CC BY
60
Валентина БОДРОВА
ОТНОШЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ К ЗДОРОВЬЮ И ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
Статья написана по материалам исследования, выполненного в рамках проекта ТАСИС «Поддержка развития системы учреждений первичной медицинской помощи на государственном и муниципальном уровнях» Институтом социологии РАН в сотрудничестве с другими организациями1. Целью исследования явилось изучение отношения населения Липецкой и Тюменской областей к своему здоровью, качеству первичной медицинской помощи и здравоохранению. В задачи исследования входило:
• изучение мнения различных групп населения о характере предоставленных услуг в области первичной медицинской помощи и их качеству;
• изучение отношения различных групп населения к здравоохранению;
• изучение отношения различных групп населения к своему здоровью;
• изучение состояния здоровья различных групп населения по показателям самооценки здоровья, распространенности поведенческих факторов риска.
Структура населения Липецкой и Тюменской областей. Как показывают статистические данные, женщины живут дольше мужчин. В 2005г. в Липецкой области средняя продолжительность жизни женщин была 74 года, мужчин — 60 лет; в Тюменской области, соответственно, женщин — 73,5 г., мужчин 61,5 года2. Общий коэффициент смертности в Липецкой области — 17,9%, в Тюменской — 9,9%3. Показатели смертности4
1 Общее руководство - П.Аарва, эксперты проекта - И.Н. Ильченко и А.Г. Рогачева. Исследование проходило в типичных городах России -Липецк в Центральной части России и Тюмень в Восточной Сибири, а также в селе Донское Липецкой области. Объект исследования - население в возрасте 18 лет и старше. Способ опроса: формализованное интервью (face to face). Объем выборки 2100 человек: по 1000 человек в Липецке и Тюмени и 100 человек в селе Донское. Время проведения опроса: ноябрь-декабрь 2006 г. Автор выражает благодарность Журавлевой И.В. за полезные советы, критические замечания и помощь в работе
2 Предположительная численность населения Российской Федерации до 2025г. Стат. Бюллетень Федеральной службы Госстатистики, 2006г., с.с. 96, 98, 107, 109
3 Там же, с.96
4 Здравоохранение в России 2005. Официальное издание. М. Стат.
Сборник. 2006г., с. 35-36
в трудоспособном возрасте мужчин и женщин в Липецкой области в 2004г. составляли у мужчин - 13,6%о, у женщин - 2,8%; в Тюменской области, соответственно: у мужчин — 9,5%, у женщин — 2,6%. В 2004г. показатель заболеваемости (зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 1000 человек населения) составил 714,2, в Липецкой области и 897,3 — в Тюменской5. Численность лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами, на 1000 человек населения в Липецкой области в 2004г. составило 134.4, в Тюменской — 55,56.
Население Тюмени в среднем немного моложе, чем в Липецке: в Тюмени на 5,1% меньше доля лиц старше трудоспособного возраста. В Тюмени, соответственно, меньше, чем в Липецке, численность пенсионеров на 21,8 тыс. человек. В то же время в обоих городах происходит естественная убыль населения, хотя размер ее также различается: в Липецке естественная убыль населения на 1000 человек составляет 5,1, против 0,3 — в Тюмени.
По уровню жизни население обоих городов живет одинаково с некоторым преимуществом в Тюмени.
Более существенные различия между пилотными городами наблюдаются в сфере оказания медицинских услуг.
В 2004 г. в Липецке расходы госфинансирования на медицину на одного человека в год составили 3,1 тыс. рублей, в Тюмени, соответственно, — 3,7 тыс. рублей на одного человека, что выше, чем в среднем расходы на одного человека в Российской Федерации.
Отношение населения к здравоохранению. Отношение населения к здоровью формируется под влиянием многих социальных институтов, и одним из существенных является система здравоохранения. Выявление мнения населения относительно здравоохранения осуществлялось в исследовании через отношение населения к предоставляемым услугам первичной медицинской помощи, их качеству, доступности, удовлетворенности работой медицинского
5 Там же, с. 75-76
6 Там же, с.183-184
СФЕРА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ГОРОДАХ ЛИПЕЦК И ТЮМЕНЬ (2004 г.)
Липецк Тюмень
Численность врачей всего человек 3042 2009
Численность врачей на 10 000 человек населения 60 35,5
Численность медицинского персонала всего человек 7588 3299
Численность медицинского персонала на 10 000 человек населения 151 ,2 8, 5
Число больничных учреждений 24 13
Число больничных коек всего тыс. 7,4 1,8
Число больничных коек на 10 000 человек населения 146 31,0
Число врачебных амбулаторно-клинических учреждений 47 70
Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену, всего тыс. 21,5 11,2
Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену на 10 000 человек населения. 8 2 4 198,3
персонала, доверию к врачу, его квалификации, к работе врачей в области информирования населения о здоровом образе жизни, поведении, привычках, рисках для здоровья и т.д.
