CC BY
17Журавлева И.В., Иванова Л.Ю.
УЛУЧШИТ ЛИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН?
ПРОБЛЕМНАЯ СИТУАЦИЯ В СФЕРЕ ЗДОРОВЬЯ
Национальный проект «Здоровье» был разработан в связи с ухудшением демографической ситуации и здоровья населения, а также для сокращения доли негативных показателей системы здравоохранения. Проекту предстояло решить наиболее важные проблемы, накопившиеся в отрасли в результате недостаточного финансирования. Доля внутреннего валового продукта, расходуемого на нужды здравоохранения, в последние десятилетия была в два-три раза ниже, чем в странах с низкой смертностью, притом, что и сам ВВП в расчете на душу населения в России был в 2-4 раза ниже, чем в этих странах.
К 2005 году, к началу осуществления Национального проекта, главными проблемами в здравоохранении были: устаревшая материально-техническая база (износ медицинского оборудования и зданий составлял 60-65%), низкая заработная плата (средняя заработная плата в здравоохранении была 1,5 раза ниже, чем в среднем по стране), плохая укомплектованность поликлиник врачебными кадрами (56%) и их недостаточная квалификация (около 30% врачей участковой службы не проходили специализацию более 5 лет), структурные кадровые диспропорции (доля врачей первичного звена в РФ составляла 20-25% против 50% в западных странах), обеспеченность населения высокотехнологичными видами медицинской помощи в среднем равнялась 10-35%. Среди других проблем здравоохранения отмечались: устаревшие методы управления лечебными учреждениями, несоблюдение Национального календаря профилактических прививок против гепатита В, краснухи и полиомиелита детям группы риска, недостаточный масштаб диспансеризации работающего населения, отсутствие скоординированной программы медико-санитарного просвещения и пропаганды здорового образа жизни [1, с. 15, 18].
Не в лучшем состоянии находились демографические показатели. Современная демографическая ситуация в России сложилась на фоне длительных неблагоприятных тенденций развития народонаселения более чем за 40-летний период, начиная с середины 1960-х годов. В это время на эволюцию демографических процессов в области рождаемости,
смертности, естественного прироста, динамики численности населения оказали интенсивное влияние социально-экономические преобразования и падение уровня жизни значительной части населения. С 1992 года началось стабильное сокращение численности населения России из-за превышения уровня смертности над уровнем рождаемости. В последние 15 лет ежегодно умирали более 2 млн. человек, что в расчете на 1 тыс. человек в 2 раза больше, чем в европейских странах и США. А ежегодно рождалось в этот период 1,2-1,5 млн человек.
По показателю ожидаемой продолжительности жизни населения, особенно мужчин, наша страна все больше отстает от экономически развитых стран. Наследие, доставшееся России от бывшего СССР, - последнее место по продолжительности жизни в списке промышленно развитых стран мира. До сих пор это рейтинговое место России не изменилось. В 2006 году данный показатель составил в среднем для всего населения 66,6 года, в том числе для мужчин - 60,37, для женщин - 73,23 года. Ниже аналогичные показатели только в Казахстане, Индии, Бангладеш, Пакистане и некоторых африканских республиках [2, с. 22-23, 43-44].
Основной причиной такой ситуации является высокая смертность граждан трудоспособного возраста. Смертность мужчин от заболеваний системы кровообращения, составившая в 2006 году 33% смертности от всех причин, в России в 2-3 раза выше, чем в европейских странах. Такая же по величине группа причин смерти мужчин связана с внешними факторами - случайные отравления, самоубийства, убийства, транспортные происшествия, несчастные случаи [2, с. 28].
Обе группы причин имеют непосредственное отношение к поведенческим факторам здоровья. Уровень смертности обусловлен также высоким уровнем заболеваемости, распространенностью алкоголизма, табакокурения. Последние виды негативного поведения связаны с отсутствием или недостаточным развитием здорового образа жизни (активного отдыха, правильного питания, физической культуры, спорта и т.д.). Не созданы также условия, побуждающие людей бережно относиться к собственному здоровью и здоровью своих детей.
Начиная с 2000 года, в РФ отмечается рост рождаемости, однако он не в состоянии обеспечить воспроизводство населения, если уровень смертности останется на прежнем уровне. Нынешний уровень рождаемости ведет к демографическому старению населения и росту доли людей пенсионного возраста в структуре населения (к началу 2006 года она составила 20,4%), что влияет на рост заболеваемости [3, с. 32].
