CC BY
473
УДК 368
ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
© 2004 г. И. А. Коноплева, *О. А. Хохлова
Северный государственный медицинский университет,
'филиал Всероссийского заочного финансово-экономического института, г. Архангельск
Первым основополагающим законодательным актом перехода от бюджетной к бюджетно-страховой медицине стало принятие Верховным Советом РСФСР 28 июня 1991 года Закона РСФСР № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» [5].
В соответствии с Постановлением ВС РСФСР от 28 июня 1991 года «О порядке введения в действие Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» было предусмотрено введение добровольного медицинского страхования с 1 октября 1991 года, а обязательного медицинского страхования — с 1 января 1993-го.
Но создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы происходило гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. В результате к 1 января 1993 года не была создана экономическая и организационная основа обязательного медицинского страхования. Ожидания, что страховые медицинские организации, самостоятельно возникая и развертывая свою деятельность, охватят страхованием всех граждан, не оправдалось [1]. Выяснилось, что значительная часть населения может остаться незастрахованной вследствие как административных препятствий, чинимых становлению страховых медицинских организаций во многих субъектах РФ, так и политики «снятия сливок», проводимой страховщиками — страховыми медицинскими организациями, стремящимися отбирать для себя категории застрахованных с меньшими рисками заболеваемости [3]. В формирующейся системе обязательного медицинского страхования не оказалось субъектов, ответственных за охват страхованием всех граждан.
Закон 1991 года не предусматривал также и наличия каких-либо специальных организаций для сбора, аккумулирования и перераспределения взносов на обязательное медицинское страхование (ОМС). В процессе практической подготовки введения ОМС была осознана проблема выравнивания финансовых условий предоставления медицинской помощи для групп застрахованных, различающихся по половозрастным показателям и по месту жительства.
Для того чтобы решить возникшие проблемы, не затягивать введение системы ОМС и не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 году был принят Закон «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР» [4]. Этим законом были внесены существенные изменения в Закон 1991 года «О медицинском страховании граждан РФ».
Закон 1991 года был дополнен положениями о создании Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) [6—8,
Рассмотрены этапы создания системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации. Появление в 1991 году Федерального (ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) привело к образованию двухуровневой структуры системы ОМС, в которой средства, выделяемые на медицинское страхование, сначала аккумулируются в государственных фондах, а затем направляются страховым медицинским компаниям, заключающим контракты с медицинскими учреждениями. Однако отсутствие четких количественных обязательств местных бюджетов в части взносов в фонды медицинского страхования за неработающее население позволило сохранить принцип бюджетного финансирования лечебно-профилактических учреждений вместо перечисления средств в ТФОМС. Для регулирования обязательств государства в финансировании здравоохранения ежегодно разрабатываются Программы государственных гарантий, в которых определяется единая система планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств ОМС.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, Федеральный и территориальные фонды ОМС, Программа государственных гарантий.
10—14]. Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Соучредителями ФФОМС стали Верховный Совет РСФСР и Правительство Российской Федерации (с 1998 г. учредителем Федерального фонда ОМС является только Правительство РФ). ТФОМС должен быть создан в каждом из субъектов Российской Федерации. Соучредителями ТФОМС выступают органы представительной и исполнительной власти субъекта РФ.
ТФОМС подотчетен региональным органам представительной и исполнительной власти. Подотчетность представительной власти на практике выражалась в заслушивании годовых отчетов о результатах деятельности фонда. На деле лишь руководство региональной администрации имеет реальные рычаги воздействия на исполнительную дирекцию фонда, поскольку от администрации зависит назначение исполнительного директора и перечисление в ТФОМС бюджетных платежей. Руководители региональных администраций главным образом и воспользовались выгодами от появления внебюджетных фондов. Сначала это выражалось в попытках использовать взносы работодателей на обязательное медицинское страхование, собираемые фондами, для покрытия текущего дефицита в расходах регионального бюджета. Директоров ТФОМС заставляли перечислять средства на нужды, не имеющие отношения к здравоохранению. Таких фактов было множество в 1993—1994 годах. Впоследствии такое очевидное нецелевое расходование средств ОМС сошло на нет, но практика использования доходов фондов ОМС в интересах руководителей региональных администраций сохранилась, хотя и приобрела иные формы.
