CC BY
60
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654
http://vestnik.mednet.ru
26.07.2016 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2016-50-4-10
Сибурина Т.А.
МОБИЛИЗАЦИЯ ТВОРЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА ВРАЧЕБНЫХ КАДРОВ - СТРАТЕГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ КАДРОВОЙ ПОЛИТИКИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России
Контактная информация: Сибурина Татьяна Арсеньевна, e-mail: siburina@mednet.ru
Siburina T.A.
MOBILIZATION OF CREATIVE POTENTIAL OF PHYSICIANS' STAFF AS STRATEGIC DIRECTION OF STAFFING POLICY IN HEALTHCARE
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Contacts: Tatyana A. Siburina, e-mail: siburina@mednet.ru
Резюме. Проводимые структурные преобразования в здравоохранении происходят на фоне изменения характера труда врачебных кадров, который относится к разделу интеллектуального, творческого. Обращает на себя внимание тот факт, что многие десятилетия, несмотря на принятые достаточно жёсткие меры по структурной реорганизации, экономическому регулированию, не решаются проблемы повышения качества медицинской помощи в сети медицинских организаций массового обслуживания населения, снижается уровень профессиональной компетентности медицинских работников, происходит обострение отношений с пациентами, понижается имидж врача. Недоучет человеческого фактора приводит к тому, что в здравоохранении, опирающемся на множественные ограничения, принятые нормативно-правовые регламенты и возрастание роли страховых организаций, неправильно выбранную тактику кадровой работы, построенную не на мотивацию к успехам, а на наказаниях за дефекты, а также организацию и оплату труда, не соответствующих производимым затратам и жизненным и профессиональным потребностям медицинских работников, происходит сокращение численности врачей. Это приводит к ещё большим перегрузкам специалистов, потере ими интереса к работе, формированию личности врача с деструктивными изменениями в эмоциональной сфере. Такое положение ключевой фигуры в отрасли чревато дальнейшим развалом системы. В данной работе сделана попытка критического анализа ситуации, сложившейся в российском здравоохранении в отношении врачебных кадров с позиции конструктивной оценки реальных возможностей раскрытия и развития их потенциала и создания условий работы, необходимых для решения кадровой проблемы, далеко выходящей за пределы медицинских организаций. В результате заявлена необходимость разработки концепции активизации деятельности медицинских организаций по повышению значимости врачебного труда, предложена её структура, предусматривающая изменение отношения к
труду врачей, ставящей врача в эпицентр деятельности всей системы здравоохранения и предлагающая пересмотреть институциональные параметры организации работы врача, роль надстроечных структур и призывающая к формированию системы управления, обеспечивающей в медицинских организациях условия, в наибольшей степени соответствующие творческому характеру труда врача.
Abstract. Ongoing structural changes in healthcare are taking place against the background of changes in the nature of physicians' staff work, which relates to intellectual and creative activities. It is worth noting that for many decades, despite rather drastic measures on restructuring and economic regulation, issues related to quality improvement in medical organizations of mass service of the population remain unsolved, the level of professional competency of health workers is decreasing, relations with patients are deteriorating and the doctor's image is worsening.
Underestimation of the human factor leads to a decline in the number of doctors in the context of healthcare, based on multiple restrictions, adopted legal regulations and increasing role of insurance companies, improper practices of staff management focused on penalties for defects rather than success encouragement, as well as labor organization and remuneration that fail to comply with induced expenditures and life and professional needs of health workers.
This situation results in heavier overload of specialists and lost interest in work, formation of the doctor's personality with destructive changes in the emotional sphere. Such position of the key person in the industry may lead to further collapse of the system. This paper attempts to implement a critical analysis of the situation in the Russian healthcare related to physicians' personnel from the point of view of a constructive assessment of actual possibilities to reveal and improve their potential and create working environment necessary to solve staffing problems, that reaches far beyond medical organizations.
The article emphasizes the need to develop a concept to intensify activities of medical organizations aimed at increasing value of medical labor, offers its structure encouraging changes of the attitude towards doctors' work and centering the doctor in the entire healthcare system, suggesting to review institutional characteristics of doctor's work organization and role of additional structures and supporting development of a management system that would provide for environment in medical organizations most appropriate to the creative nature of doctor's work.
Ключевые слова: характеристика врачебного труда; положение врача в медицинской организации; регламентация труда; потенциал врачебных кадров; творческий труд.
Keywords: characteristics of physicians' work; position of doctor in medical organization; labor regulation; medical staff potential; a creative work.
Введение.
Проблема повышения качества медицинской помощи в течение многих лет сохраняет свою приоритетную значимость среди социальных задач государственного уровня, на что направлено внимание властных структур, отраслевого министерства, системы ОМС. Однако проблема не решается. Достаточно велика частота дефектов оказания помощи и врачебных ошибок при их продолжающемся росте [27]. По оценкам независимых экспертов, смерть пациентов в результате ошибочных действий медицинских работников в Российской Федерации наступает в 45 - 50 тыс. случаях ежегодно. [21] В 48% более 6000 экспертных проверок качества и безопасности медицинской помощи, проведённых Росздравнадзором в 2015г. [6], зафиксированы различные нарушения. Частота дефектов при экстренных видах помощи достигает 54%. Цель повышения качества декларируется в подавляющем большинстве документов федерального уровня и воплощается на практике в виде системы внутреннего и внешнего контроля качества работы медицинских организаций, рейтингования учреждений на региональном и федеральном уровнях. В рамках отраслевых проектов
осуществлены мероприятия по расширению сети высокотехнологичных центров, переоснащению и информатизации учреждений, укреплению первичного звена, обучению медицинских кадров и усложнению процедуры допуска к профессии. Вместе с тем, проблема сохраняет остроту, что позволяет говорить о недоучёте ключевого фактора, непосредственно влияющего на уровень качества медицинской помощи - сложившегося характера врачебного труда. Качество медицинской помощи - это результат труда медицинского персонала, прежде всего, специалистов, непосредственно работающих с пациентами, их профессиональной состоятельности, заинтересованности, ответственности, часто самоотверженности, формирующих уважение к врачу. К сожалению и непониманию медицинских работников результатом их деятельности стала медицинская услуга, что низводит систему оказания медицинской помощи до сферы услуг и принижает авторитет профессии. К тому же медицинская услуга не предусматривает ориентира труда на конечный результат. «Мы уже привыкли к термину «медицинские услуги», однако медицина - это не сфера обслуживания, её недаром называют искусством врачевания, а профессии врача, медсестры предполагают служение людям. И в нашей стране огромное число медработников с честью выполняют эту почётную миссию. Здесь всегда будут ценны и значимы милосердие, внимание, доброе отношение к пациентам, благородство» - сказал В.В. Путин на заседании президиума Госсовета [24]. Однако признание значимости медицинской профессии высшим руководством страны не сказалось на отношении к медицинским работникам.