Заболеваемость населения России уже много лет характеризуется неблагоприятными тенденциями: в 2006 году среди новорожденных было 40% больных детей, что в 2,7 раза больше по сравнению с 1990 годом.
За период 1990-2006 годов общая заболеваемость населения выросла на 23%, заболеваемость детей от 0 до 14 лет - на 56%, а подростков 15-17 лет - на 205% [2, с. 141-142; 3, с. 279-280, 287-288]. Сравнение заболеваемости взрослых с заболеваемостью детей, особенно подростков, свидетельствует о возможности неблагоприятного прогноза здоровья населения России на ближайшие десятилетия.
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Негативные статистические данные согласуются с результатами социологических исследований. В год начала реализации Национального проекта «Здоровье» Институтом социологии РАН было проведено исследование по изучению отношения населения к качеству первичной медицинской помощи (ПМП), здравоохранению в целом и к своему здоровью, в частности1. Опрошено 2104 человека взрослого населения в Липецкой области и Тюмени по месту жительства с использованием метода случайной маршрутной трехступенчатой выборки. Результаты исследования позволили получить представление о ситуации с общественным здоровьем и о взглядах населения на систему здравоохранения накануне осуществления проекта.
Выяснение отношения населения к системе здравоохранения осуществлялось через мнения посетителей поликлиник о качестве и доступности предоставляемъх услуг первичной медицинской помощи. Отношение оценивалось по 5-ти бальной шкале, где «1» - низшая оценка, а «5» - высшая.
Первичная медицинская помощь определяется как совокупность медико-социальных и санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих оздоровление, профилактику неинфекционных и инфекционных заболеваний, лечение и реабилитацию населения. Основным принципом организации ПМП является территориально-участковый с максимальным приближением к месту жительства и работы людей.
Общим для двух городов, в которых проводилось исследование, оказалось то, что только 1% респондентов устраивает существующий уровень обеспечения первичной медицинской помощи, ни по одному из 14 аспектов работы поликлиник, которые оценивали респонденты, не поставлены средние оценки 5 или 4. Наивысший бал средних оценок составлял 3,7-3,9 по одному-двум показателям в каждом городе.
1 Проект «Поддержка развития системы учреждений первичной медицинской помощи на государственном и муниципальном уровнях» (ТАСК, EuropeAid/121293/C/SV/RU, 2006-2007 гг.). Руководитель с российской стороны - И.В. Журавлева.
Степень удобства расписания работы врачей опрошенное население оценило на 3,4 балла. Несколько ниже оценивалась обеспеченность поликлиник диагностическим оборудованием и возможность получить диагностическое обследование (3,1 балла). Респонденты также отмечали, что трудно дозвониться в поликлинику (3,1). Чуть выше 3-х баллов было поставлено обслуживанию на дому и времени, уделяемому пациенту врачом во время приема в поликлинике (3,3), а также самой возможности попасть на прием (3,1 и 3,2).
Поскольку респонденты затрачивают много времени в очередях в регистратуру, неудивительно, что они оценили эту услугу в 2,9 балла в Тюмени и в 2,2 балла в Липецке. Большинство опрошенных не устраивает существующая система записи к врачу или на сдачу анализов (талоны, самозапись и пр.) - в Тюмени эта система получила 3 балла; в Липецке -2,5 балла. Респонденты не удовлетворены значительными затратами времени на ожидание приема у врача (в Тюмени - 2,7; Липецке - 2,1).
В обоих города наиболее высоко оценены внешние по отношению к медицинскому обслуживанию факторы - чистота и комфорт помещений в поликлинике, ее близость от дома. Но и эти оценки не достигли 4-х баллов. В целом распределение ответов показывает низкую доступность медицинских услуг в первичном звене здравоохранения.
Удовлетворенность работой медперсонала территориальной поликлиники выявлялась на основе трех групп показателей: профессиональный уровень, знания и внимание к пациенту. Под профессиональным уровнем врачей потребители медицинских услуг понимают умение оказать медицинскую помощь, направить на нужное обследование и культуру общения с клиентом. Профессиональный уровень врачей - узких специалистов и участковых терапевтов, знание терапевтом современных лекарств в среднем оценены в 3,6 балла, профессиональный уровень медицинских сестер - в 3,4. О внимании к пациенту сам пациент судит по тому, насколько врач подробно рассказывает ему о состоянии его здоровья и старается донести свои рекомендации. Внимание врачей - узких специалистов и терапевта, а также их готовность ответить на вопросы пациента оценены в среднем в 3,4 балла, внимание медсестер - в 3,3. Ниже всего оценено знание терапевтом условий жизни пациента (2,8 балла).
