Васильевич — профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, тел. +7-905-695-60-50, e-mail: [email protected]
Венидиктова Дарья Юрьевна — клинический ординатор кафедры факультетской терапии, тел. +7-905-162-68-30, e-mail: [email protected]
Статья поступила: 20.02.2018, принята в печать: 15.03.2018
В статье приведены результаты сравнительной эффективности методов инструментальной диагностики стеатоза печени у пациентов с метаболическим синдромом (биоимпедансометрия, двух-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия в режиме «Все тело», мультипараметрическое ультразвуковое исследование). В качестве референтных методик в клинической группе (n=112) были использованы биопсия печени (n=30) и мульти-спиральная компьютерная томография органов брюшной полости (n=112). В оценке данных сравнения гистологических препаратов биоптатов печени и данных двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрия в режиме «Все тело» на всех стадиях стеатоза печени мы видим хорошую корреляцию данных (от r=0,87 до r=0,92), что подтверждает возможность применения данной методики в диагностике неалкогольной жировой болезни печени в рамках выявления метаболического синдрома. Мультипараметрическое ультразвуковое исследование (с оценкой стеатоза печени в В-режиме, цветовом допплеровском картировании, эластографии сдвиговой волны, определении гепатореналь-ного индекса и коэффициента затухания ультразвуковой волны) может рассматриваться в качестве скрининга с последующим переходом при необходимости к мультимодальной диагностике с использованием методов лучевой диагностики. Новая ультразвуковая методика с количественной оценкой стеатоза печени в дБ/см имеет высокую корреляцию с данными гистологического исследования биоптатов печени: на стадии S1 соответствует r=0,87; на стадии S3 соответствует r=0,84, что свидетельствует о высокой информативности данного метода.
Ключевые слова: метаболический синдром, стеатоз печени, ультразвуковая диагностика, двух-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия.
(Для цитирования: Борсуков А.В., Венидиктова Д.Ю. Оценка сравнительной эффективности методов инструментальной
диагностики стеатоза печени у пациентов с метаболическим синдромом. Практическая медицина. 2018, №2 (113) с. 16-21)
A.V. BORSUKOV, D.Yu. VENIDIKTOVA
Smolensk State Medical University, 28 Krupskoy Str., Smolensk, Russian Federation, 214019
Evaluation of the comparative efficacy of liver steatosis instrumental diagnostics methods in patients with metabolic syndrome
Contact details:
Borsukov A.V. — Professor, D. Med. Sc., Professor of the Department of Faculty Therapy, tel. +7-905-695-60-50, e-mail: [email protected] Venidiktova D.Yu. — Clinical Resident of the Department of Faculty Therapy, tel. +7-905-162-68-30, e-mail: [email protected] Received: February 20, 2018, accepted for printing: March 15, 2018.
The article describes the results of comparative efficacy of the liver steatosis instrumental diagnostics methods in patients with metabolic syndrome (bioimpedansometry, dual-energy X-ray absorptiometry in the "whole body" mode, multiparametric ultrasound). Liver biopsy (n = 30) and multi-spiral computed tomography of the abdominal cavity (n = 112) were used as reference techniques in the clinical group of patients (n = 112). In the evaluation of the liver biopsy samples histological specimens and dual-energy X-ray absorptiometry in the "whole body" mode comparison at all stages of liver steatosis, we see a good correlation of the data (from r = 0.87 to r = 0.92), which confirms the possibility of using this technique in the diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease as part of identification of metabolic syndrome. Multiparametric ultrasound investigation (with assessment of hepatic steatosis in B-mode, color Doppler mapping, shear wave elastography, determination of the hepatorenal index and ultrasound wave attenuation coefficient) can be considered as screening with the subsequent transition to multimodal diagnostics using methods of radiation diagnostics if necessary. A new ultrasound technique with a quantitative assessment of liver steatosis in dB/cm has a high correlation with the histological findings of liver biopsy samples: r = 0.87 at the stage S1; to r = 0.84 at the stage S3, which indicates that this method is highly informative.
Key words: metabolic syndrome, liver steatosis, ultrasound diagnostics, dual-energy X-ray absorptiometry.
