CC BY
19
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616-095.7:675.355
ШЛАПАК 1.П., САВЧЕНКО О.О., МАРЦИН1В В.В. Кафедра анестез'юлоги та ¡нтенсивно! терапИ
Нацюнальна медична академ¡я п'юлядипломно! освти ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки'в
_■ _ w ■ ■
УРАП1ДИЛ (ЕБРАНТИЛ®) ЯК ЕФЕКТИВНИИ ЗАС1Б Л1КУВАННЯ ПЕРЮПЕРАТИВН01 Г|ПЕРТЕНЗ1Т ТА УСКЛАДНЕНИХ ППЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗ1В
Резюме. У cmammi на основ1 оглядултературних джерел податрезультати, що дозволяютьрекоменду-вати уратдил (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) як ефективний зааблкування перюператив-ног гтертензи та ускладнених гтертензивних крU3ie.
Ключовi слова: агошсти 5НТ1А-рецеnторiв, антагонсти a1-адренорецепторiв, перюперативна гтер-тензiя, уратдил (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company).
Серцево-судинш захворювання — основна причина захворюваносп, швалщизацп та смертност в ушх розвинутих кра!нах свггу, у тому чи^ i в Украшь Арте-рiальна гiпертензiя (АГ) е головним фактором ризику 1ХС та цереброваскулярних захворювань, що на 88,1 % визначають рiвень смертностi вщ хвороб системи кро-вообiгу. Серед ошб iз пiдвищеним артерiальним тиском (АТ) смертшсть майже у 2 рази вища, нiж серед ошб iз нормальним тиском. 1з року в рш у всьому свт число виявлених хворих на АГ постшно зростае. Так, в Укра!-нi станом на 1 шчня 2009 року офiцiйно було зареестро-вано близько 12 мiльйонiв хворих на АГ, що становить близько 31,5 % дорослого населення [1]. Центром до-слщжень захворювань ВООЗ неоптимальний показник артерiального тиску було визначено головною причиною захворюваност та смертност як у розвинених крашах, так i у кра!нах, що розвиваються [2].
В анестезюлопчнш практицi значну проблему становить перюперативна гiпертензiя, що дуже часто ускладнюе перебiг не лише оперативних втручань, але й перед- та постоперацшного перiоду. Указане явище досить часто виникае не лише в пащенлв з АГ — хворих iз шдвищеним анестезiологiчним ризиком, але й у пащенпв без супутшх хронiчних системних захворювань. Наслщками неконтрольованого пiдвищення АТ у перюперативному перiодi е збiльшення об'ему штраоперацшно! крововтрати, кровотечi в ранньому шсляоперацшному перiодi, гострi порушення мозко-вого кровооб^у, порушення серцевого ритму, гос^ iшемiчнi ушкодження мiокарда, гостра серцева недо-статнiсть. Частота виникнення та тривалють епiзодiв перюперативно! гiпертензii напряму корелюють iз частотою ускладнень та рiвнем загально! смертностi в перюперативному перiодi [3].
Патофiзiологiчними механiзмами розвитку явища перюперативно! ^ особливо, штраоперативно! гшер-тензп е тдвищення периферичного судинного опору, змши кiнцевого дiастолiчного тиску та фракцп викиду,
яы виникають у вщповщь на виражену адренергiчну стимуляцiю, вившьнення серотоншу, гiперактивацiю ренш-ангютензиново! системи шд впливом оперативно! травми та поглиблюються внаслiдок коливань об'ему циркулюючо! кровi, гшеркапнп, гшоксемп, ба-рорецепторно! дисфункцп, невiдповiдного анестезю-логiчного забезпечення. Навггь за умови максимально можливого наближення iнтранаркозного гомеостазу до нормофiзiологiчних показниюв, максимально вщ-повiдних ситуацп анестезiологiчного забезпечення та технiки виконання оперативного втручання, не завжди вдаеться уникнути клiнiчно значимого штраопера-цшного пiдвищення АТ. Крiм того, при деяких видах оперативних втручань, що супроводжуються особливо високою крововтратою або потребують «сухого» опе-рацiйного поля, тдтримка АТ у певних вузьких межах е виршальним фактором устху. Цього досягають шляхом використання методики керовано! артерiаль-но! гшотензп. Для переривання вищезгаданого патофь зюлопчного ланцюга та для використання в методищ керовано! гiпотензi! найбiльш виправданим та рацю-нальним е застосування медикаментозного засобу, що, знижуючи периферичний судинний отр, не пдвищу-вав би частоту серцевих скорочень (ЧСС), ^м того, препарат повинен мати швидкий початок дц та чгткий дозозалежний ефект.