Права пациентов во многом остаются абстракцией, не применяемой на практике. Население плохо их знает. Указали, что им известны эти права, 38,7% респондентов2. Среди них 40,5% считают, что могли бы сменить участкового терапевта в поликлинике по своему желанию (среди тех, кто ничего не знает о правах - 13,1%). Вопрос о действиях в
Здесь и далее процентное распределение к числу ответивших.
гипотетической ситуации, когда респондентов не устраивает качество медицинских услуг, не выявил существенных различий поведенческих установок у тех, кто знает свои права, и у тех, кто о них не осведомлен, хотя первые демонстрируют немного большую готовность обращаться в инстанции. Исключение составляет пункт о смене врача. Ответили, что будут жаловаться в администрацию медицинского учреждения соответственно 19,7% и 12,5%, пойдут в другое медицинское учреждение - 33,3% и 30,2%, будут жаловаться в страховую организацию - 5,6% и 2,4%, сменят врача - 33,0% и 20,5%, думают, что, скорее всего, ничего не предпримут - 16,7% и 22,8%.
Профилактические осмотры большинство респондентов проходили при устройстве на работу, для получения справок (49,6%), по приглашению врача (15,2%), а по своей инициативе это делали только 19,9%. Никогда не проходили профилактический осмотр 22,6% опрошенных. Получили разъяснения по поводу результатов профилактического осмотра 59,6%, не получили - 23,3%, остальные не помнят, говорил ли им врач что-то или нет. Таким образом, более трети респондентов остались в неведении относительно итогов профосмотра3.
Одна из важнейших задач, решаемых в первичном звене - определение рисков в отношении здоровья и предупреждение пациентов о них. Так, курение повышает вероятность заболевания раком легких. Только 27,5% респондентов, которые курят ежедневно, указали, что врач когда-либо говорил им о существовании у них риска возникновения какого-либо заболевания. Среди тех, кто выкуривает более 10 сигарет в день, такой ответ дали 29,7%. Получается, что многие врачи не спрашивают пациентов о курении и не предупреждают о его последствиях для здоровья либо делают это в такой форме, что пациенты не запоминают информацию.
От качества предоставляемых услуг ПМП во многом зависит обращаемость населения за этими услугами. При появлении симптомов заболевания всегда обращаются к врачу только 12,7% респондентов. Большинство идут к нему, если что-то серьезно беспокоит (61,4%), 15,4% - если нужен больничный, 7,4% - если им не ясен диагноз, 12,6% -стараются избегать врачей.
Среди причин, по которым население не всегда обращается к врачу, если что-то беспокоит, на первом месте самолечение в случае легкого заболевания (68,9%). Это оправдано, если человек знает, как с ними справляться, хотя остается риск неадекватных мер, которые могут привести к тому, что заболевание будет запущено. На втором месте большие потери времени (39,6%), на третьем - невозможность оставить работу
Сумма ответов превышает 100%, т.к. были возможны несколько ответов.
(16,8%), далее отмечалась недостаточная квалификация врача (8,7%), нехватка денег, не позволяющая посетить врача (8,2%), предпочтение народных целителей (2,7%). Нередко за ссылками на отсутствие времени скрывается нежелание заниматься здоровьем.
Прибегали к платнъ м медицинским услугам за последние 3 года половина респондентов. В возрастных группах 18-29 и 30-39 лет их доля составила две трети, в группе от 60 лет и старше - четверть опрошенных. Респонденты из малообеспеченных слоев населения реже (35,6%) оплачивали медицинские услуги, чем наиболее состоятельные респонденты (65,6%). О качестве и доступности ПМП свидетельствует распределение ответов на вопрос о причинах обращения к платным медицинским услугам. Те, кто ими пользовался, на первое место поставили отсутствие возможности выбора (43,2%), затем - более высокое качество платных услуг (34%), отсутствие очередей (20,1%), больший комфорт при платном обслуживании (18,8%), сложившуюся социальную норму - «так принято» (18,1%). Для респондентов из малообеспеченных групп населения комфорт имеет меньшее значение (14,9%) при получении платной услуги, по сравнению с теми, кто ни в чем себе не отказывает (30,8%). Среди первых выше доля указавших на отсутствие выбора, т.е. они могли получить необходимую услугу только за деньги (41,0% против 30,8%). Именно отсутствие выбора у малообеспеченных категорий граждан свидетельствует о низкой доступности ПМП. Среди респондентов, оплачивавших медицинские услуги за последние 3 года, треть платили или делали подарки за медуслуги, которые на самом деле предоставляются бесплатно.
