Управление взаимоотношениями врачей и пациентов в медицинской организации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Электронный научный журнал ЭЛ3№Фс77158б54

«Социальные аспекты здоровья населения» мр/л/е^кте^.ш

29.12.2018 г.

DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-3

*Сибурина Т.А., 2Волнухин А.В., *Вечорко В.И., 2Резе А.Г.

УПРАВЛЕНИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

1

ФГБУ «Центральный научно-исследовательскии институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, Москва, Россия ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Резюме

Обеспечение субъективных ожиданий и базовых потребностей пациентов позволяет осуществлять стратегическое управления медицинской организацией на основе развития пациент-ориентированного подхода и концепции управления взаимоотношениями с пациентами.

Цель: разработать предложения по использованию положений концепции управления взаимоотношениями с пациентами в медицинских организациях.

Материал и методы: Методологическая база исследования представлена нормативными документами; документами ВОЗ; публикациями зарубежных авторов; результатами исследований Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, S-media, Всероссийского центра изучения общественного мнения, Левада-центра, отечественных авторов. Работа выполнена с использованием контент-анализа, аналитического, социологического методов.

Результаты: На организационном уровне основными факторами, негативно влияющими на взаимоотношения врача и пациента, являются: низкая доступность врачей, особенно узких специалистов; перегруженность первичного звена здравоохранения; ограниченное время приема; недостаточное внимание, уделяемое мотивации врачей, созданию условий для их развития, эмоциональному выгоранию. На государственном уровне таковыми являются реформы, ведущие к уменьшению числа медицинских организаций; сокращению врачебных кадров и узких специалистов; росту платных медицинских услуг; приоритету экономических механизмов эффективности над результативностью работы, соотношению нормативных и фактических затрат; а также действующая нормативно-правовая база, оставляющая врача социально и юридически незащищенным, а его труд зарегламентированным и бюрократизированным.

Обсуждение: Повышение качества работы врачебного персонала потребует организационных и управленческих изменений в деятельности медицинских организаций, направленных на создание необходимых условий труда и профессионального развития медицинского персонала, повышения удовлетворённости работой, связанной с нормализацией рабочего времени, повышением творческого компонента труда, усилением социальной поддержки и правовой защиты медицинских работников. Совершенствование нормативно-правового обеспечения работы медицинского персонала в условиях реализации концепции управления взаимоотношениями с пациентами потребует акцентирования

деятельности организации и персонала на индивидуальную результативность медицинской помощи, на параметры работы наиболее значимые для пациентов: оптимальность временных затрат на получение помощи, объективную медицинскую эффективность лечения.

Ключевые слова: взаимоотношения «врач-пациент»; пациент-ориентированный подход; концепции управления взаимоотношениями с пациентами; конкурентоспособность медицинской организации; стратегическое развитие медицинской организации.

Контактная информация: Сибурина Татьяна Арсеньевна, e-mail: siburina@mednet.ru

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Сибурина Т.А., Волнухин А.В., Вечорко В.И., Резе А.Г. Управление взаимоотношениями врачей и пациентов в медицинской организации. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2018; 64(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1025/30/lang,ru/. DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-3

"Siburina TA., 2Volnukhin AV., "Vechorko VI., 2Reze AG.

MANAGING DOCTOR-PATIENT RELATIONS IN A HEALTH FACILITY

"federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Abstract.

Meeting subjective expectations and basic needs of patients helps to strategically manage a health care facility on the basis of the patient-centered approach and management concept of doctor-patient relations.

Purpose: to develop suggestions to use provisions of the management concept of doctor-patient relations in a health care facility.

Materials and methods. Methodology basis of the study includes legislative documents, WHO documents, foreign publications, results of studies conducted by the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, S-media, Russian Public Opinion Research Center, Levada-Center, publications of national authors. The study applied content-analysis, analytical and sociological methods.

Results. Major factors negatively affecting the doctor-patient relations at the organization level include the following: poor availability of doctors especially narrow specialty; overload of the primary care service; limited time of visits; insufficient focus on doctors' motivation, environment for their development and burning out. At the governmental level discouraging factors include reforms leading to reduction in the number of health care facilities, reduced staffing and narrow specialty specialists, increased private medical services, prioritized economic effectiveness over performance, balance of normative and de facto expenses as well as current legislative framework leaving doctors socially and legally unprotected and their activity unregulated and bureaucratized.

Discussion. Increasing quality of doctors' work requires changes in organization and management of health facility performance aimed at developing proper conditions for work and professional development of medical staff, increasing work satisfaction due to regulation of

working time, increasing creative component of their work, and strengthening social support and legal protection of medical workers.

Improvement of the legislative framework of the staff performance under realization of the management concept of doctor-patient relations calls for focusing the organization and staff performance on individual results of care delivery and work parameters that are of greatest importance to patients: optimum time to receive care and objective effectiveness of medical treatment.

Keywords: "doctor-patient" relations; patient-centered approach; management concept patient-doctor relations; competitive ability of medical organization; strategic development of medical organization.

Contacts: Siburina Tatiana, e-mail: siburina@mednet.ru Information about authors: Siburina T.A., http://orcid.org/0000-0002-3599-5349 Volnukhin A.V., https://orcid.org/0000-0001-5113-2108 Vechorko V.I., http://orcid.org/0000-0003-3568-5065 Reze A.G., http://orcid.org/0000-0002-2337-7420

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

For citation: Siburina TA., Volnukhin AV., Vechorko VI., Reze AG. Managing doctor-patient relations in a health facility. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia (Social aspects of population health) [serial online] 2018; 64(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1025/30/lang,ru/. (In Russ.). DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-3

Введение

Качество медицинской помощи (КМП) - системное понятие, определяющее основной принцип работы, результат функционирования и цели развития системы здравоохранения в условиях формирующегося рынка медицинских услуг и зарождающейся конкуренции между медицинскими организациями. Уровень КМП стал одним из важнейших компонентов конкурентного преимущества организации. По расширенному, с позиции прав пациента, определению ВОЗ [28], качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения. Последнее время уделяется большое внимание изучению и оценке субъективного мнения населения: удовлетворенности состоянием медицинской помощи, работой служб, медицинских организаций, отдельных подразделений, специалистов, а также качеством помощи при различных заболеваниях. Показатель удовлетворенности населения нашел отражение в Постановлениях Президента и Правительства Российской Федерации, приказах Минздрава России и ФФОМС РФ. Отношение населения к здравоохранению стало предметом многочисленных специальных социологических исследований, проводимых центрами изучения общественного мнения и общественными организациями. Вместе с тем, в результате повышенного внимания к удовлетворенности населения медицинской помощью произошла некоторая подмена понятия, когда параметры потребительской ценности

медицинских услуг все больше стали ориентироваться на те стороны работы организаций, которые находились в области компетенции пациентов: сервисные услуги, комфортность пребывания, отношение персонала, доступность медицинской помощи, в том числе географическая, организационная и финансовая.

В соответствии с трактовкой ВОЗ, 2000 г.[54], показатель отзывчивости медицинских организаций ожиданиям (требованиям) пациентов выходит за рамки удовлетворённости медицинской помощью и включает такие параметры, как уважение человеческого достоинства; конфиденциальность; автономность хода лечения с учётом участия самого пациента; коммуникабельность врача; надлежащие условия оказания медицинской помощи, время оказания медицинской помощи, доступ к сети социальной поддержки, выбор поставщика медицинской услуги. Несмотря на широкий диапазон субъективных (со стороны пациентов) параметров оценки, они являются дополнительными и более легко достижимыми по сравнению с параметрами, отражающими базовые (ценностные) потребности пациентов и включающие состояние лечебно-диагностического процесса, его техниковооруженность, профессиональный уровень медицинских кадров, инновационность используемых технологий, систему взаимодействия врача и пациента, охватывающую широкий комплекс мер, выходящий за пределы деонтологических принципов в область стратегического управления организацией на основе развития пациент-ориентированного подхода и концепции управления взаимоотношениями с пациентами - CRM (Customer Relationship Management) [43, 47, 49, 51-53].

Цель: разработать предложения по использованию положений концепции управления взаимоотношениями с пациентами в медицинских организациях.

Материал и методы исследования

Методологическая база исследования представлена:

Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Документами ВОЗ: Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ (Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 5); Доклад о состоянии здравоохранения в мире, ВОЗ, 2000 г.;

Публикациями зарубежных авторов (Bose R, Ngai E, King SF, Burgess TF, Kostojohn S, Johnson M, Paulen B, Adrian Payne, Pennie Frow, Elahi S, Heidari B, Gbadeyan RA и др.).

Результатами социологических исследований, проведенных «ЦНИИОИЗ» Минздрава России в 2016 г. в 9 регионах страны среди городского и сельского населения (объем выборки составил 1300 человек), в 2017 г. - в 5 субъектах РФ среди врачей стационарных и поликлинических учреждений (объем выборочной совокупности составил 800 человек);

Публикациями и отчетами S-media, ВЦИОМ, ФОМ, Левада-центра, работами Волнухина А.В., Ганьшина И.Б., Хазова и др. отечественных авторов.

Работа выполнена с использованием контент-анализа, аналитического, социологического методов. Всего анализу подверглись результаты анкетирования более 800 врачей и более 10 тыс. пациентов.

Результаты

1.CRM - современная стратегия развития медицинской организации в интересах пациентов.

Термин CRM появился в середине 90-х годов XX века, а в начале XXI века данная концепция стала одной из ключевых в управлении бизнесом. Она подразумевает сбор, консолидацию, анализ и использование информации о клиентах с целью управления их поведением. Основными инструментами являются реализация индивидуализированного подхода и удовлетворение истинных потребностей. Критериями эффективности ее использования служат расширение клиентской базы, удержание старых клиентов, обеспечение и повышение их лояльности, что в итоге позволяет наращивать конкурентные преимущества [42, 47, 48, 51,].

