CC BY
37
ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ФАКТОРАМ РИСКА ИНФЕКЦИЙ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, ПРОВЕДЕННЫХ В РАМКАХ РОССИЙСКО-ШВЕДСКОГО ПРОЕКТА «УЛУЧШЕНИЕ КОНТРОЛЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ»
И. О. Махиненко (imakhinenko@mail.ru) 1, Е. В. Соколовский 1, А. М. Савичева 2, Г. В. Гриненко 2, Н. В. Провоторхова 3, М. Домейка 4
1 Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петребург, Россия;
2 НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург, Россия;
3 Женская консультация г. Всеволожска, Ленинградская область, Россия;
4 Отделение медицинских наук, Уппсальский университет, Швеция
■ В статье проведен обзор исследований, проведенных в Санкт-Петербурге и Ленинградской области,
по распространению инфекций урогенитального тракта среди посетителей женских консультаций, поликлинических отделений кожно-венерологических диспансеров и молодежных консультаций и выявлены факторы риска их развития.
■ Ключевые слова: ИППП, вагинит, цервицит, уретрит, факторы риска, микроскопия генитальных мазков
Введение
Инфекции, передаваемые половым путем, являются серьезной проблемой здоровья населения. С каждым годом происходит рост заболеваемости ИППП. Россия в целом и Санкт-Петербург и Ленинградская область не являются исключением [4]. С 1998 по 2007 год в данном регионе осуществляется российско-шведский проект «Улучшение контроля и профилактики инфекций, передаваемых половым путем». Главная его цель состоит в усовершенствовании качества диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем. Некоторыми из задач проекта являлись внедрение нового подхода в диагностике ряда ИППП на приеме у врача во время первого визита пациента и выявление распространенности инфекций репродуктивного тракта [1]. В данной статье проведен обзор исследований, проведенных в рамках проекта с целью выполнения поставленных задач.
Материалы и методы
В течение 1999-2001 гг. во Всеволожске (Ленинградская область) проводилось обследование женщин, обратившихся на прием в женскую консультацию, с целью изучения распространенности инфекционных заболеваний репродуктив-
ного тракта. Обследовано 500 женщин репродуктивного возраста (до 35 лет). Материалами служили соскоб эпителия мочеиспускательного канала, соскоб эпителия цервикального канала и отделяемое влагалища. Для выявления воспалительных процессов в уретре, цервиксе и вагине, а также для определения гонококков (диплококков), трихомонад, дрожжеподобных грибов и бактериального вагиноза применяли метод световой микроскопии. Вагинальные мазки исследовали нативными. Мазки из цервикса и уретры исследовали после окраски спиртовым раствором ме-тиленового синего по Лефлеру [3]. Микроскопия проводилась в кабинете врача во время первого визита пациента самим врачом (Bed side). Для обнаружения хламидий использовали полимераз-ную цепную реакцию (ПЦР) и прямую иммуно-флюоресценцию (ПИФ) [5]. Одновременно был проведен анкетный опрос пациенток.
Результаты
Распространенность инфекций урогениталь-ного тракта представлена в таблице. Среди обследованных женщин у 42,0 % были жалобы на бели и периодически появляющийся зуд. В группе женщин с жалобами при микроскопическом исследовании выявлено, что 37,5 %% женщин имели бактериальный вагиноз, у 35,9 %% обнаружен мицелий дрожжеподобных грибов, у 6,2 %% — три-хомонады, у 1,5 %% выявлены гонококки, 14% поставлен диагноз неспецифического вагинита, 9,3 % — не специфического цервицита. Всем пациенткам было назначено лечение по результатам обследования на первом приеме.
В 2001-2002 гг. с целью изучения распространенности инфекций репродуктивного тракта (ИРТ) и выявления факторов риска было обследовано 718 пациенток женских консультаций Санкт-Петербурга и 385 пациенток
женских консультаций Ленинградской области (всего 1103 женщины). Исследование проводили по вышеуказанной схеме, за исключением того, что исследование на хламидии проводилось методом культуры клеток (КК) и ПИФ [5]. Одновременно был проведен анкетный опрос пациенток.
В результате обследования инфекционные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта выявлены у 416 пациенток женских консультаций Санкт-Петербурга (57,9 %) и у 204 женщин, проживающих в Ленинградской области (53,0 %). Всего больными оказались 620 женщин — 56,2 0% (табл.).