Во всех группах с разной самооценкой своей материальной обеспеченности полис ОМС имеют более 95%, за исключением группы с наиболее высоким уровнем доходов (86,6%). В этой группе выше доля обладателей полиса добровольного медицинского страхования (8,2%, против 2,5% по всему массиву). Несмотря на низкую удовлетворенность ПМП и отмечаемые в ней недостатки, свыше половины респондентов (56,4%) более всего доверяют врачам государственных поликлиник, на втором месте врачи государственных больниц (13,3%), на третьем -частных поликлиник (11,2%), на четвертом - частных больниц (2,3%).
Что касается отношения населения к своему здоровью, то, по данным исследования, среди 11 жизненных ценностей респонденты поставили «здоровье» и «семью» на 2-3 место после «материального благополучия». Причем такое мнение свойственно как большинству молодых респондентов до 29 лет (71,8%), так и людям среднего и старшего возраста (в группе от 30 лет и старше - 76%). Женщины чаще (79,4%), чем мужчины (68%) считают здоровье ценностью. Лица с высшим образованием
(77,2%) и респонденты с низкими самооценками здоровья (79,1%) выше ценят здоровье по сравнению с теми, кто имеет среднее образование и высоко оценивает свое здоровье.
Ответственность за здоровье человека оценивалась населением по 5-балльной шкале. Наибольший балл (4,7 балла), был отдан ответу «ответственность за здоровье должна принадлежать самому человеку». Это подтверждает возрастание личной ответственности человека за своё здоровье и является важным результатом, полученным впервые за многие годы исследований. Вероятно, он отражает характеристики нового типа поведения в отношении здоровья, который формируется в условиях трансформации российского общества.
Примечательно, что такая позиция нашла поддержку не только у тех, кто оценивает свое здоровье как хорошее (80,7%), что вполне логично, но также у молодых респондентов до 29 лет (79,9%), у респондентов среднего возраста (30-39 лет) (80,8%), и у женщин (79,6%). Выявлены позитивные сдвиги в отношении действий по поддержанию своего здоровья. Притом, что самооценка здоровья опрошенного населения достаточно традиционна (хорошее здоровье - у 36,7, удовлетворительное - у 46,5%, плохое - у 14,9%). Она сопоставима с самооценками взрослого населения в различных исследованиях в России и бывшем СССР и остается ниже самооценок здоровья жителей других стран.
Итак, судя по результатам исследования, респондентов не устраивал существовавший уровень обеспечения первичной медицинской помощью, хотя работа поликлиник признавалась населением удовлетворительной. В качестве первоочередных проблем в работе поликлиник названы: потери времени при ожидании приема у врача или в лаборатории для сдачи анализов, система записи к врачам, увеличение числа врачей узких специальностей. В целом полученные ответы свидетельствовали о низкой доступности медицинских услуг в первичном звене здравоохранения и подтвердили актуальность задач, решение которых было в центре внимания Национального проекта «Здоровье» в 2006-2007 годах.
ЗАДАЧИ И РЕАЛИЗАЦИЯ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»
Основное внимание в 2006-2007 годах в рамках Нацпроекта «Здоровье» предполагалось уделить первичному звену медицинской помощи. Это было обусловлено тем, что на протяжении многих лет его развитием занимались значительно меньше, чем стационаром.
Конкретные мероприятия, запланированные на эти годы, были направлены на:
1. Повышение оплаты труда врачей общей семейной практики (ВОП), медсестер врачей общей семейной практики, участковых терапевтов и педиатров, а также врачей, фельдшеров и медсестер скорой медицинской помощи, фельдшеров, акушерок и медсестер фельдшерско-акушерских пунктов.
2. Повышение квалификации и переподготовка участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики.
3. Улучшение оснащенности амбулаторно-поликлинических учреждений и службы скорой медицинской помощи современным диагностическим оборудованием и расходными материалами, пополнение парка машин скорой помощи.
4. Профилактика заболеваний: иммунизация, диспансеризация, обследование новорожденных, пропаганда здорового образа жизни.
5. Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.