(For citation: Borsukov A.V., Venidikova D.Yu. Evaluation of the comparative efficacy of liver steatosis instrumental diagnostics methods in patients with metabolic syndrome. Practical medicine. 2018. № 2 (113), P. 16-21)
Метаболический синдром (МС) — комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, — является серьезной социальной проблемой, которая помимо повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, опасна в отношении развития и прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [1, 2]. В основе МС чаще всего лежат алиментарно-конституциональные причины, а также малоподвижный образ жизни [3, 4]. В настоящее время повсеместно отмечается не только широкое распространение, но и омоложение данного патологического состояния [5]. При проведении мета-анализа 11 проспективных Европейских исследований, включающих 6156 мужчин и 5356 женщин в возрасте от 30 до 89 лет, было выявлено, что МС встречается у 15 % европейцев [6]. У женщин МС встречается реже, чем у мужчин [7, 8]. Согласно прогнозам, прирост количества пациентов с МС к 2025 г. составит около 50 % [9].
В настоящее время под термином НАЖБП понимают самостоятельную нозологическую единицу, в основе патогенеза которой лежат феномены инсу-линорезистентности и гиперинсулинемии и которая включает в себя спектр клинико-морфологических изменений паренхимы печени: стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит, цирроз печени и ге-патоцеллюлярную карциному [10]. При НАЖБП прогноз заболевания и тактика ведения пациента определяется в первую очередь выраженностью жировой дистрофии печени, которая в дальнейшем влияет на сроки прогрессирования основного заболевания и определяет риск развития осложнений [11, 12].
С учетом наличия большого количества инструментальных методов исследования, разных по своей чувствительности, специфичности, стоимости, распространенности в лечебно-профилактических учреждениях, наличию/отсутствию лучевой нагрузки имеется острая необходимость проведения сравнительной оценки их эффективности, ввиду отсутствия в нашей стране единого диагностического алгоритма у пациентов с НАЖБП [13].
Цель: проведение сравнительной оценки эффективности различных методов инструментальной диагностики стеатоза печени у пациентов с НАЖБП на фоне МС.
Задачи:
Оценка возможностей двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) в режиме «Все тело» в диагностике метаболического синдрома;
Оценка возможностей мультипараметрического ультразвукового исследования органов брюшной полости в диагностике НАЖБП;
Оценка методики количественного определения стеатоза печени путем выявления уровня коэффициента затухания ультразвуковой волны (КЗ УЗ) в дБ/см.
Материал и методы: в 2016-2018 гг. на базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинва-зивные технологии» Смоленского государственного медицинского университета проведено исследование пациентов с МС с использованием комплекса инструментальных методов исследования. Обследованы 112 пациентов терапевтического и хирургического профиля, из них 60 женщины, 52 мужчин, средний возраст 48±9,5 лет.
Критерии включения в исследования: соотношение окружности талии к окружности бедер > 0,85 у женщин, >1,0 у мужчин, уровень артериального давления >140/90 мм рт. ст., индекс массы тела (ИМТ) > 25, наличие стеатоза печени по данным МСКТ органов брюшной полости, проведенной по различным показаниям в рамках клинического ведения пациента по его основному заболеванию.
Критерии исключения из исследования: индекс массы тела (ИМТ) < 25 [14]; употребление этанола >40 г/сут для мужчин и >20 г/сут для женщин [15, 16]; повышенный уровень ферментов АЛТ, АСТ по данным биохимического анализа крови; признаки цирроза печени по клинико-лабора-торным данным [17].