Факторов риска, общих для всех инфекционных заболеваний урогенитального тракта, нами выявлено не было, за исключением того, что использование барьерных методов контрацепции оказывало защитное действие и снижало риск развития всех инфекционных заболеваний уроге-нитального тракта на 40,0 %.
Бактериальным вагинозом чаще болели женщины, использующие несколько методов контрацепции (р = 0,0004), а также женщины, имевшие сифилис в анамнезе (р = 0,01). Больные бактериальным вагинозом чаще имели патологические изменения со стороны слизистой оболочки влагалища (р = 0,0001) и шейки матки (р = 0,02). Наиболее характерными симптомами являлись выделения, и особенно выделения, сопровождающиеся неприятным запахом (р = 0,001). Реже имели эту инфекцию женщины, указавшие на прием антибиотиков в течение последних 3 месяцев (р = 0,03)
и те, кто использовал презервативы при половых контактах (р = 0,01).
В структуре заболеваемости вагинитом кандидоз-ный вагинит составил 64,7 %, трихомонадный вагинит — 5,5 о% и неспецифический вагинит — 29,8 %.
Факторами риска кандидозного вагинита выявлены возраст от 20 до 24 лет (р = 0,02), среднее образование (р = 0,01), социальный статус рабочей (р = 0,001) или безработной (р = 0,03), наличие беременности (р = 0,001) и кандидоза в анамнезе (р = 0,01). Больные кандидозом чаще имели патологические изменения со стороны вульвы (р = 0,006), слизистой оболочки влагалища (р = 0,0001) и шейки матки (р = 0,02). Характерными являлись жалобы на выделения из половых путей (р = 0,001) и зуд наружных половых органов (р = 0,004). Реже болели кандидозным вагинитом пациентки, имеющие социальный статус служащей (р = 0,01) или домохозяйки (р = 0,04), высшее образование (р = 0,002) и те, кто использовал презервативы при половых контактах (р = 0,001).
Факторы риска для трихомониаза являлись возраст до 20 лет (р = 0,0004), семейный статус — не замужем (р = 0,004), социальное положение учащейся (р = 0,002), наличие трихомониаза в анамнезе (р = 0,003), неосведомленность об анамнезе полового партнера (р = 0,02). Больные чаще имели патологию слизистой оболочки шейки матки (р = 0,03). Наиболее характерным симптомом являлся зуд в области половых органов (р = 0,02).
Для неспецифического вагинита факторами риска выявлены возраст до 20 лет (р = 0,0009) и
Таблица
Распространенность инфекций и воспалительных состояний среди исследованных групп
Инфекция/ воспаление Частота выявления в исследованной группе (%)
ЖК г. Всеволожска, Ленинградская область ЖК Ленинградской области и Санкт-Петербурга Молодежные консультации Посетители КВД женщины Посетители КВД мужчины Женщины, пришедшие для постановки на учет по беременности Женщины, пришедшие для прерывания беременности
Бактериальный вагиноз 29,3 20,6 HO HO HO HO HO
Кандидозный вагинит 20,0 16,0 HO HO HO HO HO
Вагинит 11,3 24,7 HO HO HO HO HO
Цервицит 10,8 13,5 HO HO HO HO HO
Уретрит HO 11,7 HO HO HO HO HO
T. vaginalis 4,0 1,4 1,7 2,4 1,1 1,4 2,1
N. gonorrhoeae 0,7 0 1,0 0 4,0 0 0
C. trachomatis 3,8 4,6 10,0 4,9 5,7 3,2 6,3
M. genitalium HO HO 2,7 2,4 2,8 1,1 3,1
старше 40 лет (p = 0,01), социальный статус учащейся (p = 0,004), возраст начала половой жизни до 18 лет (p = 0,02), наличие трихомониаза в анамнезе (p = 0,008), неосведомленность об анамнезе полового партнера (p = 0,01). Эти пациентки чаще имели патологические изменения со стороны вульвы (p = 0,004), влагалища (p = 0,001) и шейки матки (p = 0,001). Наиболее характерным симптомом являлись выделения из половых путей (p = 0,003). Реже имели неспецифический вагинит женщины, использующие презервативы при половых контактах (p = 0,03).