Общепринятого определения нет. Наиболее часто используемое было сформулировано Bose R (2002) [42], согласно которому, это - интеграция технологий и бизнес-процессов, используемых для удовлетворения потребностей клиента. Нет единства и в понимании сути CRM. В литературе можно встретить его описание как возможности, процесса, технологического решения, стратегии и даже философии [40,42].

Рост конкуренции в системах здравоохранения способствовал повышению внимания к концепции CRM со стороны медицинских организаций. Появилась адаптированная ее форма - управление взаимоотношениями с пациентами (patient relationship management (PRM). Однако до настоящего времени должного распространения в отрасли она не получила [43,50].

Концепция PRM не является синонимом обеспечения удовлетворенности пациентов. Это - стратегия развития медицинской организации, направленная на повышение ее конкурентоспособности за счет формирования и развития долгосрочных партнерских взаимоотношений с пациентами, основанная на динамической комплексной оценке их истинных потребностей и субъективных ожиданий и системном подходе к их удовлетворению. Концепции PRM является дальнейшим развитием принципов пациент -ориентированного подхода в системе здравоохранения, имеющего почти 20-летнюю историю использования в мире. Суть пациент-ориентированного подхода, провозглашенного ВОЗ 2000 г. [54], состоит в уважении к личности пациента, ориентации на индивидуальные интересы пациента, его нужды, ценности, а также открытость и вовлеченность в процесс принятия решений относительно оказания медицинской помощи. Степень развития данного направления свидетельствует об уровне качества оказываемой медицинской помощи, т.к. качество предоставляемой помощи оценивается с позиции ее ориентированности на объективные потребности пациентов [15]. Пациент-ориентированный подход положен в основу таких моделей организации медицинской помощи как «Evercare», «Оказание помощи при хронических заболеваниях (CCM)», «Многофункциональное оказание помощи при хронических болезнях», «Программа ведения болезней», «Оказание медицинской помощи при конкретных заболеваниях», «Помощь, ориентированная на человека (больного)», «Инновационные модели (предназначенные для поддержки пожилых людей, длительно страдающих хроническими заболеваниями)», - каждая из которых включает определенный набор функций [33].

Таким образом, внедрение концепции PRM следует считать управленческим решением более высокого уровня, позволяющим медицинской организации выйти на новый этап развития, по сравнению с использованием механизмов повышения удовлетворенности пациентов. Более того, описаны примеры, когда излишнее внимание к удовлетворенности

пациентов вело к снижению качества медицинской помощи (КМП). Это связано с тем, что субъективные ожидания пациентов, касающиеся медицинской помощи, не всегда соответствуют их истинным потребностям. Следствием является необоснованные назначение диагностических процедур и лечения [50]. Кроме того, проведенное в США масштабное исследование показало, что подход, основанный на первоочередном приоритете удовлетворенности пациентов ошибочен и может коррелировать с повышением затрат на здравоохранение и ростом смертности [45].

Использование концепции PRM медицинской организацией позволяет повысить не только ее конкурентоспособность и прибыль, но и, что не менее важно, КМП. Это связано с тем, что предоставляемые медицинские услуги максимально соответствуют объективным потребностям здоровья пациентов, их ожиданиям от условий оказания медицинской помощи и сервиса [43]. Повышение лояльности пациентов медицинской организации и КМП при использовании PRM подтверждено результатами проведенных исследований [44,46].

Было установлено, что прямое влияние на лояльность пациентов медицинской организации оказывают кадровые ресурсы и сервис. Организация лечебно-диагностического процесса и уровень информатизации имеют косвенное воздействие [52]. Более того лояльность пациентов напрямую зависит от приверженности медицинского персонала медицинской организации, их удовлетворенности условиями труда, а также от уровня квалификации, качества оказываемой медицинской помощи и ассортимента предоставляемых услуг [23,41]. Выявлен двусторонний характер связи лояльности пациентов и приверженности медицинского персонала медицинской организации - установление долгосрочных взаимоотношений медицинского персонала с пациентами способствует снижению текучести кадров [50].

Из этого следует, что основой для внедрения PRM в медицинской организации являются эффективное управление человеческими ресурсами и формирование долгосрочных взаимоотношений «врач-пациент».

На сегодняшний день установлены четыре модели взаимодействия между врачом и пациентом: патерналистическая модель, модель коллегиального типа, модель контактного типа и модель технического типа [29].

Патереналистическая модель подразумевает полное доверие и подчинение пациента врачу и отсутствие личной ответственности за состояние собственного здоровья. Изменение нормативно-правовой базы, регулирующей оказание медицинской помощи, развитие общества, повышение общего уровня образования и медицинской культуры пациентов способствуют тому, что подобная модель утрачивает свою значимость, т.к. пациенты безоглядно не подчиняются врачу, да и авторитет медицинских работников в обществе не высок.

Модель технического типа основана на отношении к пациенту, как к «неисправному механизму», а задачей врача является устранение «поломки» с использованием современных научных знаний и медицинского оборудования. Этот подход реализует тезис о лечении болезни, а не больного. В наибольшей степени использование данной модели осуществляется при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и особенно высокотехнологичной медицинской помощи.

Коллегиальная модель предполагает равенство и партнерство врача и пациента при определении лечебно-диагностической тактики и принятии решения. Но существует объективное неравенство такого партнерства, связанное с правами и обязанностями,

ответственностью, личной заинтересованностью, компетенцией участников. В чистом виде подобная модель выглядит утопично.

Контактная модель базируется на заключении договора, регламентирующего все аспекты взаимоотношений «врач-пациент». Подобная модель получает все большее распространение как в Европе и США, так и в России. Этому способствуют развитие страховой медицины, изменение законодательства в области здравоохранение, оказание платной медицинской помощи и ряд других факторов.

Если рассматривать наиболее приемлемую для российской действительности, модель взаимодействия персонала и пациентов то, по нашему мнению, она должна быть комплексной и включать преимущественно элементы модели контактного типа, но учитывать условия оказания (город или село, медицинская организация стационарного или амбулаторного типа, этап оказания). А также отдельные элементы патерналистской и технической моделей. Что касается коллегиальной модели, то вклад ее элементов минимален, за исключением, возможно, отдельных медицинских организаций. Для понимания насколько сложившаяся система взаимодействия может способствовать формированию долгосрочных взаимоотношений между врачом и пациентом важно знать мнение каждого участника процесса о его значимости, рациональном распределении ролей и существующих проблемах.

2.Характеристика взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентами

Система взаимоотношений «врач-пациент» строится, прежде всего, на правах пациента как потребителя медицинских услуг и обязанностях врача по предоставлению качественной медицинской помощи на основе деонтологических принципов. Правда, рынок вносит коррективы в характер этих отношений, делая их более формальными и порой жесткими, что обусловлено целым комплексом факторов, часто не зависящих ни от пациента, ни от врача. Существенную роль играют внешние факторы, включающие организационные особенности функционирования системы здравоохранения, социально-экономические условия жизни, уровень психологической напряженности в обществе.

Пациенты менее всего претензий предъявляют к межличностному взаимодействию с врачами. Профессиональное поведение врача как соответствующее правилам медицинской этики и деонтологии оценивают более 95,0% пациентов [8]. Подавляющее большинство (80%) врачебного сообщества признаёт, что врачи в полном объеме выполняют свои должностные обязанности. Это же мнение подтверждают, но только 46% пациентов. Врачи, в свою очередь, испытывают социальное напряжение в работе с пациентами. Об этом говорит тот факт, что, по мнению 75% врачей, за последние пять лет произошло увеличение жалоб пациентов, причем в 70% случаев признанных необоснованными. Неудовлетворенность отношениями с пациентами отметили 34% врачей. Пациенты, по их мнению, демонстрируют небрежное отношение к здоровью, к советам врачей. В максимальной степени рекомендации и назначенное лечение выполняют только 17% пациентов, на 50-75% - половина пациентов, менее чем на 50% - каждый четвертый. Такая низкая комплаентность назначенному лечению приводит пациентов к повторным обращениям и способствует недовольству оказанной помощью.

Около 50% пациентов не доверяют врачам и медицинским организациям. По данным Цыгановой О.А., Шульгиной С.В. [38], показатель недоверия врачам еще выше и составляет 64,3%. Тенденция продолжающегося снижения уровня доверия пациентов к врачам с 3,5 балла в 2015 г до 3,2 балла в 2017 г. зафиксирована ВЦИОМ [7]. По данным ВШЭ [19], не

менее 80% лиц во всех слоях населения уверены в том, что в случае болезни им не будет обеспечена бесплатная медицинская помощь в требуемом объеме. Косвенно об уровне доверия можно судить на основе показателя необращаемости пациентов в случае болезни в медицинские учреждения. Последние два года не обращались за медицинской помощью в случае заболевания 32% городских жителей и 40% сельского населения [3]. По данным фонда «Общественное мнение», 46% населения предпочитают лечиться самостоятельно и обращаться к врачам только в самых крайних случаях [35]. При этом, по результатам ежемесячного мониторинга, проводимого Всесоюзным центром изучения общественного мнения [25], известно, что страх ухудшения здоровья и наличия проблем в получении медицинской помощи, лекарств, стоит у россиян на третьем месте после страхов потери сбережений и международного конфликта, началом военных действий. Несоответствие ожиданий пациентов реально полученной помощи проявилось в низкой оценке населением удовлетворенности работой учреждений здравоохранения. По данным портала Numbeo, в 2015 г. в рейтинге удовлетворенности жителей системой здравоохранения Россия заняла 71 место из 86 стран [26], в 2001 г., по результатам исследования ВОЗ отзывчивости систем здравоохранения - 69-72 место [30].

