CC BY
19
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И МЕНЕДЖМЕНТ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ____________
УЛУЧШЕНИЕ КОНТРОЛЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ КРАТКИЙ ОТЧЕТ ПО РОССИЙСКО-ШВЕДСКИМ ПРОЕКТАМ
Марюс Домейка (marius.domeika@medsci.uu.se)
Отделение медицинских наук, Уппсальский университет, Швеция; почетный доктор НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург, Россия (Интернет сайт: www.stigup.se)
ВВЕДЕНИЕ
После распада Советского Союза в декабре 1991 года Россия, как и многие другие союзные республики, претерпела большие изменения. Период становления рыночной экономики был не простым и привел к снижению уровня жизни, безработице и социальной незащищенности населения. Высокий уровень абортов, постоянно снижающийся уровень рождаемости, уменьшение показателей средней продолжительности жизни мужчин и женщин, устрашающий уровень заболеваемости ВИЧ/СПИД и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), — все эти факторы привели к созданию в стране крайне нежелательной ситуации относительно репродуктивного здоровья. Тем не менее, долгое время уделялось недостаточно политического внимания руководства страны данному уязвимому вопросу. Только недавно Российское правительство перевело вопросы репродуктивного здоровья и социально значимых заболеваний, в том числе ВИЧ/ИППП, в разряд приоритетных.
Репродуктивное здоровье в целом включает в себя много составляющих. Инфекции репродуктивного тракта, и в частности ИППП, являются наиболее одним из наиболее важных компонентов репродуктивного здоровья. В России организация медицинской помощи пациентам с ИППП является далеко не оптимальной, что выражается в неадекватном эпидемиологическом контроле, диагностике, лечении пациентов и работе специалистов в смежных сферах деятельности. Некачественная медицинская помощь при ИППП приводит к негативным социальным последствиям. Швеция имеет длительный опыт работы в сфере репродуктивного здоровья, в частности в сфере ИППП. С тех пор, как Россия стала отдельной страной, Швеция, как и многие другие западноевропейские страны, предложила финансовую помощь, обмен новыми разработками и опытом в форме различных проектов.
В данной статье приводятся краткие данные о состоянии в сфере диагностики и ведения пациентов с ИППП в Санкт-Петербурге и Ленинградской области и достижения российско-шведского проекта, которые повлияли или в будущем могут повлиять на улучшение этой ситуации. Основные данные, использованные в статье, были получены при проведении проектов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, также были использованы данные аналогичных проектов, проведенных в других регионах под руководством той же шведской группы.
АНАЛИЗ СИТУАЦИИ
Оценка эпидемиологической ситуации
ИППП представляют серьезную угрозу общественному здоровью во многих странах как в связи с возможными осложнениями, так и в связи с увеличением риска передачи ВИЧ. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приводит данные о ежегодном количестве случаев вылеченных ИППП в мире, которые оцениваются в 340 миллионов, а также многомиллионные случаи неизлечимых вирусных ИППП, включая приблизительно 5 миллионов, заразившихся ВИЧ ежегодно [35]).
В России четыре бактериальных ИППП подлежат обязательной регистрации: сифилис, гонорея, хламидийная инфекция и трихомоноз [6]. Уровень распространенности этих инфекций в Санкт-Петербурге за последнее десятилетие снизился и составил в 2005 году 48,3, 39,8, 171,7 и 140,7 на 100 000 населения инфицированных T. pallidum, N. gonorrhoeae, C. trachomatis и T. vaginalis, соответственно. Тем не менее, достоверность статистических данных, получаемых из стран Восточной Европы, остается под сомнением, в основном вследствие неадекватной диагностики [21], неполного эпидемиологического контроля [33] и случаев самолечения. В один и тот же период времени в дерматовенерологических клиниках Санкт-Пе-
тербурга проведено около 3 миллионов нетрепо-немных и 28 000 трепонемных серологических исследований на сифилис, 1 миллион микроскопических и культуральных исследований для выявления N. gonorrhoeae, 800 000 исследований для выявления трихомонад и 73 000 исследований для диагностики хламидийной инфекции [15]. Соотношение между числом зарегистрированных случаев сифилиса и гонореи значительно изменилось за последние 10 лет и составило 1:33 и 1.2:2 [16].
Факторы, влияющие на эпидемиологические данные и диагностику
Взятие образцов. Преаналитическая стадия, т.е. взятие образцов, хранение и транспортировка, имеет значительное влияние на результат лабораторной диагностики ИППП в целом. Постановка диагноза ИППП в Восточной Европе, включая Россию, во многих случаях основывается на проведении микроскопического исследования окрашенных мазков [22, 29, 32]. Во время проведения наших проектов мы организовали серию курсов для врачей по проведению микроскопии мазков в кабинете врача. Образцы, полученные врачами, проходящими обучение на курсах, сильно различались между собой по качеству [3, 9]. Например, из 500 образцов, взятых из уретры у мужчин, лишь в 350 содержались эпителиальные клетки слизистой уретры. Большинство образцов было взято с использованием ложечки Фолькмана и, несмотря на это, в 65 % случаев из них было отмечено, что образец нанесен на стекло чрезмерно толстым слоем. В 2/3 случаев при исследовании образцов, полученных из уретры у женщин, на стекле не было найдено материала из уретры в образцах, полученных врачами, проходящими курсы по проведению микроскопии мазков в кабинете врача [3]. Удивительно, что врачи не нашедшие материала из уретры на своих стеклах, никогда ранее не получали вопросов по этому поводу из лаборатории, в которую отправляли свои образцы. Можно предположить, что при отсутствии клеток на стекле лаборатория просто выдавала отрицательный ответ.
Общепринято, что диагноз цервицита у женщин ставится при наличии выделений из цервикального канала шейки матки при осмотре и обнаружении более 10 лейкоцитов в одном поле зрения при проведении микроскопического исследования с использованием светового микроскопа (увеличение в 1000 раз). Для постановки диагноза цервицита не достаточно только наличия выделений из цервикального канала шейки матки или только увеличения числа лейкоцитов в мазках [13]. Тем не менее, для 25 % врачей, участвовавших в курсах по проведению микроскопии
мазков в кабинете врача, наличие только одного из этих признаков было достаточным для назначения лечения по поводу цервицита. Более того, в 30 % случаев пациенткам был поставлен диагноз цервицита на основании неправильно взятых образцов, т. е. вместо цервикальных, проводилась оценка вагинальных образцов.
