CC BY
480
РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Е. Селезнева, Ж. Шурцева,
Международный институт управления МГИМО МИД России
Рассмотрены вопросы совершенствования системы обязательного медицинского страхования в России. Обоснована необходимость ее реформирования и принятия нового законодательства в рассматриваемой области.
Russian compulsory medical insurance system is discussed. The need to reform this system on the basis of new legal documents to be valid in respective fields is substantiated.
Ключевые слова: медицинское обязательное страхование в новом законопроекте, страховой полис, здравоохранение (обслуживание), реформа.
Key words: compulsory medical insurance in new bills, insurance policy, public health (service), reform.
Более 15 лет назад в России была создана система обязательного медицинского страхования. За эти годы она показала себя способной защитить интересы пациента. Существенно увеличились ресурсы системы, в 2008 г. они достигли 539 млрд. руб.
Система ОМС создавалась как автономная, призванная обеспечить предоставление бесплатной медицинской и лекарственной помощи населению, со своими источниками доходов и направлениями расходов. Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принят в 1991 году, а также принципы нормативно-правовой базы, для создания которой было принято более 100 важнейших государственных документов и нормативных актов, хотя и позволили выстроить взаимоотношения предприятий, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, лечебных учреждений на юридической и экономической основе, но нельзя отрицать факт существования проблем недостатков, существующих в действующей модели ОМС.
Если, к примеру, взглянуть на реформу обязательного медицинского страхования глазами страховщика, то хотелось бы обратить внимание на два ключевых, по нашему мнению, момента:
Первый - состояние здоровья населения (нации), как важнейшего фактора социальной стабильности и дальнейшего экономического прогресса страны, находится в критическом положении. Ситуация со смертностью в России ухудшается с середины 1960-х гг., причем за последние 20 лет темпы ухудшения даже нарастают. Сегодня смертность населения России в 2 раза выше, чем в развитых странах Евросоюза, причем потери связаны с повышением смертности населения в рабочем возрасте.
Второй - система организации и оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации находится в глубоком, системном кризисе.
Отсутствует системный подход к организации, финансированию, экономическому стимулированию и управлению огромной сетью взаимосвязанных медицинских учреждений и организаций, деятельность которых направлена на единый объект системы -здоровье населения. Именно отрицание специфики деятельности учреждений здравоохранения в период перехода экономики страны к рыночным отношениям привели к таким негативным последствиям, как:
• растущее ограничение доступности медицинской помощи для населения;
• неисполнение Государственных гарантий по обеспечению населения качественной и бесплатной медицинской помощью;
• быстрый рост сектора платных медицинских услуг и особенно теневого рынка платных медицинских услуг. По данным Высшей школы экономики, объем теневых платежей населения за медицинскую помощь в 2007 г. оценивается в 375 млрд. руб., т.е. это больше, чем стоимость Базовой программы ОМС в 2007 г.
Исходя из этого, необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации становится все более актуальной задачей. Действующая система медицинского страхования не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации.
Итак, какие же важнейшие направления реформирования? Прежде всего следует отметить то, что важным направлением реформы обязательного медицинского страхования должна стать последовательная реструктуризация системы оказания медицинской помощи, а именно:
• изменение статуса значительной части медицинских учреждений, преобразование их в государственные (муниципальные) некоммерческие органи-
STUDIOS: teach learning
зации, обладающие большей самостоятельностью и гибкостью в использовании ресурсов;
• внедрение стандартов медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию;
• определение единого тарифа страхового взноса за неработающих граждан в размере, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи;
• введение порядка расчета величины страховых взносов (платежей) на основе их концентрации от всех страхователей в фондах ОМС и распределения в соответствии с подушевым нормативом
Наиболее быстро и с минимальными затратами можно получить ощутимые результаты по повышению эффективности ОМС, если модернизацию системы обязательного медицинского страхования начать с конкретизации роли страховщиков в системе ОМС, ведь существенным недостатком системы ОМС является неадекватность и аморфность роли страховщика в системе ОМС, которая проявляется в следующем:
• СМО выполняет функции индифферентного транслятора государственных средств от территориального фонда ОМС к медицинским учреждениям, не является информированным покупателем медицинской помощи в интересах застрахованных;
• конкурсное законодательство осуществления ОМС неработающего населения лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;
Для решения этого достаточно, не затрагивая бюджетообразующие статьи законодательных актов по ОМС, изменить и дополнить действующее законодательство с целью получения активного, эффективного медицинского страховщика, конкурирующего за каждого застрахованного гражданина, заинтересованного в сокращении расходов на медицинское обслуживание, принимающего на себя ответственность за информирование граждан об их правах на медицинскую помощь, отстаивающего интересы граждан в охране здоровья и контролирующего соответствие оказанной медицинской помощи условиям договора обязательного медицинского страхования.