Существенную роль в качестве работы специалистов играют условия, в которых они осуществляют трудовую деятельность, наличие возможностей для реализации имеющегося потенциала и его развития, отношение к их труду в обществе, «признание права врача на независимость от любых немедицинских факторов, политических и финансовых» [12]. Исходя из этого положения, рассмотрим характеристики врачебного труда, определяющие специфику его организации и влияющие на отношение к нему врачебного корпуса.
Цель исследования: обоснование и разработка структуры концепции активизации потенциала врачебных кадров на основе анализа сложившейся ситуации в медицинских организациях и на принципах современных подходов к управлению человеческими ресурсами.
Задачи исследования предусматривали: 1) анализ врачебного труда с позиции существующих классификаций трудовой деятельности; 2) оценку ситуации в медицинских организациях с позиции наличия условий для реализации творческого характера врачебного труда; 3) обоснование условий, необходимых для активизации врачебного потенциала; 4) формулировку основных положений концепции деятельности медицинских организаций по изменению роли врача.
Методы: контент-анализ публикаций по проблеме.
Психофизиологические особенности врачебной деятельности.
По всем действующим канонам, труд врача относится к умственному, связанному с приемом и переработкой информации, и требует преимущественного напряжения органов чувств, внимания, памяти, а также активации процессов мышления, эмоциональной сферы [25, 26]. Основным оценочным показателем умственного труда является напряжённость, отражающая нагрузку на центральную нервную систему. Но никто не оценивает умственный труд по этому показателю, т.к. достаточно объективные критерии до сих пор не выработаны [29], поэтому множественные системы критериев оценки часто мало отношения имеют к непосредственной работе врача.
По характеру умственного труда выделяются два рода профессий. Профессии исполнительского класса связаны с работой по заданному образцу (стандарту), соблюдением
имеющихся правил и нормативов, следованием инструкциям, которые характеризуются стереотипным подходом к решению проблем. В медицине это относится к работе среднего медицинского персонала. Профессии же творческого класса предполагают анализ, исследование, испытание, контроль, принятие нестандартных решений, требуют независимого и оригинального мышления, высокого уровня умственного развития. Профессию врача, имеющего дело с такой сложной социально-биологической системой как человек, традиционно относят к творческой [2, 5, 18].
Труд врача в большей степени, чем любой творческий труд, характеризуется неопределённостью, которая возникает в тех случаях, когда специалист сталкивается с новыми, отличающимися от обычных, ситуациями, требующими от него принятия нестандартных решений. Врачу постоянно приходится иметь дело с происходящими в организме человека сложными физиологическими процессами, до сих пор не изученными до конца. Один только диагностический процесс сравнивается с решением многофакторной математической задачи, уравнения со многими неизвестными, причём при отсутствии алгоритма для решения такой задачи и ограниченном времени для принятия решения [2].
Однако, в связи с усилением бюрократических методов управления в здравоохранении, происходит постепенный перевод врачебной деятельности из творческого класса в исполнительский, что мы видим повсеместно в развитии стандартизации, увеличении количества правовых норм (приказов, инструкций, правил, всевозможных нормативов и проч.), введении внешних и внутриучрежденческих регламентов, снижающих творческие компоненты врачебного труда. От современного медицинского работника требуется совмещение несовместимых подходов: строгого следования разработанным и утверждённым на верху правилам в сочетании с гибкостью и нестандартностью мышления, смелостью в принятии решений и умением быстро находить и поддерживать контакт с пациентом [18]. Возможность раскрытия преимуществ творческого характера труда в условиях его жёсткой зарегламентированности вызывает сомнение. Под давлением утверждённых регламентов внимание врача концентрируется не на творческом процессе поиска наиболее оптимального решения в интересах пациента, а на следовании имеющимся предписаниям и сопровождается желанием действовать по указке и не брать на себя ответственности за принимаемое решение. В связи с этим, предметом обсуждения должен стать вопрос о разумной степени ограничения творческого компонента врачебной деятельности посредством строгого обоснования минимального количества действительно необходимых регламентов и путём распределения ответственности за их соблюдение между специалистами и руководителями.
Специфика врачебного труда заключается не только в его сложности, необходимости принятия ответственных решений в условиях недостаточной информированности и неопределённости, почти всегда при отсутствии времени для глубокого анализа ситуации. Работа врача относится к видам деятельности, осуществляемым во взаимодействии, прежде всего, с пациентами, их родственниками (коммуникативный труд), что добавляет элемент сложности и предполагает определённый тип личности (требует наличия у врача таких качеств, как отзывчивость, наблюдательность, развитые коммуникативные способности, обладание силой убеждения, а также эмоциональной устойчивости) [5, 9, 15].
Несмотря на то, что категория тяжести труда относится не к умственному, а к физическому труду, врачебный труд считается тяжёлым. По существующей шкале тяжести труда, медицинские специальности расположены от второй до пятой категории (всего их шесть, шестая — наивысший уровень тяжести). К пятой категории тяжести труда отнесены специальности хирурга, анестезиолога, реаниматолога, врача скорой помощи, эндоскописта, рентгенолога, патологоанатома, судебно-медицинского эксперта. К четвёртой - участковые врачи, стоматологи, врачи терапевтического профиля, работающие в стационаре, дермато-
венерологи, отоларингологи, акушеры-гинекологи, бактериологи, врачи функциональной диагностики. К третьей - врачи поликлиник, врачи-лаборанты, эпидемиологи, гигиенисты, физиотерапевты. Ко второй - статистики и валеологи [18]. А если к этому прибавить еще и огромный груз ответственности, то становится понятным, какими мощными должны быть мотивационные механизмы привлечения и сохранения врачебных кадров в отрасли.
Помимо всего прочего, работа врача связана с высоким риском. Дело не только в наличии контактов с инфекционными и психическими больными, что уже само по себе представляет угрозу здоровью и жизни врачей. Группу высокого риска составляют стоматологи, хирурги, акушеры-гинекологи, инфекционисты, фтизиатры и др. По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии, медицинские работники по заболеваемости находятся на 5 месте среди других профессиональных групп. По оценке экспертов, в структуре профессиональных заболеваний первое место стабильно занимают инфекционные болезни, на их долю приходится около 80% всех профессиональных заболеваний, на долю вирусных гепатитов - почти 40% всех приобретённых заболеваний [18].
