CC BY
18
2004 декабрь РШШШМ
[МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ]
Я В РАЗДЕЛЕ
ВЛАДИМИР СТАРОДУБОВ О ПОВЫ-ЕНИИ СТРУКТУРНОЙ ЭФФЕКТИВНА СТИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ I ФИНАНСОВЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ — - НОВНОЙ ИНСТРУМЕНТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗА-Ц1И ■ ИТОГИ ОСЕННИХ ВЫСТАВОК
Управление здравоохранением
НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
В последнее время о повышении структурной эффективности системы здравоохранения сказано и написано немало. Очевидно одно: реструктуризация должна поднять здравоохранение на качественно новый уровень развития, стать «мостом в будущее». О том, что предполагается сделать в этом направлении в первую очередь, интервью с заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ Владимиром Ивановичем СТАРОДУБОВЫМ.
- Владимир Иванович, начнем с проблемы финансирования здравоохранения. Государство декларирует каждому гражданину медицинские гарантии, но необеспеченность их финансовыми ресурсами зачастую приводит к невыполнимости этих гарантий. — Кроме необеспеченности государственных гарантий медицинской помощи населению, к проблемам финансирования я бы еще добавил, во-первых, нерегулируемое замещение государственных расходов частными без пересмотра гарантий и, во-вторых, несовершенство действую-
щей системы ОМС. Конкретно это выражается в слабой управляемости данной системы, в невыполнении субъектами РФ обязательств по уплате взносов на неработающее население, в отсутствии действенных механизмов, побуждающих страховые медицинские организации к повышению эффективности использования средств. Кроме того, велика дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов субъектов РФ. Если в среднем по России расходы на здравоо-
Vladimir Starodubov tells about the increasing efficiency of the healthcare structural system. In his answers he touches upon the problems of healthcare financing, imparts the plans of the modernization of the obligatory medical insurance system, tells about the development of the business legal structures of medical institutions.
Interview with Vladimir Starodubov,
Deputy Minister of the RF Ministry of Health and Social Development.
27
РЕМШ1ШМ 2004 декабрь
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
хранение из бюджетов субъектов РФ в расчете на одного жителя составили 1390 рублей, то, к примеру в Чукотском автономном округе — 7988,9 рублей. В депрессивных районах эти цифры на порядок ниже. Такие колебания, естественно, не могут не сказаться на уровне оказания медицинской помощи населению. Безусловно, это те проблемы, которые надо решать сегодня. Сейчас законодательно обосновано разграничение доходной части бюджетов и обязательств каждого из уровней власти, первичная медико-санитарная помощь отнесена к полномочиям муниципальных образований, а специализированная помощь, за исключением федеральных клиник, — к субъектам РФ. Различие в финансировании субъектов РФ и разграничение полномочий по уровню власти позволяют предположить, что при непринятии определенных действий наше здравоохранение станет развиваться по лоскутному принципу, произойдет дальнейшее его разделение по уровню финансирования и соответственно по уровню оказания медицин-сккой помошр внутри субъектов РФ вплоть до муниципальных образований.
- Что именно нужно сделать, чтобы изменить сложившуюся ситуацию?