Транспортировка. В ряде случаев в диагностическую лабораторию для сдачи анализов направляется пациент, а не проба. Это может быть одним из факторов, приводящим к «снижению» количества случаев гонореи [16]. Транспортировка образцов для диаг-ностики сифилиса хорошо разработана, тогда как транспортировка образцов при обследовании на гонорею и хламидийную инфекции не организована вовсе.
Диагностика инфекции, вызываемой Trichomonas vaginalis, в первую очередь, основана на микроскопическом исследовании окрашенных генитальных мазков [32], которое проводится сотрудниками лабораторий. В результате низкого качества красителей или оборудования (т. е. микроскопов), делается заключение о наличии, так называемых, «атипичных трихомонад» (маленьких по размеру и без жгутика) [3]. В Санкт-Петербурге и Ленинградской области, а также в Эстонии и Литве, обнаружение «атипичных» трихомонад стало закономерным. Когда, в ходе обучения, мы просили врачей показать «типичные» трихомонады, нам, в основном, демонстрировали «атипичные» формы, которые никогда бы не были признаны нашими учителями, так как они не соответствуют диагностическим критериям. Обнаружение «атипичных» форм трихомонад часто сопровождается назначением «особого лечения» [26]. Этот феномен, тем не менее, не известен в странах Западной Европы.
Когда культуральная диагностика невозможна, микроскопическое исследование препаратов, приготовленных по методу «раздавленной» или «висячей» капли, является традиционным методом диагностики T. vaginalis [30]. Так как подвижность микроорганизма со временем уменьшается, микроскопическое исследование для выявления T. vaginalis должно быть проведено в наиболее короткий срок после взятия материала. Если исследование будет проведено в кабинете врача, это позволит избежать различных температурных колебаний, возможных во время транспортировки. Являясь чувствительными к температурным условиям, трихомонады могут погибнуть. Следовательно, при микроскопическом исследовании в лаборатории препаратов, приготовленных по методу «раздавленной» или «висячей» капли, они не смогут быть охарактеризованы как трихомонады.
Всего несколько лабораторий в Санкт-Петербурге и Ленинградской области проводят культуральную диагностику гонореи. При попытке расширить использование культуральной диагностики, даже при использовании специальных транспортных сред, гонококки часто погибали, и, следовательно, не выявлялись.
Регистрация образцов в лабораториях. Каждая лаборатория, получающая образцы материала из клинических учреждений, проводит их регистрацию до начала проведения лабораторных тестов. Во время нашего исследования [4] мы выяснили, что многие лаборатории не имеют единой системы сбора данных, а также стандартных протоколов для оформления результатов исследований. Более того, бланки лабораторных заключений не отвечают потребностям врачей.
Расходные материалы и среды. Сотрудники лабораторий, проводящие микроскопическое исследование, проделывают огромную работу. В большинстве лабораторий используются толстые, очень старые, поцарапанные стекла, которые обрабатывались и вновь использовались сотни раз. Все это делает работу очень сложной и снижает достоверность результатов. Качество обработки стекол может повлиять на качество окраски мазков (т.е. присоединение микроорганизма и изменение pH может привести в результате к неправильному окрашиванию).
Использование стеклянных пробирок для культуральной диагностики гонореи приводит к неравномерному распределению питательной среды, в результате образуется неравномерный по толщине слой среды в разных частях пробирки. Это, в свою очередь, создает неоптимальные условия роста микроорганизма [27].
Для получения культуры микроорганизма часто необходимо использовать специально адаптированную среду. Гонококки очень чувствительны к составу питательной среды. На среде, которая используется, могут расти и другие микроорганизмы, мешающие росту гонококков. Таким образом, для выделения гонококков необходимо использовать специальные добавки антибиотиков, подавляющие рост других бактерий [27]. Проведя тестирование сред российского производства, было признано, что эти среды достаточно подходят для выделения гонококков [4]. Тем не менее, не многие лаборатории осознали важность использования добавок с антибиотиками при выделении гонококков. Пересев гонококков для получения чистой культуры для проведения окончательной идентификации все еще остается проблемой.
Тест системы и лабораторный контроль качества. Во всем мире каждый новый диагностический набор перед появлением на рынке должен проходить определенное тестирование для сравнения с международно-принятым «золотым стандартом». Это правило, тем не менее, не применяется к большинству тест-систем, произведенных в России (и других восточно европейских странах). Мы наблюдали различное качество тестов [21] и в случае использования разных производителей [18], и в случае использования различных наборов одного и того же производителя [4]. Отсутствие системы контроля качества не дает возможности даже самым интересным исследованиям быть признанными на международном уровне. Более того, когда пациенты сдают анализы в различных лабораториях, они могут получить абсолютно разные результаты, что может в итоге привести к назначению неправильного лечения.
Контроля качества в большинстве клиникомикробиологических лабораторий вообще не существует. Официально существующая система контроля качества не соответствует международным стандартам. Мы не смогли найти клинико-микробиологических лабораторий в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в которых проводятся контрольные измерения работы термостатов, холодильников, пипеток и т. д. или контроль качества питательных сред. Контрольные исследования обычно проводятся тем же самым методом, это означает то, что контрольный результат, вероятнее всего, будет соответствовать рекомендациям производителя, но от начала и до конца качество проведения исследования будет оставаться неизвестным. Более того, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области нет коллекции реферес-штаммов микроорганизмов, которые должны быть использованы при контроле качества.
Внешний контроль качества сталкивается с той же проблемой, что и в остальных странах Восточной Европы. Нет учреждения, которое предоставляет необходимые контрольные образцы и оценивает качество проведения диагностических тестов, используя международно-признанные методы. В России тем временем есть Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт (ЦНИКВИ) и федеральная система внешней оценки контроля качества (ФСВОК). Эти учреждения проводят работу по организации контроля качества, хотя на данный момент попытки создания эффективной системы внешнего контроля качества с их стороны не увенчались успехом.