6. Родовые сертификаты на оплату медицинской помощи, оказываемой женщине в период беременности и родов, включая педиатрическую помощь.
В качестве долгосрочных перспектив Национального проекта в социально-экономической сфере (при условии его успешной реализации) планируется: снижение показателей смертности и инвалидности населения; удовлетворение потребностей людей в бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи; приближение отечественного здравоохранения к европейским стандартам оказания медицинской помощи населению. Ожидается также сокращение экономических потерь за счет укрепления и восстановления здоровья граждан, уменьшение финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности и временной нетрудоспособности; укрепление позиций России на внутреннем и международном рынках медицинских услуг и медицинских технологий [1, с. 20-38].
Очевидно, что меры, принимаемые в рамках Нацпроекта, не могут быстро изменить демографические процессы и показатели здоровья населения. Тем не менее, уже просматриваются некоторые тенденции.
Зафиксировано снижение темпов сокращения численности населения главным образом за счет увеличения рождаемости и снижения смертности. В 2007 году родилось детей на 8,3% больше чем в 2006 году. Рост рождаемости за 10 месяцев 2008 года составил 7,7%. Коэффициент смертности снизился в 2007 году, по сравнению с 2006, на 3,3%. За 10 месяцев 2008 года коэффициент смертности по сравнению с соответствующим периодом предыдущего года не увеличился. Показатели материнской и младенческой смертности в 2007 году снизились соответственно на 7,2%
и 7,8 % по сравнению с 2006 годом. Младенческая смертность в 2007 году снизилась на 7,8 % по сравнению с 2006 годом. В 2008 году продолжилось снижение младенческой смертности [4].
Не следует считать повышение рождаемости результатом исключительно Нацпроекта. В 1980-х годах были приняты меры по повышению рождаемости. Родившиеся тогда дети вступили в репродуктивный возраст. По оценкам экспертов в области демографии, наметившаяся тенденция повышения рождаемости сохранится в 2008 и, возможно, в 2009 годах, но затем, если не будут приняты дополнительные меры, рождаемость снизится.
В 2006 году, впервые за последние 7 лет, начала увеличиваться ожидаемая продолжительность жизни населения РФ, и в 2007 году она достигла 67,65 лет. Тем не менее, продолжительность жизни в России остается низкой - на 6,5 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС (вошедших в ЕС в 2004 году), и на 12,5 лет меньше, чем в «старых» (входивших в ЕС до 2004 года). Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин остается очень высокой и составляет 13 лет. Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни российского населения играет высокая смертность мужчин трудоспособного возраста, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40% [4].
ПЕРВЫЕ ИТОГИ РЕАЛИЗАЦИИ НАЦПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»
По прошествии почти двух лет после начала реализации Нацпроекта в конце 2007 года Институтом социологии РАН совместно с общественной организацией «Российская ассоциация общественного здоровья» было проведено исследование «Повышение доступности первичной медицинской помощи детям и подросткам» на материалах г. Москвы и Липецкой области)»4, в ходе которого изучались мнения врачей об изменениях в первичной медицинской помощи детям и подросткам и удовлетворенность подростков и родителей детей - пациентов поликлиник различными аспектами ПМП, а также отношение родителей к своему здоровью и здоровью детей. Использовался метод стандартизированного интервью. Опрос проводился в двух детских и одной взрослой поликлинике Северного административного округа Москвы, в трех детских поликлиниках Липецка и в детской поликлинике в сельском районе Липецкой области. Были взяты 68 интервью у родителей, обратившихся по поводу здоровья детей, 34 - у подростков и 19 - у медицинских работников. В их
4 Проект поддержан Советом по Международным исследованиям и обменам (IREX) № CSSP-SR07/ Hea1th15/ARP от 22 марта 2007 г. Руководитель проекта - А.К. Демин.
числе: главный педиатр Липецка, заместитель главы администрации по социальным вопросам сельского района, главные врачи и персонал детских поликлиник.
Врачи положительно оценили такие результаты Нацпроекта, как увеличение профилактических мероприятий (дополнительная иммунизация, диспансеризация детей первого года жизни и детей-сирот), обновление медицинского оборудования и улучшение укомплектованности участковыми педиатрами. Вместе с тем, отмечались случаи задержки поставок вакцин и поступление не полностью укомплектованного диагностического оборудования. Выплата субвенции врачам участковой сети и работающим с ними медицинским сестрам также оценена положительно. Эта мера позволила закрепить и привлечь кадры. Однако существенные диспропорции в оплате медицинских работников участковой и не участковой служб, врачей разных специальностей, занятых в поликлиническом звене, воспринимаются медработниками как необоснованные, поскольку все они напряженно трудятся.