Удовлетворённость пациента лечением в значительной степени зависит от того, было ли общение с врачом положительным, что напрямую связано с качеством коммуникативного воздействия. Наиболее часто встречаемая жалоба пациентов - неспособность практикующих врачей внимательно выслушать, дать ясные и понятные ответы и, в первую очередь, выявить те проблемы, с которыми пациент пришел к врачу [8]. Для пациентов основными проблемами взаимоотношений с медицинским персоналом являются невнимательное отношение (87,8%); недостаточное информирование (78,7%); недостаточное привлечение к процессу принятия решения (75,6%); недостаточный уровень квалификации врачей (45,074,1%); недостаточная поддержка со стороны врача (51,3%) [8,35]. Треть пациентов обращает внимание на грубое отношение со стороны медицинского персонала, а 18,1-29,2%, на формальный подход [1,16, 17, 19-21,25]. Более 80% населения выразили согласие, что в нашей стране качественную медицинскую помощь могут получать только лица, имеющие достаточно средств [3,22,27].

По мнению медицинского сообщества, основные проблемы в области взаимоотношений врача и пациента на сегодняшний день - это недостаточное информирование пациентов (90,2%); низкая комплаентность пациентов (86,3%); недостаточный уровень квалификации врачей (47,0-69,9%); невнимательное отношение медицинского персонала (59,6%); недостаточное привлечение пациентов к процессу принятия решения о лечении (50,3%) [3,8].

Вместе с тем, несмотря на развитие рыночных отношений в здравоохранении, основная часть врачей (более 90%), не воспринимает пациента как покупателя медицинских услуг и не считает его потенциальным источником доходов, а главными факторами, формирующими профессиональное поведение, называют чувство долга и социальную ответственность. Подавляющее большинство пациентов, сопоставимое с медицинскими специалистами в процентном отношении, разделяет подобную позицию [8]. Пациенты признают главенствующую роль врача в организации лечебно-диагностического процесса. Большинство врачей (97,8%) и пациентов (96,9%) придерживаются мнения, что в процессе оказания медицинской помощи ключевая роль принадлежит врачу, а его взаимоотношения с пациентом оказывают важное влияние на результаты лечения.

Все врачи и пациенты уверенны в необходимости доверительных отношений между врачом и пациентом, и более 60,0% из них считают, что врач должен сопереживать больному. И врачи, и пациенты согласны с тем, что врач должен обладать высоким личностным потенциалом. В свою очередь большинство пациентов (84,8%) и все врачи считают необходимым учитывать личностные особенности пациента [8]. При этом большинство пациентов (51,3%) и меньшинство врачей (14,3%) полагают, что врачи должны поддерживать разговоры на темы личного характера. Большинство пациентов (70,0%) и врачей (61,2%) указывают на то, что высокий уровень медицинской компетенции пациента облегчает взаимодействие. Таким образом, дальнейшее развитие отношений между врачами и пациентами требует замены нозологического, ориентированного на болезнь принципа лечебной практики врача на пациент- ориентированный подход, а сложившиеся патерналистские отношения будут трансформироваться в партнерские. И каким бы высоким не был уровень компетенции пациентов, удовлетворенность медицинской помощью не может быть основополагающим показателем ее качества, т.к. субъективное мнение и ожидание пациента не могут отражать в полной мере его объективные потребности в диагностике и лечении, а в основном относятся к области инфраструктурного сопровождения медицинской услуги.

3. Факторы, определяющие отношение пациентов к медицинским работникам.

На уровне учреждений отношение к медицинскому персоналу, прежде всего, складывается у населения на основе личного опыта получения медицинской помощи. Основным критерием, характеризующим мнение пациентов о медицинской помощи, является показатель удовлетворенности, который включает ряд параметров, находящихся в области компетентности пациентов: доступность в получении помощи, результативность проведенного лечения; организация работы медицинского учреждения, его подразделений, персонала; комфортность условий пребывания; отношение персонала. Эти параметры лежат в основе социологических исследований, проводимых множеством организаций, преимущественно по оригинальным методикам. По материалам Минздрава России, полученным на основании обобщения результатов социологических исследований, проводимых различными центрами и общественными организациями в рамках изучения общественного мнения о здравоохранении [24], удовлетворенность медицинской помощью в среднем в 2015 г. составила 40,4%, при колебании показателя по регионам от 22,6% до 61,5%. По данным Левада-центра [3], за последние 20 лет удовлетворенность населения здравоохранением не превышала 20%. Разброс показателей не столько отражает объективное состояние дел на местах, сколько разнообразие в методических подходах к оценке.

Результаты исследований позволили выявить основные проблемы в медицинском обслуживании пациентов, влияющие на отношение к медицинскому персоналу. Это касается, прежде всего, доступности медицинской помощи. По материалам опроса жителей с использованием репрезентативной выборочной совокупности в 2017 г., проведенного «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, очевидно, что в составе проблем в получении медицинской помощи как городским, так и сельским населением, преобладают те, которые характеризуют доступность медицинской помощи, однако значимость конкретных параметров доступности для городского и сельского населения различна. Если каждый третий городской житель испытывает наибольшие сложности с организацией записи на прием и отсутствием необходимого врача, то сельское население особенно остро ощущает отсутствие врачей (44%), в равной степени - формальное отношение персонала (29,4%) и наличие ограниченных возможностей для диагностического обследования (29,2%) (рис.1, 2).

Город

сложность в записи на прием к лечащему... отсутствие необходимого врача в поликлинике все было в порядке, никаких сложностей не... н е обх од и м ость оп л ач и вать д оп ол н ите л ьн ы е.. ограничения в диагностических исследованиях формальное отношение персонала к пациенту отсутстви е л е ка р стве н н ыя с р едствг... отсутствие или незначительное улучшение., сложности с выпиской льготных лекарству., невнимательное отношение персонала к... длительное ожидание скорой помощи и., отказ или длительное ожидание ..

- 16,25 14.6:: 14;02 13,62 1,89 1,79

21

I 2

26,

30,1 29,8$ 7,34

22

75

В

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Рис. 1. Проблемные места в работе медицинских учреждений, по мнению, городских

жителей (на 100 опрошенных)

Село

отсутствие необходимого врача в поликлинике формальное отношение персонала к пациенту ограничения в диагностических исследованиях сложностьвзаписи на прием к лечащему врачу все было в порядке, никаких сложностей не... необходимостьоплачиБатьдополнительные...

отсутстви елекарственныхсредств,... сложности с выпиской льготных лекарству...

невнимательное отношение персонала к... отсутствие или незначительное улучшение... длительное ожидание скорой помощи и... отказ или длительное ожидание ...

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Рис. 2. Проблемные места в работе медицинских учреждений, по мнению сельских

жителей (на 100 опрошенных).

Последнее время все больше внимания уделяется времени, затрачиваемого пациентами на получение медицинской помощи. В первую очередь, это касается невозможности попасть к специалистам без посещения врача первичного звена (половина пациентов считает это положение неправильным). Перегруженность первичного звена приводит к росту времени ожидания приема, длительные ожидания диагностических исследований. Все это способствует росту платных услуг, за которыми вынужден обращаться каждый четвертый городской и каждый пятый сельский житель (рис. 1,2). Подобная организация помощи не способствует повышению удовлетворенности населения и переносится на отношение к медицинским организациям и врачебным кадрам.

Вторая проблема, связана с непосредственным общением пациентов с медицинским персоналом. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях проблемой является время продолжительности приема, которым удовлетворены только 28,2% респондентов [8]. Формальное отношение персонала отметили 21,7% городских и 29,4% сельских жителей. Невнимательное отношение персонала, - соответственно, 13,6% и 9,5%

(рис.1,2). Улучшение отношения со стороны медицинского персонала в последнее время заметили 24,0% опрошенных [5,10].

Третья проблема - это удовлетворенность параметрами качества медицинской помощи. Если в стационарах медицинскую помощь считают соответствующей критериям качества, современному научно-техническому уровню и доступной более 94,0%, то в медицинских организациях амбулаторного типа - менее 40,0%. В результате полученного лечения 14,6% городских и 8,5% сельских жителей указали на отсутствие или незначительные изменения в состоянии здоровья (рис. 1, 2).

При проведении оценки пациентом уровня подготовки врача для лечения (диагностики) своего заболевания (состояния) охарактеризовали уровень врача как средний 61,9% пациентов, как высокий - 26,5%, и как низкий - 11,6%

Происходящие в последние годы перемены в здравоохранении не способствуют улучшению отношения населения к деятельности медицинских организаций. Не удовлетворены изменениями, происходящими в медицинских организациях более 60% респондентов [8]. По мнению населения, по данным ВЦИОМ, происходит рост платных услуг в государственных учреждениях (45% опрошенных), электронные очереди замедлили доступ пациентов к узким специалистам (32%), произошло ухудшение работы скорой медицинской помощи (26%), качество медицинских услуг в больницах и поликлиниках остается недостаточным (65%). Сокращение медицинских кадров и укрупнение учреждений здравоохранения снизило доступ к узким специалистам (50%) и усложнило госпитализацию (39%). В 2018г, несмотря на сложности в экономике страны, здравоохранение признано россиянами (28% участников опроса) самой проблемной сферой, обогнав неудовлетворенность уровнем жизни, заработной платой и пенсиями [25]. Неудовлетворенность происходящими изменениями пациенты переносят на отношение к медицинским работникам.