Взносы на ОМС работающих граждан осуществляются их работодателями. Их размеры устанавливаются федеральным законом.
Платежи за неработающее население должны предусматриваться при формировании бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Финансовые средства фондов ОМС являются федеральной государственной собственностью, не входят в состав бюджетов и других фондов.
ТФОМС должен финансировать страховые медицинские организации по подушевым нормативам в соответствии с договорами, заключенными страховщиками со страхователями. При расчете нормативов территориальный фонд должен учитывать различия в необходимых подушевых затратах на оказание медицинской помощи у разных страховщиков, обусловленных различиями в половозрастной структуре и заболеваемости застрахованных у них лиц. То есть территориальный фонд должен выполнять функцию выравнивания финансовых условий деятельности страховщиков.
С созданием фондов ОМС в системе общественного финансирования здравоохранения появились новые субъекты, которые призваны аккумулировать значительные финансовые средства и распределять их между страховщиками и медицинскими организациями. Это не сопровождалось преобразованием органов государственного управления здравоохранением. Права и
ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены законодательством. Все это создало основу для двоевластия в финансировании медицинских организаций и для возникновения серьезных коллизий в процессе практического введения системы ОМС.
Специальным решением Верховного Совета Российской Федерации в 1993 году филиалам территориальных фондов ОМС временно, сроком на один год, предоставили право выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. При этом филиалы территориального фонда не имели прав юридического лица, они были его структурными подразделениями. В последующие годы это право не было ни подтверждено, ни отменено, но филиалы фондов по факту продолжали выполнять функции страховщиков.
В результате организационная структура покупателей медицинских услуг стала «двухъярусной»: сначала средства ОМС поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования, затем — страховым медицинским компаниям (как правило, негосударственным), которые уже заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Но если страховых компаний в том или ином регионе недостаточно, то фонды через свои филиалы сами заключают контракты с медицинскими учреждениями.
Изменения, внесенные в законодательство о медицинском страховании в 1993 году, создали возможность применять три модели ОМС, различающиеся по типу организаций, выполняющих функции страховщиков в границах региона (субъекта РФ):
1. Модель с конкурирующими страховщиками: функции страховщиков выполняют только страховые медицинские организации, поставленные в условия конкуренции за страхователей.
2. Модель с одним страховщиком: функции страховщиков выполняют только филиалы фонда ОМС.
3. Модель с неоднородной структурой страховщиков: функции страховщиков выполняют страховые медицинские организации и филиалы фонда ОМС.
Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе:
• различной степенью готовности территорий к реализации системы ОМС;
• уровнем подготовки персонала, в первую очередь врачей и особенно главных врачей;
• финансовыми возможностями территорий;
• политическими аспектами регионов.
Финансирование медицинских учреждений филиалами ТФОМС без участия системы медицинского обеспечения (СМО) представляется достаточно экономичной и рациональной моделью.
Однако данная организационная схема не позволяет в полной мере реализовать защиту интересов застрахованных из-за отсутствия конкурентной борьбы на рынке ОМС. В связи с этим выигрыш в сокращении административных расходов оборачивается потерей качества работы всей системы и в первую очередь для пациентов.
Использование средств системы ОМС исключительно по программе органов управления здравоохранением не позволяет реализовать экономические механизмы реформирования системы здравоохранения. Это ведет к сохранению затратных принципов в финансировании медицинских учреждений, сдерживанию развития вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи и отсутствию прав у пациентов.
Территориальные фонды ОМС аккумулируют все средства на обязательное медицинское страхование (за исключением части взносов работодателей, перечисляемых в Федеральный фонд) и распределяют их между своими филиалами и страховыми медицинскими организациями, являющимися самостоятельными организациями. Первые для фонда — это его собственные подразделения, которые он полностью контролирует. Вторые — самостоятельные организации, с которыми фонд обязан сосуществовать постольку, поскольку у них есть договора со страхователями, делиться с ними собранными деньгами, контролировать которые он может в ограниченных пределах. В третьей модели маловероятна конкуренция между филиалами ТФОМС и страховыми медицинскими организациями; конкуренция возможна только между страховыми компаниями. При прочих равных условиях данная схема будет побуждать фонд к вытеснению других страховщиков из системы ОМС и к движению в сторону второй модели.
