CC BY
36
ЭКОЛОГИЯ И ГИГИЕНА
З. А. Досмаганбетова
СОСТОЯНИЕ ПЛОДО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
Региональный акушерско-гинекологический центр (Караганда)
Ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе является нарушение кровообращения в системе «мать -плацента - плод» и развитие плацентарной недостаточности.
Наиболее информативным методом оценки маточно-плацентарного (МПК) и плодо-плацентарного кровообращения (ППК) является ультразвуковая допплерометрия [1]. Дополнительная оценка внутрисердечной гемодинамики с помощью этого метода позволяет получить более достоверную информацию о состоянии плода [2]. В литературе имеются данные об исследованиях с отдельных сторон состояния кровообращения в системе «мать - плацента - плод» при плацентарной недостаточности [3, 4, 5].
Плацента является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет такие важные функции, как обеспечение плода питательными веществами и кислородом и удаление продуктов обмена и углекислого газа. Обладая ограниченной проницаемостью для ряда веществ, плацента защищает плод от многих факторов, попавших в организм матери (например, лекарства). Помимо этого, плацента выполняет секреторную функцию, участвуя в образовании ряда гормонов и биологически активных веществ, необходимых для нормального развития беременности. Важный критерий нормального функционирования плаценты - адекватное состояние маточно-плацентарного кровотока. Ведь именно маточно-плацентарный кровоток является важнейшим элементом, связывающим между собой организм матери и плода. От состояния маточно-плацентарного кровотока
зависит развитие беременности, и изменения в нем являются начальными признаками возможных нарушений.
Понятие маточно-плацентарный кровоток включает в себя сосуды матки, плаценты и межворсинчатые пространства. Его формирование начинается с момента имплантации зародыша в слизистую оболочку матки (на 7-10 сут после зачатия).
Кровоснабжение матки осуществляется из двух основных артерий - маточной и яичниковой, которые анастомозируют между собой, образуя в толще стенки матки дугообразные или аркуатные артерии. От аркуатных артерий числом около 100 отходят радиальные артерии, приобретающие в нижней трети миометрия спиралевидный или клубкообразный ход. Из спиральных артерий материнская кровь поступает в межворсинчатое пространство. Именно в нем и происходит переход веществ из крови матери в кровь плода и обратно. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления. Через вены децидуальной оболочки кровь возвращается в кровоток матери (рис. 1).
На ранних этапах беременности в процессе последовательных волн инвазии трофобласта и формирования плаценты в мышечных стенках мелких спиральных артерий происходят изменения. Они утрачивают гладкомышечные элементы и превращаются в большие сосудистые полости. Благодаря этому маточно-плацентарный кровоток увеличивается практически в 10 раз и становится системой с низким периферическим сопротивлением. Гестационная перестройка спиральных артерий заканчивается к третьему триместру. При осложненном течении беременности нормальные этапы инвазии трофобласта нарушаются, и необходимых физиологических изменений в стенках артерий не происходит. Нарушение в структуре спиральных артерий и приводит к увеличению периферического сопротивления и нарушению кровотока.
При проведении допплерометрии на экране аппарата появляется графическое изображение скорости тока крови в течение сердеч-
Рис. 1. Маточно-плацентарный кровоток
Медицина и экология, 2012, 4
7
ного цикла в виде 2-3-фазной кривой с максимальным уровнем в систолу (сокращение сердечной мышцы) - максимальная систолическая скорость или пульсовой компонент - и минимальным в диастолу (расслабление сердечной мышцы) -конечная диастолическая скорость. Для каждого сосуда существуют характерные типичные кривые скоростей кровотока (рис. 2).
Цель работы - изучение изменений МПК и ППК при различной степени гестоза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 88 пациенток в срок беременности 38-41 нед., у которых проведена оценка результатов допплерометрии, а также проанализировано течение беременности, исходы родов и течение раннего неонаталь-ного периода.
Все беременные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 30 женщин с неосложненным течением беременности и родов. Возраст беременных контрольной группы был в пределах от 16 до 38 лет. Среди пациенток этой группы 9 (30,0%) были первобеременные, 7 (23,3%) - повторнобеременные первородящие, 14 (46,7%) - повторнородящие.
В основную группу вошли 58 беременных с гестозом. Из них у 38 (65,4%) пациенток регистрировалась легкая степень гестоза, у 14 (24,2%) имел место гестоз средней степени тяжести, у 6 (10,4%) женщин беременность осложнилась тяжелой формой гестоза. Степень тяжести гестоза определяли по шкале Goecke, дополненной Г. М. Савельевой и соавт. [6]. Возраст пациенток основной группы был от 16 до 42 лет. Среди обследованных женщин основной группы было 19 (32,8%) первобеременных, 15 (25,9%) - повторнобеременных первородящих, 24 (41,2%) - повторнородящих.