Значительный риск профессиональной деятельности врача любой специальности обусловлен высоким уровнем нервно-эмоциональных и умственных нагрузок. Все это создаёт условия для формирования синдрома эмоционального выгорания. Крупными зарубежными исследованиями доказано, что синдром эмоционального выгорания наблюдается более чем у 40% врачей в степени, достаточной для нарушения личного благополучия и профессиональной деятельности [2]. Прогрессирующая хроническая усталость, наличие синдрома эмоционального выгорания могут приводить к профессиональной деструкции личности, что выражается в изменении отношения к работе, формировании личности с иными ценностными ориентациями. Человек с синдромом эмоционального выгорания начинает терять интерес к работе, а ее выполнение становится все более сложным [7, 23, 30]. На фоне снижения энтузиазма и самооценки у одних может возникать чувство собственной беспомощности и бесполезности, формальное выполнение работы, немотивированное беспокойство и тревога, чувство вины, скука и апатия, неуверенность в себе и собственных профессиональных качествах, подозрительность, повышенная раздражительность, разочарование. У других - ощущение всемогущества (по отношению к пациентам и т.д.), дистанцирование от коллег, общий негативизм по отношению к перспективам в карьерном росте и жизни в целом, чувство одиночества [20]. Профессиональные деструкции, типичные для медицинских работников проявляются у врачей также синдромом "сострадательной усталости": эмоциональной индифферентностью к страданиям больных, в равнодушном отношении к их проблемам, неприязни к пациентам [28]. Вот почему необходимым фактором организации труда врачебного персонала является соблюдение режима труда и отдыха, особенно, если учитывать частоту ночных дежурств, а, по сути, непрерывную работу в течение полутора суток. О необходимости соблюдения режима труда -чередования работы и отдыха в течение определённого периода времени: рабочего дня, суток, недели, года - знают все врачи. Вместе с тем, оптимальный режим труда, при котором работающий человек сохраняет максимальную работоспособность без ущерба для здоровья, для многих стал недоступным. Постоянные физические и психоэмоциональные перегрузки обусловливают высокую заболеваемость и смертность медицинских работников. По некоторым данным, врачи живут на 10-20 лет меньше своих пациентов [18]. Нормализация режима труда и введение социальных пакетов (льгот) становится жизненной необходимостью для сохранения и поддержания трудоспособности и здоровья врачей на хорошем уровне. Учитывая наличие большого числа факторов, негативно действующих на здоровье врачей, необходимо проведение в учреждениях здравоохранения целевых комплексов профилактических, медицинских и оздоровительных мер.
Последнее время в связи со структурными и организационными преобразованиями в отрасли происходят существенные изменения в организации трудовой деятельности врачей, в значительной степени, усугубляющие их положение. Обобщение доступных публикаций позволило выявить ключевые проблемы ухудшения условий труда врачей. Прежде всего, это касается сокращения врачебных кадров (только за 2014год от 12,84 до 19тыс. врачей клинических специальностей, к концу 2013 года не были заняты с учетом совместительства 104,7 тыс. должностей врачей). Обеспеченность врачами на 1 января 2015 года составила 39,7 на 10 тыс. населения, что ниже значения, запланированного на 2014-2020 годы - 40,2 на 10 тыс. населения [17]; МЗ РФ планируется дальнейшее сокращение врачей до 35,8 на 10 тыс. населения, что в пересчёте составит 514,4 тыс. человек [1, 8, 14]. Работа в рамках структурной оптимизации системы здравоохранения привела врачей к росту нагрузки и частым переработкам (почти 90% врачей работают сверхурочно, 41% опрошенных задерживаются на работе ежедневно). Переработки более чем в 80% случаев происходят по инициативе работодателей и в 70% -не оплачиваются [1]. Одновременно происходит постарение врачебного корпуса: 40% - лица в возрасте старше 51 года [14]. Рабочее время врача строится таким образом, что свыше 50% времени почти 70% врачей тратят на медицинскую документацию, различные виды отчётности и выписку рецептов [1]. Труд врача регулируется различными нормативами. Это касается нормативов нагрузки и планов объёма посещений, численности населения участков и функции врачебной должности. При этом руководители забывают, что планово-нормативные показатели, имеющие усреднённый характер, не являются основанием для организации и оценки работы врача, несут чисто управленческую нагрузку для планирования работы учреждения и расчёта необходимых ресурсов. Руководители не должны перекладывать свою ответственность по обеспечению эффективности работы учреждения на специалистов медицинского профиля. Для врача планирование ограничивается планом (схемой) ведения больного, планом собственного развития и доводимыми до него целевыми показателями развития учреждения. Врач не должен отказывать в приёме больному, исчерпавшему лимит отведённого нормативом времени. Ни план посещений, ни нормативы временных затрат на приём больного не являются инструментом управления персоналом. А стандарты медицинской помощи и их экономические эквиваленты (МЭСы, КГС), не должны быть эталонами для контроля качества работы специалиста со стороны страховых организаций. Многоуровневый контроль за работой врача действует на протяжении многих лет и не принёс ощутимых результатов. Многое в оценке качества зависит от используемой методики и перечня показателей. Так, при контроле со стороны страховых организаций среди критериев оценки приоритет отдан заполнению медицинской документации, выполнению стандартов, обоснованности применения дорогостоящих медицинских технологий. В период бурной экономизации здравоохранения отказались от понимания того, что «Критерий успешности работы врача -исключительно профессиональный и определяется очень просто: помогло больному лечение или нет. Это распространяется и на медицинские учреждения: успешной признается и получает признание профессионального сообщества та клиника, где исцеляют пациентов, которым не могли помочь в других местах» [1]. Вместе с тем, системы управления качеством, построенные на принципах обеспечения и мотивации к его непрерывному совершенствованию, практически не вводятся в работу государственных учреждений.