Факторами риска для развития цервицита являлись использование нескольких методов контрацепции (p = 0,001) и наличие уретрита в анамнезе (p = 0,03). Эти больные чаще имели патологические изменения слизистой оболочки влагалища (p = 0,001). Характерными жалобами являлись диспареуния (p = 0,001) и выделения из половых путей (p = 0,002), в том числе — кровянистые (p = 0,03). Реже имели цервицит женщины, использующие презерватив (p = 0,001).
Факторами риска для хламидийной инфекции выявлены возраст до 20 лет (p = 0,01), социальное положение студентки (p = 0,03) и беременность (p = 0,02). Больные чаще имели патологические изменения слизистой оболочки шейки матки (p = 0,001). Наиболее частыми жалобами были боли внизу живота (p = 0,005), выделения из половых путей (p = 0,02) и диспареуния (p = 0,001). Реже болели хламидиозом женщины, использующие презервативы при половых контактах (p = 0,02), а также те, кто имел эту инфекцию в анамнезе (p = 0,03).
Факторами риска для развития уретрита выявлены возраст до 20 и старше 40 лет (p = 0,03 и p = 0,007), среднее образование (p = 0,01), социальный статус учащейся (p = 0,003) и беременность (p = 0,005). Пациентки чаще имели патологические изменения вульвы (p = 0,001), влагалища (p = 0,0003) и шейки матки (p = 0,005). Использование презерватива снижало риск развития уретрита (p = 0,008). Реже имели это заболевание женщины с высшим образованием (p = 0,01) и группа в возрасте 30-34 лет (p = 0,03).
Произведена оценка метода прямой Bed side микроскопии. Оказалось, он не уступает по чувствительности и специфичности прямой микроскопии в условиях лаборатории, а в случае диагностики трихомониаза его чувствительность более высокая. Определено хорошее предсказательное значение прямой Bed side микроскопии. В частности, для хламидийной инфекции микроскопический критерий PMNL > 20 при исследовании материала из цервикального канала в сочетании с жалобами на выделения из половых путей и на-
личием двух и более факторов риска, предсказывает заболевание в 57,1 % случаев.
С целью изучения распространенности и оценки факторов риска заболевания хламиди-озом, гонореей, трихомониазом и M. genitalium инфекцией в 2003-2004 гг. в Санкт-Петербурге обследовали посетителей молодежных консультаций (n = 300), амбулаторной дерматовенерологической службы (177 мужчин и 123 женщины), пациенток женских консультаций, обратившихся для постановки на учет по беременности (n = 280) и обратившихся за направлением на прерывание беременности (n = 98).
У мужчин для исследования брали соскоб эпителия мочеиспускательного канала. У женщин материалом для исследования служил соскоб эпителия мочеиспускательного канала, соскоб эпителия цервикального канала и отделяемое влагалища. В части случаев урогенитальные мазки исследовались на приеме врача в присутствии пациента самим врачом. Для выявления T. vaginalis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis и M. genitalium использовали ПЦР. Одновременно был проведен анкетный опрос пациентов.
Среди подростков общая распространенность ИППП была 12,6 % (табл.).
Возраст пациентов являлся достоверным независимым фактором риска наличия ИППП и, в частности, хламидиоза. Больные были моложе, чем здоровые (р = 0,01). Группой риска выделены подростки в возрасте менее 17 лет (p = 0,04 и p=0,01 соответственно). Кроме того, чаще имели ИППП, в том числе хламидийную инфекцию, лица, состоящие в официальном или гражданском браке (p = 0,0007 и p = 0,005), нигде не учащиеся и не работающие подростки (p = 0,01) и имеющие употребляющего наркотики полового партнера (p = 0,04 и p = 0,02). Независимым фактором риска гонореи являлось употребление наркотиков половым партнером (p = 0,02). Чаще болели три-хомониазом подростки, имеющие трихомониаз в анамнезе (p = 0,01). Независимым фактором риска инфицирования M. genitalium было определено семейное положение — статус «замужем или гражданский брак» (p = 0,02).
Среди посетителей амбулаторной дерматовенерологической службы выявлено 11,0 0% больных ИРТ. Распространенность ИРТ среди мужчин 13,0 о%, среди женщин 8,1 %.
