CC BY
52
УДК 618.17:618.7-055.26-085
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КОМПЛЕКСА ТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
© 2013 Атавова Н.М.
Дагестанская государственная медицинская академия
Обследовано 60 беременных позднего репродуктивного возраста с фетоплацентарной недостаточностью. Изучено влияние препаратов кардиомагнил и лимонтар на состояние маточно-плацентарного кровотока при фетоплацентарной недостаточности, а также соответственно на биофизический профиль плода и состояние гормонального статуса. Анализ полученных данных показал благоприятное влияние препаратов кардиомагнил и лимонтар на состояние фетоплацентарного кровотока и усиление эффекта комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста.
The subjects were 60 pregnant reproductive age with placental insufficiency. The influence of drugs "Cardiomagnyl" and "Limontar" on condition of uteroplacental blood flow in placental insufficiency, and accordingly on fetal biophysical profile and status of the hormonal status. Analysis of the data showed a beneficial effect of drugs "Cardiomagnyl" and "Limontar" on fetoplacental bloodflow and enhancement of the effect ofcomplex therapy ofplacental insufficiency in women of late reproductive age.
Obsledovano 60 beremennyh pozdnego reproduktivnogo vozrasta s fetoplacentarnoj nedostatochnostju. Izucheno vlijanie preparatov kardiomagnil i limontar na sostojanie matochno-placentarnogo krovotoka pri fetoplacentarnoj nedostatochnosti, a takzhe sootvetstvenno na biofizicheskijprofil' ploda i sostojanie gormonal'nogo statusa. Analizpoluchennyh dannyhpokazal blagoprijatnoe vlijanie preparatov kardiomagnil i limontar na sostojanie fetoplacentarnogo krovotoka i usilenie jeffekta kompleksnoj terapii fetoplacentarnoj nedostatochnosti u zhenshhin pozdnego reproduktivnogo vozrasta.
Ключевые слова: беременность, поздний репродуктивный возраст, маточно-плацен-тарный кровоток, кардиомагнил, лимонтар.
Keywords: pregnancy, late reproductive age, utero-placental blood flow, Cardiomagnil, limontar.
Kljuchevye slova: beremennost', pozdnij reproduktivnyj vozrast, matochno-placentarnyj krovotok, kardiomagnil, limontar.
Во всем мире одной из актуальных проблем является ведение беременности и родов у женщин старше 35 лет, так как в данной возрастной группе беременность рассматривается как фактор высокого риска.
К особенностям течения беременности у данного контингента относят тенденции
к невынашиванию, развитию гестоза, плацентарных нарушений, увеличению риска пороков развития плода. У беременных данной возрастной группы все экстрагенитальные заболевания, в первую очередь, сосудистые, приводят к системным изменениям гемодинамики, микроциркуляции в матке, ухудшению
начальных трофических процессов в матке во время беременности и нарушению формирования плаценты [1, 8, 9].
Гемодинамические процессы в единой функциональной системе мать-плацента-плод являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода [2, 3, 6]. Допплерометрическое исследование кровотока служит важным диагностическим методом, позволяющим определить функциональное состояние этой системы [4].
Нарушения маточно-плацентарного кровообращения играют основную роль в патогенезе фетоплацентарной
недостаточности (ФПН)
Неослабевающий интерес акушеров к проблеме ФПН у женщин позднего репродуктивного возраста объясняется следующими причинами: высокой частотой этого осложнения беременности, недостаточной эффективностью лечения и неблагоприятным прогнозом для плода [1, 7, 9]. Для лечения этой патологии особое внимание в настоящее время уделяется препаратам, улучшающим как
реологические свойства крови, так и внутриклеточные обменные процессы [5, 7].
Для достижения этих целей нами были использованы два препарата
«Кардиомагнил» (регистрационный номер: П N013875/01) - антиагрегантный препарат и «Лимонтар» (регистрационный номер: Р N000176/01) - комбинированный препарат, содержащий янтарную и лимонную кислоты - регулятор тканевого обмена веществ, обладающий антигипоксическими и антиоксидантными свойствами.
Целью исследования явилось изучение возможности использования комбинации препаратов кардиомагнил и лимонтар для коррекции нарушений маточно-плацентарного кровотока при ФПН, развившейся у беременных позднего репродуктивного возраста.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 60 беременных с ФПН в сроках от 32 до 35 недель.
Клиническими критериями
диагностики ФПН были: биофизический профиль плода (УЗИ, КТГ), уровень
гормонов в крови (эстриол, плацентарный лактоген).
Все беременные были распределены на 3 группы. Основную группу составили 40 первобеременных позднего
репродуктивного возраста, в лечении которых наряду с комплексной метаболической терапией ФПН использовалась комбинация препаратов в течение 21 дня: кардиомагнил по 1 таблетке после еды и лимонтар по 1 таблетке до еды внутрь, растворенной в воде. Во 2-ю группу - группу сравнения -вошли 20 повторно и многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста, получавших общепринятую комплексную терапию ФПН.