Оплата труда врачей и системы формирования заработной платы не компенсируют физических и психических затрат их деятельности, не позволяют вести им достойный образ жизни и требуют поиска дополнительных источников доходов, часто унижающих личное достоинство. Несмотря на радужные отчеты Министерства здравоохранения о средней зарплате врача в 47 тыс. р. [6] в 2015г., по данным опроса, у 48% опрошенных врачей уровень дохода ниже 20 тыс.р. в месяц. Порочна сама по себе структура заработной платы с приоритетом стимулирующих выплат. Идея экономического управления врачебной
деятельностью, осуществляемая последние десятилетия, фактически доказала свою несостоятельность относительно врачебного труда. [15]. Вместе с тем, движение в сторону экономического стимулирования набирает обороты. Работа в рамках «эффективного контракта», широко внедряемого в учреждения здравоохранения, предусматривает «уточнение и конкретизацию трудовых функций врача» (соответственно набор определённых трудовых операций и действий), «показатели и критерии эффективности его деятельности, увязанный с ними размер вознаграждения за индивидуальные успехи и поощрения за достижение коллективных результатов труда» [3]. С дифференцированной системой оплаты труда, вроде бы реализующей принцип справедливости, в медицинских организациях усиливается внутренняя конкуренция в качестве фактора, который должен стимулировать качество работы и производительность труда. Остаётся открытым вопрос, каким образом в этой системе осуществляется оценка творческого труда? Какой труд стимулируется таким образом? Какое отношение он имеет к труду врача и какие преференции предоставляет пациенту?
Вместе с тем, финансовое обеспечение работы врача не предусматривает интеллектуальных, временных и финансовых вложений в учёбу и постоянное самосовершенствование, профессиональное и личностное развитие потенциала. А требования к подготовке врачей растут. Последнее время все чаще говорится о необходимости владения врачом иностранными языками для того, чтобы быть в курсе мировых новинок и поддерживать деловые контакты с зарубежными специалистами. Если исходить из необходимости изменения характера труда врача, нацеливаясь на повышение творческой компоненты, профессиональной самостоятельности, то становится понятным, что принцип обучения врачебных кадров должен переходить в плоскость не только накопления знаний и умений, но и их креативного применения.
В то же время необходимые для мобилизации потенциала врача трудовые условия созданы далеко не во всех учреждениях. В большинстве государственных медицинских учреждениях условия, в которых вынуждены работать врачи, не отвечают даже санитарно-гигиеническим нормам. В медицинских учреждениях, прежде всего сельских, годами не проводится ремонт, не хватает необходимой аппаратуры и лекарств [14]. Финансирование учреждений здравоохранения остаётся низким. Страховые компании, являющиеся финансовыми посредниками между государственным бюджетом и учреждениями здравоохранения, стремятся к расширению своих функций, теперь уже контролирующих, а в перспективе планируют введение должности участковых страховщиков, что предусматривает не только рост численности сотрудников, но и является инструментом дополнительного давления на врача. Врач же становится заложником недофинансирования учреждений. Он обязан пренебрегать потребностями пациентов в угоду согласованным со страховыми компаниями низким тарифам на медицинские услуги и ограничениям в госпитализации, консультативной и технологичной помощи. Уже в течение многих лет именно врач вытягивает проводимую государством политику по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи в рамках плохо финансируемой программы госгарантий.
На фоне обязательного требования к врачам относительно выполнения прав пациента и включения в медицину такого принципа сферы обслуживания, что «клиент всегда прав», сохраняется незащищённость врача как в отношении врачебных ошибок, так и прямого давления и агрессии пациентов. Сложившаяся кризисная ситуация в системе отношений врача и пациента связана с изменением поведения пациентов, ростом претензий к врачу, что во многом обусловлено негативным образом представителей данной профессии, создаваемой в СМИ. [7]. Непростые отношения складываются и в системе «врач-администрация лечебного учреждения» [4]. В учреждениях здравоохранения отмечается оторванность администрации от практической деятельности и проблем врачей. Взаимодействие с врачами
в основном сводится к доведению до них распоряжений, указов и контроле их исполнения. Авторитарный стиль руководства и жёсткая иерархическая структура подчинения приводят к росту напряжения в медицинских коллективах, конфликтам в медицинской среде. Преобладание наказаний над поощрениями, авторитарность отношений, демотивация медицинского персонала не формируют организационную культуру, способствующую учёту потребностей персонала и росту удовлетворённости трудом [11].
Ряд экспертов ещё более резко оценивает тенденции, происходящие в медицинских коллективах, выделяя в качестве наиболее негативных: деморализацию (потерю морали, проявление грубости и агрессии, саморазгружающее поведение), деинтеллектуализацию (нежелание заниматься интеллектуальным трудом, превращение врача в ремесленника, нежелающего творчески мыслить и самостоятельно анализировать свои действия), этический нигилизм (отрицание норм поведения в обществе, фетишизация превосходства собственной воли над волей пациента, формирование антигуманности, равнодушия к страдания больного, развитие бизнеса на страхах и страданиях больных) [19,22].
Таким образом, в учреждениях здравоохранения сложилась ситуация, при которой оказались потерянными ключевые принципы, обеспечивающие высокое качество творческого труда. Умственный труд относится к интеллектуальному труду, для которого важным является то положение, что деятельность, в которой основной движущей силой являются знания и умения, не подлежит жёсткому количественному измерению [29] и подходить к его оценке следует с осторожностью. Привлекательность творческого труда связана с тем, что носитель его имеет свободу в выборе профессиональных решений, имеет возможность получать и видеть его результаты. Диспетчеризация, осуществляемая основной массой участковых терапевтов, не добавляет удовлетворённости трудом. Творческий труд ориентирован не на план или норму, а на конечный результат. Будь это выздоровление пациента, или улучшение его состояния, повышение качества или сохранение жизни, предупреждение осложнений или обострений заболевания. Для реализации творческого труда требуются соответствующие условия. Умственное и физическое переутомление не совместимо с творчеством. Комфортность и эстетика рабочего места - важные компоненты организации работы врача. Постоянная спешка и страх за нарушение или невыполнение утверждённых регламентов - прямо противоречат принципам творческой работы. Вместе с тем, творческий труд, осуществляемый в условиях оптимальной организации лечебно-диагностического процесса, на принципах научной организации не исключает его ориентации на достижение эффективности, в том числе и экономической, в обеспечении высокой прибыльности, рациональном использовании ресурсов и т.п.
Приоритет экономической эффективности работы врача над медицинской и социальной, формализация труда, вышедшие за пределы разумного, преимущественно бюрократические методы регулирования деятельности, занижение планки общественного доверия к врачу, резкое снижение его авторитета, отсутствие механизмов защиты врача -стали основными принципами работы с медицинскими кадрами. Как -то очень постепенно и незаметно врач из основной фигуры был превращён в исполнителя чиновничьих интересов, установок и указаний, и обязан работать не так, как он считает для себя возможным, а так как за него посчитают надстроечные структуры, интересы которых все больше начинают расходиться с интересами пациентов и медицинских работников. Отсутствие возможности вырваться из этого законодательно оформленного патологического круга повышает опасность дальнейшей деградация врачебного корпуса. Время пересмотра отношения к врачу и к организации его труда настало, потому что столько вреда, сколько было привнесено в систему здравоохранения последние годы в этом плане переоценить трудно, а о стремлении руководства всех уровней пересмотреть данную позицию, ничего не говорится, т.к. незыблемыми стали подходы, ориентированные на финансово-экономические методы
управления, всевозможные формы нормирования труда, отношение к врачу как производителю услуг, отказ от сметного финансирования и переход на оплату за услуги, стандартизация и регламентация объёмов работ и трудовых операций, усиление роли ОМС в регулировании лечебно-диагностического процесса и пр.