Отношение населения к предоставляемым услугам первичной медицинской помощи и их качеству. Исследование «Население» дает возможность выявить мнение населения к различным аспектам деятельности поликлиник по оказанию первичной медицинской помощи. Оценки давались по 5-ти бальной шкале, где <1> низшая оценка, а <5> - высшая.
Общее, что следует отметить, что ни в одном городе, ни по одному из 14 аспектов работы поликлиники, которые оценивали респонденты, не поставлены отлично или хорошо (кроме села Донское, где удостоились 4,2 балла чистота и комфортность помещения и близость от дома). Наивысший бал оценок составлял 3,7 — 3,9 по одному-двум показателям. Далее остановимся подробнее на оценках респондентами различных услуг, предоставляемых первичной медицинской помощью.
Расположение поликлиники от дома — существенный фактор своевременного оказания первой медицинской помощи.
В сельской местности Липецкой области (село Донское), где находится поликлиника, жители оценивают близость поликлиники на
4,2 балла, в больших городах — на три с плюсом (в Тюмени — 3,5 и Липецке — 3,6 балла). Приблизительно в этих баллах оценивается чистота
7 Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. Стат. Сборник. Росстат. М. 2006г., с.51,273
и комфортность помещения поликлиники (в среднем по двум городам — 3,5, а в селе Донское —
4,2 балла).
Расписание работы врачей опрошенное население оценивает на 3,4 балла. Удовлетворительно или немного выше 3 балла респондентами оценивается обеспеченность поликлиник диагностическим оборудованием и получением услуги по проведению диагностических обследований (в среднем 3,1 балла). Население также отмечает, что относительно трудно дозвониться в поликлинику (в среднем 3,4, что соответствует и оценке, данной пациентами в поликлинике). В пределах чуть выше 3-х баллов (3,1 и 3,2) население оценивает обслуживание на дому и время, уделяемое пациенту врачом во время приема в поликлинике, а также саму возможность попасть на прием к терапевту. Правда, жители села Донское считают, что им труднее придти на прием к терапевту по сравнению с жителями Липецка и Тюмени и дают оценку 2,9 балла. Намного хуже оцениваются возможности посещения врачей-специалистов (в селе Донское — 2,9, в Тюмени — 2,8, в Липецке — 2,6 балла).
Население по-разному оценивает время ожидания очереди в регистратуру и качество работы персонала регистратуры, хотя между ними есть определенная зависимость: работа персонала регистратуры в селе Донское получила 3,3 балла, в Тюмени — 3,0 и Липецке 2,8 балла, т.е. ниже удовлетворительной оценки.
Неудовлетворительно обстоят дела с затратами времени в очередях в регистратуру, поэтому респонденты Тюмени оценивают эту услугу в медучреждении в 2,9 балла, в селе Донское — в 2,8 и Липецке — в 2,2 балла.
Большинство населения не устраивает существующая система записи к врачу или на сдачу анализов (талоны, самозапись и проч.) в Тюмени — 3,0; в селе Донское — 2,9; в Липецке — 2,5 балла. Население дает неудовлетворительную оценку работе поликлиник, связанной с затратами времени на ожидание приема врачом (в Тюмени — 2,7; в селе Донское — 2,4; в Липецке — 2,1).
От качества предоставляемых услуг в области первичной медицинской помощи во многом зависит обращаемость населения за этими услугами. Всегда обращаются к врачу при появлении симптомов заболевания только каждый пятый (21%) в селе Донское, еще меньше в Тюмени — 15,8% и Липецке — 14,5% опрошенных. А почему так мало? Причин несколько, но одна из основных — большие потери времени. Так думают 17,5% респондентов в Тюмени, 23,4% - в селе Донское, почти каждый третий (31,2%) — в Липецке.
Итак, в основном работа поликлиник признается населением удовлетворительной. Болевые точки в работе поликлиник, по мнению населения, это:
• потери времени при ожидании приема у врача или в лаборатории для сдачи анализов,
• система записи к врачам,
• возможность попасть на прием к врачам узких специальностей.
Отношение населения к работе медицинского персонала. Работу медицинского персонала никто из респондентов не оценил на отлично или хорошо. К оценке «хорошо» приближается профессиональный уровень участковых врачей и специалистов, знание ими современных лекарств (3,6 — 3,7 балла).
