CC BY
195
© С. В. Бегова, Н. С-М. Омаров
НПЛ Перинатальной медицины и репродуктологии ДНЦ РАМН, Махачкала
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРЕПАРАТА «ХОФИТОЛ» НА СОСТОЯНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН ПРИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, РАЗВИВШЕЙСЯ НА ФОНЕ ГЕСТОЗА
УДК: 618.3-008.6-055.28-085:615.32/36
■ Обследованы 60 многорожавших беременных с фетоплацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза 1-2 степени тяжести. Изучено влияние препарата «Хофитол» на состояние маточно-плацентарного кровотока при фетопла-центарной недостаточности на фоне гестоза, а также биофизический профиль плода (УЗИ, КТГ), состояние гормонального статуса (эстриол, плацентарный лактоген). Отмечена прямопропорцио-нальная зависимость между тяжестью гестоза и частотой нарушений кровотока в артериях маточно-плацентарного комплекса.
Анализ полученных данных показал благоприятное влияние «Хофитола» на состояние фетоплацентарный кровоток и усиление эффекта комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности у многорожавших женщин с гестозом.
■ Ключевые слова: беременность; маточно-плацентарный кровоток; многорожавшие женщины; гестоз; хофитол.
Гемодинамические процессы в единой функциональной системе мать-плацента-плод являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода [2, 4]. Допплерометрическое исследование кровотока является важным диагностическим методом, позволяющим определить функциональное состояние этой системы [2].
Нарушения маточно-плацентарного кровообращения играют основную роль в патогенезе фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
Неослабевающий интерес акушеров к проблеме ФПН при гестозах у многорожавших женщин объясняется следующими причинами: высокой частотой этого осложнения беременности, недостаточной эффективностью лечения и неблагоприятным прогнозом для плода [1]. Для лечения этой патологии особое внимание в настоящее время уделяется препаратам растительного происхождения, которые при их функциональной многонаправленности ивлиянию на различные нарушения важнейших систем организма оказались полезными с точки зрения коррекции и поддержания различных функциональных систем [3].
Мы использовали «Хофитол» — натуральный артишок — мощный антиоксидант и мембраностабилизатор.
Цель исследования
Изучение возможности использования «Хофитол» для коррекции нарушений маточно-плацентарного кровотока при ФПН, развившейся на фоне гестоза у многорожавших женщин.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 60 многорожавших беременных (МРЖ) с ФПН, развившейся на фоне гестоза 1-й степени тяжести в сроках от 32 до 37 недель. Возраст пациенток в среднем составил 29,2 ± 2,8 лет.
Клиническими критериями диагностики ФПН были биофизический профиль плода (УЗИ, КТГ); определение в крови уровня гормонов (эстриол, плацентарный лактоген).
Степень тяжести гестоза оценивалась по шкале Гойек в модификации Савельевой Г. М.
Все МРЖ были распределены на 3 группы. Основную группу составили 40 МРЖ с гестозом 1-й степени с длительностью течения 19 ± 2,5 дня, в лечении которых наряду с комплексной метаболической терапией ФПН использовался препарат «Хофитол», во 2-ю группу — группу сравнения — вошли 20 МРЖ, получавших общепринятую комплексную терапию
ФПН, с длительностью гестоза 21 ± 2,4 дня. Третья группа — контрольная — состояла из 10 практически здоровых МРЖ, сопоставимых с 1-й и 2-й по возрасту, сроку гестации.
Всем беременным провели оценку маточно-плацентарного кровотока по данным доп-плерометрии, а также проанализировали исходы родов и раннего неонатального периода. Допплерометрическое исследование выполнялось с помощью ультразвукового диагностического прибора «А1ока SDD-1700», снабженного цветным допплеровским блоком пульсирующей волны.
Состояние маточно-плацентарной гемодинамики оценивали, изучая кривые скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях, средней мозговой артерии плода, а также в пуповинной артерии.
Для оценки кривых скоростей вычислялся индекс резистентности (ИР) по формуле
ИР = (С-Д)/С, где С — максимальная систолическая скорость кровотока; Д — конечная диастолическая скорость кровотока, с последующим вычислением систоло-диастолического соотношения (СДО) по формуле
СДО = С/Д.
Результаты и их обсуждение
В процессе исследования установлено, что в контрольной группе (п = 10) при физиологически протекающей беременности имеет место снижение плацентарного сопротивления току крови и КСК имеют две фазы с высокой диастолической скоростью кровотока.
Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях явились снижение диастолического компонента, превышение ИР (до 0,78 ± 0,083), что было отмечено у беременных из 1-й группы до лечения. У 20 беременных до лечения была выявлена так называемая дикротическая выемка на спектрограммах, что свидетельствовало о более глубоких нарушениях маточно-плацентарной гемодинамики.