Недооценка значимости человеческого фактора дорого обходится системе, на словах все делающей ради населения, а на самом деле занимающейся самореформированием, забывая о своей лишь обеспечивающей (по сути вспомогательной) по отношению к врачу роли в лечебно-диагностическом процессе. Анализ иерархии основных мотивов, определяющих деятельность врачей (вслед за возможностью заработать деньги на жизнь, стоят профессиональный интерес, сострадание и помощь больному) показал, что во врачебной среде ещё сохраняются профессиональные и личностные ценности медицинского труда [11].
На этом достаточно тревожном фоне попытки Минздрава России скорректировать существующую ситуацию представлены объёмными методическими рекомендациями для руководителей здравоохранения субъектов РФ (Письмо Минздрава России от 09.04.2013 года № 16-5/10/2-2540 «О направлении методических рекомендаций по сохранению медицинских кадров в системе здравоохранения») также, как и сокращением 20 различных видов мониторинга [6], не внушают надежды на решение проблемы, что, прежде всего, обусловлено масштабом управленческих аппаратов, видящих свою основную задачу в регулировании и контроле. В то время как о серьёзности ситуации в здравоохранении и её негативном влиянии на обеспечение национальной безопасности говорилось в Указе Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 года N 537 "О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года". Вопрос, прежде всего, касался низкой эффективности системы медицинского страхования и качества подготовки и переподготовки специалистов здравоохранения, недостаточного уровня социальных гарантий и оплаты труда медицинских работников [16].
О глубоком конфликте самоидентификации врачей пишут социологи [12]. В настоящее время сложилась негативная ситуация: свободный по характеру труд врача сочетается с отношением к нему самих врачей как к государевой службе (наёмному труду), а отношение к врачам со стороны государственных служб как к бюджетникам, обслуживающим выполнение государственных социальных обязательств (т.е. сфере услуг), что существенным образом отражается на поведении врачей и проявляется в их отстранённости от результатов труда. Изменение характера врачебного труда также имеет отрицательные последствия для общества в целом, т.к. «унифицируется и усредняется»», а значит, деградирует самостоятельно мыслящий слой русской интеллигенции, в силу специфики труда традиционно являвшийся носителем духовности и национальной культуры.
Роль личностного потенциала сотрудников в повышении эффективности деятельности медицинской организации.
На протяжении уже не одного десятилетия российское здравоохранение решает краеугольную проблему - повышение эффективности деятельности учреждений. Наряду с материальными видами ресурсов повышается эффективность использования и трудовых ресурсов преимущественно путём роста нагрузки, интенсификации работы медицинского персонала и т.п. При этом не уделяется должного внимания такому параметру, как потенциал работника. В условиях рынка роль этого фактора значительно возрастает, и успешность организации (ее конкурентоспособность) во многом зависит от того, в какой степени используются кадровый потенциал и созданы условия для его раскрытия и развития. Известно, что среди возможностей, обеспечивающих положение организации на рынке (управление качеством, совершенствование технологических процессов, инвестиционная
деятельность), развитие кадрового потенциала оказывает несравнимое с другими наиболее сильное воздействие и способно повысить производительность труда на 18%, а прибыльность организации на 19%. В то время как программа управления качеством, а также применение современных технологий обеспечивает рост этих показателей только на 1% по каждому разделу [13]. Если же говорить о необходимости управления развитием организаций, то управлению, ориентированному на будущее, в наибольшей степени соответствует современная концепция управления человеческими ресурсами (УЧР), провозглашающая создание условий, максимально способствующих реализации трудовых возможностей человека и построенная на отношении к работнику как наиболее ценному ресурсу, нуждающемуся в эффективном использовании и развитии имеющегося потенциала, требующему существенных вложений. Эффективность инвестиций, вложенных в развитие трудового потенциала, достигает показателей, несопоставимых с другими видами ресурсов, т.к. большинство из них с годами разрушается, а ценность кадровых ресурсов растёт. Управление потенциалом предусматривает основную триаду действий. Прежде всего, это касается создания необходимых условий для комплексного развития личностного потенциала врача; обеспечения условий для наиболее полной мобилизации его потенциала на поставленные перед ним задачи; постоянное и систематическое развитие профессиональных качеств в соответствии с целями развития организации и системы оказания медицинской помощи.
Концептуальные подходы к изменению роли врача в учреждениях здравоохранения.
В социологии профессий врачи традиционно относятся к представителям свободных профессий как адвокаты и артисты. Такое положение врачей характерно и для Западной Европы. Вместе с тем, в последнее время происходит рост регулирующего воздействия государственных структур, что вызывает недовольство врачебного корпуса и в качестве серьёзной проблемы рассматривается как угроза независимости медицинской профессии [12]. Подход, предусматривающий изменение роли врача в российском здравоохранении, -проблема достаточно сложная для разработки, так как требует пересмотра всей парадигмы функционирования системы здравоохранения и затрагивает принципы и механизмы управления.
На первом этапе необходимым является чёткое формулирование нового подхода, соответствующего канонам социального рыночного государства, утвержденного Конституцией Российского государства.
Далее - на основании углублённого изучения состояния и проблем организации врачебного труда в настоящее время осуществляется разработка концепции деятельности медицинской организации, в которой чётко прописывается ключевая роль врача в функционировании организации (в качестве бизнес-единицы, производящей основной продукт). Ему должны быть созданы необходимые условия, на него должны работать все прочие подразделения учреждения, в том числе управленцы всех уровней, он определяет эффективность работы учреждения, результаты работы всего коллектива. Если сложившаяся пирамида управления в отрасли не будет перевёрнута в естественное положение, когда во главе всей системы будет врач со всеми своими потребностями и проблемами, то существующая ситуация не претерпит никаких изменений.
