CC BY
32
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ У КУРЯЩИХ И УПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЬ
БЕРЕМЕННЫХ
А.А. Оразмурадов
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
А.И. Сащенко, В.И. Драганов, С.В. Осипов
Городская клиническая больница №29 Госпитальная площадь, 2, 111020, Москва, Россия
В работе представлено современное состояние проблемы «беременность и алкоголь, табакокурение». Используя данные собственных ультразвуковых исследований обсуждаются, особенности фетоплацентарной системы у курящих и употребяющих алкоголь беременных.
Ключевые слова: курение, алкоголизм.
Распространение алкоголизма среди населения имеет не только тяжелые медицинские последствия, но и оказывает существенное влияние на социальные и демографические процессы. Статистика свидетельствует об увеличении числа женщин, больных алкоголизмом. Так, в 80-е годы соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, было 9-10:1; в 2000г. оно составило 5:1; а общее число больных алкоголизмом женщин, состоящих на учете в Российской Федерации, было 341 тыс., что составило 443,5 на 100 тыс. женского населения [2].
Этанол - типичный тератоген - является неотъемлемым элементом культуры и быта многих народов и прежде всего народов, относящихся к европейской цивилизации. Токсические эффекты внутриутробного воздействия этанола зависят, прежде всего, от момента и длительности его воздействия, режима алкоголизации, дозы этанола, а также генетического полиморфизма. Существует мнение, что прием матерью примерно 15-30 мл этанола в день является пороговой дозой для негативного воздействия этанола на плод [1,3,5]. В то же время E.L.Abel (1998) считает, что любое количество алкоголя, потребляемого во время беременности, представляет опасность для будущего ребенка. Это стало основой обращения к американкам: «Если вы беременны, то не пейте, а если пьете, то предохраняйтесь от беременности!» В.Е. Радзинский и соавт. (2002), проведя опрос беременных женщин - жительниц московского мегаполиса, показали, что среди беременных широко распространено употребление алкоголя: 41,6% являются потребительницами алкогольных напитков в той или иной мере, из них 0,2-1% относятся к категории сильнопьющих.
О тератогенном действии алкоголя известно давно, но, только начиная с 60-70-х годов прошлого столетия, в связи с успешным развитием тератологии и перинатологии, был обнаружен и описан своеобразный симптомокомплекс у плодов, родившихся от матерей-алкоголичек, который характеризовался
сочетанием врожденных аномалий с многочисленными нарушениями физического и умственного развития [1]. Данный симптомокомплекс, являющийся необратимым состоянием и включающий в себя сумму различных патологических признаков, получил название «алкогольного синдрома плода», или «фетального алкогольного синдрома» (ФАС). Наряду с ФАС исследователи выделяют так называемый фетальный алкогольный эффект (ФАЭ), который характеризуется меньшей степенью поражений, основными из которых являются также различные нарушения умственного развития [3,4]. Если раньше полагали, что данные синдромы возникали у детей, рожденных от матерей-алкоголичек, которые продолжали употреблять спиртные напитки и во время беременности, то сейчас придерживаются единого мнения, что наличие в анамнезе женщины диагноза «хронический алкоголизм» не обязательно. Основной причиной возникновения данной патологии является употребление беременной алкоголя. R. Little (1980) сообщает о возникновении алкогольного синдрома у потомства алкоголиков даже в том случае, если они воздерживались от употребления этанола в период зачатия и беременности.
Цель исследования: выявить особенности состояния фетоплацентарной системы у курящих и употребляющих алкоголь беременных по результатам ультразвуковой диагностики, включающей допплерометрию и оценку биофизического профиля плода.
Материалы и методы исследования: было обследовано 139 беременных в сроки 6-40 недель гестации. Все они были разделены на группы.
1. Контрольная группа - 35 беременных - никогда не куривших табак и не употреблявших алкоголь.
2. 40 беременных курящих табак (выкуривающих более 15 сигарет в день), но не потребляющих алкоголь.
3. 32 беременные, систематически употребляющие алкоголь, но не курящие.
4. 32 беременные, курящие и употребляющие алкоголь.
Функциональные методы исследования включали в себя ультразвуковую
фетометрию, определение кровотока в магистральных сосудах плода и маточных артериях и кровотока в спиральных артериях плацентарного ложа.
