CC BY
76
СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЙ-ЗАВИСИМЫХ СОСУДИСТЫХ РЕАКЦИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
13. Гомазков, О.А. Эндотелий - «эндокринное дерево» /О.А. Гомазков //Природа. - 2000. - Т. 5. - C. 38-46.
14. Зайнулина, М.С. Маркеры дисфункции эндотелия при осложненном течении беременности /М.С. Зайнулина, Е.В. Мозговая, Н.Н. Петрищев //Лабораторные аспекты диагностики нарушений гемостаза: сб. науч. тр. - СПб., 1998. - С. 59-65.
15. Алимхаджиева, М.А. Влияние донаторов оксида азота на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и исход беременности у женщин с гестозом и нарушением плодово-плацентарного кровотока /М.А. Алимхаджиева //Журн. акуш. и жен. бол. - 2009. - Т. LVIIII, Вып. 5. - С. 7-13.
Парейшвили В.В., Радюшкина Е.А.
Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова,
г. Иваново
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ВО ВТОРОМ И ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Проведен анализ особенностей функционального состояния плацентарной системы во втором и третьем триместрах беременности, наступившей после индукции овуляции кломифена цитратом по поводу ановуляторного бесплодия у 53 женщин (1 группа) и с помощью ЭКО и переноса эмбриона при безуспешности консервативного лечения у 50 пациенток (2 группа) с синдромом поликистозных яичников. Контрольную группу составили 30 беременных женщин, не страдавших бесплодием. Функциональное состояние плацентарной системы оценивали при помощи ультразвукового прибора Prosound J 10 Aloka. КТГ плода осуществляли аппаратом Sonicaid Team Care Oxford. Компенсированная плацентарная недостаточность выявлена у 49,06 % беременных первой и 32 % второй групп. Патологическая вариабельность, изменение частоты сердечных сокращений, поздние децелерации встречались лишь в первой и второй группах, свидетельствуя о нарушении реактивности сердечно-сосудистой системы плодов и состоянии внутриутробной гипоксии. Высокая частота плацентарной недостаточности у беременных с синдромом СПКЯ приводит к нарушению адаптационных механизмов развития индуцированных беременностей, что обуславливает их осложненное течение и требует индивидуального подбора поддерживающей лекарственной терапии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность; синдром поликистозных яичников;
функциональное состояние плацентарной системы.
Pareyshvili V.V., Radyushkina E.A.
Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood V.N. Gorodkova, Ivanovo
FUNCTIONAL STATE OF PLACENTAL SYSTEM IN THE SECOND AND THIRD TRIMESTERS OF PREGNANCY
IN WOMEN WITH POLYCYSTIC OVARIAN
The analysis of features of the functional state of the tare-placental system in the second and third trimesters of pregnancy, stepping mice after ovulation with clomiphene citrate indutsktsii about anovulatory infertility in the vector-53 women (1 group) and with the help of IVF and embryo transfer at the failure of conservative treatment (2 group) in patient-entok with polycystic ovary syndrome. The control group consisted of 30 pregnant women who do not suffer from infertility. Functional state of placental system was assessed using ultrasound device Prosound J 10 Aloka. CTG fetal unit carried Sonicaid Team Care Oxford. Compensated placental insufficiency was detected in 49,06 % of pregnant women and 32 % of the first to the second group. Pathological variability, changes in heart rate, late decelerations occurred only in the first and second groups, suggesting inappropriate reactivity of the cardiovascular system of the fetus and fetal hypoxia conditions.
High frequency of placental insufficiency in women with PCOS syndrome leads to disruption of adaptive mechanisms development induced pregnancies, resulting in their morbidity and requires individual selection of maintenance dosage therapy.
KEY WORDS: pregnancy; polycystic ovary syndrome; functional status placental system.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу наиболее часто встречающихся патологических состояний в современной репродуктивной медицине. Клиническими
Корреспонденцию адресовать:
ПАРЕЙШВИЛИ Виолетта Васильевна,
153022, г. Иваново, ул. Поэта Майорова, д. 16, кв. 15. Тел.: +7-960-510-92-81.