Ефективними з точки зору нормалiзацi! АТ в умовах перiоперативно! гшертензп е блокатори a-адренорецепторiв (а-адреноблокатори).
Антигшертензивна активнiсть препарату ура-пiдил (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company), 6-{3-[4-(орто-Метоксифенш)-1-шперазинш]-прош-ламшо}-1,3-диметилурацил, обумовлена пригшчен-ням активност симпатично! нервово! системи на рiзних рiвнях. Зниження периферичного судинного опору забезпечуеться шляхом блокади периферич-них a1-адренорецепторiв (переважний механiзм дц) та шляхом центрального симпатолгтичного впливу при
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
стимуляц!! серотоншових 5НТ1А-рецепторiв центрально! нервово! системи. а1-адренорецептори та 5НТ1А-рецептори — рецептори, пов'язан з ефектором опосе-редковано, !х д1я реалiзуeться через систему G-бiлкiв, що впливають на роботу iонних каналiв та вироблення вторинних месенджерiв. а1 -адренорецептори розмiщенi на постсинаптичнiй мембранi нейрона. 1х функцiя реа-лiзуeться через Gg-бток, що зв'язаний з фосфолшазою С. Гальмування цього пiдтипу рецепторiв призводить до пригнiчення фосфолiпази С та пригшчення вироблення в клггаш iнозитол-3-фосфату, що веде до гальмування вившьнення кальцiю. 5-гщрокситриптофанов1-1А-рецептори пов'язаш з аденшатциклазою через Gi-бiлок, !х збудження зменшуе кiлькiсть цАМФ у кштиш. Ефект 5НТ1А-агонiста урапiдилу (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) зумовлений стимулящею серотошно-вих 5НТ1А-рецепторiв судинорухового центра довгасто-го мозку, це веде до зниження активносл серотошнер-гичних нейронiв, що пригнiчуe !х збуджуючий вплив на симпатичнi нейрони. Указаний мехашзм пригнiчуe ак-тившсть симпатично! нервово! системи та призводить, окр1м зниження периферичного судинного опору, до пригшчення рефлекторно! тахiкардi!, що часто супро-воджуе терапiю вазодилататорами [4].
Кровонаповнення коронарних артерiй вщбуваеться переважно п1д час д1астоли, вщповщно показники коро-нарно! гемодинамiки напряму залежать в1д !i тривалос-т1. Вiдносна тривалiсть дiастоли зменшуеться зi збшь-шенням ЧСС та тиску в коронарних судинах. 1снують даш [5], що введення урапщилу (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) призводить до подовження часу д1а-столи вщносно загального часу серцевого циклу на 3,1 % (р < 0,005) за умови стабтьно! ЧСС завдяки вкороченню часу систоли, а рiвень тиску в аортi та коронах знижував-ся на 6,1 % (р < 0,05) та 5,7 % (р < 0,01) вщповщно.
Окр1м стабшзац!! АТ використання урапiдилу (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) в перюпера-тивному перiодi в групi кардiохiрургiчних хворих призводить до часткового покращення перфуз!! мiокарда та функц!! л1вого шлуночка (ЛШ). Шсля коронарного стентування, незважаючи на усунення оклюз!!, адекват-ний рiвень коронарного кровотоку вщновлюеться не од-разу внаслщок пщвищено! резистентносл коронарних судин, що зумовлена коронарною а-адренерпчною ва-зоконсгрикцieю. Указане явище виникае на фон1 ендо-телiально'! дисфункц!! атеросклеротично змiнених судин. Розвитку коронароспазму можна запобiгти, використо-вуючи антагонiсти а-адренорецепторiв. Ефективнiсть а-адреноблокаторiв у даному випадку пояснюеться та-кож збтьшенням юлькосл а- та зменшенням к1лькост1 |3-адренорецептор1в в iшемiзованому мюкард1 [6].