В рамках настоящего исследования пациентам проводилась неинвазивная биоимпедансометрия (БИМ) (n = 112); DXA в режиме «Все тело» (с определением параметров: процент содержания жира, индекс массы жира (ИМЖ), базовая скорость метаболизма, процентное соотношения жира андро-идной/гиноидной областей) (n=112); УЗ определение толщины подкожного жира по срединной линии живота на уровне L4 и висцерального жира на уровне L4 от передней стенки аорты до заднего контура прямых мышц живота (n = 112); мультипа-
раметрическое ультразвуковое исследование печени (В-режим (с выделением степени жирового гепатоза по эхогенности паренхимы печени, диафрагмы и перипортальных трактов [18]), цветовое допплеровское картирование (ЦДК), эластография сдвиговой волны (2D-SWE), определение гепаторе-нального индекса (ГРИ), количественное определение КЗ УЗ в дБ/см (п = 112); после предварительного опроса пациентов относительно их согласия на проведение морфологического исследования ткани печени (рис. 1) были выполнены чрескожная пунк-ционная биопсия печени под УЗ-контролем иглой для трепан-биопсии G18-G16 с длиной биоптата 15 мм (п=18) и интраоперационная биопсия печени (п = 12) у пациентов с необходимостью проведения хирургического вмешательства по основному заболеванию с последующим анализом гистологических препаратов по шкале SAF, оценивались такие характеристики, как выраженность стеатоза, наличие баллонной дистрофии и лобулярного воспаления, а также стадия фиброза печени в виде индекса S2A1F0 Стеатоз печени оценивался как S0, S1, ¿2, S3 в зави симости от выраженности изменений: <5 %з 5-33 %, 33-66 %, >66 % измененных гепатоцитов соответственно [19]. У пациентов, которым не была проведена биопсия печени (п=82), референтным методом являлась МСКТ печени.
Статистическая обработка данных с определением корреляционной связи проведена в программе STATISTICA 6.0. Выдвигались следующие статистические гипотезы: Н0: при попарном сравнении информативность методов (количество пациентов, у
которых были получены идентичные данные, идентичные гистологическому заключению и/или МСКТ печени) одинаковая в одинаковые временные периоды; н1: информативность методов значимо отличается. Результаты попарного сравнения информативности методов на разных этапах наблюдения за пациентом считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение:
На основании данных МСКТ органов брюшной полости все пациенты, включенные в исследование, были подразделены на группы в зависимости от степени выраженности жирового гепатоза: S1 — п= 32 (28,6 %), S2 — п = 50 (44,6 %), S3 — п=30 (26,8 %).
На основании результатов при использовании неинвазивной БИМ и DXA в режиме «Все тело» (лучевая нагрузка 3 мкЗв) все пациенты были разделены на группы в зависимости от показателя ИМЖ (табл. 1), следует отметить, что показатели базовой скорости метаболизма снижался по мере про-грессирования ожирения у 83 пациентов (74,1 %), а соотношение жировой ткани в андроидной области к таковой в гиноидной было больше показателя соотношения окружности талии к окружности бедер в среднем на 0,3 у женщин и 0,6 у мужчин у 98 пациентов (87,5 %), что позволяет судить о более высокой степени объективности показателя, измеренного при помощи DXA и возможности широкого применения данного метода в случае его наличия в лечебно-профилактическом ЛПУ.
Рисунок 1.
Результаты опроса пациентов (п=112) на момент их согласия проведения биопсии печени с целью выявления НАЖБП
Таблица 1.
Распределение пациентов в клинические группы согласно индексу массы жира (ИМЖ)
Клиническая группа Муж (n) Жен (n) ИМЖ
Избыточная масса тела 12 18 6 < ИМЖ < 9
Ожирение I степени 16 19 9 < ИМЖ < 12
Ожирение II степени 18 15 12 < ИМЖ < 15
Ожирение III степени 6 8 15 < ИМЖ < 21
Всего 52 60
112
Рисунок 2.
УЗ-метод количественного определения стеатоза печени путем определения коэффициента затухания Уз-волны (дБ/см)
12:49:33 30/10/17
КЗ, дБ/си Сред 10
СДел П.48
3*6
МИ 0.5 ТИм0.5 Ангиодин-Свнг/П ТИ к 0.5 Ультра
С1-5/60 ЛЙД Осчовнал К 1с 20 V 1,0
ДД75 Усил 11.0 ДКь 37 Ч 3.5
Усил 35.0 ВО 33 им Ч1.6 МГц
А — стеатоз печени S1, 2,2 < КЗ < 2,3
Б — стеатоз печени S3, 2,9 < КЗ < 3,5
При проведении мультипараметрического ультразвукового исследования печени основной акцент специалиста был направлен на выявление жировой инфильтрации на основании определенных критериев. На основании данных В-режима, определения ГРИ и определения КЗ УЗ (рис. 2) все пациенты были распределены на группы в зависимости от степени стеатоза печени (табл. 2). При определении ГРИ следует обращать внимание на пациентов, у которых имеется патология почек во избежание увеличения ложноположительных результатов. Цветовое допплеровское картирование не выявило никаких изменений (увеличение числа сосудистых локусов на единицу площади)
у 99 пациентов (88,4 %). При проведении эласто-графии печени пациенты распределились следующим образом: F0 — п = 1 ( %), F1 — п=26 ( %), F2 — п = 68 ( %), F3 — п=8 ( %), F4 — п=9 ( %). На основании отсутствия у пациентов, включенных в исследование клинико-лабораторных показателей значимого фиброза и цирроза печени, не исключается возможность завышения полученных данных показателей жесткости печени, ввиду наличия у пациентов НАЖБП.