E-mail: v [email protected]
аспектами лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ в настоящий момент следует считать методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и зачатие естественным путём в результате проведения различных методик индукции овуляции [1, 2].
Цель исследования — провести анализ особенностей функционального состояния плацентарной системы во втором и третьем триместрах беременности, наступившей после ЭКО и индукции овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников.
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего обследованы 103 женщины с синдромом поликистозных яичников при беременности 22-36 недель. Беременность была достигнута с помощью индукции овуляции хлортрианизена — кломифена цитратом у 53 больных (1 группа); с помощью ЭКО и переноса эмбриона в полость матки (ПЭ) при безуспешности консервативного лечения СПКЯ — у 50 женщин (2 группа). Контрольную группу составили 30 беременных женщин, не страдавших бесплодием.
Функциональное состояние плацентарной системы оценивали при помощи ультразвукового прибора Prosound J 10 Aloka, работающего в режиме импульсного и цветного допплеровского картирования. Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию, оценку сердечной деятельности плода, его дыхательных движений, двигательной активности и тонуса, плацентографию. Количество околоплодных вод оценивали путём вычисления амниотического индекса по методике, предложенной J. Phelan et al. [3].
Для изучения маточно-плацентарной, плодово-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики регистрировали скорость кровотока в маточных артериях, спиральных артериях, артерии пуповины плода, её терминальных ветвях (в толще плаценты вблизи хориальной мембраны). Допплеровские кривые скоростей кровотока регистрировали в период двигательного покоя и апноэ плода на протяжении 6-7 сердечных циклов и вычисляли средние значения показателей, а именно: в спектре артериальных сосудов определяли общепринятые уголнезависимые показатели сосудистой резистентности — пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДО) по методике, описанной А.Н. Стрижаковым, А.Т. Буниным и М.В. Медведевым (1991)
[4].
Критериями нарушения кровотока в данных сосудах служило повышение индекса периферического сосудистого сопротивления более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с нормой.
Оценку реактивности сердечно-сосудистой системы плода осуществляли при помощи кардиотокографа Sonicaid Team Care Oxford с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman и оценкой по балльной системе W. Fischer. Используя данные, полученные при ультразвуковом исследовании и кардиотокографии, оценивали биофизический профиль плода.
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программы Statis-tica 6,0 StatSoft. Критический уровень значимости при проверке статистических данных принимался равным 0,05. Использовались статистические символы: М — выборочное среднее, m — ошибка среднего, р — достигнутый уровень значимости; n — объем выборки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У всех пациенток беременность была прогрессирующей одноплодной.
Согласно результатам ультразвуковой диагностики, компенсированная плацентарная недостаточность по балльной шкале определения состояния плацентарного кровотока, основанной на результатах УЗИ и предложенной И.С. Сидоровой, И.О. Макаровым (2000) [5], имела место у 26 беременных (49,06 %) первой группы и 16 женщин (32 %) второй группы. Эхографические данные ПН у беременных женщин контрольной группы отсутствовали.
Ультразвуковые признаки вторичной плацентарной недостаточности обследованных женщин отражает таблица 1.
Результаты эхографических исследований выявили отставание данных ультразвуковой фетометрии от разработанных нормативных значений у 9 беременных (16,98 %) 1 группы. Первая степень синдрома задержки внутриутробного роста плода (СЗВРП) имела место у 6 пациенток (11,32 %), вторая — у 3 (5,66 %), форма задержки внутриутробного роста была во всех случаях асимметричной (р^к < 0,02). Во второй группе СЗВРП первой степени асимметричной формы был обнаружен у 6 пациенток (12 %; р2-к < 0,02).