Отмечена прямопропорциональная зависимость между степенью тяжести гестоза и частотой тяжести нарушений кровотока в маточных артериях.
Патологические КСК в артериях пуповины при ФПН характеризовались снижением конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствовало о значительном повышении периферического сопротивления плодовой части плаценты и выражалось увеличением ИР выше нормативных показателей (до 0,79 ±0,083).
Патологические КСК в мозговых сосудах в отличие от артерий пуповины характеризова-
лись не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока и снижением численных значений ИР (до 0,38 ± 0,083).
При контрольном исследовании МПК после проведенного лечения в основной группе МРЖ отмечено увеличение диастолической скорости кровотока и снижение ИР в маточных артериях до 0,46 ± 0,021; СДО до 1,69 ± 0,02, тогда как во 2-й группе эти показатели изменились незначительно (ИР до 0,83 ± 0,084; СДО до 1,96 ± 0,25).
Положительные сдвиги отмечены также при исследовании КСК в пуповинной артерии, где ИР в основной группе приблизился к показателям КСК в контрольной группе (ИР до 0,48 ± 0,039; СДО до 2,24 ± 0,03), во 2-й группе ИР оставался стабильным на цифрах 0,71 ± 0,093; СДО снизилось до 2,37 ± 0,02.
Имело место изменение ИР в средней мозговой артерии в основной группе, проявляющиеся повышением численных значений (ИР до 0,62 ± 0,084; СДО до 4,03 ± 0,03), тогда как во 2-й группе отмечалась лишь тенденция к повышению его значений (ИР до 0,42 ± 0,043; СДО до 3,7 ± 0,01). Данные представлены в таблице 1.
Согласно результатам проведенных исследований, у МРЖ контрольной группы показатели МАК были нормальными, что подтвердилось благоприятным перинатальным исходом.
С целью изучения состояния фетоплацен-тарной системы и более полной пренаталь-ной диагностики изменений состояния плода у обследованных женщин нами проведен ряд исследований, включающий изучение гор-монпродуцирующей функции плаценты, КТГ, проводимую пре- и интранатально, БФПП, а также допплерометрическое исследование в системе мать-плацента-плод.
Для определения функционального состояния внутриутробного плода было проведено комплексное изучение его биофизических показателей.
Результаты обследования показали, что сомнительную или патологическую оценку БФПП получили в группе сравнения 14,5 %, в основной — 8,0 % (р < 0,05) (рис. 1).
Анализ реакции плода в ответ на шевеление в условиях нестрессового теста (НСТ) при обследовании показал, что в группе беременных группы сравнения у 38,2 % МРЖ беременных наблюдался реактивный НСТ, сомнительный был выявлен у 41,8 %, ареактивный — у 20 % беременных. В основной группе — 54 %, 28 %, 18 % соответственно; в группе контроля НСТ был реактивным во всех случаях.
Дыхательная активность плода (ДДП) в группе сравнения у 52,7 % носила регулярный, рит-
Таблица 1
Показатели кровотока у МРЖ с ФПН, развившейся на фоне гестоза
Показатели кровотока, M ± m Группы МРЖ Р
1 (n=40) основная 2 (n=20) сравнения 3(n=10) контрольная
до лечения после лечения до лечения после лечения
СДО
Маточная артерия 2,65 ± 0,02 1,72 ± 0,02 2,63 ± 0,02 1,98 ± 0,03 1,65 ± 0,05 < 0,001
Артерия пуповины 2,97 ± 0,9 2,24 ± 0,03 2,87 ± 0,02 2,38 ± 0,02 2,12 ± 0,03 < 0,001
Средняя мозговая артерия 3,28 ± 0,12 4,01 ± 0,03 3,31 ± 0,15 3,8 ± 0,01 4,56 ± 0,09 < 0,01
ИР
Маточная артерия 0,80 ± 0,093 0,49 ± 0,023 0,76 ± 0,059 0,66 ± 0,081 0,33 ± 0,03 < 0,01
Артерия пуповины 0,78 ± 0,012 0,48 ± 0,029 0,83 ± 0,01 0,45 ± 0,01 < 0,001
Средняя мозговая артерия 0,38 ± 0,083 0,62 ± 0,084 0,37 ± 0,073 0,41 ± 0,043 0,71 ± 0,081 < 0,1
Группа контроля Основная группа
Группа сравнения
83,4
66
57,3
10,9
□ 10-12 баллоЕ
■ 8-9 баллов
□ 6-7 баллов
■ 5 и менее
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Рис. 1. Сравнительная оценка БФПП у женщин в обследованных группах
мичный и стабильный характер. Снижение числа дыхательных движений (менее 30 в мин.) наблюдалось у 29,1 % плодов, увеличение — у 10,9 %, отсутствие — у 7,3 %.