Следующим моментом должна стать задача повышения эффективности (медицинской и социальной) творческого по характеру труда самого врача, что потребует от него высокого уровня компетентности, т.е. пересмотра системы подготовки специалистов, изменения подходов к их обучению, обеспечения непрерывного профессионального развития (в том числе на рабочем месте), самосовершенствования и самовоспитания.
Необходимо четко представлять условия, требуемые для осуществления творческого компонента труда врача, реализации и развития имеющегося потенциала в рамках стратегического развития учреждения, отрасли, государства. Ограничения в труде врача должна быть строго выверены и включать только самые необходимые инструменты: аккредитацию специалиста, целевые показатели профессионального и личностного развития, целевые показатели работы, обеспечивающие развитие организации и т.п.
Важным управленческим механизмом должна стать система мотивации, охватывающая не только получение более высоких результатов труда, но и стимулирующая к постоянному его совершенствованию, поиску и использованию новых технологий. Система мотивации должна опираться на новые подходы к оценке деятельности врача, выделенные приоритеты и определённые конкретные результаты, прежде всего качественные. Как достижение высокого квалификационного уровня, так и правильно построенная система мотивации и оплаты труда будет способствовать повышению самооценки, росту авторитета, общественного доверия и уважения. Врач перестаёт быть работником сферы услуг.
Для осуществления перемен в практике работы специалистов в учреждениях здравоохранения должна быть создана среда, наиболее благоприятствующая творческой работе врача. Организационная культура и социально-психологический климат должны соответствовать цели формирования учреждения, открытого для инноваций, ориентированного на потребности пациентов и интересы врачебного персонала в самореализации.
Следующим этапом должно быть существенное изменение в управлении организацией. Изменению в системе управления на всех уровнях подчинены цели преобразования самой медицинской организации и ее деятельности. Это в первую очередь касается институализации управления (инвентаризации и пересмотра нормативно-правовой базы и регламентов, регулирующих труд врача) на принципах справедливости в оценке и предоставлении необходимой степени свободы и защиты в профессиональной деятельности врача, учёта жизненных и профессиональных потребностей врачей. Во-вторых, -определению организационно-экономических механизмов, в том числе порядка работы и принципов финансирования учреждений. В - третьих, необходимо определиться с целесообразностью имеющихся надстроечных конфигураций, стилями управления, превалирующими в отрасли.
На предварительном этапе целесообразно изучить и оценить опыт ведущих в области здравоохранения мировых держав и критически использовать наиболее перспективные организационные решения, соответствующие изложенному подходу.
Подводя итог, можно сказать, что результаты проведённого анализа убедительно показали, что сложившиеся условия труда врачебного персонала в организациях системы здравоохранения не способствуют реализации и развитию творческого потенциала врачей. Сохраняется тенденция усиления воздействия на врачей с помощью всевозможных ограничений, обусловленных отсутствием ясности в отношении характера медицинского труда и механизмов управления им. Все это чревато дальнейшим переводом творческого труда врача в исполнительский, что составляет реальную угрозу дальнейшему развитию системы здравоохранения. Изменение положения врачей в медицинских организациях возможно при пересмотре управленческой парадигмы отрасли.
Библиография
1. Алехина М. Здоровье на бумаге. Новые известия. [Интернет]. URL:
http://newizv.ru/lenta/2015-10-08.. .zdorove-na-bumage.html (Дата обращения
15.06.2016).
2. Большакова Т.В. Специфика врачебной деятельности. [Интернет]. URL: http://superinf.ru/view helpstud.php?id=1595 (Дата обращения 23.06.2016).
3. Введение «эффективного контракта» в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения. Методическое пособие. Утверждено постановлением Президиума ЦК профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации от 13 мая 2014 года №18-12
4. Волчанский М.Е. Конфликт в медицине. Волгоград: ВолГМУ; 2008. 227 с.
5. Врачебный долг, врачебная ответственность и врачебная тайна. [Интернет]. URL: http://www.naturalmedics.ru/dots-17-1.html (Дата обращения 23.06.2016).
6. Выступление Министра Вероники Скворцовой на расширенном заседании Коллегии Минздрава России. 20 апреля 2016 г. [Интернет]. URL: https://wwwrosminzdrav.ru/news/2016/04/20/2903-vystuplenie-ministra-veroniki-skvortsovoy-na-rasshirennom-zasedanii-kollegii-minzdrava-rossii Дата обращения 23.06.2016).
7. Геращенко Л.И., Крещик А.В. Проблема профессионального выгорания врачей: социологический анализ. Концепт [научно-методический электронный журнал]. 2013; 3: 881-885. URL: http://e-koncept.ru/2013/53179.htm (Дата обращения 21.06.2016).
8. Данные опроса врачей свидетельствуют о массовых нарушениях при сокращениях. Центр политического анализа 13.10.2015 [Интернет]. URL: https://centerforpoliticsanalysis.ru/.../dannye-oprosa-vrachej-svidetelstvujut-o- massovyh-narushenijah-pri-sokraschenijah (Дата обращения 15.06.2016)
9. Ковелина Т.А. Медицинская деятельность: профессия и призванж: автореф. дис. ... к.филос.н. Ростов-на-Дону. [Интернет]. URL:
http://cheloveknauka.com/meditsinskaya-deyatelnost-professiya-i-prizvanie (Дата обращения 23.06.2016)
10.Колосова О.В., Яшин С.Н., Мурашова Н.А. Методы стимулирования творческого труда. Учебное пособие. Управление инновационной деятельностью. Нижний Новгород 2012. С. 405-407.
11.Колосницына М.Г., Потапчик Е.Г.,Селезнева Е.В Условия труда и мотивация медицинских работников (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении). Москва: Изд.дом Высшей школы экономики; 2011. 80 с.
12.Кордонский С.Г. Онтологии феномена "здоровье". В сб.: Система поддержания здоровья в современной России. Кошкарова И.В. Москва; Страна ОЗ; 2012. С. 13-32.
13.Куликов Ю.А. Эффективность использования кадрового потенциала организации. European science. 2015; 3(4): 20-24.
14.Медиков сокращают, не предлагая никаких альтернатив при увольнении. Med Новости 13.10.2015 [Интернет]. URL:
http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/10/13/991opros/ (Дата обращения 15.06.2016).
15.Медицинские кадры и образование. РИА Новости 06.10.2015 ([Интернет]. URL:http://ria.ru/society/20151006/1297713616.html (Дата обращения 15.06.2016).
16.О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года: Указ Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 года N 537. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/195521/ (Дата обращения 22.06.2016).