Необходимость создания референс-лаборато-рии. Вопрос о необходимости создания референс-лаборатории ставился многократно и на разных уровнях. Хотя, термин «референс» часто путают с выражением «нормально функционирующая». Ясно, что для такой большой страны как Россия необходим референс-центр с развитой сетью региональных центров. Подобная система существует в ЦНИКВИ в Москве. Тем не менее, вероятнее всего в связи с отсутствием опыта и знаний (и возможно финансирования), этот институт не исполняет в настоящее время функций референс-лаборатории. Российские микробиологические лаборатории получат огромную выгоду от введения системы контроля качества лабораторий. С этой позиции многообещающим является недавнее принятие международного стандарта ISO/ FDIS 15189: «Медицинские лаборатории. Особые требования к качеству и компетентности» (ISO 15189:2003) Российской ассоциацией микробиологов [19].
Ведение пациентов. Обычно врач определяет, на какие инфекции должен быть обследован определенный пациент. Так как большинство категорий пациентов в настоящее время самостоятельно оплачивают обследование и лечение, то они оказывают большое влияние на принятие решения о том, какие исследования будут проведены. Даже в случаях, когда пациенты принадлежат к одной категории, им могут быть предложены различные исследования в зависимости от того, обратились ли они в частное или государственное медицинское учреждение [28]. Лечащий доктор информирует пациента об имеющихся методах, и определяет тот метод, который в данном случае наилучшим образом подойдет пациенту или пациентке. Часто в государственных учреждениях врач старается сэкономить средства больницы, тогда как в частных клиниках наоборот предлагают самые передовые технологии. Наше анкетирование показало, что большинство врачей не были осведомлены о качестве тестов, используемых в конкретной лаборатории. Знания обычно ограничиваются общим понятием, что тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот, лучше, чем методики определения антигенов или схожие методы
Пациенты часто обследуются одновременно на несколько инфекций, таких как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureаplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Herpes simplex virus, Candida spp., Trichomonas vaginalis и Gardnerella vaginalis. Обнаружение нескольких инфекций ведет к использованию «комплексной терапии», включающей в себя несколько антибиотиков и иммуномоду-
ляторов [1]. Обнаружение даже одной из вышеперечисленных инфекций является достаточным для обследования и лечения полового партнера. Представьте себе все «варианты», возможные при разных комбинациях ложноположительных и ложноотрицательных исследований, в случае, если пациент обследовался в нескольких лабораториях с разным уровнем качества диагностики.
Несмотря на наличие международных рекомендаций, существует несколько разных схем лечения, зачастую многокомпонентных, дорогих и не подтвержденных доказательными методами.
РЕШЕНИЯ, ПРЕДЛОЖЕННЫЕ ПРОЕКТОМ
Оптимизация лабораторной диагностики
Организация. Во время проведения проекта, мы обращали пристальное внимание на наблюдение за рутинными лабораторными методиками, используемыми для диагностики ИППП. Детальная оценка лабораторной службы Санкт-Петербурга и Ленинградской области была проведена с помощью сотрудников городского кожно-венерологического диспансера (КВД) (Татьяна Смирнова, Ирина Литвиненко, Ольга Гайворонская), областного КВД (Борис Никифоров) и комитета здравоохранения Ленинградской области (Елена Воронина). Состояние лабораторной службы, занимающейся диагностикой ИППП, в Санкт-Петербурге до проведения комплексной оценки изучено не было [16, 32]. Проведение оценки ситуации позволило создать лабораторную сеть, включающую в себя людей с одинаковыми интересами (т. е. лабораторная диагностика ИППП). Создание этой сети позволило специалистам обмениваться опытом и знаниями.
Из учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области только городской КВД участвует в Федеральной программе по ИППП. Имея список лабораторий и зная, какие услуги они предоставляют, диспансер мог стать координационным центром, работа которого включала бы поиск практических решений для улучшения взятия материала и внедрения соответствующих технологий, алгоритмов и др. Практические семинары и дискуссии, проведенные с участниками сети, всегда давали возможность общения с людьми, работающими в определенных узких областях (например, диагностика гонококковой инфекции), и использования их рекомендаций для улучшения диагностики. Все члены сети получали проектом разработанные материалы и рекомендации.
В Санкт-Петербурге также, как и в остальной Восточной Европе, часто обсуждаются вопросы, касающиеся референс-лабораторий, включая их функции, цели и общую организацию. Некоторые
проблемы создаются из-за коммуникационного барьера между муниципальными и федеральными учреждениями. Наше тесное сотрудничество с лабораторией микробиологии НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта РАМН показало, что лаборатория микробиологии часто выполняет функции референс-лаборатории в вопросах диагностики хламидийной инфекции. Лаборатория может также оценивать диагностические тесты и проводить исследования на N. gonorrhoeae, T. vaginalis и M. genitalium, а значит, она может стать референс-лабораторией и для этих инфекций. Названная лаборатория, например, в прошлом проводила и в настоящее время занимается оценкой тестов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот, произведенных в России [19], участвовала в международных программах, проводила апробацию тест-систем по запросу производителей. Тем не менее, как уже сказано, существуют сложности общения между федеральными и муниципальными учреждениями. Во многих случаях проблемы решаются на личном, а не на административном уровне.