Выделенные выше модели не были четко определены в законодательстве, и реализация той или иной из них в каждом конкретном регионе оказалась поставленной в зависимость от силы политической поддержки или противодействия их появлению и деятельности со стороны региональных и местных властей и территориального фонда.
В 1993 году был введен обязательный для всех работодателей взнос на ОМС в размере, равном 3,6 % фонда заработной платы, за счет соответствующего сокращения взносов в Пенсионный фонд. Из указанных 3,6 % одна часть — 0,2 % — направляется в ФФОМС, другая — 3,4 % — в ТФОМС. Со второй половины 1993 г. взносы стали аккумулироваться на счетах ФФОМС и ТФОМС, созданных почти во всех субъектах РФ. С 1994 года ТФОМС начали финансировать страховые медицинские организации, которые вместе с филиалами фондов стали оплачивать медицинскую помощь, оказываемую застрахованным.
В 1994 году в 29 субъектах РФ функции страховщиков выполняли исключительно страховые компании, в 24 — только филиалы территориальных фондов ОМС, в 21 — и те и другие, а в 5 регионах финансирование лечебно-профилактических учреждений продолжали полностью осуществлять органы здравоохранения [14].
В 2000 году в 38 субъектах РФ функции страховщиков выполняли исключительно страховые компании, в 30 — только филиалы территориальных фондов ОМС, в 22 — и те и другие [15].
При установленном значении тарифа собираемых взносов работодателей было недостаточно ни для
финансирования в полном объеме базовой программы ОМС для работающего населения, ни тем более для выравнивания финансовых ресурсов системы ОМС в разных регионах. Инициаторы реформы согласились с установлением заниженного размера тарифа ради сохранения возможности внедрить сами институты обязательного медицинского страхования.
Реформа не оправдала ожиданий тех, кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков, направлявшихся в здравоохранение. Затяжной экономический и бюджетный кризисы обусловили сокращение финансирования здравоохранения государством. В 1993 году, когда были установлены взносы на ОМС, собранные средства действительно стали дополнением к бюджетным ассигнованиям. Но уже в 1994-м объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился в реальном выражении на 9 % по сравнению с 1993 годом, а в 1995-м — на 26 % по отношению к предыдущему году. Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. После введения обязательного медицинского страхования местные власти стали уменьшать расходы на здравоохранение, мотивируя это появлением нового источника финансирования — обязательных страховых взносов юридических лиц.
Взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование. Впрочем, это не было исключительно российской особенностью реформы здравоохранения. Аналогичная картина наблюдалась и в других постсоциалистических государствах в первые годы введения ОМС.
Низкий размер установленных взносов на ОМС и вызванное затяжным экономическим кризисом сокращение размеров общественного финансирования здравоохранения оказали определяющее влияние на результативность реформы. В таких условиях не мог быть соблюден основополагающий принцип страховой системы финансирования: объем обязательств системы должен строго соответствовать собираемым средствам. Если этого нет, то у страховщиков исчезают побудительные мотивы к результативному выполнению функций контроля качества медицинских услуг, защиты прав застрахованных и др. Пересмотр обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи всем застрахованным по ОМС был невозможен по политическим причинам. Это обрекало систему ОМС на неполноценное внедрение, при котором она не могла проявить всех своих преимуществ в сравнении с системой бюджетного финансирования здравоохранения.
Другим фактором, оказавшим определяющее влияние на характер и ход реформы здравоохранения в России, была слабость государства. Реформа проводилась децентрализовано, и предусмотренные федеральным законодательством о медицинском страховании нововведения осуществлялись в разных регионах по-разному.
Согласно законодательству о медицинском страховании, территориальные фонды ОМС должны акку-
мулировать обязательные взносы работодателей на медицинское страхование работающих и платежи из местных бюджетов на медицинское страхование неработающего населения. Но размеры и порядок осуществления платежей из бюджетов не были установлены в федеральном законодательстве. Фонды ОМС стали собирать с юридических лиц взносы, размеры которых были четко определены. А вот платежи из местных бюджетов за неработающее население осуществлялись не во всех субъектах РФ, а если и производились, то в объемах, недостаточных для финансирования территориальных программ ОМС.