Результаты исследования и их обсуждение: результаты проведенного обследования курящих и употребляющих алкоголь беременных показали, что:
- наиболее часто употребляют алкоголь и курят женщины в возрасте 2630 лет (34,4%) и в возрасте 31-35 лет (40,6%);
- среди беременных, употребляющих алкоголь в той или иной мере, в I триместре беременности прекратили прием алкоголя 53,1% женщин;
- до момента наступления беременности 9,4% женщин относились к категории сильнопьющих, из них продолжали употреблять алкоголь во время настоящей беременности 66,7% женщин, причем все они в возрастной группе 31 год и старше.
Ультразвуковое исследование плода с использованием биофизического профиля (БФП).
В ходе комплексного обследования плода выявлены эхографические признаки плацентарной недостаточности (ПН) у беременных всех основных групп. Полученные данные свидетельствуют, что у пациенток этих групп имеется наибольший процент различных форм ПН. Так, средняя оценка БФП в контрольной группе составила 4,29±0,59, а во II группе - 3,60±0,09, в группе III -3,98±0,38, и в IV - 3,37±0,11 баллов.
В подавляющем большинстве всех наблюдений (р<0,05) диагностирована компенсированная фаза ПН (табл. 1). Задержка развития плода, как проявление суб- и декомпенсированных фаз ПН, достоверно преобладала среди беременных IV (15,6%) и II (10%) групп.
Таблица 1
Частота эхографических признаков различных форм ПН
Показатель n Норма Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
абс. % абс. % абс. % абс. %
Контроль 35 33 94,3 2 5,7 - - - -
II 40 3 7,5*И 33 82,5*И 2 5*И 2 5*И
III 32 9 28,1*, ** 22 68,7*, ** - - 1 3,1*,**
IV 32 3 9,4*И 24 75* 3 9,4*,**И 2 6,25*И
Примечание: *р < 0,05 - достоверность различий по сравнению с контролем;
** р<0,05 - достоверность различий при сравнении с группой II; И р<0,05 - достоверность различий при сравнении с группой III.
Анализ отдельных параметров эхографической оценки форм ПН показал, что чаще всего встречаются нарушения со стороны дыхательной деятельности (ДДП) и двигательной активности плода (ДАП). Нарушения ДДП достоверно чаще встречались среди беременных основных групп, причем более выраженные у беременных II и IV групп - более чем у каждой второй (57,5% и 62,5%), что достоверно чаще (p<0,05 ) при сравнении с III группой, где данные нарушения имели место более чем у каждой пятой (21,9%). Нарушения ДАП достоверно чаще (p<0,05) встречались среди беременных основных групп, причем более выраженные у беременных II и IV групп - более чем у каждой третьей (35% и 40,6%), что достоверно чаще (p<0,05 ) при сравнении с III группой, где данные нарушения имели место у каждой четвертой (25%).
Нарушения сердечной деятельности плода достоверно чаще (p<0,05 ) диагностированы у беременных IV группы - у каждой шестой-седьмой. Изменения со стороны плаценты преобладали в подавляющем большинстве случаев у беременных основных групп; в группах II и IV изменения в плаценте встречались практически у всех беременных. Необходимо отметить, что среди курящих беременных изменения в плаценте диагностированы достоверно чаще (p<0,05) при сравнении с некурящими беременными (III группа). В исследовании на определение структурности плаценты в баллах влияли патологические включения в виде кистозных изменений соответственно и изменения толщины плаценты.
Оценка БФП при ультразвуковом исследовании у беременных с ЗРП ниже (3,3-3,4), чем средняя оценка в группе 3,60±0,19 у беременных без ЗРП (р<0,05).
Допплерометрическое определение кровотока в сосудах маточно-плацентарного и плодово-плацентарного русла.
В группе контроля кровоток в МА, артерии пуповины и аорты плода характеризовался непрерывным поступательным движением крови на протяжении всего сердечного цикла, с возрастанием скорости кровотока в фазу систолы и снижением в фазу диастолы. Критериями нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при допплерометрическом исследовании определены значения СДО кривых скоростей кровотока в артерии пуповины 3,0 и выше, в МА - 2,0 и выше.
Большой клинический интерес представляет исследование кровотока в артерии пуповины, поскольку периферическим руслом для неё служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. В целях повышения чувствительности и надежности допплерометрического исследования его проводили в обеих артериях пуповины, ориентируясь на худшие показатели.