Микроскопия в кабинете врача. Серия курсов по микроскопии в кабинете врача была проведена в Швеции, Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Курсы в основном проводились Андер-шем Халленом, дерматовенерологом из академической больницы Уппсальского университета, с участием дерматовенерологов, руководителей курсов микроскопии в Литве: А. Вагорас из Вильнюсского университета и Р. Бутылкина из Каунасского центра общественного здоровья, Каунас. В Лениградской области курсы по микроскопии генитальных мазков были проведены в большинстве из 19 районов области. Курсы были проведены во взаимодействии с главным дерматовенерологом Ленинградской области Б. Никифоровым, главным специалистом отдела здоровья матери и ребенка Ленинградского областного комитета здравоохранения О. Шишкиной, и позднее вновь избранным специалистом и руководителем отдела Н. Панковым. Более 30 рабочих мест получили поддержку, и, как минимум, по одному рабочему месту было создано в каждом районе. Во Всеволожском и Выборгском районах Ленинградской области большинство гинекологов, венерологов, урологов и врачей общей практики прошли обучение использованию микроскопии в кабинете врача в своей повседневной практике. Большое количество врачей из различных районов Ленинградской области, подавших заявки, прошли обучение. В Санкт-Петербурге молодежные центры стали основными местами применения метода на практике. Большинство венерологов и гинекологов, работающих в городе с молодежью, используют микроскопию в кабинете врача. В до-
полнение к этому, новые специалисты, прошедшие обучение, будут использовать этот метод в ближайшем будущем. НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН стал учебным центром по микроскопии в кабинете врача. Во время проведения проекта центр был оснащен современными микроскопами, а преподаватели прошли специальную подготовку. Курс обучения рассчитан на 144 часа, после прохождения курса выдается удостоверение о повышении квалификации по прямой микроскопии.
Во время проведения проекта были подготовлены учебные материалы по микроскопии в кабинете врача [2, 11- 13, 34]. Один из учебников [2] получил международное признание, т. е. в 2004 году получил специальный приз на Международной книжной выставке во Франкфурте. Два учебника [12, 13] были признаны Российской ассоциацией медицинской лабораторной диагностики и Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию Северо-Западного федерального округа РФ. Один учебник [13] будет предоставлен всем лабораториям Федеральной системой Внешней оценки контроля качества (ФСВОК).
Главный дерматовенеролог Ленинградской области Б. Никифоров описал важность метода как «уникальную возможность оценить качество взятия материала и проконтролировать качество лечения». Врачи, владеющие методикой микроскопии в кабинете врача, более уважаемы пациентами, так как могут поставить диагноз урогенитальной инфекции и связанных с этим состояний сразу во время первого визита, что освобождает пациента от необходимости повторного визита для получения ответа и назначения лечения [9].
Наша оценка показала, что количество диагнозов, поставленных на основании микроскопии в кабинете врача, увеличилось, что указывает на заинтересованность врачей в данном методе.
За время проведения проекта мы обучили почти всех врачей (венерологов, гинекологов, врачей общей практики и урологов) в Выборгском и Всеволожском районах Ленинградской области [9], а также всех врачей, работающих в молодежных центрах Санкт-Петербурга [14]. Во время курсов были выявлены некоторые особенности диагностики и ведения пациентов с инфекциями репродуктивного тракта. (Этот вопрос детально описан в начале данной статьи). Использование микроскопии в кабинете врача заставляет врачей улучшать качество своей работы. Пациенты дали положительную оценку микроскопии в кабинете врача. У врачей, которые не использовали микроскопию, пациенты спрашивали, почему они не пользуются этим методом. К сожалению, пока,
в соответствии с существующими правовыми нормами, врачи не могут поставить окончательный диагноз до получения результатов из лаборатории. Следовательно, все образцы в настоящее время отправляются в лабораторию для подтверждения. Тем не менее, врачи, которые пользуются микроскопией (1), более тщательно следят за работой лаборатории, особенно в тех случаях, когда результаты лабораторного исследования не совпадают с их собственными результатами; (И) лабораторные работники отметили, что улучшилось качество взятия материала; (ш) и формируется тесный контакт между врачами и лабораторными работниками, особенно в отношении непонятных и сложных случаев.
Оценка пациентами (студия еще в процессе) выявила положительное отношение. Врачи, использующие микроскопию, получили от пациентов более высокую оценку. К тому же, у пациентов складывалось впечатление, что качество оказываемой помощи было выше в случае, если врач владеет методикой микроскопии, по сравнению с врачами, которые не использовали данную методику, в том смысле, что использование микроскопии в кабинете врача экономило время пациента и делало консультацию более эффективной. Сотрудники лабораторий тоже посещали курсы, проводимые в Институте им. Д. О. Отта. Протоколы оценки результатов микроскопического исследования мазков, используемые в лабораториях, не стандартизированы и лабораторные заключения часто содержат информацию, которую врачу сложно интерпретировать (например, грамоотрицательные диплококки, сходные с гонококками). Для этого мы разработали единый протокол, который позволяет стандартизировать микроскопическое исследование и дает клинически значимую информацию.
Оптимизация процедуры взятия материала. Сегодня около 100 врачей из Санкт-Петербурга и Ленинградской области познакомились с методом микроскопии в кабинете врача и, следовательно, видели качество своих образцов. Их изначальное представление о качестве взятия материала изменилось. Врачи, прошедшие обучение микроскопии в кабинете врача, находятся на виду у коллег, работающих с ними вместе. Последние слышат оценки лабораторных работников о том, что улучшилось качество образцов, а также положительные отзывы пациентов и, наконец, сами наблюдают возможность коллег самостоятельно оценить клинический материал до отправления его в лабораторию для анализа. Все эти факторы повышают интерес к методике микроскопии в кабинете врача.
В отношении последней части проекта, мы намерены создать Интернет-курс, позволяющий
преподавателям находиться в учебном центре, а обучающимся — в любом регионе России.