В основной группе дыхательная активность была не нарушена в 89 % наблюдений, в 8 % — была снижена за счет угнетения дыхательной функции в виде снижения ДДП, в 3 % — за счет усиления дыхательной активности.
Анализ двигательной активности плода (ДАП) был оценен в 2 балла, т. е. регистрировалось не менее 3 движений туловища или конечностей, в группе сравнения — в 61,8 % наблюдений, в основной — в 86 %, в группе контроля — в 96,7 % случаев. Повышенная двигательная активность наблюдалась у 18,2, 16 и 3,3 % плодов соответственно группам. Усиление двигательной активности плода с увеличением глубины ДДП и частоты, нередко является первоначальной реакцией плода на гипоксию.
Изменение объема околоплодных вод наблюдалось в группе сравнения — у 29,1 % женщин, при этом многоводие — у 20 %, что оценивалось в 1 балл, маловодие — у 9,1 % (0 баллов).
В основной группе у 26 % женщин было также диагностировано аномальное количество околоплодных вод: многоводие — у 18 % и у 8 % — маловодие. В группе здоровых беременных умеренное многоводие обнаружено у 10 % женщин.
При ультразвуковой плацентографии определяли степень зрелости плаценты, рассматривая последовательные изменения, происходящие в паренхиме плаценты, базальном слое и хориаль-ной мембране на протяжении беременности.
В группе сравнения у 3,6 % женщин было выявлено низкое прикрепление плаценты.
При сроке 38-40 недель была выявлена I степень зрелости плаценты у 5,5 % женщин в группе сравнения, у 2 % — в основной группе. Дегенеративно-дистрофические процессы в плаценте (петрификаты, мелкие кисты) имели место у 20, 23,6 и 11,1 % МРЖ беременных соответственно группам.
В настоящее время для оценки внутриутробного развития плода широко используется исследование гормональной функции фетоплацентар-ного комплекса. Исследование уровня эстриола и плацентарного лактогена позволяет выявить
250 200 150 100
50 0
198,6
212,8
162,4
82,
108,9
ШИ
IM.
□ Эстриол, нмоль/л
■ Плацентарный лактоген, нмоль/л
Группа Основная сравнения группа
Группа контроля
Рис. 2. Сравнительная оценка БФПП у женщин в обследованных группах
функциональные нарушения на ранних этапах их возникновения.
Содержание гормонов в 36-37 недель представлены на рисунке 2.
Изменения ФПК обусловлены сочетанной патологией и наиболее выражены при развитии гестоза.
Как видно из приведенных данных, содержание эстриола в сыворотке крови в группе сравнения было снижено по сравнению с основной группой и группой контроля на 35,7 %.
Плодовый гормон эстриол действует на обменные процессы и рост матки, способствуя увеличению активности ферментов в системе мать-плацента-плод, росту и развитию плода. Поскольку снижение содержания эстриола выявляется при гипоксии и гипотрофии плода и находится в прямой зависимости от маточно-плацентарного кровотока, можно предположить, что показатели эстриола отражают внутриутробное страдание плода у беременных обследуемых групп.
Плацентарный лактоген (ПЛ) — гормон, вырабатываемый плацентой. Он воздействует на все виды обмена веществ у матери и плода, способствуя адаптационным механизмам. ПЛ обладает иммуносупрессорным действием и способствует вынашиванию беременности. В норме происходит плавное увеличение содержания ПЛ в крови до 39 недель беременности.
Содержание ПЛ в группе сравнения в среднем составляет 162,4 ± 11,2 нмоль/л, в основной группе — 190,8 ± 14,2нмоль/л, что ниже уровня в группе здоровых беременных (212,8 ± 9,6 нмоль/л). Низкий уровень ПЛ приводит к недостаточному обеспечению энергетических затрат, используемых при синтезе белка в организме, и приводит к внутриутробной задержке развития плода.
Снижение концентрации гормонов ФПК сказывается на внутриутробном состоянии плода и на показателе перинатальных исходов в обследованных группах.
Выявленные нарушения в фетоплацентарной системе говорят о том, что многорожавших с ге-стозом нужно выделять в группу особого риска и проводить им превентивную подготовку в течение всей беременности и заблаговременно (в 37-38 недель) госпитализировать в стационар для выбора рационального метода родоразрешения.
У 8 пациенток контрольной группы имели место своевременные роды через естественные родовые пути. У двух беременных было произведено кесарево сечение. Показанием явилось обвитие пуповины вокруг шеи плода. Масса новорожденных составила 3378 ± 45 г, а оценка по шкале Апгар — 8-9 баллов.