Среди посетителей КВД гонококковой инфекцией чаще болели мужчины (p = 0,04). Указание на наличие более 5 половых партнеров за последние 6 месяцев у мужчин увеличивало риск развития ИППП (p < 0,0001), в том числе хламидиоза (p = 0,0002) и гонореи (p = 0,03). Чаще болели гонореей мужчины, не имеющие постоянного
полового партнера ф = 0,02). Отсутствие постоянного полового партнера у женщин увеличивало вероятность наличия ИППП ф = 0,01), в том числе хламидиоза ф = 0,04). Также чаще болели хламидиозом пациентки в возрасте до 21 года ф = 0,02). Женщины, болевшие в прошлом, реже имели ИППП, в том числе хламидийную инфекцию ф = 0,01 и p = 0,03 соответственно).
Среди женщин, планирующих сохранять беременность распространенность ИППП, составила 5,7 % (табл.). Больные ИППП были моложе, чем здоровые (р = 0,03). Повышенным риском по заболеванию ИППП и, в частности, хламидийной инфекцией явились: возраст до 26 лет ф = 0,04), первая беременность ф = 0,04 и p = 0,01, соответственно), указание на отсутствие официально зарегистрированного брака ф = 0,01 и p = 0,007 соответственно).
В группе женщин, обратившихся за направлением на прерывание беременности, распространенность ИППП составила 10,4 °% (табл.). Больные ИППП были моложе, чем здоровые (р = 0,02). Группой риска по заболеванию ИППП явились женщины в возрасте до 26 лет ф = 0,04). Чаще болели хламидиозом женщины, имеющие более одного полового партнера за последние шесть месяцев ф = 0,03).
Факторы риска в отношении трихомониаза и инфекции, вызванной M. genitalium, у посетителей КВД и беременных женщин не выявлены.
Выводы
• ИРТ широко распространены среди исследованных нами посетителей ЖК, молодежных консультаций и КВД;
• микроскопия мазков урогенитального тракта, проводимая в кабинете врача, является быстрым методом диагностики воспалительных процессов мочеиспускательного канала, шейки матки и влагалища, а также изменений биоценоза (бактериальный вагиноз) и определения присутствия некоторых микроорганизмов (дрожжеподобных грибов, трихомонад, гонококков) [2]. Этот метод позволяет осуществлять лечение пациента во время первого визита к врачу. Его использование позволяет определить группу пациентов повышенного риска
(например, имеющих уретрит или цервицит) для направления на дальнейшее исследование с целью обнаружения специфических микроорганизмов (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium);
• в связи с высокой заболеваемостью необходимо изучать возможность проведения скрининга среди посетителей молодежных консультаций и женщин, обратившихся с целью прерывания беременности. При отсутствии ресурсов отбор для такого скрининга может производиться по признакам наличия воспалительных процессов в урогенитальном тракте методом микроскопии, по поведенческим факторам или с применением метода пулиро-вания проб [6];
• пациенты КВД должны обследоваться на ИППП согласно существующим алгоритмам по ведению этих пациентов.
Литература
1. ДомейкаМ. Краткий отчет о российскошведских проектах: «Улучшение профилактики и контроля над инфекциями, передаваемыми половым путем, в Ленинградской области», 1998-2006 и «Улучшение профилактики и контроля над инфекциями, передаваемыми половым путем, в Санкт-Петербурге», 2002-2006 / Домейка М. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — Т. LV, спец. выпуск. — С. 40-52.
2. Проведение микроскопии урогенитальных мазков врачом во время осмотра пациента — некоторые аргументы «за» / Савичева А., Вагорас А., Бутилкина Р. [и др.].
3. Савичева А. М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем / Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. — СПб.: Фолиант. 2004. — 128 с.
4. Смирнова Т. С. Ситуация по ИППП в Санкт-Петербурге / Смирнова Т. С. // Ж. акуш. и жен. болез. — 2004. — Т. LIII, спец. выпуск. — С. 78-79.
5. Diagnosis of Chlamydia trachomatis in Russia — in house PCR assays may be effective but overall optimization and quality assurance are urgently needed / Shalepo K., Savicheva A., Shipitsyna E. [et al.] // APMIS. — 2006. — Vol. 114, N 7-8. — P. 500-507.
6. Pooling samples — the key to sensitive, specific and cost-effective diagnosis of Chlamydia trachomatis in lowre source counries / Shipitsyna E., Shalepo K., Savicheva A. [et al.] // Acta Obstet. Gyn. Scand. — 2007. — Vol. 87, N 2. — P. 140-144.