Эпидемиологические исследования. За время проведения проекта было проведено несколько эпидемиологических исследований [7]. Обучение методике микроскопии в кабинете врача включало в себя сбор образцов (было достигнуто улучшение техники взятия образцов). Во-первых, использование оптимизированных диагностических методов позволило в процессе эпидемиологического исследования изучить эпидемиологический статус определенных групп риска [7]. Во-вторых, пациенты, у которых были взяты образцы для эпидемиологического исследования или оценки диагностических методов [9, 18, 21], заполняли стандартные анкеты, которые затем были переработаны в стандартную форму сбора истории заболевания (анамнеза). При помощи стандартных анкет, мы смогли изучить поведенческие факторы [7], а также методы профилактики ИППП/ВИЧ, используемые пациентами, включенными в наше исследование (группы риска) [10]. Впервые пациенты самостоятельно отвечали на вопросы стандартизированных анкет. И врачи, и пациенты вместе учились этому новому виду диалога между собой. В-третьих, мы разработали стандартный протокол осмотра пациентов. Этот протокол предоставил следующие возможности: (а) сберечь время врача (стандартный протокол был разработан с уже напечатанными вопросами и квадратиками для ответов, в которых врач должен был просто поставить крестик); (б) в случае, когда пациент в будущем обращался к другому врачу, последний тоже пользовался этим простым и надежным протоколом. В-четвертых, мы обеспечили врачей одноразовыми инструментами для взятия материала (пластиковые бактериологические петли). Благодаря этому, у врачей, участвовавших в исследовании, была возможность оптимизировать свои навыки по взятию материала и узнать о преимуществах одноразовых инструментов. В то же время, они смогли получить новые навыки методики микроскопии в кабинете врача. Побочно, во время проведения обучающих курсов, сотрудниками лаборатории микробиологии Института им. Д. О. Отта было отмечено значительное снижение распространенности хламидийной инфекции!
Оценка используемых диагностических систем. Невозможно было во время проведения проекта ограничить его только в рамках Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Это всего лишь два региона России, а некоторые вопросы не могли быть решены на местном уровне, например из-за правовых аспектов. В то же время, оценивая качество диагностических тестов, используемых во всей России, мы расширили географию нашего проекта до масштабов всей страны.
В настоящее время, мы проводим несколько исследований с целью оценки тестов, основанных на методах амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), произведены российскими компаниями [18]. Это будет первой попыткой оценить качество диагностических наборов российского производства, используя международно-принятые методы оценки, т. е. оценка в сравнении с западными тест-системами с подтвержденным качеством. Данная оценка проводится при участии следующих учреждений: лаборатория микробиологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург (Сави-чева А. М.), Шведская референс-лаборатория патогенных нейссерий, больница университета Оребро, Швеция (Унемо М.), больница университета Северной Норвегии, Тромсо, Норвегия (Скоген В.), отделение бактериологии, микологии и паразитологии, Государственный институт сывороток, Копенгаген, Дания (Йенсен Е. С.), Центр контроля заболеваний, Атланта, США (Баллард Р.) и Уппсальский университет (Домей-ка М.). Это исследование также является частью другого проекта «Гарантия качества и синхронизация контроля и профилактики ИППП/ВИЧ в России», проводимого в сотрудничестве с ЦНИКВИ, Москва (Кубанова А.).
Стандарты лабораторной диагностики ИППП. На сегодняшний день стандартов диагностики ИППП в России не существует. Во время нашего исследования и оценки лабораторной службы, мы выявили пробелы в диагностике ИППП [4, 32]. Мы организовали ряд семинаров и встреч с лабораторными работниками Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Из этих семинаров и встреч мы вынесли решение о необходимости создания протоколов по диагностике ИППП. Тем более, что наши партнеры по проекту «Гарантия качества и синхронизация контроля и профилактики ИППП/ВИЧ в России» дали понять, что существует необходимость создания этих протоколов на Всероссийском уровне. Такая же информация пришла к нам и из других стран Восточной Европы, что привело к созданию Международной сети по проблемам в сфере сексуального и репродуктивного здоровья. О существовании данной организации было объявлено во время 22-ой конференции Ш8Т1 в Версале в 2006 году. Во время семинаров, эксперты из восточно-европейских стран тесно работали с их западно-европейскими коллегами, представителями референс-лаборато-рий со всего мира. Целью этой работы была подготовка рекомендаций, адаптированных к специфике восточно-европейских стран, с последующим принятием и внедрением в лабораторную практику каждой отдельной страны, включая
Россию. Основными представителями с российской стороны были профессор Соколовский Е. В. (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург), профессор Савичева А. М. (НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург) и доктора медицинских наук Фриго Н., Доля О., кандидаты медицинских наук Ротанов С., Припутневич Т. (ЦНИКВИ, директор института Кубанова А. А.). Первая часть международного протокола по диагностике инфекции, вызванной Neisseria gonorrhoeae, уже опубликована [8] и вторая часть принята на публикацию [27]. Протокол по диагностике сифилиса уже подготовлен и будет представлен в ближайшее время. Российский вариант должен пройти утверждение и, надеемся, что он появится осенью 2007 года. После этого будут начаты процедуры утверждения протоколов на региональных уровнях.
Контроль качества лабораторий. Во время проведения проекта 14 выбранных лабораторий в Санкт-Петербурге и Ленинградской области работали над созданием российского варианта руководства по контролю качества лабораторий в соответствии с «Международным стандартом ISO/FDIS 15189: «Медицинские лаборатории. Особые требования к качеству и компетентности». Несколько семинаров и симпозиумов было проведено в России, Литве и Швеции. Их возглавила Ева Хьелм (Уппсальская академическая больница, Уппсала, Швеция). Это руководство дает возможность шаг за шагом ввести требования лабораторного контроля качества в клинико-микробиологических лабораториях. Таким образом, руководство применимо не только для ИППП. Лаборатории, участвующие в проекте, были задействованы в создании собственных документов по лабораторному контролю качества в соответствии со стандартными требованиями. В последнее время Российское общество по клинической лабораторной диагностике ратифицировало эти международные стандарты. Это позволит нам завершить создание руководств по контролю качества, сделав их доступными для всех клиникомикробиологических лабораторий России, желающих ввести у себя контроль качества.