Обобщенное мнение относительно проводимых реформ в большой степени негативное, чем позитивное. В результате проводимых преобразований, система здравоохранения в настоящее время работает в новых и несвойственных ее социальному предназначению условиях. На сегодняшний день, несмотря на декларируемые на всех уровнях задачи по повышению уровня профессиональной квалификации, учету личностных особенностей пациентов, постоянному росту качества предоставляемых услуг, в условиях превалирования задачи повышения экономической эффективности медицинской деятельности, они отходят на второй план. Первостепенная роль при оценке результатов лечебно-диагностического процесса отводится не достигаемому уровню здоровья, а соотношению нормативных и фактических затрат при производстве единицы медицинских услуг. Медицинская практика стала одной из сфер потребления, в которой врач превращается в элемент системы по предоставлению соответствующих услуг. Теряется и личность пациента, с одной стороны, он является носителем конкретных заболеваний, подлежащих лечению, с другой - рассматривается как набор отдельных органов и тканей, являющихся объектом медицинского воздействия. По данным социологических опросов, удовлетворенность населения текущим положением дел в отечественном здравоохранении варьирует в достаточно широких пределах. Так, не удовлетворены 3,0-44,0% населения [1,5,17,21, 31]. Наименьшая удовлетворенность зафиксирована у пациентов, проживающих в сельской местности, и получающих медицинскую помощь в государственных амбулаторных медицинских организациях. В наибольшей степени удовлетворены городские жители, пациенты стационаров и частных медицинских организаций [24].

По мнению пациентов, на фоне происходящих изменений основными проблемами системы здравоохранения остаются: ненадлежащее исполнение обязательств государством, страховыми медицинскими организациями и врачами (53,0%); недостаточное финансирование отрасли (52,2%); дефицит медицинских кадров (11,9-44,0%); недостаточная доступность медицинской помощи (43,0%); недостаточное оснащение медицинских

организаций (37,0%); низкий уровень управления отраслью (34,6%); низкий уровень профессиональной квалификации врачей (18,1-33%) [1,3,16,17,21,24]. Ухудшение ситуации пациентами было отмечено в отношении доступности бесплатных медицинских услуг (35,050,0%), узких специалистов (31,0-35,7%), профессиональной квалификации медицинских работников (28,0-28,9%) [3].

На фоне этих оценок положительные результаты по повышению удобства записи на прием к врачам (44,2%), улучшению оснащенности медицинских организаций (35,5%) и повышению доступности высокотехнологичной помощи (23,8%) [24], воспринимаются позитивно, но не являются адекватными истинным потребностям и ожиданиям населения.

4. Проблемы организации труда врачебных кадров, отражающиеся на отношении к пациентам.

Недоучет специфики врачебного труда в должной мере приводит на практике к противоречию между его сутью и условиями, в которых он осуществляется. По всем действующим канонам, труд врача относится к умственному, связанному с приемом и переработкой информации, творческому (предполагает анализ, исследование, испытание, контроль, принятие нестандартных решений, наличие высокого уровня умственного развития). Труд врача характеризуется высокой неопределенностью, напряженностью как физических сил, так и эмоциональной сферы. Перевод врача из ряда творческого труда в исполнительский, что осуществляется в условиях высокой зарегламентированности работы и излишнего бюрократического контроля, проявляется, прежде всего, в его отношении к работе, к основному предмету труда - людям, нуждающимся в медицинской помощи.

Работа врача относится к видам деятельности, осуществляемым во взаимодействии, прежде всего, с пациентами, их родственниками (коммуникативный труд), что добавляет элемент сложности и предполагает определенный тип личности, требует от врача таких качеств как отзывчивость, наблюдательность, коммуникативность, обладание силой убеждения, эмоциональная устойчивость. Высокая эмоциональная нагрузка, приводящая к прогрессивной хронической усталости, проявляющаяся в синдроме эмоционального выгорания, имеет место у 40% врачей и со временем может перейти в профессиональную деструкцию личности, которая выражается в изменении отношения к работе (потере интереса, формальному выполнению обязанностей, неуверенности в себе, раздражительности, разочарованию). У отдельных лиц появляется в ощущении всемогущества по отношению к пациентам, дистанцировании от коллег, негативизме к окружающему миру. Для этого состояния также свойственен «синдром сострадательной усталости», проявляющийся в эмоциональной индифирентности к страданиям больных, в равнодушном отношении к их проблемам, неприязни к пациентам [34]. Вот почему организация трудовой деятельности врача, создание оптимальных условий работы и отдыха является крайне важным фактором, оказывающим прямое и непосредственное влияние на взаимоотношение в системе «врач- пациент».

Наиболее важный показатель, отражающий отношение медицинских кадров к работе, - удовлетворенность трудом, которая определяет мотивацию работников к качественному выполнению должностных обязанностей, самосовершенствованию и профессиональному развитию. Удовлетворенность врачей профессиональной деятельностью и факторы ее формирующие широко освещены в многочисленных публикациях. Вместе с тем, показатель полной удовлетворенности трудом достаточно низкий - 26,4% [3, 18, 39]. По данным Волнухина А.В.[4], не удовлетворены трудом в разной степени 54,2% опрошенных врачей, работающих в медицинских организациях. Учитывая комплексный характер понятия «удовлетворенность трудом», среди параметров, характеризующих позитивное отношение к труду, врачами выделены: сложность и ответственность работы; возможность видеть результаты труда; соответствие выполняемых обязанностей выбранной профессии. Такие параметры, как содержание рабочего процесса, возможности для самореализации, творчества и проявления инициативы получили позитивные, но наименьшие оценки.

В качестве наиболее значимых факторов по степени влияния на удовлетворенность трудом, врачи выделили: уровень оплаты труда (76% опрошенных), величину рабочей нагрузки (58%), оснащенность учреждений (каждый второй), условия для повышения квалификации (37%), отношение с пациентами (34%), отношение с руководством (33%), отношение с коллегами (14%) [3].

В то же время наибольшая удовлетворенность медицинских работников трудом связана с параметрами, имеющими не самую высокую значимость: взаимоотношением с коллегами - 4,7 балла; взаимоотношением с руководителем - 4,6 балла; профессиональным окружением, работой с больными людьми, сложностью и ответственностью работы, возможностью видеть результаты труда, отношением к пациентам -по 4,4 балла; соответствием выполняемой работы уровню компетенции - 4,2 балла; характером и спецификой труда, отношением пациентов - 4,1 балла; содержанием рабочего процесса - 4,0 балла. Наименьшая удовлетворенность обусловлена возможностями для творчества и проявления инициативы и сохранения собственного здоровья - 3,6 балла; возможностями для обучения и развития, работой института наставничества, условиями для профессионального роста - по 3,2 балла; системой нематериального стимулирования - 2,9 балла и системой премирования - 2,8 баллов. Что касается организации и обеспеченности труда, то наибольшая удовлетворенность врачей была связана с обеспечением санитарно-гигиенических условий - 4,1 балла и эстетикой рабочего места - 4,0 балла. Наименьшая - с материально-техническим оснащением - 3,5 балла; использованием информационных технологий - 3,4 балла.

Основными текущими проблемами для врачей являются действующие нормативы по времени на прием пациентов, отсутствие связи уровня оплаты труда с качеством оказываемой медицинской помощи и уровнем квалификации (80,0%), низкий уровень оплаты труда (56,0%), недостаточное государственное финансирование здравоохранения (49,0%), большая нагрузка (42,0%), социальная и юридическая незащищенность (35,0%) [3, 36].

Ведущим фактором сложившегося неблагополучия является жесткая регламентация и заформализованность врачебного труда 22,8% ответов. Подобный прессинг ощущает каждый четвертый врач. К числу других значимых причин отнесены «отсутствие личных средств для реализации потребности в обучении» (20% врачей поликлиник, и 15, 5% - стационаров); «ощущение усталости», сопряженное с отсутствием времени для дальнейшего самообразования и профессионального совершенствования и снижением желания этим заниматься, на что указали 20,6% врачей стационаров и 17,4% врачей поликлиник.

Существенное влияние на удовлетворенность врачей трудом оказывает динамика и вектор происходящих в отрасли перемен и их восприятие медицинскими работниками. При изучении отношения врачей к происходящим изменениям в здравоохранении («ЦНИИОИЗ» Минздрава России, 2016 г.) было установлено, что, по мнению 70,1% респондентов, не претерпели изменений следующие параметры: величина нагрузки (70,1%), объем оформляемой документации (63,3%), количество дежурств (79,7%), количество совещаний (63,9%), время, вынуждено проводимое на работе после окончания рабочего дня (54,9%).

Из обобщенных результатов проведенных исследований очевидно, что невысокая удовлетворенность работой врачебного состава медицинских организаций, в первую очередь, связана с нерешенность базовых проблем управления трудовым процессом - оплатой труда, перегруженностью работников, технической оснащенностью, кадровой обеспеченностью, зарегламентированностью. Рамки, в которые поставлены врачи, отражаются на качественных параметрах их работы, затрудняют взаимодействие с пациентами, ограничивают развитие их потенциальных возможностей. С ощущением нереализуемости имеющихся профессиональных возможностей трудятся 35,9% врачей. Свобода профессиональной самореализации врачей ограничивается давлением со стороны страховых компаний, уменьшение которого за последние 2 года отметили только 20,9% респондентов.