В детских поликлиниках доплата врачам - узким специалистам по родовым сертификатам начала производиться только со второй половины 2007 года. Главные врачи осторожны в прогнозах, но сходятся в том, что даже с учетом этой доплаты узкие специалисты не догонят участковых по заработкам. Соответственно, можно прогнозировать их растущий дефицит в детских поликлиниках.
Казалось бы, низкие тарифы оплаты медицинских услуг по ОМС толкают первичное звено здравоохранения к увеличению объема оказываемых услуг, но вследствие того, что тарифы низкие, значение материального стимулирования труда медработников посредством ОМС сокращается.
Главные причины недовольства пациентов обслуживанием в территориальных поликлиниках - нехватка узких специалистов, очереди к врачам и на получение талонов для диагностических обследований (в первую очередь, УЗИ). Нередко врач - узкий специалист, не являясь совместителем, принимает пациентов с территорий других поликлиник, получая за услуги оплату по ОМС. Но человеческие возможности ограничены: при большем количестве обращений страдает качество медобслу-живания. Идея конкурентной борьбы за клиента беспочвенна в ситуации высоких нагрузок на врачей и низких тарифов ОМС. Отмечались случаи невнимательного отношения и недостаточной квалификации врачей. Невнимание нередко объяснялось большим объемом выполняемой врачом работы. В числе причин обращения пациентов к платной медицине называлась острая потребность в диагностике или консультации и неудовлетворенность бесплатным лечением.
В этом исследовании были также выявлены проблемы неравенства семей в обеспечении здоровья детей. Вот наиболее острые из них.
Дискриминации женщин с детьми при трудоустройстве и проблема ухода работающих матерей за заболевшим ребенком. Некоторым матерям при устройстве на работу в частный сектор экономики, работодатель выдвигал условие не брать больничный, если ребенок заболеет. Несмотря на явное нарушение работодателями трудового законодательства по поводу льгот для работающих женщин, гарантированных государством и установленных для всех организаций независимо от формы собственности, никто из женщин не пытался отстоять свои права.
Высокая стоимость лекарств. Ее отмечали респонденты с разным уровнем доходов. Сумма, в которую обходилось лечения ОРЗ у ребенка, колебалась от 500 до 1500 рублей. У малообеспеченных слоев населения меньше возможностей для эффективного лечения своих детей.
Неравенство в доступности ПМП детям из города и села. Хотя в Липецкой области организован регулярный выезд педиатров из областного центра в село, для получения консультаций у специалистов и диагностических обследований селянам приходится ездить в областной центр. Введение института врача общей практики (врач, который лечит всех членов семьи), по мнению педиатров, опрошенных в Москве и Липецке, уместно только на селе, хотя и в сельском регионе родители стремятся обращаться по поводу заболеваний детей прежде всего к педиатрам, особенно в сложных случаях.
Обобщая мнения о динамике ПМП детям за последние два года, следует отметить, что появление постоянных педиатров на участках, где их ранее не было, является единственной позитивной тенденцией за последние два года, отмеченной в исследовании матерями детей -пациентов поликлиник. В этом смысле доступность ПМП повысилась, наверстываются потери, но о планомерном развитии говорить преждевременно.
В этом же исследовании изучалось отношение родителей к здоровью собственному и своих детей. Это отношение находит выражение в целенаправленной деятельности по поддержанию и улучшению здоровья. Одним из его индикаторов выступает своевременность обращения за медицинской помощью. Родители в основном приходят к врачу, когда им очень плохо, и они не могут выйти на работу. Такое поведение мотивировалось нехваткой времени, загруженностью работой, домашними делами и нежеланием посещать поликлинику. Отмечалось, что во взрослых поликлиниках доступность медпомощи хуже, чем в детских. В отношении здоровья детей одни родители говорили, что обращаются к врачам при обнаружении первых признаков заболевания (чаще это от-
мечали родители маленьких детей), другие - когда у детей поднимается температура (в случае легкого недомогания используются домашние средства). Интервью с самими подростками, пришедшими в поликлинику самостоятельно или с матерями, выявили, что родители иногда на длительный срок откладывают обращение к врачам по поводу здоровья подростков, не реагируя на их жалобы, например, на ухудшение зрения. И это происходит во вполне благополучных семьях (образованные родители, средний достаток). Взрослые часто не задумываются о том, что их дети могут перенять их вредные привычки, например, курение.
