CC BY
16
Нургалиев Ризек Исентемрович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неонатологии с курсом общего ухода за детьми ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоц-развития России, Россия, 414057, г. Астрахань, ул. Н. Островского, д. 119, тел. (8512) 71-79-59, е-таіі: neonatologagma@mail.ru .
Мороз Ирина Ивановна, старший лаборант кафедры неонатологии с курсом общего ухода за детьми ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414057, г. Астрахань, ул. Н. Островского, д. 119, тел. (8512) 50-26-37, е-mail:neonatologagma@mail.ru.
УДК 618.2/7:362.156 © Л. А. Огуль, М. А. Шаповалова, 2012
Л.А. Огуль, М.А. Шаповалова УПРАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТАМИ В КЛИНИЧЕСКОМ РОДИЛЬНОМ ДОМЕ
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Управление результатами медицинской помощи беременным и родильницам в клиническом родильном доме имеет стратегическое значение по причине особой заботы Правительства РФ об увеличении численности населения, укреплении здоровья нации и особенно детского населения. Г осударственные инвестиции в человеческий капитал на этапе родовспоможения не только нуждаются в оценке экономической эффективности, но и требуют оценки качества оказания медицинской помощи, результирующей компонентой которой является компонента «управление результатами».
Ключевые слова: управление результатами, стандарты медицинской помощи, дефекты работы, экспертиза качества, профиль качества медицинского учреждения, медицинские кадры.
L.A. Ogul, M.A. Shapovalovа THE MANAGEMENT OF RESULTS IN CLINICAL MATERNITY HOUSE
The management of results of medical care for pregnant and postpartum women in clinical maternity house has a strategic importance due to the special care of the Russian Government to increase the population improving the health of the nation especially the children population. Public investment in human capital during childbirth needs not only the estimation of economic effectiveness, but also requires an evaluation of the quality of care, resulting component of which is the component «management of results».
Key words: management of results, standards of medical care, defects of work, quality expertise, the profile of the quality of medical institutions, medical personnel.
Введение. Известно, что качественное медицинское обслуживание - результат многих факторов: технической оснащенности, квалификации персонала, технологии оказания медицинской помощи, результативности лечения. Оно определяет уровни социальной, медицинской и экономической эффективности работы ЛПУ. Именно поэтому проблема «управления качеством» является приоритетной в работе медицинского учреждения.
Цель: проанализировать результаты деятельности клинического родильного дома, оценить уровни и структуру дефектов, уровни удовлетворенности медицинской помощью беременных женщин и женщин-родильниц, построить профили качества родильного дома в динамике в изученном интервале с 2006 по 2010 гг.
Материалы и методы исследования. Уровень удовлетворенности медицинской помощью был оценен по пятибалльной системе на основании данных социологического опроса пациентов клинического родильного дома (1 500 анкет). Использован выборочный метод, определена необходимая численность выборочной совокупности по формуле: n = t2 х G2/ А2,
где n - число необходимых наблюдений;
t - доверительный критерий;
G - дисперсия (мера колебания признака в генеральной совокупности);
А - предельная ошибка выборки.
Признаки, регистрируемые при социологическом опросе, носят атрибутивный характер, в связи с чем мерой колебания выступает дисперсия альтернативного признака pq, где р - доля данного признака, установленного заранее q = 1 - р. При расчете необходимой численности случайной выборки использовалось максимальное значение дисперсии О2 = р X q = 0,5 X 0,5.
Для определения доверительного числа (1) исходили из знания о том, что при 1 = 2, вероятность утверждения о расхождении выборочной и генеральной совокупностей составляет 0,954. При проведении социологических исследований является достаточным обеспечение вероятности отображения выборкой данных генеральной совокупности (репрезентативность). Максимальное расхождение между данными выборочной и генеральной совокупностей составляет А = 0,05 (5 %). Таким образом, при этих параметрах минимальная численность выборки должна быть не менее 400 [4].
Результаты. Управление результатами ЛПУ осуществлялось за счет своевременного объективного и стратегически оправданного прогнозирования, перспективного и текущего планирования результатов деятельности ЛПУ на основе научно разработанных стандартов деятельности, своевременного контроля и анализа соответствия фактических целевым (запланированным) результатам, разработки и внедрения эффективных методов оценки качества результатов лечения и диагностики, мотивации персонала, основанной на достижении целевых показателей, повышении качества результатов диагностики и исследования на основе внедрения нового эффективного медицинского оборудования и новых медицинских технологий, снижения дефектов в лечебно-диагностическом процессе [1, 2, 3].