17.Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения": Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 года № 294. [Интернет]. URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102349622&intelsearch= %EF%EE%F1%F2%E0%ED%EE%E2%EB%E5%ED%E8%E5+%EF %F0%E0%E2%E8%F2%E5%EB%FC%F1%F2%E2%E0+294+%EE%F2+15.04.2014 (Дата обращения 22.06.2016)
18.Особенности медицинской профессии. Безопасность медицинского труда. Лекция. 1-й МГМУ им. И.М.Сеченова, 2013г. [Интернет]. URL: http://studopedia.Su/4 3828 osobennosti-meditsinskoy-professii.html (дата обращения 23.06.2016).
19.Пригожин А.И., Дезорганизация. Причины, виды, преодоление. Москва: Альпина бизнес букс; 2007. 402 с.
20.Причины, симптомы, диагностика и лечение эмоционального выгорания. О депрессии. [Онлайн журнал по психиатрии]. URL:
http://odepressii.ru/narusheniya/emotsionalnoy-sfery/vygoranie.html (Дата обращения 23.06.2016).
21.Пояснительная записка к проекту федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» [Интернет]. URL: http://pandia.ru/text/77/213/96177.php (Дата обращения 22.06.2016).
22.Российское здравоохранение. Искандарян Р.А., руководитель. [Интернет]. URL: http://www.faito.ru/news/1297411841 (Дата обращения 23.06.2016).
23.Современные проблемы исследования синдрома выгорания у специалистов коммуникативных профессий. В.В.Лукьянов, Н.Е.Водопьянова, В.Е. Орёл, С.А. Подсаднов, Л.Н. Юрская, С.А. Игумнов, редакторы. Курск: гос.ун-т.- Курска; 2008. 336 с.
24.Стенограмма заседание президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи". 30 июля 2013 года. [Интернет]. URL: http://www.mofoms.ru/? p=8419 (Дата обращения 15.06.2016).
25.Творческий труд. Морской сайт. [Интернет]. URL: http://seaman-sea.ru/psihologiya/296-tvorcheskij-trud.html (Дата обращения 15.06.2016).
26.Творческий труд. Особенности творческой деятельности. MedicFactory [Интернет]. URL:http://medicfactory.ru/arttrud.htm (Дата обращения 15.06.2016).
27.Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Медицинское право. 2008. (4): 26-29.
28.Что такое: профессиональные деструкции личности. [Интернет]. URL: http://www.ikirov.ru/news/13684-chto-takoe-professionalnye-destruktsii-lichnosti (Дата обращения 22.06.2016).
29.Физиология труда и её задачи. Лекция №3. [Интернет]. URL: http://mognovse.ru/vwx-lekciya-3-fiziologiya-truda-i-ee-zadachi-voprosi-klassifik.html (Дата обращения 23.06.2016).
30.Эмоциональное выгорание: симптомы, диагностика и лечение. О депрессии. [Онлайн журнал по психиатрии]. URL: http://odepressii.ru/narusheniya/emotsionalnoy-sfery/vygoranie.html (Дата обращения 22.06.2016).
References
1. Alekhina M. Zdorov'e na bumage [Health according to the paper]. Novye izvestiya. [Online] [cited 2016 Jun 15]. Available from: ftttp://newizv.ru/lenta/2015-10-08.. .zdorove-na-bumage.html .(In Russian)
2. Bol'shakova T.V. Spetsifika vrachebnoy deyatel'nosti [Specific features of medical practice]. [Online] [cited 2016 Jun 23]. Available from:
http://superinf.ru/view helpstud.php?id=1595.(In Russian)
3. Vvedenie «effektivnogo kontrakta» v gosudarstvennykh (munitsipal'nykh) uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya. Metodicheskoe posobie [Implementation of the
"effective contract" in the state (municipal) health care facilities. Guidelines]. Utverzhdeno postanovleniem Prezidiuma TsK profsoyuza rabotnikov zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 13 maya 2014 goda №18-12 .(In Russian)
4. Volchanskiy M.E. Konflikt v meditsine [Conflict in medicine]. Volgograd: VolGMU; 2008. 227 p. .(In Russian)
5. Vrachebnyy dolg, vrachebnaya otvetstvennost' i vrachebnaya tayna [Physicians' duty, responsibility, and medical confidentiality]. [Online] [cited 2016 Jun 23]. Available from: http://www.naturalmedics.ru/dots-17-1.html. (In Russian)
6. Vystuplenie Ministra Veroniki Skvortsovoy na rasshirennom zasedanii Kollegii Minzdrava Rossii. 20 aprelya 2016 g. [Report of Veronika Skvortsova, the Minister, at the expanded Board meeting of the Health Ministry of Russia. April 20, 2016]. [Online] [cited 2016 Jun 23]. Available from: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/04/20/2903-vystuplenie-ministra-veroniki-skvortsovoy-na-rasshirennom-zasedanii-kollegii-minzdrava-rossii. (In Russian).
7. Gerashchenko L.I., Kreshchik A.V. Problema professional'nogo vygoraniya vrachey: sotsiologicheskiy analiz [The problem of professional burnout of doctors: sociological analysis]. Kontsept [serial online] 2013 [cited 2016 Jun 21]; 3: 881-885. Available from: http://e-koncept.ru/2013/53179.htm . (In Russian)
8. Dannye oprosa vrachey svidetel'stvuyut o massovykh narusheniyakh pri sokrashcheniyakh [The surveys carried out among physicians demonstrate mass regulation violations while personnel reduction]. Tsentr politicheskogo analiza 13.10.2015 [Online]. [cited 2016 Jun 15]. Available from: https://centerforpoliticsanalysis.ru/.../dannye-oprosa-vrachej-svidetelstvujut-o- massovyh-narushenijah-pri-sokraschenijah. (In Russian)
9. Kovelina T.A. Meditsinskaya deyatel'nost': professiya i prizvanie [Medical practice: profession and mission]. Cand. Ph. Sci. [thesis]. Rostov-na-Donu. [Online] [cited 2016 Jun 23]. Available from: http://cheloveknauka.com/meditsinskaya-deyatelnost-professiya-i-prizvanie . (In Russian)
10.Kolosova O.V., Yashin S.N., Murashova N.A. Metody stimulirovaniya tvorcheskogo truda. Uchebnoe posobie [Methods to stimulate creative work. Training manual]. Upravlenie innovatsionnoy deyatel'nost'yu. Nizhniy Novgorod 2012. P. 405-407. (In Russian)
11.Kolosnitsyna M.G., Potapchik E.G.,Selezneva E.V Usloviya truda i motivatsiya meditsinskikh rabotnikov (po materialam monitoringa ekonomicheskikh protsessov v zdravookhranenii) [Labor conditions and motivation of health workers (by the monitoring of economic processes in health care)]. Moscow: Izd.dom Vysshey shkoly ekonomiki; 2011. 80 p. .(In Russian)
12.Kordonskiy S.G. Ontologii fenomena "zdorov'e" [The ontology of "health" phenomenon]. In: Sistema podderzhaniya zdorov'ya v sovremennoy Rossii [The health maintenance system in contemporary Russia]. Koshkarova I.V., editor. Moscow; Strana OZ; 2012. P. 13-32. (In Russian)
13.Kulikov Yu.A. Effektivnost' ispol'zovaniya kadrovogo potentsiala organizatsii [Efficiency of using human resources in health facility]. European science. 2015; 3(4): 2024. (In Russian)
14.Medikov sokrashchayut, ne predlagaya nikakikh al'ternativ pri uvol'nenii [Physician personnel is reduced, no alternatives are offered]. Med Novosti 13.10.2015 [Online] [cited 2016 Jun 15]. Available from: http://medportal.ru . (In Russian)
15.Meditsinskie kadry i obrazovanie [Health resources and education]. RIA Novosti 06.10.2015 [Online] [cited 2016 Jun 15]. Available from: http://ria.ru/society/20151006/1297713616.html . (In Russian)
16.O Strategii natsional'noy bezopasnosti Rossiyskoy Federatsii do 2020 goda [On the strategy of nation security of the Russian Federation up to 2020]. Ukaz Prezidenta
Rossiyskoy Federatsii ot 12 maya 2009 goda N 537. [Online] [cited 2016 Jun 22]. Available from: http://base.garant.ru/195521/ .