В сроки беременности 28-36 нед. в динамике происходит постепенное снижение показателей СДО с 2,29 до 2,10 у беременных группы контроля. В то же время у пациенток основных групп отмечено достоверное (р<0,05) повышение СДО в артерии пуповины, наиболее выраженное в группе курящих пациенток по сравнению с данным показателем в III группе (употребляющих алкоголь). Необходимо отметить тот факт, что снижение показателей СДО в динамике беременности в основных группах было менее выраженным по сравнению с контролем. В группе контроля также происходило постепенное снижение ИП в артерии пуповины с 0,84 до 0,73, в то время как в основных группах при сохранении тенденции к снижению в динамике беременности ИП был достоверно выше (р<0,05) по сравнению с контролем. Характерно, что в группах курящих пациенток Индекс пульсации (ИП) был несколько выше, хотя достоверных различий выявлено не было. индекс резистентности (ИР) также имел тенденцию к снижению при прогрессировании беременности в группе контроля. В основных группах выявлено достоверное (р<0,05) снижение ИР по отношению к контрольной группе, которое сохранялось до 40 нед. срока беременности. В двух случаях у беременных IV группы было выявлено преимущественное снижение конечной диастолической скорости, вплоть до отсутствия диастолического кровотока, в обоих случаях впоследствии диагностирована антенатальная гибель плода.
Нарушения гемодинамики в аорте определяются как резистентностью периферического русла (сосудов плода и плаценты), так и насосной функцией сердца, т.е. величиной сердечного выброса (табл. 2). При исследовании кровотока в аорте плодов нами установлено достоверное повышение СДО у всех пациенток основных групп (р<0,05), причем наиболее высокие показатели регистрировались в группе курящих и употребляющих алкоголь беременных. Статистически значимых различий, по сравнению с контролем, ИП и ИР в аорте плода в группе беременных, употребляющих алкоголь, выявлено не было. У беременных курящих, а в большей степени курящих и употребляющих
алкоголь, ИП и ИР были достоверно выше (р<0,05) при сравнении с контролем и группой III.
Таблица 2
Показатели скоростей кровотока в аорте плодов у обследованных женщин, М+m
Группа n СДО ИП ИР
28-36 нед. 37-40 нед. 28-36 нед. 37-40 нед. 28-36 нед. 37-40 нед
Контроль 35 4,64+0,14 4,30+0,13 1,32+0,11 1,23+0,01 0,78+0,01 0,72+0,63
II 40 5,78+0,15*0 5,34+3,74*0 1,63+0,05*0 1,51+0,13*0 0,92+0,11*0 0,91+0,68*0
III 32 5,28+0,13* 5,11+3,82* 1,38+0,07 1,19+0,16 0,80+0,12 0,77+0,65
IV 32 6,03+0,18*0 5,92+0,15*0 1,69+0,07*0 1,7+0,08*0 0,9+0,13*0 0,89+0,73*0
Примечание: *р < 0,05 - достоверность различий по сравнению с контролем;
** р<0,05 - достоверность различий при сравнении с группой II; И р<0,05 - достоверность различий при сравнении с группой III.
В основных группах о нарушении маточно-плацентарного кровотока свидетельствовало достоверное увеличение индексов периферического сопротивления в МА.
Снижение показателей кровотока в сосудах пуповины на 81,4% и более сопровождалось развитием ЗРП и более чем в половине наблюдений (52%) в подгруппе курящих пациенток и сочеталось с хронической внутриутробной гипоксией плода. Признаки внутриутробного страдания плода были выявлены при увеличении показателей периферического сосудистого сопротивления в аорте плода на 20% и более в 28-37 нед. беременности.
Таким образом, при обследовании беременных основных групп выявлено достоверное увеличение индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины и аорте плода, более выраженное при сочетанном влиянии табакокурения и алкоголя. Повышение показателей периферического сосудистого сопротивления происходит параллельно нарастанию тяжести состояния плода. Особого внимания заслуживают случаи выявления нулевого или отрицательного диастолического компонента кровотока, регистрируемого в артерии пуповины и аорте плода. Полученные результаты свидетельствуют о декомпенсированной форме ПН, следствием которой и являются нулевые и отрицательные значения диастолического компонента кровотока в артерии пуповины.
Допплерометрическое исследование кровотока в спиральных артериях плацентарного ложа матки (табл. 3).
При нормально протекающей беременности кровоток в СА характеризовался непрерывным поступательным движением крови на протяжении всего сердечного цикла, с возрастанием скорости кровотока в фазу систолы и снижением её в фазу диастолы. При исследовании кровотока в СА центральной и периферической областей плацентарное ложе (ПЛ) матки методом цветового допплеровского картирования и пульсирующей допплеровской волны допплерометрическое «окно» располагали непосредственно над плацентой в зоне повышенной эхогенности и вычисляли СДО, ИП и ИР.