Проблемы, которые могут быть разрешены путем принятия нового закона «Об ОМС в РФ», проект которого был разработан в соответствии с Концепцией модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, одобренной в 2003 году, основной идеей которого являлся пересмотр модели ОМС: прав и обязанностей стра-
хователей, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, застрахованных, а также правил взаимодействия между ними, следующие:
• большая централизация средств в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования для обеспечения необходимой помощи регионам, где существует дефицит средств на финансирование медицинского страхования, за счет единого социального налога, поступающего в фонды медицинского страхования, и на помощь регионам, которые не в состоянии уплачивать взносы за неработающее население в полном объеме;
• создание более действенной системы стимулов и санкций для субъектов Российской Федерации по уплате из своих бюджетов страховых взносов за неработающее население.
Главной в ряду проблем системы ОМС является несбалансированность Базовой программы ОМС с имеющимися финансовыми ресурсами, что приводит к снижению доступности бесплатной медицинской помощи для населения в целом по Российской Федерации.
Законопроект устанавливает ряд требований и механизмов достижения сбалансированности программ ОМС с финансовыми ресурсами. Страховые взносы субъекта РФ на ОМС неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньше, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС, и ее стоимости.
Закладываемые в расчет стоимости базовой программы ОМС тарифы не могут быть менее величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов на гарантированную медицинскую помощь, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Это предполагает поднять требования к финансированию территориальных программ государственных гарантий, в том числе к определению размера взносов на ОМС неработающего населения.
В целях повышения управляемости системы ОМС и усиления государственного контроля за целевым и рациональным использованием средств ОМС законопроект устанавливает принцип административного подчинения территориальных фондов ОМС Федеральному фонду ОМС. Директор территориального фонда ОМС назначается директором Федерального фонда ОМС по согласованию с органом исполнительной власти субъекта РФ. Создаваемая вертикаль призвана обеспечить единство системы, ее финансовую устойчивость.
Для преодоления недостатков в части обеспечения доступности качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных, проект ФЗ вводит дополни-
Е. Селезнева, Ж. Щулцева
Реформирование системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
тельные меры, которые позволят консолидировать информационную базу. Ведь в существующей системе медицинского страхования информация о застрахованных гражданах оказывается распределенной по территории страны. Каждый территориальный фонд обязательного медицинского страхования обособленно ведет свой регистр застрахованных граждан, что существенно затрудняет учет застрахованных при их перемещении.
Недостатки: в целом данный законопроект не уделяет достаточного внимания непосредственно обязательному медицинскому страхованию граждан, разработке и законодательному закреплению его концепции, принципов. Законопроект больше напоминает финансовый документ, основное место в котором уделено финансовым аспектам деятельности системы ОМС.
Преимущества: но все же реализация заложенных в проекте федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" положений позволит:
• обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам в тех субъектах Российской Федерации, которые заключат вышеуказанное соглашение;
• сформировать законодательно закрепленные механизмы предоставления гражданам медицинской помощи в рамках Базовой программы ОМС;
• обеспечить финансовую устойчивость системы ОМС на основе привлечения дополнительных финансовых средств и повышения уровня централизации средств ОМС;
• повысить управляемость системой ОМС на основе четкого разграничения полномочий субъектов ОМС и конкретизации категорий застрахованных по ОМС;
•обеспечить равную доступность граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС;
• повысить требования к организациям обязательного медицинского страхования;
• обеспечить прозрачность финансовых потоков и рациональное использование ресурсов системы ОМС.
Таким образом, отчисления в ФОМС носят характер налога, а не страховой премии. Следовательно, реформирование системы ОМС должно идти в направлении обретения ею черт, присущих системе добровольного страхования. Это означает,
что для начала реформы ОМС необходим сбор, систематизация и анализ статистики по заболеваниям и по регионам; и далее работа по дифференциации страховых взносов и превращению их в страховые премии 1.
В данный моент разрабатывается стратегия развития здравоохранения до 2020 года. Параллельно ведется работа над новым законом об обязательном медицинском страховании.
Пока же ФОМС работает по «старой» схеме. Однако, по мнению ряда экспертов, за последние два года деятельность фонда стала более эффективной. Погашены долги, образовавшиеся до 2007 года по программе дополнительного лекарственного обеспечения. Увеличились поступления средств в федеральный и региональные фонды, и соответственно стали лучше финансироваться лечебные заведения.
В 2007 году по динамике сбора финансовых средств система обязательного медицинского страхования вышла на первое место среди всех видов социального страхования в стране, в регионах перечислили территориальным фондам за лечение пенсионеров, детей, безработных 143 млрд. руб.