Все беременные с гестозом получали комплексную патогенетическую терапию, направ-
ленную на создание лечебно-охранительного режима, нормализацию функции центральной и периферической нервной системы, регуляцию центральной и периферической гемодинамики, улучшение функции печени и почек, коррекцию гомеостаза.
Исследования проводили при помощи ультразвукового аппарата Aloca 3500 с доп-плеровским блоком пульсирующей волны.
Использовали линейный комбинированный датчик частотой 3,5 Мгц. В процессе исследования определяли положение и предлежание плода, фетометрические показатели, проводили пла-центографию и оценку количества околоплодных вод. Для оценки ППК и МПК проводили доппле-рометрию по стандартной методике [1] в артериях пуповины, в грудном отделе аорты и во внутренней сонной артерии плода, в маточных артериях с расчетом систоло-диастолического отношения (СДО) кривых скоростей кровотока в исследуемых сосудах (рис. 3).
При допплерэхокардиографии изучали кривые скоростей кровотока через митральный и трикуспидальный клапаны в стандартном 4-камерном сечении сердца плода по описанной методике (рис. 4) [7]. Для оценки внутрисердеч-ной гемодинамики плода рассчитывали отношение максимальных скоростей в первую (Е) и вторую фазу (А) наполнения желудочков (А/Е соотношение) [8, 9].
При оценке состояния кровотока наибольшее значение имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла [10].
В клинической практике для количественной оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели (индексы): - систоло-диастолическое отношение (СДО) -отношение максимальной систолической к конеч-
Рис. 2. Качественный анализ кривых скоростей кровотока
А (шах)
Рис. 3. Расчет индексов допплерометрии
ной диастолической скорости кровотока;
- пульсационный индекс (Р1, ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока;
- индекс резистентности ^1, ИР) - отношение разницы между максимальной ситолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока: RI =
Важным моментом при допплерометриче-ском исследовании является не только количественная, но и качественная оценка кривых скоростей кровотока. В разных сосудах в зависимости от срока беременности кривые скоростей кровотока в норме и при различных патологических изменениях (гестоз, гипоксия плода) имеют характерное изображение (ранняя дикротическая выемка, отсутствие диастолического компонента, высокий диастолический компонент, реверсный кровоток и т.д.).
Таким образом, своевременное обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте. Помимо исследования кровотока в артериях пуповины и маточных сосудах допплерометрическое исследование включает в себя оценку плодового кровотока -аорта плода, мозговые, почечные артерии, венозный проток, что позволяет оценивать внутриутробное состояние ребенка [11].
Важным моментом является своевременность проведения допплерометрии, так как на практике очень часто исследование кровотока проводится слишком поздно, когда нарушения уже выражены и развиваются осложнения.
Первое проведение допплерометрии допустимо в срок 20-24 нед. гестации. Обследование на этих сроках наиболее желательно в группах риска по развитию таких осложнений беременности, как гестоз, внутриутробная гипоксия и задержка развития плода [12, 13].
При плановом ультразвуковом исследовании в 30-34 нед. допплерометрия является обязательным компонентом в комплексной оценке состояния плода.
Рекомендуется проведение допплеромет-рического исследования, начиная с 20-24 нед. беременности, что позволяет не только выявить на ранних этапах нарушение кровотока в системе «мать - плацента - плод», но и при необходимости начать своевременно терапию и более тщательное антенатальное наблюдение за состоянием ребенка вплоть до родов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно результатам исследований у беременных контрольной группы, показатели ППК, МПК и внутрисердечной гемодинамики свидетельствовали о нормальном состоянии кровотока в системе «мать - плацента - плод», что подтверждается благоприятным перинатальным исходом.
У всех пациенток контрольной группы имели место своевременные роды, без осложне-
Рис. 4. Состояние кровотока Медицина и экология, 2012, 4
ний, через естественные родовые пути. Масса новорожденных составила в среднем 3 405±63 г, оценка по шкале Апгар - 8-10 баллов. Неона-тальный период во всех наблюдениях протекал без осложнений.
У беременных с легкой степенью гестоза по сравнению с контрольной группой выявлено умеренное нарушение кровотока в артериях пуповины и в аорте плода за счет снижения диа-столического компонента. Показатели кровотока в маточной артерии и внутренней сонной артерии не отличались от таковых в контрольной группе. А/Е соотношение в обоих желудочках несколько увеличено по сравнению с контрольной группой за счет недостаточной скорости кровотока в фазу ранней диастолы.