Для оценки качества оказания медицинской помощи в Клиническом родильном доме г. Астрахани (КРД) существует клинико-экспертная комиссия, организованная для решения значимых клинико-экспертных вопросов диагностики, лечения, тактики ведения, решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов. Комиссия проводит экспертную оценку объема и качества медицинской помощи, проводимой при оптимальном использовании кадровых, материально-технических ресурсов и современных медицинских технологий. Другими задачами комиссии являются: 1) оценка результатов лечения, 2) его соответствие региональным медико-экономическим стандартам, 3) продление амбулаторного лечения, 4) разбор исков медицинских страховых организаций, фонда социального страхования. Комиссия также участвует в оценке направлений на дорогостоящие методы обследования, выписке лекарств, включая содержащие наркотические средства, психотропные вещества. Задачи комиссии - оценка качества медицинской помощи и качества экспертизы временной нетрудоспособности, разбор конфликтных ситуаций по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности. Комиссия несет ответственность за достоверность, обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
Контроль качества включает в себя несколько ступеней:
• первая - заведующие отделениями;
• вторая - заместители по лечебной, поликлинической, клинико-экспертной работе, оказанию неонатологической помощи;
• третья - врачебная комиссия.
Схема ведомственного контроля качества медицинской (КМП) помощи Клинического родильного дома г. Астрахани представлена на рис.
Клинико-экспертная оценка работы МУЗ КРД в целом и отдельных ее подразделений осуществляется в течение последних 7 лет ежемесячно, ежеквартально, согласно приказам МЗиСР Российской Федерации, Министерства здравоохранения Астраханской области, Территориального Фонда Обязательного Медицинского Страхования. При этом осуществляется оценка укомплектованности медицинскими кадрами, переподготовки кадров, всех видов деятельности клинического родильного дома. Так, динамика укомплектованности медицинскими кадрами с 2004 по 2010 гг. свидетельствует о 100-процентной обеспеченности родильного дома врачебным и сестринским персоналом и 10процентном дефиците младшего медицинского персонала. Плановая подготовка медицинских работников осуществляется как на базе Астраханской государственной медицинской академии, так и на иногородних базах.
Рис. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи МУЗ города Астрахани «Клинический родильный дом»
Отмечается рост активности заведующих отделениями и заместителей главного врача в разделе экспертной работы «Проверка историй родов и историй развития новорожденных». Так, в отделениях анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии заведующие отделениями на протяжении всего изученного периода в 100 % случаях проводили экспертизу историй родов и новорожденных. В первом и втором детских отделениях анализ историй развития новорожденных осуществлялся в 100 % случаев за исключением начального 2006 г. В первом и втором родильных отделениях, послеродовом, отделении патологии беременных проверка историй родов заведующими отделениями колебалась от 64 до 100 %, увеличиваясь от 2006 к 2010 г. Заместители главного врача по клиникоэкспертной и лечебной работе проверяли истории развития родов и новорожденных по отделению анестезиологии и реанимации в 100 % случаях в течение всего изученного периода (табл. 1).
Таблица 1
Динамика экспертизы историй родов и историй развития новорожденных заведующими отделениями
клинического родильного дома в 2006-2010 гг., %
Отделение Годы
2006 2007 2008 2009 2010
Первое родильное 89 90 90 95 97
Второе родильное 90 98 93 96 97
Послеродовое 100 100 100 84 85
Патологии беременных 64 70 72 70 80
Первое детское 70 100 100 100 100
Второе детское 70 100 100 100 100
ОРИТ 100 100 100 100 100
Анестезиологии и реанимации 100 100 100 100 100
Экспертиза историй родов и развития новорожденных заместителями главного врача по клинико-экспертной работе по отношению к общему числу родов составляла 5-8 % в изученном интервале.
В табл. 2 представлены основные показатели (критерии) оценки качества лечебной помощи в клиническом родильном доме Астрахани.
Динамика показателей качества лечебной помощи в клиническом родильном доме в 2006-2010 гг., %о
Показатели качества лечебной помощи Годы
2006 2007 2008 2009 2010
Перинатальная смертность 13,1 9,6 7,5 6,6 6,1
Удлинение срока госпитализации 3,7 4,2 3,1 4,5 3,4
Подозрение на внутрибольничную инфекцию 0,7 - 0,2 0,3 0,3
Тяжелый гестоз 14,4 20,6 21,4 20,6 20,1
Расширенное оперативное вмешательство 3,2 1,7 2,2 4,3 3,8
Родовая травма новорожденного 4,0 23,1 31,8 34,2 32,6
Релапаротомия 0,8 0,4 0,3 1,0 0,8
Нерациональное ведение в отделении патологии беременных 0,7 0,2 0,4 0,3 0,3
Нерациональное ведение родов 1,2 0,6 0,7 0,5 0,5
Жалобы 0,3 0,8 0,3 0,3 0,3
Положительная динамика отмечена по критериям «перинатальная смертность» (снижение с 13,1 до 6,1 %о), «удлинение срока госпитализации» (снижение с 3,7 до 3,4 %о), а также по критериям «подозрение на внутрибольничную инфекцию», «нерациональное ведение в отделении патологии беременности», «нерациональное ведение родов».