— Мы предпринимаем несколько шагов, которые направлены на изменение действующего законодательства с подкреплением его рядом нормативных актов. Сейчас рассматриваем три блока пакетов документов, которые будут согласованы с соответствующими министерствами. Первый пакет документов связан с Законом о программе государственных гарантий оказания медицинской помощи, второй
— с изменением законодательства в сфере медицинского страхования и третий — с расширением организационно-правовых форм в сфере здравоохранения. Конкретизация государственных гарантий отражена в соответствующем законопроекте. Мы вместе с экономистами пытаемся прописать, какую медицинскую помощь человеку гарантирует государство в виде всех уровней исполнительной и законодательной власти бесплатно, а за что он должен платить. Этот трудный вопрос мы предлагаем решить законодательно двумя путями: ограничить ряд видов медицинской помощи, которые по факту на сегодняшний день
являются платными, и утвердить объемные правила, при выполнении которых наступает ответственность гражданина в оплате медицинской помощи. Во-первых, предлагается ввести клинико-эконо-мические стандарты, или так называемые клинические протоколы, на базе которых рассчитывается стоимость медицинской услуги; во-вторых, оговорить условия оказания медицинской помощи (имеется в виду предоставление сервисных услуг) и, в-третьих, установить порядок направления потока пациентов по той или иной системе. Естественно, государство при этом должно достаточно жестко гарантировать ту часть, которая обеспечивается за счет бюджетных средств. Предлагаемая структура программы госгарантий состоит из двух частей: базовой программы ОМС и средств бюджетов различных уровней. Предусматривается
медицинская помощь по программам ОМС, квоты федерального уровня и федеральные программы дополнительного медицинского страхования. Впервые в бюджете 2005 года выделено около 60 млрд. рублей в систему здравоохранения. Это связано с реализацией закона о монетизации льгот: 50 млрд. рублей выделено на дополнительное лекарственное обеспечение льготных категорий граждан и 9,5 млрд. — на санаторно-курортное лечение.
- Скажите, как предполагается решать проблему дифференциации расходов на здравоохранение бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований? — Региональная дифференциация расходов — один из самых болезненных вопросов для нас. Хотя взносы в систему ОМС на неработающее население растут, но соотношение этих средств по сравнению со взносами работодателей два к одному: две части платит работодатель, одну часть — бюджеты субъектов РФ. В то время как должно быть наоборот. Мы предлагаем новый механизм выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ госу-
дарственных гарантий. Он включает в себя централизацию большей части единого социального налога в Федеральном фонде ОМС, возмещение ФФОМСу из федерального бюджета части тех средств, которые он потерял в связи с понижением уровня единого социального налога, и выделение субсидий регионам при условии согласования территориальных программ госгарантий.
Плюс к этому мы полагаем, что должен быть создан механизм налогового стимулирования, в том числе средств работодателей, вкладываемых в систему здравоохранения, и выделения форм обязательного, дополнительного и добровольного страхования, которые создадут стимул работодателям для участия в программах сверх тех, которые гарантированы государством.
- Владимир Иванович, поделитесь, пожалуйста, планами модернизации системы ОМС. — В системе ОМС действительно предполагаются изменения, и весьма существенные. В отличие от Пенсионного фонда и Фонда социального страхования, фонды медицинского страхования являются децентрализованной структурой и сегодня управляются субъектами РФ. В новой схеме территориальные фонды ОМС должны подчиняться федеральному уровню.
Механизм страхования неработающего населения предусматривает более жесткие взаимоотношения между федеральным центром и субъектами РФ. Предлагается расчет стоимости территориальных программ производить по базовой программе, а недостающие средства предусмотреть в бюджетах субъектов РФ при принятии соответствующего закона о бюджете на текущий год. При этом подразумевается порядок судебного взыскания тех средств, которые не внесены в систему ОМС. Это — «механизм кнута». Но есть и «механизм пряника», когда мы за счет дотаций из федерального центра стимулируем бюджеты субъектов РФ направлять деньги в систему ОМС.
Также предполагается изменение роли страховщиков в системе ОМС. Если на сегодняшний день страховщики являются простыми ретрансляторами средств, то в новой конструкции они
должны будут взять на себя определенный риск, связанный с повышением затрат на оказание медицинской помощи. То есть, кроме части, отпущенной на финансирование медицинской помощи, они должны из своих резервных средств и уставного капитала поддерживать определенный уровень финансирования, если расходы будут превышать поступившие из бюджета средства. Мало кто хочет рисковать своими собственными деньгами, но мы сейчас ведем достаточно тяжелые переговоры со страховщиками по реализации этого механизма.