У 33 (86,8%) женщин с легким течением гестоза произошли своевременные роды через естественные родовые пути. В 5 (13,2%) наблюдениях осуществлено кесарево сечение по соче-танным показаниям. Масса новорожденных составила в среднем 3 150±82 г. Патологическое течение раннего неонатального периода имело место у 12 новорожденных.
При средней степени тяжести гестоза отмечено снижение диастолического компонента в маточных артериях на фоне дальнейшего патологического изменения кровотока в остальных исследуемых сосудах, кроме внутренней сонной артерии, что свидетельствует о включении МПК в патологический процесс. Выявленные ранее нарушения со стороны атриовентрикулярного кровотока не претерпевают дальнейших серьезных изменений на данном этапе развития осложнения.
Из 14 женщин с гестозом средней степени тяжести только у 3 (21,4%) произошли роды через естественные родовые пути. У остальных 11 (78,6%) выполнено кесарево сечение по сочетан-ным показаниям. Масса новорожденных в этой группе составила в среднем 2 850±66 г. У 5 новорожденных отмечены признаки гипотрофии, у 3 - нарушение мозгового кровообращения. Ранний неонатальный период протекал без осложнений у 9 новорожденных. Состояние средней степени тяжести отмечено у 5.
У всех 6 беременных с преэкламсией ге-стоза обнаружено выраженное достоверное снижение кровотока в артериях пуповины, аорте плода и в маточных артериях, не достигающее критического уровня. Выявленное снижение кровотока сопровождалось уменьшением СДО во внутренней сонной артерии за счет увеличения диастолического компонента. Отмечены дальнейшие патологические изменения атриовентрику-лярного кровотока, выражающиеся в увеличении А/Е соотношения за счет замедления кровотока в раннюю диастолу. Преобладание правых отделов сердца над левыми сохранялось.
У всех 6 пациенток этой группы осуществлено кесарево сечение. Масса новорожденных составила 2 530±54 г. У всех новорожденных
имели место признаки гипотрофии. Следствием серьезных нарушений кровообращения во время беременности явилось осложненное течение раннего неонатального периода у всех новорожденных, 4 из которых имели нарушения мозгового кровообращения, состояние средней степени тяжести отмечено у 4, тяжелое - у 2.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что по мере нарастания степени тяжести гестоза происходит последовательное патологическое изменение МПК и ППК с включением компенсаторных механизмов.
Отмечено, что только при легком течении гестоза выявлены начальные изменения гемодинамики, выражающиеся в снижении ППК на фоне повышенной резистентности периферических сосудов, не сопровождающиеся явлениями централизации кровообращения. Возникающие изменения атриовентрикулярного кровотока являются начальными признаками снижения диастоличе-ской функции миокарда на фоне повышенного периферического сосудистого сопротивления.
По мере нарастания степени тяжести ге-стоза, наряду с дальнейшим патологическим изменением ППК происходит нарушение МПК. При этом, несмотря на возрастающую периферическую сосудистую резистентность, сохраняются компенсаторные возможности миокарда плода, не происходит централизации кровообращения. Увеличение на этом фоне диастолического компонента кровотока во внутренней сонной артерии является следствием развития централизации кровообращения как компенсаторного механизма. Параллельно продолжается патологическое изменение внутрисердечной гемодинамики плода вследствие прогрессирующего ослабления диастолической функции желудочков сердца. При этом продолжает сохраняться преобладание правых отделов сердца.
Состояние ППК и МПК тесно взаимосвязано с исходом родов и течением раннего неона-тального периода. Своевременное выявление патологических изменений кровообращения в системе «мать - плацента - плод» позволяет начать адекватную корригирующую терапию и избежать перинатальных потерь.
ВЫВОДЫ
1. Состояние плодо-плацентарного и ма-точно-плацентарного кровообращения у беременных зависит от степени гестоза.
2. При легком течении гестоза отмечены только начальные изменения гемодинамики, выражающиеся в снижении ППК на фоне повышенной резистентности периферических сосудов.
3. Тяжелая степень гестоза характеризуется дальнейшим усугублением МПК и ППК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеева М. И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. - М: Видар-М, 2000. - 112 с.
2. Гудмундссон С. Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внут-
риутробную задержку развития плода //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1994. - №1. - С. 9.
3. Демидов В. С. Допплерометрия во втором триместре беременности //Акушерство и гинекология. - 1993. - №6. - С. 14 - 18.