Требования выполнения планов посещений, оплата труда с учетом выполненных объемов и в рамках установленных нормативов меняет сущность врачебного труда, нарушает основной принцип врачевания лечить «не болезнь, а больного»; «не только тело, но и душу пациента». Наряду с нормированием времени на прием уходит общение врача и пациента. Неудовлетворительный уровень качества медицинской помощи, проблемы качества медицинского образования, негативное общественное мнение, формируемое, в том числе, и деструктивной активностью средств массовой информации, развитие платной медицины, действующее законодательство, привносящее прагматизм в медицинскую практику, информационная перегрузка медицинского персонала, на фоне требований безукоснительного выполнения прав пациента, роста юридической грамотности населения, развития института полномочных представителей в страховых организациях ставят участников взаимодействия в системе «врач - пациент» в неравнозначные условия и способствуют формированию не партнерских отношений, а противостояния. Это влечет за собой деформацию профессионального сознания врача, его демотивацию, нежелание идти на риск, потребность в следовании утвержденным шаблонам, что, в конечном итоге, приводит к незаинтересованности в излечении пациента. При этом в большинстве своем врачебные ошибки обусловлены именно неэффективным общением врача и пациента. Особого внимания заслуживает выраженный дисбаланс, существующий в области юридической защищенности пациента и врача [2, 9,11-14, 32, 37]. Среди врачей 63,0% оценивают текущую ситуацию в здравоохранении, как «плохую» или «неудовлетворительную», 75,0% считают, что действующая система организации здравоохранения поощряет формальное отношение врача к выполнению своей работы, а 46% ожидают дальнейшее ухудшение в ходе реформирования. Не удовлетворены выполнением обязательств в области здравоохранения со стороны государства и страховых компаний 67,0% и 80,0% респондентов соответственно. [3].

Позитивные сдвиги в сложившейся ситуации в отрасли видят только 25,0% медицинских работников, негативные - 57,0%. В числе позитивных были отмечены информатизация и компьютеризация рабочих мест (43,0%), закупка современного медицинского оборудования (38,0%), ремонт зданий (37,0%) и открытие новых диагностических центров (32,0%) [3]. Отрицательная динамика касается увеличения документооборота (66,0%), ограничения доступности бесплатной медицинской помощи (более 60,0%), закрытия поликлиник/больниц/отделений (54,0%), а также маршрутизации пациентов и разделения медицинских организаций на три уровня оказания медицинской помощи (более 50,0%), увеличения нагрузки по приему пациентов (49,0%), сокращения оплаты труда (39,0%), ухудшения снабжения расходными материалами, уменьшения времени на прием больных (по 28,0%), сокращения штатной численности медицинского персонала (25,0-28,0%). Мнение врачей относительно введения стандартов неоднозначно. Среди опрошенных положительный эффект видят 33,0%, отрицательный - 35,0%. При этом 56,0% врачей утверждают, что стандарты не соблюдаются в полной мере в связи с недостаточностью материально-технической базы и несовершенством самих стандартов [3]. О неблагополучии в деятельности государственных (муниципальных) медицинских организаций говорит факт интенсивного роста платной медицинской помощи, который только за 2015 г. составил 25%. С 2011 по 2017 г. теневой сектор рынка медицинских услуг вырос в 2,2 раза, емкость рынка частных медицинских услуг с 186 до 409 млрд руб [6]. Крайне важным представляется инновационное развитие медицинских организаций. На положительные изменения, связанные с внедрением новых медицинских технологий, указали только 11,3% опрошенных [5].

Обсуждение

Результаты проведенного нами исследования показали, что значимость взаимоотношений врача и пациента в лечебно-диагностическом процессе одинаково высоко оценивается и врачами, и пациентами. Они солидарны во мнении, что ключевая роль в формировании и поддержании данного взаимодействия принадлежат врачу. Оно должно

строиться на принципах доверия, а также чувстве профессионального долга, сопереживания и социальной ответственности врача. Таким образом, несмотря на развитие рынка, в сознании врачей и пациентов идеальная модель их взаимоотношений, складывавшаяся в течение многих десятков лет, еще не успела претерпеть существенных изменений.

Вопреки бытующему мнению, проблемы, которые видят медицинские специалисты и пациенты в существующей системе их взаимоотношений, зачастую одни и те же. Они касаются, прежде всего, информирования и привлечения пациентов к принятию решения и квалификации медицинских работников. Если обобщить, то это - проблемы коммуникации и подготовки медицинских специалистов.

Можно выделить две группы проблем - для пациента и для врача, оказывающих неблагоприятное влияние на их взаимодействие на организационном уровне. Для пациента это, во-первых, недостаточная доступность медицинской помощи, особенно на амбулаторном этапе ее оказания, которая, прежде всего, связана с очередями и сложностями записи на прием к узким специалистам. Во-вторых, ограничение времени общения врача и пациента, что может быть причиной, как грубого, так и формального отношения. В-третьих, низкое качество медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

Для врачей такими проблемами являются управление человеческими ресурсами в части предоставления возможностей для проявления инициативы, охраны здоровья, обучения и развития, материального и нематериального стимулирования. Управление материальными ресурсами (оснащение медицинским оборудованием, информатизация), а также инновационное развитие. Снижая удовлетворенность медицинского персонала трудом и их приверженность медицинской организации, они способны негативно влиять на взаимоотношения «врач-пациент». Тем более, что взаимоотношение не ограничивается только коммуникативными компонентами, а выходит за пределы только лишь межличностных отношений на уровень пациент-ориентированной деятельности врача, направленной на реализацию истинных потребностей пациентов в медицинской помощи.

Реформы здравоохранения последних лет способствуют формализации взаимоотношений врача и пациента, их построению на прагматичной основе по принципу «продавец-покупатель». Но, как показали результаты проведенного исследования, это вступает в противоречие с личностными ценностями пациента и профессиональными ориентирами врача. Несовершенство нормативно-правовой базы, социальная и культурная незрелость общества выводят проблему на уровень конфликта между врачом и пациентом. Следствием являются критическая оценка текущего положения дел и динамики изменений в здравоохранении как пациентами, так и врачами; представление о ненадлежащем исполнении обязательств другими участниками процесса оказания медицинской помощи. Для большинства пациентов снизилась доступность бесплатной медицинской помощи и узких специалистов, укрепилось мнение в низком качестве медицинской помощи и недостаточной квалификации медицинского персонала. На фоне увеличения нагрузки врачи не видят ни материальной, ни моральной отдачи от своего труда, чувствуя высокое давление со стороны руководства и общества, а также юридическую незащищенность. Нормализация условий работы и отдыха врача, повышение материального благополучия врачебный семей, ликвидация перегрузок и увеличение возможностей для профессионального и творческого роста врачебных кадров являются залогом повышения качества их работы в интересах индивидуальных потребностей пациента.

С точки зрения стратегического развития медицинской организации на основе концепции пациент-ориентированного подхода и стратегии PRM, обобщая полученные результаты, можно выделить четыре группы факторов, определяющие взаимодействие в системе «врач-пациент» (рис. 3).

Медицинский персонал:

1. Выс о ш уров ень пр сф =-я: и ональн ой ььал: нфнкнции

2. Влад гни г ко ммуниЕЯТИЕНЬШН навыками

3. Лояльность метиттичгкой организации

4. Пр не ер ж енно сть пр офессни

5. Личная мотит-чтгит к привлачшшо. удержанию и удошш-тео р ению п о тра он ост ай пади ант ое

6. Ориентир ованво сть на оказание кач е-сгее-ннои меднцингапн помогли

7. УдОВЛеТЕОреННОСТЬ УСЛОВИЯМИ Труда

8. Готовность кпр о ф'эсснональвзому развитию

Медицинская организация

I. Qp г аш{ заци оннь] в ценности. т>т: пючакдвдв долгосрочные отношения с пациентами уДОВЛеТЕОраННОСТЬПаЦИеШОЕ. еькоко »качество медицинской помогли. высокий профессиональный уровшь медицинского персонала н его удовлетворенностьусловиямнтруда

2 .Непр ерыЕно е повыш евне ш аства медицинской помогли I .Непр ерыЕно е про фассионалыюа разЕНтиа

медицинского персонала 4. Система спшулнр ования медицинам го перс о нала, ориентированная на прнЕЛ ач зша. удержание и удоед атвор шностъпацненгов. а также качество медицинской помогли 5 .Благ о приятный пр оизЕодстЕенныи климат б. Оснящ ение совремшным о борудованием 7 .Информатизация: раоочихмест S .Ражил ая системе внутренних г сризонгальных

И Erp пал.- ЬНЫХ КОММ>ННКаЦНИ

9 .ПривлекателЕныи интерьер и экстерьер 10. Система о братнойсвязн с пациентами

II. Сист ама ынфор мани они ог о о оестч: шия пациентов

12. 1 "пр еел енн а ас со ртименто м м едицинс ких

услуг

Нор матив но -пр а в о в ое обеспечение

1. СовершенствоватчиЕ зако н о дат ельства е

0 о ласти зашшы прав медвсцинжих раООТ-

НИКОЕ

2 .Бключ ениа в критерии оценки р эзульта-тиености деятельности медицижеой ор -г аннзацин парам егров. характЕризуюших. качественные р езультаты лечебно -диагностической: пр офилактичеосой. р еа-оилнтдттнонной работы: а такжв привл =че-ни а и у д ар жяни а пади анг ое

3 .Бключ ениа в критерии оценки р эзульта-

1 иен ости деятельности медицинского пер -сонала параметры, характеризующие ин-,Литуи;тральные качественные р езультягы лечебно -диашостическои. лроф'шшктича-ской. реабилитационной работы: а также личный вклад в привл ачаниа и удфжннна пациентов

4 .Включение е критерии. определяющие размер ошлатытрз/дамедацнж-когоперсонала. параметры. характерыз;тощнеин-дивидуалънью кач ественнне р езультаты лечебно -диагностичЕ-ской. пр офнлнктиче-ской. реабилитационной работы: а также личный вклад е привл зч зшз и удержание пациентов

Па циент о ор иент ир о б а нно ст ь

1 .Заинтар ас ованво сгь руководства и персонала медицинских организащшЕ улучшении с охр знании здороЕЬя пациангоЕ

2 .Непр арывный мониторинг истинных потр ебиостей пациентов

3. Орг анизация л ечебно-диагностич эского пр оцеоса в со ответст-шгст с базовыми потр еоносгами папианта Гпланнр оЕаниа. маршрутизация. контроль л ач шия. с оцнагаьнвя поддержка и пр.)