Немного ниже (на 0,2 — 0,3 балла) население оценивает внимание терапевта к пациенту (3,5 — в селе Донское; 3,3 — в Липецке и 3,4 балла — в Тюмени) и готовность врача ответить на возникающие вопросы (соответственно: 3,5; 3,4; 3,3 балла).
Немаловажный фактор успеха в лечении имеет знание социально-экономических условий жизни пациента. В современных условиях неукомплектованности поликлиник врачами и специалистами общение населения с врачами находится на неудовлетворительном уровне. Знание условий жизни пациента врачами оценивается как неудовлетворительное ниже трех баллов (2,8 — в Тюмени, 2,7 — в Липецке, 2,9 — в селе Донское).
В первичной медицинской помощи боль-
шую роль играют медицинские сестры. Их профессиональный уровень оценивается населением достаточно высоко (3,4 балла), но ниже, чем врачей. В то же время респонденты проекта «Население» одинаково оценивают внимание сестринского персонала и врачей к пациентам.
Итак, опрос населения двух областных городов Липецка и Тюмени и сельской местности (село Донское Липецкой области) показал, что как работу поликлиник, так и работу медперсонала респонденты в целом оценили как удовлетворительную, но при этом указали на «узкие» места в их работе, которые требуют срочного вмешательства государства в изменение их деятельности в интересах улучшения здоровья населения.
Ценность здоровья. Мы разделяем точку зрения ученых, которые рассматривают отношение к здоровью как сложившуюся, на основе имеющихся у индивида знаний, оценку собственного здоровья, осознание его значения, а также действия, направленного на изменение (поддержание) состояния здоровья 8.
По данным исследования «Население» при оценке 11 жизненных ценностей респонденты поставили «здоровье» и «семью» на 2-ое место после «материального благополучия». Причем такое мнение единодушно как среди молодых в возрасте от 18 до 29 (71,8%), так и людей среднего и старшего возраста (от 30 лет и старше) — 76%; чаще среди женщин (79,4%), чем у мужчин (68,0%); овдовевших (77,9%); у лиц с высшим образованием (77,2%); чаще у тех, кто оценивает свое здоровье как плохое (79,1%), чем у тех, кто оценивает свое здоровье как очень хорошее (72,5%) и хорошее (70,9%). Следует отметить, при этом ценность здоровья у тех и других высока, а разница во мнениях не столь велика. В то же время данные исследования свидетельствуют, что пока еще не все население ориентировано на сохранение своего здоровья: только каждый пятый в возрасте от 18 до 59 лет и каждый второй-третий (40%) согласны с суждением «здоровье — самое главное в жизни, и все важные решения принимаются с расчетом не навредить ему». При этом самооценка своего состояния здоровья не оказывает существенного значения на высказанное суждение: 27,1% - с хорошим здоровьем и 32,9% - с плохим здоровьем. В проекте была исследована одна из важнейших сторон отношения населения к здоро-
8 И.В. Журавлева. Отношение к здоровью индивида и общества. М.2006, с.37
вью — это ответственность самого человека за свое здоровье.
Ответственность за здоровье человека оценивалась населением по 5-ти балльной шкале, где <1> - низшая оценка, а <5> - высшая. Самую высокую ответственность (4,7 балла), по мнению респондентов, должен нести сам человек. Этот результат ответственного отношения к здоровью, пожалуй, наиболее важный, который получен впервые за многие годы исследований. Вероятно, этот результат является следствием нового типа поведения в отношении здоровья, который формируется в условиях трансформации российского общества. Наибольшую поддержку эта позиция нашла у молодого поколения в возрасте от 18 до 29 лет (79,9%) и от 30 до 39 лет (80,8%), женщины (79,6%) чаще мужчин разделяют эту позицию, а также те, кто оценивает свое здоровье как хорошее (80,7%).
Оценка своего здоровья. По данным исследования «Население» 36,7% респондентов оценили свое здоровье как хорошее. Удовлетворительным считают свое здоровье 46,5%, плохим 14,9%. Дифференциация самооценки здоровья находится в большой зависимости от пола и возраста респондента. Более оптимистичны мужчины в оценке своего здоровья по сравнению с женщинами: 39,9% мужчин и 20,4% проживающих в Липецке, оценили здоровье как хорошее; в Тюмени более половины мужчин — 55,7% и 43,9% так же высоко оценили свое состояние здоровья. Женщины чаще, чем мужчины, оценивают свое здоровье как плохое: в Липецке: в 2,4 раза, в Тюмени — в 2,1 раза.