4. Калашников С. А. Особенности гемодинамики матери и плода при ОПГ-гестозах //Акушерство и гинекология. - 1993. - №6. - С. 18-21.
5. Логвиненко Л. В. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в третьем триместре нормально развивающейся беременности //Акушерство и гинекология. - 1990. - №9. - С. 18-22.
6. Медведев М. В. Клиническое значение допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологическом и осложненном течении беременности // Акушерство и гинекология. - 1991. - №10. - С. 3 -6.
7. Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: ВИДАР, 1996.
- Т. 2. - С. 257 - 275.
8. Розенфельд Б. Е. Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности //Ультразвуковая диагностика. - 1995. - №3.
- С. 21-26.
9. Стрижаков А. Н. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития // Акушерство и гинекология. - 1992. - №1. - С. 22 -26
10. Стрижаков А. Н. Информативность доппле-рометрии в прогнозировании возникновения ге-стозов и синдрома задержки развития плода // Акушерство и гинекология. - 1990. - №7. - С. 12 -15.
11. Стрижаков А. Н. Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования плаценты и спиральных артерий в оценке гемодинамических нарушений в системе мать -плацента - плод //Акушерство и гинекология. -1991. - №3. - С. 24-29.
12. Стрижаков А. Н. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности //Акушерство и гинекология. - 1996. - №2. - С. 16-20.
13. Стрижаков А. Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике /А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М. В. Медведев. - М.: Медицина, 1990. - С. 80-102.
Z. A. Dosmaganbetova
STATUS OF THE FETUS-PLACENTAL AND UTERO-PLACENTAL BLOOD FLOW IN PREGNANT WOMEN WITH PREECLAMPSIA
They were examined 88 patients in pregnancy of 38 to 41 weeks. All pregnant women were divided into two groups. During the Doppler study evaluated the blood flow in the umbilical artery, aorta and carotid artery of the fetus, as well as in the uterine arteries. Echo-cardiographic study of fetal measured blood flow through atrioventricular valves. Revealed that in mild preeclampsia a moderate blood flow disturbance only umbilical artery and the aorta of the fetus, and also were early signs of diastolic myocardial function. The average severity of preeclampsia is accompanied by further deterioration of fetus-placental blood flow and reduced blood flow in the uterine arteries. Atrioventricular blood flow thus essentially unchanged. In severe preeclampsia is a further deterioration of fetus-placental and utero-placental circulation. It develops centralized circulation, which results in an increase in the diastolic component of the internal carotid artery. Deterioration of atrioventricular blood flow indicates a further weakening of diastolic function with a predominance of the right heart on the left.
З. А. ДосмаFанбетова
ГЕСТОЗБЕН ЖУКТ1 ЭЙЕЛДЕРДЕГ1 ¥РЬЩ-ПЛАЦЕНТАРЛЬЩ Ж6НЕ ЖАТЫР-ПЛАЦЕНТАРЛЬЩ ЦАН АЙНАЛЫМЫНЬЩ ЖАРДАЙЫ
ЖYктiлiк мерзiмдерi 38 аптадан 41 аптара дешнп 88 пациентка зерттелген. Барлык жYктi эйелдер eKi топка белшген. Допплерометриялык зерттеу барысында юндк артериясында, аортада жэне урыктыч шю уйкы артериясында, сол сиякты жатыр артерияларындары кан айналымына бара бершген. ¥рыкты допплерэхокардиографиялык зерттеу кезшде атриовентрикулярлык клапандар аркылы кан айналымы аныкталран. Гестоздыч жечш арымы кезшде тек урыктыч кшдИ мен аорта артерияларында кан айналымыныч шeктeулi бузылысы байкалатыны аныкталран, сол сиякты миокардтыч диастоликалык функциясыныч темендеу^ч бастапкы бeлгiлeрi байкалран. Гестоз ауырлырыныч орташа дeчгeйi урык-плацентарлык кан айналымыныч одан эрi нашарлауымен жэне жатыр артерияларында кан айналымыныч темeндeуiмeн жYрeдi. Атриовентрикулярлык кан айналымы бул ретте eлeулi езгeрмeйдi. Ауыр гестоз кeзiндe урык-плацентарлык жэне жатыр-плацентарлык кан айналымыныч одан эрi нашарлауы байкалады. Бул ретте кан айналымыныч орталыктануы дамиды, соныч нэтижeсi шк уйкы артериясында диастоликалык компонeнттiч артуы болып табылады. Атриовентрикулярлык кан айналымыныч нашарлауы миокардтыч диастоликалык функциясыныч одан эрi элсiрeуiн айрактайды.
Медицина и экология, 2012, 4
11