Все эти шаги направлены на то, чтобы
создать единое финансовое и эконо-
мическое пространство в сфере здравоохранения. Создание такого пространства через систему ОМС позволит нам избежать той декомпенсации уровня оказания медицинской помощи, которая есть сегодня и которая в случае непринятия мер будет нарастать. При этом все субъекты РФ получат возможность утверждать уровень финансирования, который бы обеспечил выполнение программы госгарантий. Сверх той программы, которая может приниматься в субъекте РФ, они могут направлять дополнительные средства в систему медицинского страхования или на развитие своей сети медицинских учреждений. Так коротко можно сказать о проблемах, связанных с финансированием отрасли.
- Сейчас много говорят о расширении организационно-правовых форм лечебных учреждений. Что предполагается сделать в этом направлении? — Сегодня 98% медицинских учреждений финансируются только по смете расходов через систему казначейства, и вхождение их в систему ОМС практически невозможно. Поэтому предлагается расширить количество организационно-правовых форм ЛПУ. Мы считаем, что одну часть медицинских учреждений целесообразно сохранить в прежней форме и содержать по смете, другую часть преобразовать в автономные учреждения, а третью — преобразовать в государственные (муниципальные)
✓
автономные некоммерческие организации. В чем разница между ними? Есть ряд учреждений, которые целесообразнее сохранить в прежней форме и финансировать по смете. К ним относятся центры санэпиднадзора, инфекционные и психиатрические больницы, туберкулезные и наркологические диспансеры, центры СПИД. Основная их деятельность не может быть адекватно измерена результирующими показателями, и в данном случае нам важнее обеспечить возможность оказывать необходимую медицинскую помощь, чем оптимизировать загрузку мощностей. Это те учреждения, которые не могут приспособиться к возникающим рыночным взаимоотношениям и вписаться в систему ОМС. Государству выгодно их содержать, и чем эффективнее будет работать система здравоохранения, тем меньше они будут заняты. В автономные учреждения предлагается преобразовать областные, городские и центральные районные больницы, родильные дома, амбулаторно-поликлини-ческие организации (кроме названных выше диспансеров), станции скорой помощи. Вы понимаете, что эта организационно-правовая форма является как бы компромиссом между административной системой, существовавшей до этого, и вновь развивающимися экономическими взаимоотношениями. Собственником автономного учреждения является муниципалитет, государство в виде субъекта или федеральный центр, но при этом расширяются его возможности более эффективной и самостоятельной хозяйственности. То есть автономное учреждение свободно вписывается в систему ОМС, может зарабатывать деньги, может войти в систему государственного или муниципального заказа, может получать бюджетные средства, но в этом случае оно выходит из системы казначейства и обладает достаточными полномочиями, чтобы устанавливать свои условия оплаты труда. Третья организационно-правовая форма — это автономные некоммерческие организации. Она является хоть и не крайней, но уже приближенной к рынку. В этой ситуации собственность передается самой некоммерческой организации, которая сама хозяйствует, мо-
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
жет зарабатывать деньги на рынке медицинских услуг, может заключать соглашения не только с собственниками, но и с любыми государственными и муниципальными структурами. Естественно, эта организационно-правовая форма возможна в основном в крупных городах, где имеется конкурентная среда. Там, где всего одна-две больницы, конкурентную среду создать невозможно, и преобразование в такие формы малоэффективно.
Есть еще одна форма — преобразование учреждений в акционерные общества. Это будет касаться тех учреждений, у которых в течение трех лет бюджетные источники не превышали 20%. Эта форма по существу — приватизация, такая возможность в разрабатываемых законопроектах правительством предусматривается, посмотрим, как она пройдет через нашего законодателя.
Н — Владимир Иванович, мы говорили о достаточно масштабных путях развития современного здравоохранения. А какие направления текущей работы министерства Вы считаете наиболее приоритетными?