В рамках данного исследования нами было опрошены все пациенты (п=112), согласны ли они на проведение биопсии печени под УЗ-контролем. 73,2 % пациентов (п=82) отказались от данной
Таблица 2.
Распределение пациентов на группы в зависимости от выраженности стеатоза печени (по результатам мультипараметрического ультразвукового исследования)
Стеатоз печени (степень) В-режим* Определение гепатореналь-ного индекса Определение коэффициента затухания УЗ-волны
S0 n = 4, 3,б % 5-б0 %** (> 1,49 y.e.) n = 50, 44,б % (патология почек у 7 пациентов) 1 < КЗ < 2,2 n = 0, 0 %
S1 n = 41, 3б,б % 2,2 < КЗ < 2,3 n = 33, 29,5 %
S2 n = 48, 42,9 % >б0 %** (> 2,23 y.e.) n = б2, 55,4 % 2,3 < КЗ < 2,9 n = 52, 4б,4 %
S3 n = 19, 1б,9 % 2,9 < КЗ < 3,5 n = 27, 24,1 %
диффузно увеличенная эхогенность печени, с видимой перипортальной и диафрагмальной эхоген-ностью, S2: диффузно увеличенная эхогенность печени, затеняющая перипортальную эхогенность, диа-фрагмальная эхогенность визуализируется, S3: диффузно увеличенная эхогенность печени, затеняющая перипортальную, а также диафрагмальную эхогенности **количество гепатоцитов, в которых имеется жировая инфильтрация
процедуры даже после беседы с врачом, при чем 61,6 % пациентов (п=69) отказались сразу, не раздумывая. 26,8 % пациентов (п=30) согласились на проведение данной процедуры после беседы с врачом; и только 5,4 % всех испытуемых (п=6) согласились сразу.
При гистологическом исследовании биопсийных материалов печени были выявлены различные стадии НАЖБП. Оценка полученных результатов производилась по шкале SAF для полуколичественной оценки тяжести и стадии НАЖБП: S1 (п=9, 30 %), S2 (п = 14, 46,7 %), S3 (п=7, 23,3 %), что полностью соответствует данным, полученным при МСКТ печени у этих пациентов. Был проведен анализ сравнения данных гистологической оценки микропрепаратов биоптатов печени и данных, полученных в режиме определения КЗ УЗ волны в дБ/см. Корреляция биопсии печени и метода определения КЗ УЗ достаточна по информативности на начальных и выраженных этапах стеатоза печени ^ г=0,87; Sз г=0,84). На стадии S2 информативность ниже, что требует введения в протоколы исследования большего количества пациентов и увеличения количества биопсий печени в клинических группах.
В оценке данных сравнения гистологических препаратов биоптатов печени и данных DXA в режиме «Все тело» на всех стадиях стеатоза печени мы видим хорошую корреляцию данных (от г=0,87 до г=0,92). Это подтверждает тезис европейских научных исследований о хорошей применимости данной методики в диагностике НАЖБП в рамках выявления мС [20].
Заключение:
1. DXA в режиме «Все тело» может быть использовано с целью высокочувствительной и высокоспецифичной диагностики метаболического синдрома.
2. Мультипараметрическое УЗ-исследование печени может рассматриваться как метод первой линии с последующим переходом при необходимости к обоснованной мультимодальной диагностике с использованием МСКТ.