Поскольку закон не установил четких количественных обязательств органов исполнительной власти и местного самоуправления в отношении платежей на ОМС, то они предпочитали продолжать финансировать лечебно-профилактические учреждения напрямую (особенно в части выплаты заработной платы) вместо перечисления средств в фонд ОМС. Угроза же потерять свое место, если не выполняешь требования закона, в данном случае закона о медицинском страховании, для российских чиновников была не актуальной. Контроль государства за соблюдением исполнения законов был слабым. Руководству федеральной исполнительной власти было не до контроля за ходом реформы в здравоохранении.
В свою очередь, ни у Министерства здравоохранения Российской Федерации, ни у Федерального фонда ОМС не было достаточных полномочий для того, чтобы контролировать выполнение субъектами РФ закона о медицинском страховании. К тому же в процессе подготовки к введению ОМС Министерство здравоохранения РФ было преобразовано в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности. Сама идея страховой медицины была чужда опыту и взглядам нового руководства министерства. После того как удалось добиться введения взносов на ОМС, министерство практически перестало заниматься работой по развитию нормативно-правовой базы ОМС, контролем за проведением реформы и соблюдением требований закона о медицинском страховании.
Территориальные фонды ОМС были, естественно, заинтересованы в выполнении законодательства об обязательном медицинском страховании. Но они не имели полномочий контроля за исполнением законодательства и применения каких-либо санкций. ТФОМС были поставлены в условия административной конкуренции с органами здравоохранения субъектов РФ и муниципальных образований за бюджетные ресурсы, распределяемые руководителями региональных и местных администраций.
Последовательность введения элементов медицинского страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной зависимости от позиции региональных властей. В одних регионах начали с использования средств ОМС для финансирования только стационарной помощи работающему населению, затем включили в систему ОМС амбулаторнополиклиническое обслуживание работающих, после чего — предоставление медицинской помощи неработающим. В других субъектах РФ стали оплачивать стационарное лечение сначала для работающих, а
затем для неработающих. В третьих регионах, наоборот, сориентировали систему ОМС на оплату амбулаторно-поликлинического лечения.
В результате децентрализации реформы изначально сложилась довольно пестрая картина региональных переходных моделей: вариантов сочетания элементов старой, бюджетной системы финансирования и элементов новой, страховой системы. Значительные различия региональных моделей сохранились и в дальнейшем.
Длительное сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. В ситуации, когда финансирование в реальном выражении уменьшается, средства рассредотачиваются по существующим медицинским учреждениям и направляются в первую очередь на оплату труда и коммунальных услуг.
В 1998 году Правительство Российской Федерации сделало первый шаг по пути конкретизации и пересмотра обязательств государства по финансированию здравоохранения. Постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 года была утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г.» [9]. Министерством здравоохранения РФ за № 2510/9200-98-39 и ФФОМС за № 4534/41 от 16.10.1998 года утверждены «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью». Методические рекомендации определяют цели, принципы, структуру и порядок формирования органами исполнительной власти субъектов РФ территориальных программ.
В дальнейшем ежегодно постановлением Правительства РФ принимались Программы государственных гарантий — № 1194 от 26.10.1999, № 907 от 29.11.2000, № 550 от 24.07.2001, Министерством здравоохранения РФ и ФФОМС утверждались Методические рекомендации к ним.
В Программе государственных гарантий (ПГГ) сохранен неизменным тот перечень видов медицинской помощи, который сложился в советское время. Но впервые установлены показатели объемов медицинской помощи в расчете на 1 000 человек, которые должны быть финансово обеспечены государством.
Основные положительные результаты, полученные от внедрения Программы государственных гарантий:
• необходимые объемы медицинской помощи определяются на основе заболеваемости населения;
• разработаны подходы к определению общественно необходимых затрат для выполнения соответствующей единицы объема медицинской помощи;
• установлены обязательства органов исполнительной власти всех уровней по реализации ПГГ;
• введена единая система планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств ОМС;
• возросла эффективность использования ресурсов здравоохранения.
В результате затраты на предоставление медицинских услуг в объемах, определенных Программой государственных гарантий, требуются меньшие, чем в случае сохранения прежних объемов стационарной медицинской помощи.