В контрольной группе при допплерометрическом исследовании кровоток в СА был обнаружен в центральных участках ПЛ матки в 91,73% случаев, в то время как в периферических областях он выявлялся в каждом исследовании.
Кровоток в СА характеризовался низкой пульсацией, высокими диастолическими скоростями и имел двухфазный спектр. При этом средние значения ИР и ИП в артериях центральной части ПЛ матки были значительно ниже по сравнению с его периферией. В то же время у женщин основных групп отмечено достоверное снижение (р<0,05) диастолического компонента кровотока в СА центральных участков плацентарного ложа, особенно выраженное в подгруппе курящих и употребляющих алкоголь беременных, однако при этом сохранялась разница значений СДО, ИП и ИР с аналогичными показателями в периферической части ПЛ матки.
Необходимо отметить увеличение индексов сосудистого сопротивления в СА как в центральной части, так и на периферии ПЛ матки у всех пациенток основных группах; при этом значения СДО, ИП и ИР в центральной части приближались к аналогичным показателям скорости кровотока СА по периферии.
Таблица 3
Показатели скоростей кровотока в СА у обследованных женщин, М+m
Группа n СДО ИП ИР
центральная часть периферия центральная часть периферия центральная часть периферия
Контроль 35 1,49+0,21 1,84+0,17 0,45+0,34 0,53+0,01 0,28+0,07 0,31+0,02
II 40 2,1+0,1* 2,21+1,07* 0,63+0,04* 0,68+0,21* 0,34+0,09 0,36+0,47
III 32 2,01+1,12* 2,23+0,05* 0,58+0,12* 0,64+0,02* 0,31+0,09 0,35+0,04
IV 32 2,19+0,11* 2,24+0,15* 0,67+0,02* 0,71+0,03* 0,38+0,04* 0,39+0,03*
Примечание: *р < 0,05 - достоверность различий по сравнению с контролем;
** р<0,05 - достоверность различий при сравнении с группой II; р<0,05 - достоверность различий при сравнении с группой III.
В целом допплерометрические исследования позволили установить достоверные отличия курящих и употребляющих алкоголь беременных от некурящих и пьющих беременных в III триместре беременности, состоящие в том, что беременность у курящих и употребляющих алкоголь характеризовалась повышением периферического сопротивления в МА с последующим повышением периферического сопротивления в СА.
Таким образом, выявленное повышение периферического сопротивления в МА, СА, артерии пуповины и аорте плода является финальной стадией цепи патологических нарушений, в которой первичным звеном является ангиопатия сосудов, в том числе и сосудов матки. Частота и тяжесть указанных нарушений высоко коррелирует с наличием такого фактора как курение и употребление алкоголя.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Беременность и роды у женщин, употребляющих алкоголь. Фетальный алкогольный синдром: Пособие для врачей. - М.: Изд-во РУДН, 2003. - 34с.
[2] Радзинский В.Е., Семятов С.Д. Репродуктивное здоровье женщин Московского мегаполиса. Статистика. Проблемы. Перспективы (анализ медико-демографических показателей). // Вестник РУДН. - Серия медицина. - 2005. - №4 (32). - С.188-198.
[3] Chang G., McNamara T., Wilkins-Haug L. et al. Stages of change and prenatal alcohol use // J. Subst. Abuse Treat. - 2007. - V.32, №1. - Р.105-109.
BecTHHK Py^H, cepua Медицина, 2010, № 1
[4] Elliott E.J., Payne J., Haan E. et al. Diagnosis of foetal alcohol syndrome and alcohol use in pregnancy: a survey of paediatricians\' knowledge, attitudes and practice // J. Paediatr. Child. Health. - 2006. - V.42, №11. - P.698-703.
[5] Mc Millan H., Smaarani S., Walsh T. et al. Smoking and alcohol in pregnancy. Survey in the immediate post-partum period // Ir. Med. J. - 2006. - V.99, №9. - P.283.
THE ULTRASOUNDS FEATURES OF FETOPLACENTAL SYSTEM IN SMOKING AND USING ALCOHOL PREGNANT WOMEN
A.A. Orazmyradov
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
A.I. Sashenko, V.I. Draganov, S.V. Osipov
City clinical hospital №29
Gospital'naya square, 2, 111020, Moscow, Russia
In this work is shown the current situation with problem "pregnancy and alcohol ingestion, tobacco". Using the data of own ultrasonic investigations were argued the particularities of fetus-placental system in smoking and alcohol using pregnant women. Key words: smoking, alcoholism.