Третья группа - контрольная - состояла из 10 беременных в репродуктивном возрасте до 35 лет.
Всем беременным провели оценку маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии, а также были проанализированы исходы родов и раннего неонатального периода.
Допплерометрическое исследование выполнялось с помощью ультразвукового сканера Aloca SSD 3500, снабженного цветным допплеровским блоком пульсирующей волны.
Состояние маточно-плацентарной гемодинамики оценивали, изучая кривые скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях, средней мозговой артерии плода, а также в пуповинной артерии.
Для оценки кривых скоростей вычислялся индекс резистентности (ИР) по формуле ИР = (С-Д)/С, где С-максимальная систолическая скорость кровотока; Д - конечная диастолическая скорость кровотока, с последующим вычислением систоло-диастолического соотношения (СДО) по формуле СДО =
С/Д.
Нарушения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики оценивали согласно классификации, разработанной в лаборатории
функциональной диагностики кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского
университета имени И.М. Сеченова [7].
Результаты и их обсуждение. В
процессе исследования установлено, что в контрольной группе (п = 10) при физиологически протекающей
беременности имеет место снижение плацентарного сопротивления току крови, КСК включают две фазы с высокой диастолической скоростью кровотока.
Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях явились снижение диастолического компонента и превышение ИР (до 0,78 ±0,083), что было отмечено у беременных из 1-й группы до лечения. У 20 беременных до лечения была выявлена так называемая дикротическая выемка на спектрограммах, что свидетельствовало о более глубоких нарушениях маточно-плацен-тарной
гемодинамики.
Отмечена прямо пропорциональная зависимость между степенью тяжести гестоза и частотой тяжести нарушений кровотока в маточных артериях.
Патологические КСК в артериях пуповины при ФПН характеризовались снижением конечной диастолической скорости кровотока, что
свидетельствовало о значительном повышении периферического
сопротивления плодовой части плаценты и выражалось увеличением ИР выше нормативных показателей (до 0,79 ± 0,083).
Патологические КСК в мозговых сосудах в отличие от артерий пуповины характеризовались не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока и снижением численных значений ИР (до 0,38 ± 0,083).
При контрольном исследовании маточно-плацентарного кровотока после проведенного лечения в основной группе отмечено увеличение диастолической скорости кровотока и снижение ИР в маточных артериях до 0,46 ± 0,021; СДО -до 1,69 ± 0,02, тогда как группе сравнения эти показатели изменились незначительно (ИР до 0,83 ± 0,084; СДО до 1,96 ± 0,25).
Положительные сдвиги отмечены также при исследовании КСК в пуповинной артерии, где ИР в основной группе приблизился к показателям КСК в контрольной группе (ИР до 0,48 ± 0,039; СДО до 2,24 ± 0,03), во 2-й группе ИР
оставался стабильным на цифрах 0,71 ±0,093; СДО снизилось до 2,37 ± 0,02.
Имело место изменение ИР в средней мозговой артерии в основной группе, проявляющееся повышением численных значений (ИР до 0,62 ± 0,084; СДО до 4,03 ± 0,03), тогда как во 2-й группе отмечалась лишь тенденция к повышению его значений (ИР до 0,42 ± 0,043; СДО до 3,7 ± 0,01). Данные представлены в таблице.
Таблица
Показатели маточно-плацентарно-
Группы
Показател основная сравнения
и (п = 40) (п = 20) Контро
кровотока, до после до после льная
M±m лечен лечени лече лечен ( п = 10)
ия я ния ия
СДО
Маточная 2,65 1,72 2,63 1,98 1,65
артерия ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,03 ±0,05
Артерия 2,97 2,24 2,87 2,38 2,12
пуповины ±0,9 ±0,03 ±0,02 ±0,02 ±0,03
Средняя мозговая артерия 3,28 ±0,12 4,01 ±0,03 3,31 ±0,15 3,80 ±0,01 4,56 ±0,09
ИР
Маточная 0,80 0,49 0,76± 0,66 0,33
артерия ±0,093 ±0,023 0,059 ±0,081 ±0,03
Артерия 0,78 0,48 0,83± 0,45
пуповины ±0,012 ±0,029 0,01 ±0,01
Средняя мозговая артерия 0,38 ±0,083 0,62 ±0,084 0,37± 0,073 0,41 ±0,043 0,71 ±0,081
□ 10-12 баллов Е|8-9 баллов
100% V 83,4% 80%
60% 40% 20%
0%
66,0%
57,3%
13,3%
3,3%
Оа
4,0%
20%""
28,2%
10,9%
3,6% ■ -
Контрольная групсновная груйруппа сравнения
Рис. 1. Оценка биофизического профиля плода в обследованных группах
Согласно результатам проведенных исследований, у беременных контрольной группы показатели маточно-
плацентарного кровотока были
нормальными, что подтвердилось благоприятным перинатальным исходом.