В 2009 году система ОМС пережила серьезные испытания, связанные с экономическими трудностями, которые сказались на ее доходах. Но благодаря своевременно принятым решениям Правительства РФ по оказанию финансовой поддержки Федеральному фонду ОМС все территориальные фонды получают предусмотренные Федеральным законом о бюджете ФОМС дотации. Кроме того, территориальные фонды получат из федерального бюджета компенсацию в связи с сокращением их доходов. Все эти важные шаги направлены на то, чтобы не снижать социальные гарантии гражданам России.
Бюджет будущего года формируется в условиях экономических сложностей, но при этом дотации ТФОМС не будут снижены, они сохранятся на уровне этого года - 85,7 млрд. руб. В Программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи содержится требование, что платежи за неработающее население в 2010 г. не должны быть ниже уровня 2009 г., и составит 450-480 млдр. руб. 2 Это позволит сохранить объем Программы госгарантий на текущем уровне.
Сегодня на рынке обязательного медицинского страхования нет конкурентной среды, потому что тариф ОМС покрывает лишь часть затрат медицинских учреждений. Работа частных медицинских учреждений в системе ОМС напрямую связана с переходом на полный тариф. Федеральный фонд
1 Окунев О. Б. Актуарные расчеты в медицинском страховании: методология и методические основы информационного обеспечения. М.: Из-во «Риалтекс», 2008.
2 Грицюк М. Лечение по правилам и по деньгам // Российская газета. Федеральный выпуск № 5010 (186) от 2 октября 2009 г.
STUDIOS: teach learning
ОМС предлагает закрепить законодательно положение, согласно которому ни одному медицинскому учреждению, изъявившему желание работать в системе ОМС, не может быть в этом отказано независимо от его формы собственности.
В страховых компаниях в настоящий момент осознают необходимость реформирования ОМС, и ведут активную работу в данном направлении. Главной целью является преодоление проблем существующей системы ОМС, главным образом путем разработки и введения нового закона об ОМС, предусматривающего новую систему организации финансирования ОМС с целью создания реальных условий для обеспечения государственных гарантий и медицинской помощи гражданам РФ за счет обеспечения ее финансовой сбалансированности, повышения управляемости системой ОМС, создания у страховщиков и медицинских организаций стимулов к более эффективному использованию ресурсов, т.е. создание системы, которая реально будет работать.
Библиографический список
1. Официальный сайт ФОМС: http://www.ffoms.ru
2. Окунев О. Б. Актуарные расчеты в медицинском страховании: методология и методические основы информационного обеспечения. М.: Из-во «Риалтекс», 2008.
3. Кричевский Н.А., Куксин А.Г. Государственное регулирование социального страхования. М.: Дашков и К°, 2006. - 137 с.
4. Грицюк М. Лечение по правилам и по деньгам // Российская газета. Федеральный выпуск № 5010 (186) от 2 октября 2009 г.
5. Смирнов Ф. На пути к одноканальному финансированию // Медицинская газета. - 16.10.2009 г.
6. Письмо ФОМС от 27.08.2008 г. № 4799/21-1/и «О порядке формирования проекта бюджета ТФОМС на 2009 и на плановый период 2010 и 2011 годов».
7. http://www.rosmedstrah.ru/
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СТРОИТЕЛЬНЫХ ПРАВООТНОШЕНИЙ
А. Соловьева,
Международный институт управления МГИМО МИД России
Развитие правоотношений в строительном комплексе России рассматривается на основе анализа эволюции формы и содержания договора строительного подряда как одного из самых сложных с юридической точки зрения видов документов в договорных отношениях сторон. Development of legal relationships in the construction sector is discussed on the basis of retrospective evolution of the construction contract as one of most legally challenging documents that determine contractual relations between the parties.
Ключевые слова: строительство, строительный бизнес, строительные правоотношения, договор строительного подряда, договор подряда, развитие процесса строительства.
Key words: construction, construction business, legal construction relations, construction contract, construction work contract, construction work progress.
Мировой кризис оказал влияние на российские экспортоориентированные сырьевые отрасли: нефтегазовый сектор, химический, металлургический и лесопромышленный комплексы. Сокращение объемов экспорта совместно со снижением внутреннего спроса привело к сокращению производства в отраслях, работающих на потребительский сегмент. Международный экономический кризис не обошёл стороной и строительный бизнес. Строительство, вероятно, даже более чем некоторые другие отрасли, пострадало от кризиса, поразившего экономику России.
Договор строительного подряда - это отдельный вид договора подряда. Договор подряда был известен еще римскому частному праву, в котором выделяли важный договор из категории консенсуальных - договор найма.
Первые письменные свидетельства о подрядных строительных сделках в России относятся к 1547 году и касаются частных подрядов. Отношения оформлялись в виде подрядных грамот и записей 1. Первое свидетельство об участии государства как стороны договора подряда относится к периоду правления царя Федора Иоанновича. В 1595 году царь подпи-
1 См.: Редкин П. Юридические записки. М., 1841. Т. I. - С. 164-165.