4.Мер оприяшя. направл анныа на у~ррт~дтгд пациантоЕ

5 .Мер о приятия, напр авл анныа на привлечение новых пациеттов

6 .Бнедр ениа инновации со отвегствуюших истинным потр эоно-стям паци ант о е

Рис. 3. Факторы, определяющие взаимодействие в системе «врач-пациент» с позиции

PRM.

Заключение

Сложившаяся в настоящее время в отрасли и обществе ситуация оказывает неблагоприятное влияние на взаимодействие пациентов и медицинского персонала. Но как любое кризисное явление, она может быть рассмотрена с двух сторон. С одной стороны, все указывает на значительные сложности для внедрения PRM; с другой, медицинские организации, которые будут способны заложить концепцию PRM в принципы своего стратегического развития, получат бесспорное конкурентное преимущество.

Для начала внедрения PRM в отдельных медицинских организациях, не вступая в противоречие с действующим законодательством и стратегией развития здравоохранения, можно рекомендовать следующее:

1. Использовать доступные технические ресурсы (электронная очередь, электронная регистратура, система СМС-уведомления, дистанционные консультации и др.) и организационно-управленческих решений (синхронизация графиков работы специалистов, расположение кабинетов и др.) для сокращения времени ожидания приема и очередей.

2. Оптимизировать документооборот (переход на электронный и отказ от бумажного документооборота и др.) для возможности уделять больше внимания общению с пациентом.

3. Проводить обучение медицинских и немедицинских работников навыкам коммуникативного общения, разрешения конфликтов и пациент-ориентированному поведению.

4. На регулярной основе проводить мониторинг истинных и скрытых потребностей пациентов, учитывать полученные результаты при оптимизации работы медицинских и немедицинских служб.

5. Разрабатывать и использовать внутриотраслевые протоколы ведения пациентов, основанные на отечественных стандартах медицинской помощи и международных клинических рекомендациях.

6. Пересмотреть нормативы времени, отводимого на прием пациента, исключить жесткое требование следовать этим нормативам и наказания за отклонение, исключить планирование объема посещений как показателя, регулирующего деятельность врача

7. Развивать систему материального и нематериального стимулирования персонала с акцентом на показатели КМП и результативность проведенного лечения, сохранение прикрепленного контингента и привлечение новых пациентов.

Библиография

1. Антонова Т.А. Социальные детерминанты профессиональной роли врача-онколога: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград. 2013. 23 с.

2. Белая Е.А., Гутуева Ч.Г. Проблема взаимоотношений между врачом и пациентом в настоящее время. Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2017; 7 (1): 133-134.

3. Бердяева И.А. Медико-социальная характеристика врачей Амурской области: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск. 2012. 24 с.

4. Волнухин А.В. Развитие профессионально-квалификационного потенциала медицинского персонала сети негосударственных поликлиник. Справочник врача общей практики. 2016; (4): 78-83.

5. Врачи, больницы и лекарства: медицинские проблемы россиян «ВЦИОМ-Спутник». Пресс-выпуск №2796 19 марта 2015 г. [Интернет]. URL: https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=582 (Дата обращения 15.10.2018)

6. Врач все ближе к пациенту. Ведомости. 23 октября 2018 г. С. 13.

7. Врач в России: доверие пациентов, доходы, положение в обществе. «ВЦИОМ-Спутник». Пресс-выпуск №3474 22 сентября 2017 г. [Интернет]. URL: https://wciom.ru/ index.php?id=236&uid=3590 (Дата обращения 25.10.2018)

8. Ганьшин И.Б. Пластическая хирургия: совершенствование и улучшение качества оказания специализированной помощи: Дис. ... д-ра мед. наук. Москва. 2013. 203 с.

9. Горячев Д.Н., Бадертдинов И.И., Горячев Н.А. Этические аспекты взаимоотношений врача-стоматолога и пациента. Современные проблемы социально-гуманитарных наук. 2016; 4 (6): 32-34.

10.Доступность и качество российского здравоохранения: оценки пациентов «ВЦИОМ - Спутник». Пресс-выпуск №2919 02 сентября 2015 г. [Интернет]. URL: https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=120 (Дата обращения 27.10.2018)

11.Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б. У истоков конфликта между пациентом и врачом. Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2017. 27 (2): 1.

12.Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Дьяченко С.В. Дегуманизация медицины и кризис взаимоотношений врача и пациента. Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2017; 4: 1.

13.Жирков А.А. Профессиональные интересы медицинских работников в системе правовых интересов. Вестник СВФУ. 2018: 1 (09): 55-55.

14.Зимина С.С., Бакунина А.А., Утробина А.А. Нравственные ориентиры моделей здравоохранения. Международный студенческий научный вестник [электронный научный журнал] 2017; (6). URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=17994 (дата обращения: 11.12.2018).

15.Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С., Табакаев Н.А., Воробьева О.О. Удовлетворенность медицинской помощью: как измерить и сравнить? Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2016;49(3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/753/30/lang.ru/ (Дата обращения: 02.11.2018).

16.Когония Л.М., Федотов А.Ю. Анализ социологического опроса онкологических больных с целью выявления проблем в лечебном процессе. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2011;21(5). URL:

http://vestnik.mednet.ru/content/view/355/30/lang,ru/ (Дата обращения: 02.11.2018).

17.Койчуев А.А. Региональная модель профилактики онкологической патологии и реабилитации пациентов онкологического профиля: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва. 2015. 47 с.

18.Колосницына М.Г., Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В., Темницкий А.Л., Шейман И.М., Шишкин С.В. Условия труда и мотивация медицинских работников (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении). Москва: Издательский дом "Высшая школа экономики". 2011. 80 с.

19.Кочкина Н.Н., Красильникова М.Д., Шишкин С.В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения. Москва: Изд. дом Высшая школа экономики; 2015. 56 с.

20.Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Хомяков С.М., Мартынчик Е.А., Запорожченко В.Г. Модель оценки качества больничной помощи по данным статистической отчетности лечебно-профилактического учреждения. Проблемы управления здравоохранением. 2007; (3): 28-33.

21.Лактюшина И. Результаты опроса онкобольных: медицине необходимо «повернуться лицом» к пациенту. [Интернет]. АСИ. URL: https://www.asi.org.ru/news/2017/02/06/rezultaty-oprosa-onkologicheskih-bolnyh-meditsine-neobhodimo-povernutsya-litsom-k-patsientu/ (Дата обращения: 08.10.2018).

22.Мартынчик С.А., Полесский В.А., Лелеко В.В., Соколова О.В., Мартынчик Е.А., Запорожченко В.Г. Контроллинг в медицинской организации: управленческий учёт как организационно-экономический механизм повышения эффективности управления. Экономика здравоохранения. 2007; (7): 17-27.

23.Новицкая Е.В., Соляник Е.В. Современные подходы к формированию конкурентного преимущества учреждения здравоохранения. Тихоокеанский медицинский журнал. 2013; (2): 102-104.

24.Обобщенные результаты социологических исследований отношения населения к системе здравоохранения. [Интернет]. URL:

www.rosminzdrav.ru/news/2015/09/01/2516-obobschennye-rezultaty-sotsiologicheskih-issledovaniy-otnosheniya-naseleniya-k-sisteme-zdravoohraneniya/ (Дата обращения: 08.10.2018).

25.Опрос ВЦИОМ - Спутник с 22 по 24 мая 2018 г. [Интернет]. URL: https://wciom.ru/index.php?id=125 (Дата обращения: 01.11.2018).

26.Оценка систем здравоохранения с позиций Всемирной организации здравоохранения. [Интернет]. URL: https://www.zdrav.ru/articles/76105-otsenka-sistem-zdravoohraneniya-s-pozitsiy-vsemirnoy-organizatsii-zdravoohraneniya (Дата обращения: 07.10.2018).

27.Полесский В.А., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А. Реинжиниринг процессов в учреждениях здравоохранения как инструмент повышения качества медицинской помощи. Главврач. 2006; (1): 46-62.

28.Программа ВОЗ/CIDA «Политика и управление в области здравоохранения в РФ»: информационный бюллетень для руководителей здравоохранения. Москва: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ; 2005.

29.Родиков М.В., Кочетова Л.В., Пахомова Р.А. Модели взаимодействия врача и пациента в современной медицине. Современные проблемы науки и образования. 2016; (6). URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25737 (Дата обращения: 28.09.2018).

30.Россия оказалась на 71 месте по удовлетворенности населения медициной. [Интернет].

URL:https://vademec.ru/news/2015/06/16/rossiya okazalas na 71 m meste po udovletvo rennosti naseleniya meditsinoy/ (Дата обращения 12.08.2017)

31.Сводный аналитический отчет «Противостояние логик»: врач, пациент и власть в условиях реформирования системы здравоохранения». Москва: Левада-центр. 2016. 60 с. (Дата обращения: 08.10.2018).

32.Семина Т.В. Социальный конфликт «врач-пациент» в современном российском обществе: объективные причины и субъективные факторы. Вестник Московского университета. Сер. 18. Социология и политология. 2016; (1): 84-106.

33.Сибурина Т.А., Мишина О.С. Медицинская помощь, ориентированная на пациента, - современная стратегия развития российского здравоохранения. В кн.: Основы формирования здорового образа жизни. Материалы всероссийской научно-практической конференции, 25 мая 2012 г. Смоленск. 2012. С. 154-156.

34.Сибурина, Т.А. Мобилизация творческого потенциала врачебных кадров -стратегическое направление кадровой политики в здравоохранении. Социальные аспекты здоровья населения. [сетевое издание]. 2016; 50 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/769/30/lang,ru/ (Дата обращения: 02.11.2018).

35.Синева О. Наша медицина лучше, чем кажется. [Интернет]. URL: https://vademec.ru/news/2017/09/22/vtsiom-rossiyane-stali-menshe-doveryat-vracham/ (Дата обращения: 02.11.2018).