Фиксированными оказались критерии «релапаротомия» и «жалобы». Напротив, критерии качества «тяжелый гестоз», «расширенное оперативное вмешательство» и «родовая травма новорожденного» увеличились, что отразилось на общем уровне качества медицинской помощи в родильном доме, хотя было обусловлено в основном объективными причинами. Отмечен рост числа обращений в родильный дом и низкий уровень здоровья беременных женщин и родильниц. В целом профиль качества работы родильного дома был высоким (0,92).
Таблица 3
Динамика дефектов работы клинического родильного дома город Астрахань, 2006-2010 гг.
(показатели представлены в %)
Дефекты работы клинического родильного дома Годы
2006 2007 2008 2009 2010
Отсутствие дородовой госпитализации 1,0 1,1 0,9 0,9 0,8
Дефекты ведения медицинской документации 0,7 0,6 0,8 0,6 0,6
Дефекты по родильному отделению: нет показаний для амниотомии, нерациональное ведение родов с крупным плодом, дистоция плечевого пояса, паралич Дюшена-Эрба 0,001 00,1 0,001 0,002 0,002
Дефекты ведения родильниц - - - 0,001 -
Дефекты по работе УЗИ-кабинета 0,0001 0,0001 0,0009 0,0004 0,0004
Жалобы пациентов 0,0002 0,0003 0,0004 - -
К дефектам работы клинического родильного дома можно отнести:
• отсутствие дородовой госпитализации по показаниям, доля которой уменьшалась от 1 до 0,8 %;
• дефекты ведения документации, снижавшиеся от 0,7-0,6 %;
• дефекты по родильному отделению, составлявшие 0,001-0,002 %;
• дефекты по работе УЗИ-кабинета, составлявшие 0,0001-0,0009 %;
• жалобы пациентов, составлявшие 0002-0,0004 % в структуре всех обращений.
Анализ качества медицинской помощи в клиническом родильном доме обозначил резервы совершенствования качества медицинской помощи. Необходимые для этого усилия заключаются в следующем: соответствующее оформление медицинской документации, усиление контроля за госпитализацией в родильный дом. В целом выполненный анализ позволил оценить работу МУЗ «Клинический родильный дом» как удовлетворительную, отметив снижение перинатальной смертности, отсутствие материнской смертности, снижение гнойно-септических осложнений.
В управление качеством в клиническом родильном доме вносила существенный вклад мотивация труда персонала. Основанием являлось положение о системе оплаты труда работников МУЗ
г. Астрахани «Клинический родильный дом». Система оплаты труда для работников учреждения устанавливается с учетом:
• единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих;
• единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих;
• окладов по профессиональным квалификационным группам;
• перечня видов выплат компенсационного характера, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• перечня видов выплат стимулирующего характера, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• государственных гарантий по оплате труда;
• единых рекомендаций Российской трехсторонней комиссии по регулированию социальнотрудовых отношений;
• мнения представительного органа работников.
Качество работы персонала клинического родильного дома, несомненно, связано и с выплатами стимулирующего характера. За интенсивность и высокие результаты работы производили доплату к окладу до 80 %, за качество выполняемых работ - до 50 % к окладу. Другие доплаты за стаж непрерывной работы и выслугу лет (20 % оклада в первые 3 года и 10 % за последующие 2 года непрерывной работы), за применение в работе достижений науки и передовых методов труда, за квалификационную категорию (до 5, 15 и 25 % к окладу, соответственно), ученую степень (до 30 % к окладу), почетное звание (до 30 % к окладу), за сложность, напряженность труда, оказание экстренной медицинской помощи (до 80 % к окладу) (приложение «Положение о системе оплаты труда работников МУЗ г. Астрахани «Клинический родильный дом»).
В управление коммуникациями включены такие факторы, как ускорение обмена данных с помощью современных механизмов: интернет, электронная почта, видеоконференции, совещания с применением систем совместного доступа и работы с базами данных, внедрение телемедицины, принятие решений с участием персонала ЛПУ, обратная связь между пациентами и ЛПУ (анкетирование).
Пациентам клинического родильного дома было предложено оценить работу данной медицинской организации по пятибалльной системе. В результате опроса всех пациентов в 2006 г. работу МУЗ г. Астрахани «Клинический родильный дом» на 5 баллов оценили 63,6 % потребителей акушерско-гинекологической помощи, на 4 балла - 27,1 %, на 3 балла - 7,2 %, на 2 балла - 0,8 %, на 1 балл - 1,3 %.
Работу родильного дома в 2007 г. на 5 баллов оценивали 53 % пациентов, на 4 балла - 39 %, на 3 балла - 7,5 %, на 2 балла - 0,8 %, на 1 балл - 0 %.