3. Новая УЗ-методика с количественной оценкой стеатоза печени в дБ/см — многообещающее на-
правление в диагностике стеатоза; корреляция УЗ-данных диагностики стеатоза с биопсией на стадии S1 соответствует r=0,87; на стадии S3 соответствует r=0,84, что свидетельствует о высокой информативности данного метода;
4. Отсутствуют статистически значимые различия между данными инструментальных методов исследования печени у пациентов разного пола.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Серов В.Н. Mетаболический синдром (нейрообменно-эн-докринный синдром) // Medica Mente. Лечим с умом. — 2015. — № 1. — С. 1б-19.
2. Драганова А.А. Клинические особенности острого коронарного синдрома у пациентов с метаболическим синдромом // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. — 2013. — № 1. — С. 374-375.
3. Ефременко Ю.Р., Королева Е.Ф., Горшкова Т.Н. Показатели липидного обмена и свободнорадикального окисления при метаболическом синдроме // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. — 2011. — № 2-2. — С. 183-189.
4. Срожидинова Н.З. Вклад нарушений углеводного обмена на сердечно-сосудистый риск при метаболическом синдроме // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — № б-2. — С. 341-342.
5. Громнацкий Н.И., Петрова Г.Д. Особенности поражения сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста // Российский кардиологический журнал. — 2007. — № 5. — С. 24-27.
6. Gami A.S., Witt B.J., Howard O.E. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death. Asystematic review and meta-analysis of longitudinal studies. // Journal of the American College of Cardiology. — 2007. — № 49. — P.14.
7. Дощицин В.Л., Драпкина О^. Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме // Российский кардиологический журнал. — 200б. — № 5. — С. б4-б7.
8. Волков В.П. Mетаболический синдром — история вопроса // Universum: Mедицина и фармакология. — 2014. — № 4(38). — С. 3б-45.
9. Комиссаренко И.А., Левченко С.В. Вопросы профилактики и лечения ожирения, метаболического синдрома с позиции гастроэнтеролога // Эффективная фармакотерапия. — 2017. — № 43. — С. 14-19.
10. Буеверов А.О., Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. — 2009. — № 1. — С. 3-9.
11. Сердюков Д.Ю., Гордиенко А.В., Сайфуллин Р.Ф. и др. Пе-
ГАСТРОЗНТЕРОЛ
Я
чень как орган-мишень при метаболическом синдроме и липидном дистресс-синдроме // Здоровье. Медицинская экология. Наука. — 2016. — № 4. — С. 37-44.
12. Венидиктова Д.Ю. Ультразвуковой метод количественной оценки стеатоза печени у пациентов с избыточной массой тела и ожирением // Смоленский медицинский альманах. — 2017. — № 1. — С. 55-59.
13. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии — 2016. — № 2. — С. 24-42.
14. Gallagher D. Healthy percentage body fat ranges an approach for developing guidelines based on body mass index // American Journal of Clinical Nutrition. — 2000. — № 72. — P. 694-701.
15. Clark J.M. et al. The prevalence and etiology of elevated aminotransferase levels in the United States // American Journal of Gastroenterology. — 2003 — № 98. — P. 960-967.
16. Павлов А.И., Белякин С.А. Алкогольная болезнь печени: возможности диагностики, лечения и реабилитации в многопро-
фильном стационаре // Военно-медицинский журнал. — 2014. — № 3. — С. 39-46.
17. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Применение комплексной эластографии для уточнения стадии фиброзного процесса в печени // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. — 2015. — № 3. — С. 11.
18. Perez N.E., Siddiqui F.A., Mutchnick M.G.6 et al. Ultrasound diagnosis of fatty liver in patients with chronic liver disease: a retrospective observational study // Journal of Clinical Gastroenterology. — 2007 — № 41(6). — P. 624-629.
19. Bedossa P., Consortium FLIP. Utility and appropriateness for the fatty liver inhibition of progression (FLIP) algorithm and steatosis, activity, and fibrosis (sAf) score in the evaluation of biopsies of nonalcoholic liver disease // Hepatology. — 2014. — № 60. — P. 565-575.
20. Борсукова М.В., Борсуков А.В., Венидиктова Д.Ю., Ноздра-чев О.В. Диагностические возможности двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностическом алгоритме метаболического синдрома // Медицинский алфавит. Диагностическая радиология. — 2012. — № 2. — С. 36-38.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