36.Хазов М. В. Пути совершенствования управления врачебным персоналом многопрофильной медицинской организации (на примере медицинской организации системы ФМБА России): Автореф. дис. канд. мед.наук Нижний Новгород, 2016. 24 с.

37.Церпицкая О.Л., Мануковский В.А., Ковалевская Н.В. Новые тенденции во взаимоотношениях врача и пациента. Скорая медицинская помощь. 2016; (1): 4-8.

38.Цыганова О.А., Шульгина С.В. Исследование общественного мнения о деятельности системы здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2015; 45(5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/711/30/lang,ru/ (Дата обращения: 02.11.2018).

39.Юрьев В.К., Тарханов В.С. Самооценка врачами различных специальностей своего профессионального положения и профессиональной деятельности. Современные проблемы образования и науки. [Электронный ресурс]. 2014; (2). URL: http://www.science-education.ru/116-12498 (Дата обращения: 29.10.2018).

40.Adrian Payne, Pennie Frow. A Strategic Framework for Customer Relationship Management. Journal of Marketing. 2005; 69: 167-176.

41.Arab M, Tabatabaei SG, Rashidian A. et al. The effect of service quality on patient loyalty: A study of private hospitals in Tehran, Iran. Iranian Journal of Public Health. 2012; 41 (9): 71.

42.Bose R. Customer relationship management: key components for IT success. Ind Manage Data Syst. 2002; 102 (2): 89-97.

43.Choi W, Rho MJ, Park J et al. Information system success model for customer relationship management system in health promotion centers. Health care Informatics Research. 2013; 19 (2): 110-120. (Дата обращения 11.10.2018)

44.Elahi S, Heidari B. Customer Relationship Management (CRM). Tehran: Commercial Publishing Company; 2009.

45.Fenton JJ, Jerant AF, Bertakis KD et al. The cost of satisfaction: a national study of patient satisfaction, health care utilization, expenditures, and mortality. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 405-411. doi: 10.1001/archinternmed.2011.1662.

46.Gbadeyan RA. Customer Relationship Management and Hospital Service Quality in Nigeria. Afr Res Rev. 2010; 4:168-84.

47.King SF, Burgess TF. Understanding success and failure in customer relationship management. Industrial Marketing Management. 2008; 37 (4): 421-431.

48.Kostojohn S, Johnson M, Paulen B et al. CRM fundamentals. Springer. 2011. URL: http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4302-3591-0 (Дата обращения 11.10.2018)

49.Lee EW. Data mining application in customer relationship management for hospital inpatients. Healthc Inform Res. 2012; 18 (3): 178-185.

50.Michael K Poku, Nima A Behkami, David W Bates. Patient Relationship Management: What the U.S. Healthcare System Can Learn from Other Industries. J Gen Intern Med. 2016; 32(11):101-4. doi: 10.1007/s11606-016-3836-6.

51.Ngai E. Customer relationship management research (1992-2002): An academic literature review and classification. Marketing Intelligence & Planning. 2005; 23(6): 582605.

52.Shadi Hajikhani, Seyed Jamaledin Tabibi, Leila Riahi. The Relationship Between the Customer Relationship Management and Patients' Loyalty to Hospitals. Global Journal of Health Science. 2016; 8 (3): 65-71.

53.Tohidi H, Jabbari MM. CRM in Organizational Structure Design. Procedia Technology. 2012; 1: 579-582.

54.World health report 2000: health systems: improving performance. World Health Organization, 2000. URL: http://www.who.int/whr/2000/en/index.html (Дата обращения 23. 09.2017)

References

1. Antonova T.A. Sotsial'nye determinanty professional'noy roli vracha-onkologa [Social determinants of a professional role of oncologist] Cand. Med Sci [thesis]. Volgograd. 2013. 23 p. (In Russian).

2. Belaya E.A., Gutueva Ch.G. Problema vzaimootnosheniy mezhdu vrachom i patsientom v nastoyashchee vremya [The problems of doctor-patient relations at the present time]. Byulleten' meditsinskikh Internet-konferentsiy 2017; 7 (1): 133-134. (In Russian).

3. Berdyaeva I.A. Mediko-sotsial'naya kharakteristika vrachey Amurskoy oblasti [Health and social features if doctors in Amur region]. Cand. Med. Sci [thesis]. Khabarovsk. 2012. 24 p. (In Russian).

4. Volnukhin A.V. Razvitie professional'no-kvalifikatsionnogo potentsiala meditsinskogo personala seti negosudarstvennykh poliklinik [Development of professional qualification potential of health personnel of nongovernment outpatient facilities]. Spravochnik vracha obshchey praktiki 2016; (4): 78-83. (In Russian).

5. Vrachi, bol'nitsy i lekarstva: meditsinskie problemy rossiyan [Physicians, hospitals, and medicine: health problems of the Russians]. «VTslOM-Sputnik». Press-vypusk №2796 19 marta 2015 g. [Online] [cited 2018 Oct 15]. Available from: https://wciom.ru/index.php? id=236&uid=582. (In Russian).

6. Vrach vse blizhe k patsientu [A doctor is getting closer to a patient]. Vedomosti. 23 oktyabrya 2018 p. 13. (In Russian).

7. Vrach v Rossii: doverie patsientov, dokhody, polozhenie v obshchestve [The doctor in Russia: patient's trust, income, and social status]. «VTsIOM-Sputnik». Press-vypusk №3474 22 sentyabrya 2017 g. [Online] [cited 2018 Oct 25]. Available from: https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=3590. (In Russian).

8. Gan'shin I.B. Plasticheskaya khirurgiya: sovershenstvovanie i uluchshenie kachestva okazaniya spetsializirovannoy pomoshchi [Plastic surgery: advancing and improving the quality of special medical care]. Dr. Med Sci. [dissertation]. Moscow. 2013. 203 p. (In Russian).

9. Goryachev D.N., Badertdinov I.I., Goryachev N.A. Eticheskie aspekty vzaimootnosheniy vracha-stomatologa i patsienta [Ethical aspects in dentist-patient relations]. Sovremennye problemy sotsial'no-gumanitarnykh nauk 2016; 4 (6): 32-34. (In Russian).

10.Dostupnost' i kachestvo rossiyskogo zdravookhraneniya: otsenki patsientov [Accessibility and quality of Russian health care: patients' assessment]. «VTsIOM -Sputnik». Press-vypusk №2919 02 sentyabrya 2015 g. [Online] [cited 2018 Oct 27]. Available from: https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=120. (In Russian).

11.D'yachenko V.G., Prigornev V.B. U istokov konflikta mezhdu patsientom i vrachom [At the beginning of the conflict between a patient and a doctor]. Vestnik obshchestvennogo zdorov'ya i zdravookhraneniya Dal'nego Vostoka Rossii 2017. 27 (2): 1. (In Russian).

12.D'yachenko V.G., Prigornev V.B., D'yachenko S.V. Degumanizatsiya meditsiny i krizis vzaimootnosheniy vracha i patsienta [Dehumanization of medicine and crisis in doctor-patient relations]. Vestnik obshchestvennogo zdorov'ya i zdravookhraneniya Dal'nego Vostoka Rossii 2017; 4: 1. (In Russian).

13.Zhirkov A.A. Professional'nye interesy meditsinskikh rabotnikov v sisteme pravovykh interesov [Professional concern of healthcare workers in the system of legal interests]. Vestnik SVFU 2018: 1 (09): 55-55. (In Russian).

14.Zimina S.S., Bakunina A.A., Utrobina A.A. Nravstvennye orientiry modeley zdravookhraneniya [Moral orientation of the healthcare provision models]. Mezhdunarodnyy studencheskiy nauchnyy vestnik [serial online] 2017 [cited 2018 Dec 11]; (6). Available from: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=17994. (In Russian).

15.Kobyakova O.S., Deev I.A., Kulikov E.S., Tabakaev N.A., Vorob'eva O.O. Udovletvorennost' meditsinskoy pomoshch'yu: kak izmerit' i sravnit'? [Satisfaction with medical care: how to measure and compare?]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2018 Nov 02]; 49(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/753/30/lang.ru/. (In Russian).

16.Kogoniya L.M., Fedotov A.Yu. Analiz sotsiologicheskogo oprosa onkologicheskikh bol'nykh s tsel'yu vyyavleniya problem v lechebnom protsesse [Analysis of sociological survey among cancer patients to identify the problems in treatment process]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2011 [cited 2018 Nov 02]; 21(5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/355/30/lang,ru/. (In Russian).

17.Koychuev A.A. Regional'naya model' profilaktiki onkologicheskoy patologii i reabilitatsii patsientov onkologicheskogo profilya [The regional model of cancer prevention and rehabilitation of cancer patients]. Dr. Med. Sci [thesis]. Moscow. 2015. 47 p. (In Russian).

18.Kolosnitsyna M.G., Potapchik E.G., Selezneva E.V., Temnitskiy A.L., Sheyman I.M., Shishkin S.V. Usloviya truda i motivatsiya meditsinskikh rabotnikov (po materialam monitoringa ekonomicheskikh protsessov v zdravookhranenii) [Labor condition and health workers motivation (by the monitoring of economic processes in healthcare)]. Moscow: Izdatel'skiy dom "Vysshaya shkola ekonomiki". 2011. 80 p. (In Russian).

19.Kochkina N.N., Krasil'nikova M.D., Shishkin S.V. Dostupnost' i kachestvo meditsinskoy pomoshchi v otsenkakh naseleniya [Accessibility and quality of medical care in population assessments]. Moscow: Izdatel'skiy dom "Vysshaya shkola ekonomiki"; 2015. 56 p. (In Russian).