Оптимизация оказания медицинской помощи пациентам с ИППП
Группы оказания медицинской помощи пациентам с ИППП. С целью оптимизации медицинской помощи пациентам с ИППП, группы специалистов (венерологов, гинекологов, микробиологов, врачей общей практики, урологов и др.) были собраны в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Такие группы, их назвали ИППП-груп-
пы, по аналогии со шведской моделью, являются наиболее эффективными для планирования профилактических стратегий и организации ведения пациентов (включая лабораторную диагностику) в отдельных регионах. Группы оказания медицинской помощи пациентам с ИППП были утверждены комитетами здравоохранения Санкт-Петербурга и Ленинградской области. ИППП-группы проходили обучение на множественных семинарах в Швеции и России. Две последние группы принимали активное участие в разработке планов проекта, стратегиях создания и в особенности внедрения результатов проекта. Тем не менее, наиболее ценным оказалось неформальное общение между членами групп, которое происходило в течение всего времени проведения проекта. У членов групп проходили встречи даже за рамками проекта, в основном с целью обсуждения различных пациентов, неудач в лечении и диагностике, планирования научных исследований. Такая форма объединения была на самом деле одной из задач данного проекта.
Интересно, что такая форма совместного подхода завоевала признание. Может быть именно поэтому сегодня, во время нашей конференции мы обсуждаем «рождение» новой ассоциации по защите репродуктивного здоровья в России — что является высшим проявлением необходимости посмотреть на проблему с междисциплинарной стороны [8].
Стандарты ведения пациентов с ИППП. Как было сказано ранее, однозначных утвержденных алгоритмов (стандартов) по ведению пациентов с ИППП в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, так же как и во всей России, не существует. Мы выбрали для использования шведскую модель, в которой каждый округ разработал свои, так называемые «папки по ведению пациентов с ИППП». Российская версия таких «папок» была подготовлена при сотрудничестве венерологов, гинекологов, микробиологов и врачей общей практики, используя в качестве основы протоколы лечения ИППП Международного союза борьбы с ИППП (Ш8Т1) и в некоторых случаях Центра контроля заболеваний (СБС, Атланта, США), а также протоколы, разработанные в Великобритании и Канаде. Подготовленная российская «папка» по ИППП содержит короткую информацию о клинических проявлениях, прин-ципах диагностики, алгоритм ведения больного и также последнюю информацию о правовом регулировании в области заразных заболеваний, характеристику местной эпидемиологической ситуации и, наконец, список молодежных клиник и лабораторий, рекомендованных для диагностики и лечения ИППП [17]. «Папка» также содержит отдельные
информационные листы для пациентов, созданные для унификации информации, предоставляемой пациентам. «Папка» была разработана в формате отдельных листов, что дает возможность заменять отдельные страницы при необходимости внесения изменений. Это делает внесение изменений в протоколы очень быстрым. «Папки» были утверждены комитетами здравоохранения Санкт-Петербурга и Ленинградской области. После этого семинары с целью знакомства с «папками» были организованы в большинстве районов Ленинградской области. В Санкт-Петербурге знакомство с «папками» проходило во время заседаний профессиональных обществ. Более 3000 «папок» было передано врачам, ведущим прием пациентов с ИППП. «Папки» также были размещены в Интернете и напечатаны [5]. Позже, «папки» по ведению пациентов с ИППП были утверждены Министерством здравоохранения Мордовии и Комитетами здравоохранения Архангельской и Калининградской областей.
Следом за этим, методологические протоколы по ведению пациентов с ИППП [2] были также разработаны и опубликованы.
Информационные материалы для пациентов. Несколько информационных брошюр для пациентов было подготовлено, издано и распространено. Все пациенты, участвовавшие в нашем исследовании (эпидемиологическом или по оценке методов), также получили информацию о различных ИППП, их клинических проявлениях, методах профилактики [24].
Представление результатов проекта
Конференции проекта. Каждый год проекта в Санкт-Петербурге и Ленинградской области заканчивался проведением конференции. Всегда приглашались представители аналогичных проектов, проводимых в Литве, Эстонии, Белоруссии, Москве, с докладами и презентациями, что способствовало обмену опытом и идеями. На конференциях всегда присутствовали специалисты из различных регионов России, что способствовало расширить рамки проекта и сети. В последние несколько лет были изданы сборники конференций на двух языках (русском и английском). Это дало возможность представлять результаты проектов на международном уровне, используя сборники как «визитную карточку». Сборники конференций были также размещены в Интернете, на интернетной странице нашего проекта [20, 31].
Участие в российских конференциях. Директор проекта и другие участники команды проекта активно участвовали в других российских конференциях, организованных профессиональными обществами и институтами. Результаты проекта
всегда привлекали большое внимание, что часто приводило к подписанию договоров между заинтересованными представителями администраций регионов и руководством проекта. Это приводило к дальнейшему внедрению материалов, разработанных в ходе проекта.
Участие в международных конференциях. Участники проекта имели возможность представить результаты проекта международному сообществу на конференциях Ш8Т1, 188ТВЯ, EADV и др. Результаты были представлены в форме постеров или устных презентаций.
ВЫВОДЫ
Оптимизация диагностики ИППП. Оценка лабораторной службы Санкт-Петербурга и Ленинградской области дала возможность собрать данные и впоследствии провести оценку лабораторной службы на основании собранных данных. Также появилась возможность создать межлабо-раторную сеть, которая стала механизмом внедрения результатов проекта.
Подготовка методологических протоколов и руководств по лабораторному контролю качества создала необходимые условия для улучшения диагностики. Эти протоколы и другие методологические материалы с последующим обучением специалистов дают возможность стандартизировать лабораторные процедуры, улучшить качество работы лабораторной службы.
Оптимизация взятия материала и лабораторной диагностики постепенно окажет влияние на эпидемиологические данные по ИППП и эпидемиологическую ситуацию в целом. Это приведет к снижению значимости или распространенности некоторых инфекций, в то время как число других инфекций может возрасти.
Ознакомление с системой лабораторного контроля качества открыло новые возможности для лабораторий пересмотреть свои стандартные процедуры контроля качества, найти слабые места и определить пути улучшения.
Оценка тест-систем, используемых в России, даст возможность узнать больше о характеристиках этих тестов, с точки зрения международных стандартов. Такая оценка откроет возможности для проведения международных сравнений и для принятия политико-экономических решений при выборе наиболее эффективных диагностических систем.