Таблица 1
Наличие ультразвуковых признаков вторичной ПН у обследованных беременных
Ультразвуковые признаки 1 группа (n = 53) 2 группа (n = 50) Контрольная группа (n = 30)
Фетометрические показатели: СЗВРП
- первая степень 6 (11,32 %) 6 (12,0 %)**
- вторая степень 3 (5,66 %)
Локализация плаценты в дне матки по передней или задней стенке, низкая плацентация 10 (18,87 %) 13 (26,0 %)** 2 (6,67 %)
Преждевременное созревание плаценты 8 (15,09 %)* 6 (12,0 %)**
Уменьшение толщины плаценты 12 (22,64 %)* 8 (16,0 %)**
Многоводие 1 (2,0 %)
Маловодие 3 (5,66 %) 2 (4,0 %)
Локальное повышение тонуса 26 (49,06 %)* 16 (32,0 %)** 2 (6,67 %)
Примечание: * - коэффициент достоверности разности результатов 1-й и контрольной групп (р < 0,01; p < 0,02; p < 0,001); ** - коэффициент достоверности разности результатов 2-й и контрольной групп (р < 0,01; p < 0,02; p < 0,001).
Сведения об авторах:
ПАРЕЙШВИЛИ Виолетта Васильевна доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России, г. Иваново, Россия. E-mail: [email protected] РАДЮШКИНА Екатерина Александровна, врач акушер-гинеколог, Родильный дом № 1, г. Тула, Россия. E-mail: [email protected]
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ВО ВТОРОМ И ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Так как двигательная активность плода (ДАП) оценивается на основании определения количества эпизодов активности и характера движений туловища и конечностей, беспорядочной повышенной ДАП, и является одним из важных признаков нарушения состояния плода, мы сравнивали эхографические исследования с клиническими наблюдениями. Каждая вторая женщина с СЗВРП указывала на повышенную ДАП.
При акушерском исследовании женщин с СЗВРП отставание высоты стояния дна матки и размеров окружности живота от нормальных значений для данного срока беременности выявлено у всех женщин.
Известно, что наиболее благоприятным является расположение плаценты по правой боковой стенке матки с переходом её на заднюю стенку, ибо маточное кровоснабжение в этих участках матки наиболее интенсивно.
Донное расположение плаценты, нахождение плаценты на передней и задней стенках матки, низкая плацентация имели место у 10 пациенток (18,87 %) 1 группы, 13 (26,0 %) — второй (р2-к < 0,02), тогда как в группе контроля — лишь у 2 беременных (6,67 %).
Переход компенсированной плацентарной недостаточности в декомпенсированную зависит от дефицита массы плаценты [6]. Уменьшение толщины плаценты в наших исследованиях имело место только у женщин с индуцированной беременностью, что свидетельствовало о плацентарной недостаточности (р^к < 0,001; р2-к < 0,01). Нарушение созревания плаценты проявляется в раннем или запоздалом изменении её структуры, несоответствующем сроку беременности. Из 53 пациенток 1 группы опережение степени зрелости плаценты по гестационному сроку имело место у 8 женщин (15,09 %; р^к < 0,01), во второй группе — у 6 (12 %) из 50 (р2-к < 0,02). В контрольной группе женщин преждевременного созревания плаценты не было.
Угроза преждевременного прерывания беременности (локальное повышение тонуса миометрия) была диагностирована у 26 женщин (49,06 %) 1-й группы, 16 пациенток (32 %) — второй и 2 (6,67 %) — контрольной (р1-к < 0,001; р2-к < 0,01).
Допплерометрическое исследование гемодинамики в системе мать-плацента-плод в сроки 22-27 и 3336 недель беременности отражает таблица 2.