Опрошенные родители оценивали здоровье своих детей преимущественно как хорошее, реже - удовлетворительное, поэтому они редко приводят ребенка к врачу с целью профилактического осмотра. В основном их устраивают профилактические мероприятия в поликлинике, связанные со здоровьем детей первого года жизни, с осмотрами перед детским садом, школой и в период школьного обучения. Заботе о здоровье маленьких детей традиционно уделяется больше времени.
Опрошенные подростки отмечали, что их родители, как правило, идут к врачу, когда сильно болеют, и эта модель поведения в отношении к здоровью воспринимается детьми как норма. Поводы обращения за медицинской помощью у подростков примерно такие же, как и у родителей: температура что-то сильно беспокоит. Озабоченные получением образования, профессии, старшие подростки иногда откладывают решение актуальных проблем здоровья.
Среди ответов на вопрос о том, что в семье делают для здоровья детей, первое место занимает забота о питании. На втором месте - отдых, прогулки, оздоровительные и спортивные занятия, которые посещают дети в детских садах, школах или спортивных учреждениях. Закаливанию уделяется крайне мало внимания. Об укреплении здоровья детей родители в основном говорили формально, без эмоций и деталей. Эта тема не является предметом их интереса и размышлений, поскольку таково отношение к этим вопросам в обществе. Довольно характерна ситуация, когда родители дают детям указания по сохранению здоровья, но сами не ведут себя соответствующим образом. Даваемые детям подобные рекомендации довольно фрагментарны. Иногда тема сбережения здоровья сводится исключительно к личной гигиене.
Заметно сходство моделей поведения старших подростков и родителей в сфере получения медицинской помощи. Обращение к врачам преимущественно по серьезным поводам обусловлено не только желанием самоутвердиться, напряженно работать, учиться, но и недостаточной культурой самосохранительного поведения, отсутствием установок на выявление рисков в отношении здоровья и на их профилактику. Необходимо повы-
шение внимания на государственном уровне к формированию культуры здоровья, норм поведения, способствующего его поддержанию, разработки соответствующих программ, в том числе адресованных семье, информационных материалов для СМИ, а также развитие профилактической медицины. Такое направление Нацпроекта, как пропаганда здорового образа жизни, не получило развития в 2005-2007 годах.
Позитивные сдвиги наблюдались по другим направлениям Нац-проекта, о чем свидетельствуют данные Мониторинга экономического положения и здоровья населения5. За два года (с конца 2005 до конца 2007 года) отмечено увеличение доли респондентов (с 23,6% до 34,2%), имеющих постоянного врача, с которым они советуются по вопросам здоровья. Среди тех, кто не указал наличие такого доктора, увеличилась доля имеющих врача, к которому они могут обратиться в случае необходимости (с 55,4% до 65,6%). Можно предположить, что рост доли этих ответов связан с увеличением числа участковых врачей.
Но два года работы по Нацпроекту «Здоровье» - слишком короткий срок, чтобы делать серьезные выводы. Очевидно, что этот проект позволил оперативно улучшить ситуацию в наиболее болевых точках, однако не выстроил механизмы и перспективу повышения доступности и качества ПМП. Нужна политика в области здравоохранения и здоровья населения, продуманные подходы, законодательная база и долговременные программы развития всех звеньев отрасли, включая первичное. Думается, что улучшению реализации Нацпроекта способствовало бы тщательное подведение итогов за каждый период с точки зрения соответствия достигнутого и ожидавшихся результатов, а также мониторинг мнений о его ходе медицинских работников и потребителей медицинских услуг. Многие проблемы пока сохраняются.
Что касается перспектив Нацпроекта «Здоровье» на последующие годы, то запланировано совершенствование организации медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и при острых отравлениях; обновление диагностического и лечебного оборудования во всех стационарных учреждениях родовспоможения, а также строительство 20 перинатальных центров. Одним из важных направлений Нацпроекта является развитие профилактической составляющей медицинской помощи и пропаганда здорового образа жизни. В отношении последнего пока не следует ожидать быстрых кардинальных изменений, поскольку формирование сознания, установок, потребностей - гораздо более слож-
5 Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения проводится Институтом социологии совместно с Университетом Северной Каролины (США) и Институтом питания РАМН. Руководители с российской стороны - П.М. Козырева, М.С. Косолапов.