Утверждение протоколов, методологии и т. д. на уровне комитетов здравоохранения и профессиональных обществ «приближает» эти материалы к практическому пользователю и дает гарантию устойчивого развития. Тесное со-
трудничество с Федеральной системой внешней оценки качества (ФСВОК), Российским обществом по клинической лабораторной диагностике и Образовательно-методологическим советом по медицинскому и фармацевтическому образованию, дает возможность в перспективе ввести результаты проектов в программы постдипломного образования, и с их помощью преодолеть правовые барьеры, существующие на сегодняшний день.
Оптимизация организации медицинской помощи пациентам с ИППП. Оказание медицинской помощи начинается с момента, когда пациенту поставлен диагноз инфекционного заболевания. Диагностика ИППП должна быть быстрой, недорогой и надежной. Микроскопия в кабинете врача дает возможность во многих клинических случаях получать ответ при очень низкой стоимости (небольшое количество времени, потраченное пациентом и врачом, отсутствие дорогих реагентов, отсутствие необходимости повторного визита). Это помогает предотвратить развитие и распространение инфекции на ранней стадии (пациенту может быть назначено лечение и поставлен диагноз на первом приеме, пациенту рекомендуется избегать половых контактов до окончания лечения). Таким образом, микроскопия в кабинете врача создает предпосылки для улучшения оказания медицинской помощи. В рамках проекта были организованы курсы по использованию микроскопии и оснащены рабочие места в Ленинградской области и Санкт-Петербурге, включая учебный центр в НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН. Все это продемонстрировало эффективность данного подхода и положительную оценку со стороны как врачей, так и пациентов.
Стандартизация методологических подходов и заключений, выдаваемых по результатам микроскопии окрашенных мазков,
в случае проведения данной методики как в лаборатории, так и в кабинете врача, дает возможности унифицировать диагностическую процедуру и стандартизировать выдаваемые заключения. В этом случае заключение по результатам теста удовлетворяет требованиям врача, что положительно влияет на качество диагностики.
Стандартные протоколы исследования наличия у пациента факторов риска и стандартные протоколы осмотра дают возможность сохранить время и получать одинаковый объем информации, независимо от того в какое медицинское учреждение пациент обратился. Также это облегчает обмен информацией между лечащими врачами в случаях, когда пациент меняет лечащего врача.
Стандартные алгоритмы ведения пациента и протоколы по ведению пациентов, созданные за время проекта, позволяют стандартизировать ведение пациентов с ИППП, легко найти необходимую информацию по лечению. Это также позволяет предоставить пациенту информацию о заболевании и мерах предосторожности, которых больной должен придерживаться до наступления выздоровления. Если необходима консультация другого специалиста или лабораторного работника — они тоже представлены в алгоритме по ведению пациентов с ИППП.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ
Проект, проведенный в Ленинградской области и Санкт-Петербурге, позволил создать сеть среди специалистов, профессиональная деятельность которых связана с инфекциями репродуктивного тракта, в том числе и ИППП. Участники проекта определили ряд несоответствий в ведении пациентов с ИППП и имели возможность участвовать в выработке решений этих проблем. Целый ряд стандартов, методологий подготовлено за время проведения проекта, что создало необходимые условия для улучшения ситуации. Проект обеспечил устойчивость полученных результатов путем утверждения стандартов и методологий на разных административных уровнях и в разных образовательных учреждениях. Достижения проекта будут в дальнейшем распространяться на международном уровне через международную сеть сексуального и репродуктивного здоровья. Создание российской сети по охране репродуктивного здоровья обеспечит распространение опыта работы на другие регионы России и, возможно, окажет влияние и на руководителей здравоохранения разного уровня.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евсюкова И. И. Роль инфекций, передаваемых половым путем, в патологии новорожденных и детей раннего возраста / Евсюкова И. И. — (статья в материалах данной конференции).
2. Инфекции, передаваемые половым путем, руководство для врачей / Соколовский Е. В., Савичева А. М., Домей-ка М., Айламазян Э. К., Беляева Т. В. — М.: Медпресс-информ, 2006. — 256 с
3. Использование метода микроскопии урогенитальных мазков с целью оптимизации диагностики инфекций, передаваемых половым путем / Воробьева Н. Е., Савичева А. М., Вагорас А. [и др.] — (статья в материалах данной конференции)
4. Лабораторная диагностика гонореи в Санкт-Петербурге, Россия: анализ количества проб, оценка методов диагностики, рекомендации по оптимизации / Унемо М., Сави-
чева А., Будиловская О. [и др.]. — (статья в материалах данной конференции)
5. Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем / Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. [и др.]. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2002. — 112 с.
6. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Приказ N0 403 от 12 08 2003. «Относительно утверждения и введения формы отчетности N 089/у-кб и уведомление о вновь выявленных случаях сифилиса, гонореи, трихо-мониаза, хламидий, урогенитального герпеса, аногенитальных бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп и чесотки»
7. Обзор исследований по распространенности и факторам риска инфекций урогенитального тракта, проведенных в рамках Российско-Шведского проекта «Улучшение контроля и профилактики инфекций, передаваемых половым путем» / Махиненко И. О., Соколовский Е. В., Савичева А. М. [и др.] — (статья в материалах данной конференции)
8. Объединение специалистов для улучшения репродуктивного здоровья населения / Айламазян Э. К., Соколовский Е. В., Савичева А. М. [и др.] — (статья в материалах данной конференции)
9. Опыт применения метода прямой микроскопии на приеме врача акушера-гинеколога женской консультации родильного дома г. Выборга ленинградской области / Антоненко М. М., Казарова Г. В., Культенко Г. А. [и др.] — (статья в материалах данной конференции)
10. Оценка знаний о путях передачи, средствах защиты и профилактики ИППП/ВИЧ среди посетителей молодежных консультаций г. Санкт-Петербурга / Бенькович А. С., Соколовский Е. В., Махиненко И. О. [и др.] — (статья в материалах данной конференции)
11. Савичева А. М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем / Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. — СПб.: Фолиант, 2004. — 128 с.
12. Савичева А. М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. Методические рекомендации для лечащих врачей / Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. — СПб, Издательство Н-Л, 2007. — 60 с.