Как видно из таблицы 2, систоло-диастолическое отношение в маточных артериях, как в 22-27 недель беременности, так и в 33-36 недель, было повышенным у пациенток 1 и 2 групп, по сравнению с группой контроля (22-27 недель: р^к < 0,001; р2-к < 0,001; 33-36 недель: р^к < 0,001; р^2 < 0,02). Оценка параметров кровотока маточных артерий в 1 и 2 груп-
Таблица 2
Средние численные значения СДО и ИР в маточных артериях и артерии пуповины в системе «мать - плацента - плод» у обследованных женщин
1-я группа 2-я группа Контрольная
Число обследованных (n) 20 20 15
СДО 22-27 нед 2,26 ± 0,05*° 2,16 ± 0,05** 1,76 ± 0,06
Маточные артерии 33-36 нед 1,93± 0,03*° 1,75 ± 0,08** 1,69 ± 0,04
ИР 22-27 нед 0,59 ± 0,02*° 0,46 ± 0,03 0,45 ± 0,05
33-36 нед 0,55 ± 0,01* 0,39 ± 0,01 0,38 ± 0,04
СДО 22-27 нед 3,37 ± 0,15*° 3,20 ± 0,15 3,13 ± 0,22
Артерия пуповины 33-36 нед 2,95 ± 0,1* 2,90 ± 0,17 2,82 ± 0,15
ИР 22-27 нед 0,72 ± 0,01*° 0,64 ± 0,02** 0,61 ± 0,01
33-36 нед 0,67 ± 0,02*° 0,60 ± 0,01** 0,56 ± 0,03
Примечание: * - коэффициент достоверности разности результатов
1-й и контрольной групп (р < 0,01; p < 0,001); ** - коэффициент достоверности
разности результатов 2-й и контрольной групп (p < 0,02 ; p < 0,001);
° - коэффициент достоверности разности результатов 1-й и 2-й групп
(p < 0,01; p < 0,001).
пах показала достоверное отличие значений СДО в указанные сроки беременности (22-27 недель: р^2 < 0,001; 33-36 недель: р^2 < 0,001). Повышение систоло-диастолического отношения свидетельствовало о нарушении маточно-плацентарного кровотока и использовалось нами в качестве критерия для назначения лечебных мероприятий.
Тенденция к повышению сосудистой резистентности в артерии пуповины плода у женщин 1 и 2 групп проявлялась со сроков 22-27 недель. Достоверное повышение показателей гемодинамики в данном сосуде наблюдалось в сроке беременности от 33 до 36 недель (р1-к < 0,001; р2-к < 0,001).
Таким образом, комплексная допплеровская оценка кровотока в маточных артериях и артерии пуповины может рассматриваться как обьективный показатель выраженности плацентарной недостаточности во II и Ш триместрах беременности.
Сравнительная оценка параметров кровотока маточной артерии и степени зрелости плаценты, определяемой при проведении ультразвукового исследования, показала взаимосвязь между наличием повышенной резистентности маточной артерии и, так называемым, «преждевременным старением плаценты». Сочетание указанных нарушений в 22-27 недель беременности составляло 21 %, в 33-36 недель — 70 %.
С целью оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы плода проведено кардиотокографическое исследование у 55 беременных.
Достоверных различий в базальной частоте сердечной деятельности плода (БЧСС) у женщин сравниваемых групп выявлено не было, в целом ее можно характеризовать как нормокардию (1 группа — 147,08 ±
30,06 уд/мин; 2 группа — 142,05 ± 32,52 уд/мин; контрольная — 140,52 ± 36,62 уд/мин). Однако при
Information about authors:
PAREYSHVILI Violetta Vasilievna, doctor of medical sciences, professor, department of obstetrics and gynecology, neonatology, anesthesiology and intensive care, Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood V.N. Gorodkova, Ivanovo, Russia. E-mail: parejshvili @mail.ru RADYUSHKINА Ekaterina Alexandrovna, obstetrician-gynecologist, Maternity hospital N 1, Tula, Russia. E-mail: [email protected]
№2(57) 2014 с/^ть h^Stm вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
индивидуальном анализе умеренная тахикардия была обнаружена у 5 плодов (25 %) женщин первой группы и у 3 (15 %) — второй, тогда как в контрольной группе тахикардии не было. Умеренная брадикардия встречалась в 5 % случаев как в первой, так и во второй группах.