17.Ob utverzhdenii gosudarstvennoy programmy Rossiyskoy Federatsii "Razvitie zdravookhraneniya" [On approving "Development of healthcare", the state program of the Russian Federation]. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 15 aprelya 2014 goda № 294. [Online] [cited 2016 Jun 22]. Available from: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/? docbody=&nd=102349622&intelsearch=%EF%EE%F1%F2%E0%ED%EE%E2%EB %E5%ED%E8%E5+%EF%F0%E0%E2%E8%F2%E5%EB%FC%F1%F2%E2%E0+294+ %EE%F2+15.04.2014 .(In Russian)
18.Osobennosti meditsinskoy professii. Bezopasnost' meditsinskogo truda. Lektsiya. [Specific features of medical profession. Occupational safety in medicine. Lecture]. 1-y MGMU im. I.M.Sechenova, 2013g. [Online] [cited 2016 Jun 23]. Available from: studopedia.su>4 3828 osobennosti...professii.html . (In Russian)
19.Prigozhin A.I., Dezorganizatsiya. Prichiny, vidy, preodolenie. [Disarrangement. Reasons, types, and overcoming]. Moscow: Al'pina biznes buks; 2007. 402 p. (In Russian)
20.Prichiny, simptomy, diagnostika i lechenie emotsional'nogo vygoraniya. [Causes, symptoms, diagnosis, and treatment of emotional burnout]. O depressii. [Online] [cited 2016 Jun 23]. Available from: http://odepressii.ru/narusheniya/emotsionalnoy-sfery/vygoranie.html . (In Russian)
21.«Ob obyazatel'nom strakhovanii grazhdanskoy otvetstvennosti meditsinskikh organizatsiy pered patsientami» [On mandatory insurance of civil liability of health facilities to patients]. Poyasnitel'naya zapiska k proektu federal'nogo zakona [Online] [cited 2016 Jun 22]. Available from: http://pandia.ru/text/77/213/96177.php. (In Russian)
22.Rossiyskoe zdravookhranenie [Russian healthcare]. Iskandaryan R.A., head. [Online] [cited 2016 Jun 23]. Available from: http://www.faito.ru/news/1297411841. .(In Russian)
23.Sovremennye problemy issledovaniya sindroma vygoraniya u spetsialistov kommunikativnykh professiy [Current problems in the study of burnout syndrome in specialists of communicative professions]. V.V.Luk'yanov, N.E.Vodop'yanova, V.E. Orel, S.A. Podsadnov, L.N. Yurskaya, S.A. Igumnov, editors. Kursk: gos.un-t. Kurska; 2008. 336 p. (In Russian)
24.«O zadachakh sub"ektov Rossiyskoy Federatsii po povysheniyu dostupnosti i kachestva meditsinskoy pomoshchi" [On the objectives of the Russian Federation subjects to improve health care accessibility and quality]. Stenogramma zasedaniya prezidiuma Gosudarstvennogo soveta 30 iyulya 2013 goda. [Online] [cited 2016 Jun 15]. Available from: http://www.mofoms.ru/?p=8419 . .(In Russian)
25.Tvorcheskiy trud [Creative work]. Morskoy sayt. [Online ] [cited 2016 Jun 15]. Available from: http://seaman-sea.ru/psihologiya/296-tvorcheskij-trud.html . (In Russian)
26.Tvorcheskiy trud. Osobennosti tvorcheskoy deyatel'nosti [Creative work. Features of creative activity]. MedicFactory [Online] [cited 2016 Jun 15]. Available from:_ http://medicfactory.ru/arttrud.htm .(In Russian)
27.Tyagunov D.V., Samoylichenko A.N. Kharakteristika defektov okazaniya meditsinskoy pomoshchi po materialam komissionnykh sudebno-meditsinskikh ekspertiz [Characteristics of defects in medical care based on the data of commission forensic medical examination] . Meditsinskoe pravo 2008. (4): 26-29. (In Russian)
28.Chto takoe: professional'nye destruktsii lichnosti [What does the professional destruction of a personality mean]. [Online] [cited 2016 Jun 22]. Available from: http://www.ikirov.ru/news/13684-chto-takoe-professionalnye-destruktsii-lichnosti. (In Russian)
29.Fiziologiya truda i ee zadachi. Lektsiya №3 [Labor physiology and its objectives]. [Online ] [cited 2016 Jun 23]. Available from: http://mognovse.ru/vwx-lekciya-3-fiziologiya-truda-i-ee-zadachi-voprosi-klassifik.html.(In Russian)
30.Emotsional'noe vygoranie: simptomy, diagnostika i lechenie. [Emotional burnout: causes , symptoms, diagnosis, and treatment] O depressii. [Online] [cited 2016 Jun 22]. Available from: http://odepressii.ru/narusheniya/emotsionalnoy-sfery/vygoranie.html.(In Russian)
Дата поступления 20.06.2016 г.