Самооценка состояния здоровья является также и функцией возраста. Молодые респонденты в возрасте 18-29 лет максимально высоко оценивают свое здоровье по сравнению с другими возрастными группами: 82,4% - мужчины и 72,5% - женщины.
Группа населения, оценивающая свое здоровье в рамках положительных параметров (хорошее и удовлетворительное) в исследовании «Население» составила 83,2%.
В исследовании «Население» доля лиц, имеющих хронические заболевания, составляет более половины — 52,6%; доля лиц, имеющих отклонения в здоровье, составляет 39,8%; а инвалидность среди опрошенного населения имеют 12,6%.
В целом самооценка здоровья в исследовании «Население» соответствует результатам самооценок здоровья взрослых в различных исследованиях в России и СССР за предыдущий 30-летний период, и остается ниже самооценок
здоровья представителей других стран (например, Великобритании, США, Финляндии).
Где кроются резервы здоровья? Прежде всего, речь пойдет об определенном ответственном поведении населения в случае появления симптомов заболевания, обращаемости к врачу, профилактики заболеваемости, выполнении предписаний врача во время лечения, а также по изменению рискованного поведения в отношении здоровья (курении, питании, алкоголе и т.д.), использования самолечения или бездействия во время болезни.
При появлении симптомов заболевания только 15,5% ответивших респондентов обращаются в поликлинику, больше половины (51,9%) — в случае серьезного заболевания, каждый седьмой (13,9%) — только, когда нужно получить больничный лист, каждый девятый (11,2%) старается избегать врачей.
Замечена корреляционная зависимость между самооценкой состояния своего здоровья и обращаемостью к врачу: респонденты, оценивающие свое здоровье как хорошее, почти в 4 раза реже обращаются к врачу, когда у них появились симптомы заболевания, по сравнению с теми, кто оценивает свое здоровье как плохое. Среди здоровых людей наибольшая доля тех, кто старается избегать врачей при появлении симптомов заболевания (29,0%), а среди тех, кто оценивает свое здоровье как очень плохое (5,7%) также стараются избегать врачей. Есть над чем задуматься органам здравоохранения.
Такое поведение людей ведет к тому, что две пятых (42,7%) респондентов занимаются самолечением, используя домашние средства (53,6%) и подбирают лекарства по совету родных и друзей (20,5%), а 3,2% ответивших ведут себя пассивно, ничего не делают для своего выздоровления, ждут, когда болезнь пройдет сама. Среди пациентов, которые обращаются к врачу, велика доля тех, кто не выполняет предписания врача: не проходят полностью курс назначенного лечения (41,6%), не принимают или заменяют назначенное врачом лекарство (43,2%), правда 14,3% из них из-за отсутствия материальных возможностей. У некоторых респондентов уже выработаны навыки к самостоятельному лечению (11,5%), еще большая часть (16%) боится побочных эффектов от предписаний врачей и 7,4% не доверяет советам врачей, а у 5,5% респондентов сложилось мнение о низкой квалификации врачей в поликлинике.
Важной составляющей самосохранительно-го поведения являются активные действия че-
ловека в сфере здоровья. Анализ распределения ответов в отношении действий респондентов по поддержанию своего здоровья выявляет установки населения на здоровье: не злоупотребляют алкоголем — 67,3%, не курят — 65,4%, следят за своим питанием 35,8%, принимают витамины, пищевые добавки — 31,3%, поддерживают свою физическую активность — 37,3%, соблюдают режим сна и отдыха — 35,2%, управляют своими чувствами и эмоциями — 32,9%, следят за физическими и умственными нагрузками — 32%, избегают вредных условий труда — 29,4%, регулярно делают профилактические осмотры — 24,5%, контролируют свой вес — 25,3%, своевременно обращаются к врачу — 23,8%, ищут информацию о здоровом образе жизни — 22,5%. У кого нет твердой установки на сохранение своего здоровья, естественно, находят причины, почему они не могут (или не хотят) проявлять само-сохранительную деятельность: чаще всего ссылки на отсутствие силы воли — 18,3%; жалобы на усталость — 11,6%; на убеждение, что никакая забота не гарантирует хорошего здоровья — 10,5%; некоторые просто не знают, что делать для укрепления здоровья (4,7%). А каждый десятый (10,4%) указал причину несвоевременного посещения врача невозможностью оставить работу, что связано с новыми экономическими реалиями нашей жизни.
Коренные политические и экономические перемены в стране в последние десятилетия обостряют социальную адаптацию к ним населения.