Нормальная амплитуда осцилляций (АО) — 1030 уд/мин. — преобладала в контрольной группе. Высокая (больше 30 уд/мин) и низкая (до 10 уд/мин) АО встречалась в 1 и 2 группах женщин с равной частотой (высокая — 30 %, низкая — 25, %), свидетельствуя состояние умеренной и выраженной гипоксии.
Важнейшей характеристикой кардиотокограммы являются медленные преходящие колебания частоты сердцебиения плода в виде учащений и урежений. Акцелерации и децелерации на кардиотокограммах исследуемых женщин имели в основном спорадический характер. Типичные спорадические акцелерации встречались чаще в группе контроля (80 %), чем в первой (50 %) и второй (40 %) группах. Поздние де-целерации были обнаружены только у 1 плода женщины первой группы и составили 5 %. Патогенетические механизмы возникновения поздних децелераций состоят в наличии плацентарной недостаточности, снижении маточно-плацентарного кровотока, нарушении кровообращения в межворсинчатом пространстве, редукции газообмена, гипоксии плода, подавлении функциональной активности миокарда, активации парасимпатических влияний.
Полученные данные оценки сердечной деятельности плодов демонстрирует таблица 3. У беременных первой группы средний оценочный балл был достоверно ниже, чем в контрольной и второй группах, составляя 8,24 ± 0,41 (р^к < 0,01; р-^ < 0,05).
Таким образом, исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы плодов по-
Таблица 3
Оценка сердечной деятельности плодов (шкала W. Fisher) по данным мониторного наблюдения обследованных женщин
Группы беременных n Оценка по шкале W. Fisher (М ± m) в баллах
1-я 20 8,24 ± 0,41*°
2-я 20 8,5 ± 0,28
Контрольная 15 8,65 ± 0,3
Примечание: * - коэффициент достоверности разности результатов
1-й и контрольной групп (р < 0,01); ° - коэффициент достоверности разности результатов 1-й и 2-й групп (p < 0,05).
казало, что патологическая вариабельность и изменчивость ЧСС, поздние децелерации чаще встречались в группах беременных с индуцированной беременностью и с беременностью после ЭКО. Появление этих признаков позволяло диагностировать нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плодов, состояние их внутриутробной гипоксии.
ВЫВОДЫ:
Плацентарная недостаточность при беременности, наступившей после стимуляции овуляции кломифе-на цитратом и после ЭКО и ПЭ во II и III триместрах, имела место в 49,06 % и 30 % случаев, соответственно.
Особенности эхографического, допплерометрического и кардиотокографического исследований плацентарной системы высоко прогностичны в оценке состояния индуцированной беременности и позволяют осуществлять поддержку компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, обеспечивающем продолжение беременности до оптимального срока родоразрешения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Консервативная терапия (стимуляция овуляции) синдрома поликистозных яичников /Е.В. Шереметьева, Е.А. Карпова, Д.А. Деркач и др. //Леч. врач. - 2010. - № 3.
2. Эндокринные формы бесплодия у женщин: диагностика и лечение: учеб. пособие /Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко, Т.В. Лопатина и др. -М., 2008. - 142 с.
3. Phelan, J.P. Amniotic fluid index measurements during pregnancy /J.P Phelan, M.O. Ahn, C.V. Smith //J. Reprod. Med. - 1987. - N 32. - Р. 101.
4. Стрижаков, А.Н. Антенатальная кардиология /А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. - М., 1999. - 305 с.
5. Сидорова, И.С. Фетоплацентарная недостаточность (клинико-диагностические аспекты) /И.С. Сидорова, И.О. Макаров. - М., 2000. -
126 с.
6. Адаптивные и компенсаторные процессы в последах при гестозе /Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, М.В. Веденеева и др. //Современные проблемы материнства и детства: сб. науч. тр., посв. 25-летию со дня основания института /под ред. Л.В. Посисеевой, С.Б. Назарова. - Иваново, 2005. - С. 77-85.
с/$(ръ и^ггя вД^узбассе
№2(57) 2014