13. Савичева А. М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. Методические рекомендации для специалистов лабораторной диагностики / Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. — СПб, Издательство Н-Л, 2007. — 64 с
14. Симаходский А. Взаимдействие специалистов в области профилактики инфекций, передающихся половым путем, ВИЧ/СПИД и нежелательных беременностей среди молодежи Санкт-Петербурга: опыт Российско-Шведских проектов / Симаходский А., Кротин П., Воробьева Н., Кожуховская Т. — (статья в материалах данной конференции)
15. Смирнова Т. Ежегодный отчет / Смирнова Т. — Комитет по Здравоохранению С.-Петербурга, 2005.
16. Смирнова Т. С. Эпидемиологическая ситуация по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП) в Санкт-Петербурге за 2006 год / Смирнова Т. С., Гайворонская О. В., Гульцева Н. Ю., Малькова Л. М. — (статья в материалах данной конференции)
17. Соколовский Е. В. Разработка алгоритмов ведения пациентов с ИППП / Соколовский Е. В., Игнатовский А. В. — (статья в материалах данной конференции)
18. Шипицына Е. В. Научные исследования по оптимизации методов лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем / Шипицына Е. В., Шалепо К. В., Савичева А. М., Домейка М. — (статья в материалах данной конференции).
19. Эмануэль В. Л. Принципы обеспечения качества лабораторной диагностики / Эмануэль В. Л. — (статья в материалах данной конференции).
20. Control and Prevention of Sexually Transmitted Infections, Conference materials. Russian-Swedish Project, St Petersburg, 22-23 April, 2004. Z. Akus. Zen. Bolezn., 2004, vol LIII (Suppl). Available at: http://www.medsci.uu.se/klinbakt/ stigup/Interesting%20from%20conferences/interesting%20fr om%20different%20conferences.htm
21. Diagnosis of Chlamydia trachomatis in Russia — in-house PCR assays may be effective but overall optimisations and quality assurance are urgent / Shalepo K., Savicheva A, Shipitsyna E. [et al.] // APMIS. — Vol. 114. — P. 500 -507.
22. Diagnosis of non-viral sexually transmitted infections in Lithuania and international recommendations / Vagoras A., Butylkina R., Juseviciute V. [et al.] // Euro Surveill. — 2006. — Vol. 11(7) — P. 161- 164.
23. DomeikaM. Establishment of Network for aspects of sexual and reproductive health and rights in Central and Eastern Europe, Central Asia and Western Balkans / Domeika M. // 22nd lUSTI-Europe Conference on Sexually Transmitted Infections, 19-21 October 2006, Versailles, France, Int J STD AIDS. — 2006. — Vol. 17, Suppl. 1. — P. 76 - 77.
24. Domeika M. Summarized report on the Russian-Swedish projects “Improvement of the prevention and control of STIs in Leningrad Oblast”, 1998-2001; 2002-2005 and “Improvement of the prevention and control of STIs in St Petersburg”, 20022005 / Domeika M. // Z. Akus. Zen. Bolezn., 2004, vol LIII (Suppl), 6-17 (En; available at: http://www.medsci.uu.se/ klinbakt/stigup/Interesting%20from%20conferences/04%200 5%2022-23%20St%20Pet%20Conf/St%20Petersburg%20en. pdf) 62-75 (Ru; available at: http://www.medsci.uu.se/klinbakt/ stigup/Interesting%20from%20conferences/04%2005%2022-23%20St%20Pet%20Conf/St%20pet%20rus.pdf ).
25. EpiNorth. EpiData. In: A Co-operation Project for
Communicable Disease Control in Northern Europe, 2006. http://www.epinorth.org/
26. GavrusevA. Clinical manifestations and treatment of infections, caused by flagella-free trichomonas. Current questions of Dermato-venereology and Dermato-cosmetology / Gavrusev A., Polescuk N., Strockij A. // Materials of the Vth Congress of the Belorussian Dermatovenereologists. — “Doctor Design”, Minsk, 2006. — P. 166 - 169.
27. Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries. Part 2: culture, non-culture methods, determination of antibiotic resistance, and quality assurance / Savicheva A., Sokolovsky E., Frigo N. [et al.] //Acta Medica Lituanica. — 2007. — Vol.
4, N 2 (in press).
28. Inventory of the STI Management Strategies used by Dermato-Venereologists and Gynecologists in St. Petersburg, Russia / Savicheva A., Sokolovskiy E., Smirnova T. [et al] // International Society for Sexually Transm. Dis. Research Congress, July 27-30, 2003, Ottawa, Canada. — Abstr. 0222. — P. 7.
29. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections in estonia in 2001- 2002: shortcomings with impact on diagnostic quality and surveillance / Naaber P., Uuskula A., Naa-ber J. [et al.] // Sex Transm Dis. — 2005. — Vol. 32(12). — P. 759 - 764.
30. Mabey D. Trichomonas vaginalis infection / Mabey D., Ackers J., Adu-Sarkodie Y. // Sex Transm Infect. — 2006. — Vol. 82, Suppl 4. — P. 26 - 27.
31. Reproductively Important Infections: European Standards of Diagnosis, therapy and prevention, Conference Materials. St Petersburg, 12 October, 2006. Z. Akus. Zen. Bolezn., 2006, vol LV (Suppl). Available at: http://www.medsci.uu.se/klinbakt/ stigup/Interesting%20from%20conferences/interesting%20fr om%20different%20conferences.htm
32. Survey of the Laboratory Diagnosis of Non-Viral Sexually Transmitted Infections in St Petersburg, Russia / Domeika M., Litvinenko I., Smirnova T. [et al.] — (in manuscript, 2007)
33. Syphilis management in St. Petersburg, Russia: 1995-2001. / Yakubovskiy A., Sokolovskiy E. V., Miller W. C. [et al.] // Sex
Transm Dis. — 2006. — Vol. 33(4). — P. 244 - 249.
34. Vagoras A. Basics of the microscopy of the genital smears / Vagoras A., Savicheva A., Hallen A., Domeika M. ■— Lithuania,
Kaunas: Kata studio, 2001. — 42 p.
35. WHO. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections. Overview and estimates. — Geneva: WHO, 2001.