В 2008 г. на 5 баллов работу стационара оценивали 82 % пациентов, на 4 балла - 15 %, на
3 балла - 2 %, на 2 балла - 0,7 %, на 1 балл - 0 %.
В 2009 г. 67 % пациентов давали самую высокую оценку работы родильного дома, 24 % паци-
ентов оценивали ее на 4 балла, 7,6 % - на 3 балла, 1 % - на 2 балла, 0,3 % - на 1 балл.
В 2010 г. 78,9 % пациентов оценивали работу стационара на 5 баллов, 16,5 % - на 4 балла, 3,7 % - на 3 балла, 0,92 % - на 2 балла, 0 % - на 1 балл.
Минимальная оценка работы родильного дома «2 балла» не превышала 1 % и была минимальной в 2008 г. (0,7 %) и максимальной (1 %) в 2009 г.
Оценка в 3 балла колебалась в интервале от 2 % (в 2008 г.) до 7,6 % (в 2009 г.), составляя в среднем 5,6 %.
Четырехбалльную оценку давали 15 % (в 2008 г.) - 39 % пациентов (в 2007 г.), в среднем составляя 24 %.
Пятибалльную оценку работы родильного дома давали 82 % пациентов в 2008 г. и 53 % в 2007 г. «Средняя пятерка» в интервале с 2006 по 2010 годы составляла 68,9 %.
По данным социологического опроса потребителей акушерско-гинекологической помощи были составлены профили качества клинического родильного дома для каждого года работы.
Выводы. Анализ управления медицинской помощью в клиническом родильном доме обозначил резервы совершенствования ее качества (тщательное оформление медицинской документации, усиление контроля своевременной госпитализации) и позволил оценить работу данного стационара как удовлетворительную, отметив положительную динамику критериев оценки качества: снижение перинатальной смертности, отсутствие материнской смертности, снижение гнойно-септических осложнений.
Пациенты клинического родильного дома оценивали качество работы клинического родильного дома по пятибалльной системе. На 5 баллов оценивает качество медицинской помощи все большее число пациентов. При этом доля высокой оценки возрастала на 20 %, а доля оценки «хорошо» и «удовлетворительно» уменьшилась в 7 раз, неудовлетворительная оценка не превышала 1 %. Несмотря на возросшую обращаемость в родильный дом и увеличение нагрузки на персонал, профиль качества был стабильно высоким, составляя 0,8.
Список литературы
1. Иванов, В. В. Медицинский менеджмент / В. В. Иванов, П. В. Богаченко. - М. : ИНФРА-М,
2009. - 256 с.
2. Каплан, Р. Сбалансированная система показателей / Р. Каплан, Д. Нортон. - М. : Олимп-Бизнес, 2003. - 850 с.
3. Мазур, И. И. Управление качеством : учеб. пособие для студентов вузов, обучающихся по специальности «Управление качеством» / И. И. Мазур, В. Д. Шапиро. - 7-е изд., стер. - М. : Омега-Л,
2010. - 400 с.
4. Медик, В. А. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения / В. А. Медик, М. С. Токмачев. - М. : Медицина, 2006. - 528 с.
Огуль Леонид Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры перинатологии с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 33-14-20, e-mail: agma@astranet.ru.
Шаповалова Марина Александровна, доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: mshap67@gmail.com.
УДК 616.3-036.2(470.46)
© Т.В. Сердюкова, Н.Н. Курьянова, М.А. Сердюков, 2012
Т.В. Сердюкова, Н.Н. Курьянова, М.А. Сердюков
МОНИТОРИНГ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОТДЕЛЬНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ
С 2006-2010 гг.
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Исследование посвящено изучению в динамике заболеваний органов пищеварения в Астраханском регионе за 2006-2010 гг. по всем нозологическим формам с учетом административно-территориального деления. Анализ статистических данных и данных, полученных в результате анкетирования, позволил выявить рост показателей общей заболеваемости по данной патологии, сравнить их показатели с ЮФО и РФ.
Ключевые слова: заболеваемость; мониторинг; болезни органов пищеварения.
T.V. Serdyukova, N.N. Kuryanova, M.A. Serdyukov MONITORING OF GENERAL MORBIDITY OF DIGESTIVE SYSTEM ORGANS IN THE ASTRAKHANIAN REGION ACCORDING TO SOME SPECIAL NOSOLOGICAL FORMS FROM 2006 TO 2010 YEARS
The dynamics of digestive system organs morbidity in the Astrakhanian region during the period of 2006 and 2010 years taking into account all nosological forms according to administrative-territorial division was studied. The analyse of data gave the possibility to find out the growth of general morbidity of such pathology and to compare with SFR of RF.
Key words: morbidity, monitoring, digestive system organs diseases.