ные и длительные процессы, чем любая реформа. Кроме того, нельзя не учитывать, что состояние здоровья населения зависит, как известно, от системы здравоохранения лишь на 15-20%, а решающая роль принадлежит образу жизни людей, зависящему, прежде всего, от социальной политики государства.
ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В СФЕРЕ ЗДОРОВЬЯ
Сегодня в государственной социальной политике отсутствует идеология здоровья. Забота о здоровье населения в нашей стране традиционно связывалась с системой здравоохранения, которое было ориентировано исключительно на больных людей, адресуя им все социальные и медицинские ресурсы. Этого было достаточно до тех пор, пока на первые места в структуре смертности и заболеваемости не вышли неинфекционные заболевания, которые в значительной степени зависят от образа жизни человека, его поведения, отношения к собственному здоровью. Необходима переориентация общественного сознания на принципиально иной подход к охране здоровья населения - концепцию здоровья здорового человека, которая позволит формировать необходимое отношение к здоровью с первых лет жизни и сохранять его, грамотно о нем заботясь.
Все большую актуальность приобретает проблема неравенства в здоровье у различных групп населения. Проблема эта имеет интернациональный характер и является заботой правительств даже в экономически благополучных странах. Обычно неравенство в сфере здоровья связано с тремя группами факторов: а) экономические ресурсы, физическая и социальная среда, в которой живут люди; б) медико-санитарное обслуживание с разными по качеству возможностями и услугами для разных категорий населения; в) индивидуальные особенности поведения людей, которые непосредственно зависят от социально-экономической ситуации в стране, наличия тех или иных законодательных актов (например, запрета на курение в общественных местах, рекламу алкоголя в СМИ и т.п.).
По мнению ВОЗ, для сокращения неравенства в вопросах здоровья необходимы специальные организационные структуры, которые должны иметь межведомственный характер на правительственном уровне и обеспечивать оптимальную здравоохранительную политику.
Проблема отсутствия системы воспитания, обучения заботе о здоровье стала актуальной именно сегодня. Изменившаяся социально-экономическая ситуация, реформа здравоохранения, увеличение доли платных услуг поставили население перед необходимостью изменить
сложившиеся стереотипы сознания и поведения в сфере здоровья и осознать необходимость собственной ответственности за здоровье. Но оказалось, что люди не готовы к этому психологически, у них отсутствуют необходимые знания и они не знают, где можно их получить. Поскольку процесс формирования потребностей и установок на здоровье весьма сложный и длительный, целесообразно начинать эту работу с детского сада и школы.
Неполучение необходимых человеку знаний и навыков в сфере здоровья обусловливает низкий уровень гигиенической культуры и как следствие - значительную долю негативных видов поведения (курение, употребление алкоголя, психоактивных средств, отсутствие заботы о здоровье, неправильное питании и т.д.), неспособность оказать первую медицинскую помощь себе и другим в случае необходимости. Поскольку травматизм и несчастные случаи занимают высокие места в структуре смертности и заболеваемости населения, недостаток знаний и навыков в этой области приобретает особую остроту, усугубляя последствия травм и несчастных случаев. Кроме того, низкий уровень гигиенической культуры снижает профилактические возможности самого населения по предотвращению элементарных заболеваний.
По нашему мнению, основными целями социальной политики в области общественного здоровья сегодня являются:
• признание в качестве ведущей ориентации заботу о здоровье здорового человека;
• создание конституционной и законодательной баз, обеспечивающих заинтересованность всех институтов, негосударственных структур, общества в целом в сохранении и укреплении здоровья;
• разработка системы стимулов для формирования у населения установок на здоровье и позитивное самосохранительное поведение;
• усиление роли школы, семьи и СМИ как источников сведений о здоровье для различных категорий населения;
• достижение консенсуса по отбору приоритетов в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний;
• уменьшение социального неравенства при получении медицинской помощи;
• значительное усиление профилактической компоненты в общей политике здравоохранения.
Работа по этим направлениям в сочетании с успешной реализацией Национального проекта «Здоровье» позволит россиянам стать более здоровой и счастливой нацией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Врачам стационарных лечебно-профилактических учреждений. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2. Здравоохранение в России. Российский статистический сборник. М., 2007.
3. Российский статистический ежегодник. М., 2007.
4. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации // http:/ www.Minzdravsoc.ru/health/zdravo2020.