Результати досл1джень М. Kszakova е! а1. [7] свщчать, що тератя урап1дилом (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) у хворих шсля коронарного стентування, яка була розпочата в перюперативному перюда та пролон-гована протягом трьох м1сяц1в прийомом перорально! форми препарату в негшотензивнш доз1 (30 мг на добу), значно покращувала показники функц!! ЛШ пор1вня-но з групою хворих, як1 приймали плацебо. Так, перед стентуванням фракц1я викиду ЛШ (ФВ ЛШ) становила
49.4 ± 8,5 % та 51,3 ± 8,8 % у групах урапщилу та плацебо вщповщно. П1сля в/в введення урапщилу ФВ ЛШ зросла до 56,5 ± 9,7 %, а через 24 год та 3 м1с. шсля ре-васкуляризац!! ФВ ЛШ у груп1 урапщилу сягала значень
59.5 ± 7,9 % та 59,6 ± 8,2 % вщповщно, у той час як у груш плацебо змши ФВ ЛШ були вщсутш (50,4 ± 5,7 % та 49,7 ± 4,9 % через 24 год та 3 м1с. в1дпов1дно).
При проведенн1 подв1йного рандом1зованого досл1-дження серед хворих з АГ щодо впливу н1тропрусиду на-трш та урап1дилу (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) на стан коронарно! та системно! гемодинамки, функцш м1окарда та метабол1зм у ньому в пер1оператив-ному пер1од1 виявлено, що препарати однаково ефективно знижують системний АТ. Однак у груш хворих, як! отри-мували нпропрусид натр1ю, частота випадк1в гострого 1шем1чного ушкодження м1окарда була вищою [8]. Кр1м того, використання нiгропрусиду натр1ю супроводжуеться рефлекторним зростанням ЧСС та збтьшенням фракц!! шунтування кров1 в легенях, а при застосуванн1 у великих дозах — i явищами щанщно! 1нтоксикац1!.
В Австр!! у вщкритому рандом1зованому проспективному ктшчному досл1дженн1 [9] проводилася оц1н-ка впливу урашдилу (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) та Шфоглщерину на стан гемодинам1ки, рес-п1раторн1 та метабол1чш показники у хворих 1з набряком легень на фон1 гшертошчного кризу. Терап1ю починали на догосштальному етап1, вона включала: 1нгаляц1ю кис-ню через маску, введення 80 мг фуросемщу в/в та 10 мг морф1ну п/ш, а також або Шфоглщерин сублшгвально (початкова доза 0,8 мг; повторний прийом по 0,8 мг кож-ш 10 хв до досягнення сумарно! дози 3,2 мг), або урапщил в/в (початкова доза 12,5 мг; повторш введення кожш 15 хв до досягнення сумарно! дози 50 мг). Якщо на момент над-ходження в л1карню систол1чний АТ перевищував 180 мм рт.ст. та/або д1астол1чний АТ перевищував 90 мм рт.ст., терап1ю продовжували нiгроглiцерином (0,3—3 мг/год) або урапщилом (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) (5—50 мг/год). При надходженш в л1карню АТ, р1вень лактату плазми та зсув буферних основ (ВЕ) були значно нижчими, а парц1альна напруга кисню (РО2) та рН кров1 значно вищими в груш, що отримувала урапщил (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company). Через 6 год в1рог1дно! р1зниц1 м!ж двома групами не спостер1га-лось (табл. 1).
Важливим терапевтичним ефектом штропрусиду натр1ю та н1трогл1церину е прямий вазодилатуючий вплив на легенев1 судини. Однак така д1я н1велюе ф1-з1олог1чну вазоконстрикторну реакц1ю малого кола кровооб1гу у в1дпов1дь на альвеолярну г1покс1ю. При зниженн1 парц1ального тиску кисню в альвеолярнш газов1й сум1ш1 нижче за 60 мм рт.ст. в1дбуваеться г1-поксичний легеневий анпоспазм, що призводить до п1двищення артер1ального тиску в судинах г1повенти-льованих дшянок легень та забезпечуе перерозподш кров1 до нормовентильованих. Указаний мехашзм мае захисне значення, оскшьки спрямований на збере-ження ф1з1олог1чного р1вня парц1ально! напруги кисню артер1ально! кров1. На противагу н1тропрусиду на-тр1ю та н1трогл1церину антагон1ст а-адренорецептор1в урап1дил (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company)
www.urgent.mif-ua.com
43
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