— Есть целый ряд внутренних приоритетов в системе здравоохранения. В частности, сейчас идет активная разработка механизмов реализации Федерального закона о замене льгот денежными компенсациями. Перед нами поставлена задача обеспечить выполнение этого закона с 1 января 2005 года, и мы должны ее выполнить. Однако я бы хотел сказать несколько слов об охране здоровья работающего населения, которую, наряду с охраной здоровья детей и людей пожилого возраста, можно отнести к приоритетным направлениям работы Минздрав-соцразвития России. Обеспечение формирования государственной политики в области создания системы воспроизводства и сохранение здоровых трудовых ресурсов мы рассматриваем как основу национальной безопасности и экономического процветания государства.
Недавно в Москве прошел III Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье», который в полной мере обозначил остроту данной проблемы. Сло-
жившаяся в стране демографическая ситуация указывает на прогрессирующее снижение трудовых ресурсов страны, их качества, увеличение возрастного ценза работающего населения. По данным Госкомстата России, 58% населения страны — люди трудоспособного возраста. За последние десять лет численность нашего населения сократилась на 4%, а численность занятого населения — на 15%. При этом четко прослеживается тенденция к сокращению объемов финансирования, направленных предприятиями на улучшение условий труда, профилактику и снижение заболеваемости. Система условий труда, влекущая за собой производственный травматизм и профессиональную заболеваемость, во многом определяется происходящими изменениями в хозяйствующем комплексе страны: процесс передела и распределения собственности производственных ресурсов сопровождается образованием новых юридических лиц, которые, как правило, не несут ответственности за своих предшественников. В результате отсутствие у промышленных предприятий экономической заинтересованности, нехватка денежных средств привели к резкому ухудшению условий труда работающих. Даже составленные самими предприятиями комплексные планы улучшения условий охраны труда и санитарно-оздоро-вительных мероприятий выполняются только на 50—70%.
Н — И все это, заметьте, происходит на фоне уменьшения количества медсанчастей, фельдшерских и врачебных здравпунктов.
— Это мягко сказано. У нас к концу 1990-х годов было около тысячи медико-санитарных частей, полутора тысяч врачебных здравпунктов, более 20 тысяч ФАПов. Сегодня сохранилась лишь малая их часть. Это связано не столько с проблемами здравоохранения, сколько с перераспределением и созданием новых юридических структур, не заинтересованных в охране труда.
Н— Очевидно, есть необходимость в принятии нового федерального закона, который позволил бы решить эту проблему?
29
РШШ1ШМ 2004 декабрь Ш
— Прежде всего, нужно использовать действующее законодательство. Федеральный закон №181 «Об основах охраны труда в РФ» позволяет принять реальные меры, которые могут повлиять на ситуацию со здоровьем работающего населения. К этому можно добавить, что Федеральный закон №125 от 24 июля 1998 года, связанный с отчислением средств в систему фондов социального страхования для реабилитации пострадавших на производстве и лиц с профессиональными заболеваниями, позволил создать некий экономический механизм для того, чтобы эти люди не оказались выброшенными, как ряд других категорий больных в нашей стране. Добавим сюда, что в августе 2004 года подписан приказ №83 Минз-дравсоцразвития России, которым регламентирован порядок проведения профилактических осмотров у людей с вредными условиями труда.
Кроме того, разработана Программа «Здоровье работающего населения на 2004—2015 гг.». Она состоит из нескольких блоков, которые, благодаря комплексным подходам, позволяют решать те проблемы, которые накопились в этой сфере. Это касается правового, экономического механизма, тех нормативных актов и ресурсов, которые нам необходимо задействовать при решении этой проблемы. В ближайшее время мы должны разработать и утвердить единую государственную статистическую отчетность по профессиональным заболеваниям, производственному травматизму, условиям труда; создать единый федеральный регистр больных профессиональными заболеваниями; разработать и внедрить единые критерии медицинской реабилитации таких больных; усилить контроль за качеством медицинского обеспечения этих больных в соответствии с разработанными стандартами. Таким образом, создание действенных правового и экономического механизмов регулирования вопросов здравоохранения работающего на производстве населения с учетом интересов работодателя, работника и государства позволит сохранить и приумножить трудовой потенциал страны и ее благополучие. ф
Беседовала Ольга ФЕДОТОВА,
«Ремедиум»