Неонатальный период протекал без осложнений во всех наблюдениях.
У двух беременных из основной группы произошли своевременные роды через естественные родовые пути. В семи наблюдениях проводилось программированием родов с управляемой нормотонией в родах. В пяти наблюдениях было произведено кесарево сечение по со-четанным показаниям. Масса новорожденных составила 3779 ± 63 г. Патологическое течение неонатального периода имело место у одиннадцати новорожденных, шесть из которых родились от матерей, в ходе обследования которых на спектрограммах была выявлена дикротическая выемка. У шести новорожденных отмечены признаки ЗВРП I степени.
В группе сравнения своевременные роды отмечены у семи женщин; у трех пациенток произведено кесарево сечение в связи неэффективностью терапии гестоза; у четырех пациенток отмечено развитие преждевременной родовой деятельности в сроке 35-37 недель. Масса новорожденных составила 2720 ± 50 г. У девяти новорожденных были признаки ЗВРП I степени. Следствием нарушения кровообращения у беременных 2-й группы, а также неэффективности их коррекции явилось осложненное течение раннего неонатального периода у семнадцати
новорожденных, 8 из которых имели нарушения мозгового кровообращения средней тяжести, 7 — легкой степени, тяжелой — 2.
Ни в одном случае не было отмечено осложнений или отрицательного влияния проводимого лечения «Хофитолом» на течение беременности и состояние плода.
Таким образом, «Хофитол» оказывает благоприятное влияние на состояние фетоплацен-тарного комплекса у многорожавших женщин, способствует усилению эффекта комплексной терапии ФПН за счет дополнительного позитивного воздействия на маточно-плацентарную гемодинамику.
Литература
1. Грищенко В. И., Кузьмина И. Ю. Состояние гемодинамики в маточных артериях при фетоплацентарной недостаточности различной этиологии // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. — 1996. — № 3. — С. 82-83.
2. Медведев М. В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Ред. Медведев М. В., Митьков В. В. Т. II. — М.: Видар., 1996. — С. 256-279.
3. МедведевМ. В., Стрижаков А. Н., АгееваМ. И. Допплерэхо-кардиографичская оценка гемодинамики плода в III триместре неосложненной беременности // Акуш. и гин. — 1990. — № 12. — С. 28-29.
4. Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome / Hecher K. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 5. — P. 318-324.
Статья представлена В. В. Абрамченко, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
THE ESTIMATION OF THE EFFECT HOFITOL PRODUCES ON THE STATE OF UTERO-PLACENTAL CIRCULATION OF BLOOD OF WOMEN WHO HAVE BIRTH TO A CHILD MANY TIMES AND SUFFER FROM THE FETUS-PLACENTERAL LACK WHICH HAS DEVELOPED AS A RESULT OF GESTOS
Begova S. V., Omarov N. S-M.
■ Summary: We have examined 60 pregnant women who have birth to a child many times who suffer from the fetus-placenteral lack, which has developed as a result of gestos to the complications of 1-2 degree.
We have analysed the impact Hofitol on the state of utero-placental blood circulation under fetus-placenteral lack as a result of gestos, as well as the quality characteristics of the fetus (K.T.G), the state of hormonal states (estriol, placental lactogen).
We can mark proportional dependence between gestos complications frequency of blood circulation violations in arteries of utero-placental complex. The results we have received show favourable influence of Hofitol. On the states of fetus-placenteral lack and the increase of the effect received by the complex of fetus-placenteral lack therapy given to women who suffer from gestos, who have birth to a child many times.
■ Key words: pregnancy; utero-placental circulation of blood; women who have birth to a child many times; gestos; Hofitol.
■ Адреса авторов для переписки-
Бегова С. В. — ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ДГМА, к. м. н., врач высшей категории. НПЛ Перинатальной медицины и репродуктологии ДНЦ РАМН 367000, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1 E-mail: snegi70@mail.ru
Омаров Наби Султан-Мурадович —
НПЛ Перинатальной медицины и репродуктологии ДНЦ РАМН 367000, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1 E-mail: snegi70@mail.ru
Begova Snegana Valerievna — assistant the department of midwifery and ginecology of the refreshing courses and ginecology department of Dagestan medical academy, candidate of medicine sciences, the hignest category doctor. 367000, Makhachkala, Lenina sq., 1 E-mail: snegi70@mail.ru
Omarov Nabi Sultan-Muradovich — professor of department of midwifery and ginecology of the refreshing courses and ginecology department of Dagestan medical academy, doctor of medicine sciences 367000, Makhachkala, Lenina sq., 1 E-mail: snegi70@mail.ru