Таблиця 1. Показники гемодинам1ки, газообмну та метабол1зму у хворих ¡з набряком легень на фонi rinepTOHi4Horo кризу при терапп iз застосуванням урапдилу (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company)
та нтроглцерину
Показник Урапщил (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) Ытроглщерин Значення р
При надходженш
Систолiчний АТ, мм рт.ст. 155 ± 30 179 ± 33 0,0002
Дiастолiчний АТ, мм рт.ст. 82 ± 17 93 ± 19 0,001
РО2, мм рт.ст. 75 ± 25 66 ± 17 0,036
РН 7,33 ± 0,08 7,29 ± 0,09 0,042
ВЕ -1,92 ± 3,90 -4,39 ± 1,70 0,0005
PiBeHb лактату плазми, ммоль/л 2,16 ± 1,61 3,97 ± 2,70 0,0001
Через 6 год толя надходження
Систолiчний АТ, мм рт.ст. 134 ± 20 134 ± 21 0,97
Дiастолiчний АТ, мм рт.ст. 72 ± 11 70 ± 13 0,6
РО2, мм рт.ст. 106 ± 33 98 ± 24 0,12
РН 7,40 ± 0,05 7,39 ± 0,05 0,65
ВЕ 1,42 ± 3,47 1,18 ± 1,89 0,7
PiBeHb лактату плазми, ммоль/л 0,71 ± 0,43 0,68 ± 2,43 0,86
справляе свш антигшертензивний вплив переважно шляхом периферично1 артерiальноl вазодилатацп, що не пригшчуе реакцш гшоксично1 легенево! вазокон-стрикци та ефективнiше знижуе постнавантаження на ЛШ. Окрiм того, не тдвищуючи ЧСС, урапiдил (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) не призво-дить до збшьшення потреби мю карда в киснi [10], що мае особливе значення у хворих з 1ХС, гострою та хронiчною дихальною недостатнiстю.
Використання урапiдилу (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) у хворих з ускладненими гшерто-нiчними кризами при проявах гострого порушення мозкового кровообпу е рекомендованим, оскiльки, знижуючи системний АТ, вiн не викликае значного зниження церебрального перфузiйного тиску та не пiдвищуе внутрiшньочерепний тиск [11], завдяки чому
вiн включений у рекомендаций Свропейського товари-ства боротьби з шсультом з метою корекцп гемодина-мiки за наявност гшертензи у пацiентiв з гострим по-рушенням мозкового кровообiгу [12].
Таким чином, завдяки ефективносп, вщсутносп розвитку рефлекторно! тахшарди при зниженш АТ, наявностi опосередкованих кардiопротекторних влас-тивостей, чiткого дозозалежного ефекту та вщсут-ностi впливу на мехашзм гшоксично1 легенево! вазо-констрикци уратдил (Ебрантил®, Nykomed: a Takeda Company) можна вважати оптимальним препаратом для терапп ускладнених гiпертензивних кризiв, перь оперативно1 АГ та для використання в методищ керо-вано1 гшотензп.
Списоклтератури знаходиться в редакцИ Отримано 20.04.12 □
ШлапакИ.П., Савченко О.О., Марцинив В.В. Кафелра анестезиологии и интенсивной терапии Национальная медицинская академия последипломного образования имени ПЛ. Шупика, г. Киев
УРАПИДИЛ (ЭБРАНТИЛ®, NYKOMED: A TAKEDA COMPANY) КАК ЭФФЕКТИВНОЕ СРЕДСТВО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОПЕРАТИВНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ
Резюме. В статье на основе обзора литературных источников представлены результаты, позволяющие рекомендовать урапидил (Эбрантил®, Nykomed: a Takeda Company) как эффективное средство лечения периопе-ративной гипертензии и осложненных гипертензивных кризов.
Ключевые слова: агонисты 5НТ1А-рецепторов, антагонисты а1-адренорецепторов, периоперативная гипертен-зия, урапидил (Эбрантил®, Nykomed: a Takeda Company).
ShlapakI.P., Savchenko O.O., Martsyniv V.V. Chair of Anaesthesiology and Intensive Care National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv, Ukraine
URAPIDIL (EBRANTIL®, NYKOMED: A TAKEDA COMPANY) AS AN EFFECTIVE AGENT FOR TREATMENT OF PERIOPERATIVE HYPERTENSION AND COMPLICATED HYPERTENSIVE CRISIS
Summary. The literature data reviewed in this paper permit to recommend Urapidil (Ebrantil®, Nykomed: a Takeda Company) as an effective medication for the treatment of perioperative hypertension and complicated hypertension crisis.
Key words: 5HT1A-receptors agonists, aj-adrenoreceptors antagonisits, perioperative hypertension, Urapidil (Ebrantil®, Nykomed: a Takeda Company).