20.Kucherenko V.Z., Martynchik S.A., Khomyakov S.M., Martynchik E.A., Zaporozhchenko V.G. Model' otsenki kachestva bol'nichnoy pomoshchi po dannym statisticheskoy otchetnosti lechebno-profilakticheskogo uchrezhdeniya [The model for assessing the inpatient care quality by the data of statistical reporting of health care facility]. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2007; (3): 28-33. (In Russian).

21.Laktyushina I. Rezul'taty oprosa onkobol'nykh: meditsine neobkhodimo «povernut'sya litsom» k patsientu [The results of survey in cancer patients: the health service needs to turn face to a patient]. Zdorov'e. Prava patsienta 06.02.2017. (In Russian).

22.Martynchik S.A., Polesskiy V.A., Leleko V.V., Sokolova O.V., Martynchik E.A., Zaporozhchenko V.G. Kontrolling v meditsinskoy organizatsii: upravlencheskiy uchet kak organizatsionno-ekonomicheskiy mekhanizm povysheniya effektivnosti upravleniya [Controlling in health care facility: management accounting as an organization and economic mechanism to improve the management efficiency]. Ekonomika zdravookhraneniya 2007; (7): 17-27. (In Russian).

23.Novitskaya E.V., Solyanik E.V. Sovremennye podkhody k formirovaniyu konkurentnogo preimushchestva uchrezhdeniya zdravookhraneniya [Current approaches to formation of competitive advantage of health care facility]. Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal 2013; (2): 102-104. (In Russian).

24.Obobshchennye rezul'taty sotsiologicheskikh issledovaniy otnosheniya naseleniya k sisteme zdravookhraneniya [The summarized results of sociological researches on population attitude to health care system]. [Online] [cited 2018 Oct 08]. Available from: www.rosminzdrav.ru/news/2015/09/01/2516-obobschennye-rezultaty-sotsiologicheskih-issledovaniy-otnosheniya-naseleniya-k-sisteme-zdravoohraneniya/. (In Russian).

25.Opros VTsIOM - Sputnik s 22 po 24 maya 2018 g. [VTsiOM -Sputnic poll. 22-24 May 2018]. [Online] [cited 2018 Nov 01]. Available from: https://wciom.ru/index.php? id=125 . (In Russian).

26.Otsenka sistem zdravookhraneniya s pozitsiy Vsemirnoy organizatsii zdravookhraneniya [WHO assessment of health care systems]. [Online] [cited 2018 Oct 07].

Available from: UR https://wwwzdrav.ru/articles/76105-otsenka-sistem-zdravoohraneniya-s-pozitsiy-vsemirnoy-organizatsii-zdravoohraneniya. (In Russian).

27.Polesskiy V.A., Martynchik S.A., Zaporozhchenko V.G., Martynchik E.A. Reinzhiniring protsessov v uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya kak instrument povysheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi [Reengineering of processes in health care facilities as a tool to improve the medical care quality]. Glavvrach 2006; (1): 46-62. (In Russian).

28.Programma VOZ/CIDA «Politika i upravlenie v oblasti zdravookhraneniya v RF» ["Health policy and management in RF", WHO/CIDA program]. Informatsionnyy byulleten' dlya rukovoditeley zdravookhraneniya. Moscow: RIO TsNIIOIZ MZ RF; 2005. (In Russian).

29.Rodikov M.V., Kochetova L.V., Pakhomova R.A. Modeli vzaimodeystviya vracha i patsienta v sovremennoy meditsine [Models of doctor-patient interaction in current healthcare]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Online[ 2016 [cited 2018 Sep 28]; (6). Available from: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25737. (In Russian).

30.Rossiya okazalas' na 71 meste po udovletvorennosti naseleniya meditsinoy [Russia was ranked at the 71 position in patients' satisfaction with medical care]. [Online] [cited 2017 Aug 12]. Available from:_

https://vademec.ru/news/2015/06/16/rossiya okazalas na 71 m meste po udovletvorenno sti naseleniya meditsinoy/ . (In Russian).

31.Svodnyy analiticheskiy otchet «Protivostoyanie logik»: vrach, patsient i vlast' v usloviyakh reformirovaniya sistemy zdravookhraneniya [Consolidated analytical report "Logics confrontation": doctor, patient, and the power in conditions of health care reforming]. Moscow: Levada-tsentr. 2016. 60 p. [Online] [cited 2018 Oct 08]. (In Russian).

32.Semina T.V. Sotsial'nyy konflikt «vrach-patsient» v sovremennom rossiyskom obshchestve: ob"ektivnye prichiny i sub"ektivnye faktory ["Doctor-patient" social conflict in contemporary Russian society; objective reasons and subjective factors]. Vestnik Moskovskogo universiteta. Ser. 18. Sotsiologiya i politologiya 2016; (1): 84-106. (In Russian).

33.Siburina T.A., Mishina O.S. Meditsinskaya pomoshch', orientirovannaya na patsienta, - sovremennaya strategiya razvitiya rossiyskogo zdravookhraneniya [Patient-oriented medical care, - contemporary strategy of health care development]. In: Osnovy formirovaniya zdorovogo obraza zhizni [The basis for formation of healthy life style]. Materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii, 25 maya 2012 g. Smolensk. 2012. p. 154-156. (In Russian).

34.Siburina, T.A. Mobilizatsiya tvorcheskogo potentsiala vrachebnykh kadrov -strategicheskoe napravlenie kadrovoy politiki v zdravookhranenii [Mobilization of the creative potential of human health resources is a strategic direction of personnel policy in health care]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2018 Nov 02]; 50 (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/769/30/lang.ru/. (In Russian).

35.Sineva O. Nasha meditsina luchshe, chem kazhetsya [Our medicine is better than it seems]. [Online] [cited 2018 Nov 02]. Available from: https://vademec.ru/news/2017/09/22/ vtsiom-rossiyane-stali-menshe-doveryat-vracham/ . (In Russian).

36.Khazov M. V. Puti sovershenstvovaniya upravleniya vrachebnym personalom mnogoprofil'noy meditsinskoy organizatsii (na primere meditsinskoy organizatsii sistemy FMBA Rossii) [The ways to improve health personnel management in multi-profile health organization (by the example of health facility of the FMBA system in Russia]. Cand. Med. Sci [thesis]. Nizhniy Novgorod, 2016. 24 p. (In Russian).

37.Tserpitskaya O.L., Manukovskiy V.A., Kovalevskaya N.V. Novye tendentsii vo vzaimootnosheniyakh vracha i patsienta [New tendencies in doctor-patient relations]. Skoraya meditsinskaya pomoshch' 2016; (1): 4-8. (In Russian).

38.Tsyganova O.A., Shul'gina S.V. Issledovanie obshchestvennogo mneniya o deyatel'nosti sistemy zdravookhraneniya [Study of public opinion about health care system performance]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2018 Nov 02]; 45(5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/711/30/lang,ru/ (In Russian).

39.Yur'ev V.K., Tarkhanov V.S. Samootsenka vrachami razlichnykh spetsial'nostey svoego professional'nogo polozheniya i professional'noy deyatel'nosti [Doctors' self-assessment of various specialties of their professional status and professional activity]. Sovremennye problemy obrazovaniya i nauki [Online] 2014 [cited 2018 Oct 29]; (2). Available from: http://www.science-education.ru/116-12498 (In Russian).

40.Adrian Payne, Pennie Frow. A Strategic Framework for Customer Relationship Management. Journal of Marketing. 2005; 69: 167-176.

41.Arab M, Tabatabaei SG, Rashidian A. et al. The effect of service quality on patient loyalty: A study of private hospitals in Tehran, Iran. Iranian Journal of Public Health. 2012; 41 (9): 71.

42.Bose R. Customer relationship management: key components for IT success. Ind Manage Data Syst. 2002; 102 (2): 89-97.

43.Choi W, Rho MJ, Park J et al. Information system success model for customer relationship management system in health promotion centers. Health care Informatics Research. 2013; 19 (2): 110-120. [cited 2018 Oct 11].

44.Elahi S, Heidari B. Customer Relationship Management (CRM). Tehran: Commercial Publishing Company; 2009.

45.Fenton JJ, Jerant AF, Bertakis KD et al. The cost of satisfaction: a national study of patient satisfaction, health care utilization, expenditures, and mortality. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 405-411. doi: 10.1001/archinternmed.2011.1662.

46.Gbadeyan RA. Customer Relationship Management and Hospital Service Quality in Nigeria. Afr Res Rev. 2010; 4:168-84.

47.King SF, Burgess TF. Understanding success and failure in customer relationship management. Industrial Marketing Management. 2008; 37 (4): 421-431.

48.Kostojohn S, Johnson M, Paulen B et al. CRM fundamentals. Springer. 2011. [Online] [cited 2018 Oct 11]. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4302-3591-0

49.Lee EW. Data mining application in customer relationship management for hospital inpatients. Healthc Inform Res. 2012; 18 (3): 178-185.

50.Michael K Poku, Nima A Behkami, David W Bates. Patient Relationship Management: What the U.S. Healthcare System Can Learn from Other Industries. J Gen Intern Med. 2016; 32(11):101-4. doi: 10.1007/s11606-016-3836-6.

51.Ngai E. Customer relationship management research (1992-2002): An academic literature review and classification. Marketing Intelligence & Planning. 2005; 23(6): 582605.

52.Shadi Hajikhani, Seyed Jamaledin Tabibi, Leila Riahi. The Relationship Between the Customer Relationship Management and Patients' Loyalty to Hospitals. Global Journal of Health Science. 2016; 8 (3): 65-71.

53.Tohidi H, Jabbari MM. CRM in Organizational Structure Design. Procedia Technology. 2012; 1: 579-582.

54.World health report 2000: health systems: improving performance. World Health Organization, 2000. [Online] [cited 2017 Sep 23]. Available from: http://www.who.int/whr/2000/en/index.html.

Дата поступления: 22.10.2018