В настоящее время в стадии рассмотрения и обсуждения находится проект закона «Об обязательном медицинском страховании». Главное, что предлагается изменить, — это принципы финансирования медучреждений. Деньги должны «следовать» за конкретным пациентом, тратиться не на содержание энного количества койкомест и привязанного к ним штата, а целиком и полностью соответствовать количеству и качеству медицинских услуг. Для пациентов лечение в рамках базовой программы останется бесплатным. Более того, авторы законопроекта уверены, что с введением новой системы клиники будут заинтересованы сохранить каждого пациента, так как за каждого посетителя поликлиника или больница будет получать деньги. Но сами пациенты не будут так жестко привязаны к конкретному учреждению, у них появится право выбора. Источники финансирования системы ОМС известны — это часть единого социального налога, идущая в федеральный и региональные фонды ОМС, ее уплачивают работодатели. Неработающее население страхуется за счет бюджетных средств, причем не только бюджетов субъектов Федерации, но и помощи из федеральной казны. Однако на эту помощь регион сможет рассчитывать только в том случае, если выполнит свою часть финансовых обязательств.
В принципе законопроект жестко не регламентирует обязательное участие регионов в этой системе: регионы вправе заявить о своем неучастии в федеральной программе ОМС. Однако в этом случае они обязаны предоставить жителям свою собственную программу бесплатной государственной медицинской помощи. Помимо законопроекта об ОМС Правительству предстоит обсудить и другие ключевые вопросы реорганизации здравоохранения. Это реструктуризация бюджетной сети лечебных учреждений и их внедрение в систему страховой медицины.
Список литературы
1. Герасименко Н. Блеск и нищета медицинского страхования в России / Н. Герасименко // Экономика здравоохранения. — 1996 (специальный выпуск).
2. Гришин В. В. Регулирование процессов становления страховой медицины / В. В. Гришин. — М.: Наука, 1997.
— 350 с.
3. Жаркович Г. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. Стратегии улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических странах / Г. Жаркович, В. Затцингер, А. Милк и др.
— М.: Федеральный фонд ОМС, 1998. — 86 с.
4. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.91 г.
5. Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 4741-1 от 02.04.93 г.
6. Постановление Правительства РФ «Базовая про-
грамма обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации» № 41 от 23.01.92 г.
7. Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 41 от 23.01.92 г.
8. Постановление Правительства РФ «Общее положение о страховых медицинских организациях» № 41 от 23.01.1992 г.
9. Постановление Верховного Совета Российской Федерации «Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» № 4543—1 от 24.02.93 г.
10. Постановление Верховного Совета Российской Федерации «Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» № 4543—1 от 24.02.93 г.
11. Постановление Верховного Совета Российской Федерации «Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» № 4543—1 от 24.02.93 г.
12. Постановление Правительства РФ «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование» № 1018 от
11. 10. 93 г.
13. Постановление Правительства РФ Инструкция «О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование» № 1018 от 11.10.93 г.
14. Постановление Правительства Российской Федерации «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» № 1096 от 1 1.09.1998 г.
15. Таранов А. М. Итоги деятельности системы ОМС РФ за 2000 год / А. М. Таранов // Вестник ОМС. — 2001. — № 5.
DEVELOPMENT OF THE SYSTEM OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE OF THE RUSSIAN POPULATION
I. А. Konopleva, *О. А. Khokhlova
Northern State Medical University,
*Branch of All-Russian Correspondence Financial-Economic Institute, Arkhangelsk
The stages have been considered of development of the system of compulsory medical insurance (CMI) in the Russian Federation. After the development of the Federal Fund of Compulsory Medical Insurance (FFCMI) and the territorial funds of compulsory medical insurance (TFCMI) in 1991, the two-leveled structure of the CMI system was formed in which money directed at medical insurance are first accumulated in state funds and then are sent to insurance medical companies that conclude contracts with medical institutions. However, the absence of clear quantitative obligations of local budgets concerning fees to the funds of medical insurance for the non-working population allowed to preserve the principle of budget funding of treatment-preventive institutions instead of transferring of money to TFCMI. In order to control the state obligations in healthcare funding, the Programs of state guarantees are annually developed in which the united system of healthcare expenditures planning at the expense of budgets of all levels and at the expense of CMI money is determined.
Key words: compulsory medical insurance, the Federal and territorial fund of compulsory medical insurance, the Program of the state guarantees.