Стресс, как болезнь адаптации9, стал в настоящее время важной социальной характеристикой здоровья населения. Свыше 70% населения России живет в состоянии затяжного психоэмоционального стресса10. Оценивая высказывания о нервном состоянии человека по 5-ти балльной шкале, где <1> - у вас этого нет, а <5> - максимально выражено, почти каждый третий (29,9%) респондент считает, что он нервный (2,5 балла), у каждого четвертого (26,6%) повседневная жизнь вызывает большое напряжение (2,5 балла), и столько же (26,8%) отмечают, что к концу дня совершенно истощены физически и психически (2,5 балла). Чтобы снять стресс по разным причинам обращаются к врачу только 1,1%, принимают лекарства — 7,2%.
9 Дмитриева Т.Б., Положний Б.С. Психическое здоровье как проблема гуманитарного знания. В кн. Здоровье человека: социогуманитар-ные и медико-биологические аспекты. М.2003, с.32-33
10 И.В. Журавлева. Отношение к здоровью индивида и общества. М. 2006, с.166
Выявлена следующая корреляция между стрессом и самооценкой состояния здоровья: чем выше самооценка, тем ниже обращаемость к врачу (0,4% при хорошем здоровье, 4,3% - при плохом), тем реже пользуются лекарствами (2,3% при хорошем здоровье и 23,1% - при плохом).
Существует группа респондентов, которая ответственность за свое здоровье перекладывает на врачей (4 балла из 5 баллов) и государство (3,7 балла из 5 баллов) и работодателей (3,2 балла из 5 баллов).
Ответственность врачей и государства более всего нашла отклик у людей старшего возраста (соответственно 38,8% и 40,5%) и понятно почему: основной период их жизни приходится на советский период, когда здравоохранение имело патерналистский характер. И вторая причина такого мнения у пожилых связана не только с функцией возраста, но и оценкой состояния своего здоровья: те, кто ответственность возлагает на врачей, оценили свое здоровье как плохое (46,6%); те, кто возлагает ответственность на государство - (48,4%). На последнем 4-ом месте ответственным за здоровье граждан назван работодатель (3,2 балла).
Анализ результатов исследования указывает на разную модель самосохранительного поведения: те, кто считает ответственным за свое здоровье самого человека, ориентированы на занятия физкультурой (занимаются почти каждый день — 82,7%), меньше и реже пьют (от 77,1 до 80% - никогда), не курят вообще (79,0%) или раз в месяц или реже (84,2%) и в материальном отношении — ни в чем себе не отказывают (86,9%).
Итак, среди населения распространено мнение о высокой ценности здоровья (2-ое место среди 11 жизненных ценностей), впервые за многие годы население возложило ответственность за свое здоровье на самих себя. Более трети респондентов оценили свое здоровье как хорошее и одновременно выявлены направления активных действий населения для укрепления своего здоровья.
Что нужно сделать для более эффективной работы в области первичной медицинской помощи?
В процессе опроса население высказало ряд предложений по улучшению работы поликлиник в области первичной медицинской помощи. Наиболее важные из них следующие:
1. Убрать очереди в поликлиниках;
2. Больше уделять внимания пациенту, проявлять вежливость со стороны врачей, ме-
дицинского персонала, давать разъяснения по поводу диагноза и лечения;
3. Изменить, упорядочить работу регистратуры, упорядочить процедуру записи пациентов (соблюдать время, запись по телефону), сделать запись к специалистам, независимой от направления участковых терапевтов;
4. Укомплектовать штатное расписание терапевтами, специалистами и младшим медицинским персоналом, включая работников регистратуры;
5. Изменить график работы врачей, сделать работу врачей в две смены там, где ее нет; увеличить время работы дежурных врачей;
6. Повысить квалификацию врачей всех специальностей;
7. Обеспечить поликлиники современным оборудованием в достаточном количестве, сократить время получения диагностических результатов;
8. Вся первичная помощь, особенно диагностические исследования, должна быть бесплатной; государство должно контролировать тарифы на платные услуги и стоимость лекарств; расширить список бесплатных лекарств и обеспечить бесперебойное снабжение;
9. Улучшить состояние помещений поликлиник (увеличить количество туалетов и обеспечить их чистоту, улучшить работу гардероба, увеличить посадочные места перед кабинетами, изменить интерьер и т.д.)
10. Устранить взятки, повысить зарплату медицинским работникам;
11. Добиться качественной страховой медицины, изменить систему обязательного медицинского страхования (ОМС).
И в заключение: только 1% респондентов устраивает существующий сегодня уровень обеспечения первичной медицинской помощи.