С целью изучения состояния фетоплацентарной системы и более полной пренатальной диагностики изменений состояния плода у обследованных женщин нами осуществлен ряд исследований, включающий изучение
гормонпродуцирующей функции
плаценты, КТГ, проводимую пре- и интранатально, биофизического профиля плода (БФ1 II I), а также
допплерометрическое исследование в системе мать-плацента-плод.
Для определения функционального состояния внутриутробного плода были в комплексе изучены его биофизические показатели.
Результаты обследования показали, что сомнительную или патологическую оценку БФПП получили в группе сравнения - 14,5%, в основной - 8,0% (р<0,05) (рис. 1).
Анализ реакции плода в ответ на шевеление в условиях нестрессового теста (НСТ) при обследовании показал, что в группе сравнения у 38,2% беременных позднего репродуктивного возраста наблюдался реактивный НСТ,
сомнительный был выявлен у 41,8%, ареактивный - у 20% беременных. В основной группе - 54%, 28%, 18% соответственно; в группе контроля НСТ был реактивным во всех случаях.
Дыхательная активность плода (ДДП) в группе сравнения у 52,7 % носила регулярный, ритмичный и стабильный характер. Снижение числа дыхательных движений (менее 30 в мин.) наблюдалось у 29,1% плодов, увеличение - у 10,9%, отсутствие - у 7,3%.
В основной группе дыхательная активность была не нарушена в 89% наблюдений, в 8% - была снижена за счет угнетения дыхательной функции в виде снижения ДДП, в 3% - за счет усиления дыхательной активности.
Анализ двигательной активности плода был оценен в 2 балла, то есть регистрировалось не менее 3 движений туловища или конечностей, в группе сравнения - в 61,8% наблюдений, в основной - в 86%, в группе контроля - в 96,7% случаев. Повышенная двигательная
активность наблюдалась у 18,2, 16 и 3,3% плодов соответственно группам. Ее усиление связано с увеличением глубины ДДП и частоты и нередко является первоначальной реакцией плода на гипоксию.
Изменение объема околоплодных вод наблюдалось в группе сравнения у 29,1% женщин, при этом многоводие - у 20%, что оценивалось в 1 балл, маловодие - у 9,1% (0 баллов).
В основной группе у 26% женщин было также диагностировано аномальное количество околоплодных вод: многоводие - у 18% и маловодие - у 8%. В группе здоровых беременных умеренное многоводие обнаружено у 10% женщин.
При ультразвуковой плацентографии определяли степень зрелости плаценты, рассматривая последовательные
изменения, происходящие в паренхиме плаценты, базальном слое и хориальной мембране на протяжении беременности.
В группе сравнения у 3,6% женщин было выявлено низкое прикрепление плаценты.
В настоящее время для оценки внутриутробного развития плода широко используется исследование гормональной функции фетоплацентарного комплекса. Исследование уровня эстриола и плацентарного лактогена (ПЛ) позволяет выявить функциональные нарушения на ранних этапах их возникновения.
Содержание гормонов в 36-37 недель представлено на рисунке 2.
□ Эстриол, нмоль/л
300 - _
212,8 198,6
Контрольная Основная Группа группа группа сравнения
Рис. 2. Гормональная функция ФПК в обследованных группах
Изменения ФПК обусловлены сочетанной патологией и наиболее выражены при развитии гестоза.
Как видно из приведенных данных, содержание эстриола в сыворотке крови в группе сравнения было снижено по
сравнению с основной группой и группой контроля на 35,7%.
Содержание ПЛ в группе сравнения в среднем составляет 162,4 ± 11,2 нмоль/л, в основной группе - 190,8 ± 14,2 нмоль/л, что ниже уровня в группе здоровых беременных (212,8 ± 9,6 нмоль/л). Низкий уровень ПЛ приводит к недостаточному обеспечению энергетических затрат, используемых при синтезе белка в организме, и приводит к внутриутробной задержке развития плода.
Снижение концентрации гормонов ФПК сказывается на внутриутробном состоянии плода и на показателе перинатальных исходов в обследованных группах.
Выявленные нарушения в
фетоплацентарной системе говорят о том, что беременных позднего
репродуктивного возраста нужно выделять в группу особого риска и проводить с ними превентивную подготовку в течение всей беременности и заблаговременно (в 37-38 недель) госпитализировать в стационар для выбора рационального метода родоразрешения.
У 8 пациенток контрольной группы имели место своевременные роды через естественные родовые пути. Двум беременным было произведено кесарево сечение, показанием чему явилось обвитие пуповины вокруг шеи плода. Масса новорожденных составила 3378 ± 45 г, а оценка по шкале Апгар - 8-9 баллов.
Неонатальный период протекал без осложнений во всех наблюдениях.
У двух беременных из основной группы произошли своевременные роды через естественные родовые пути. В семи наблюдениях проводилось
программирование родов с управляемой нормотонией в родах. В пяти случаях было произведено кесарево сечение по сочетанным показаниям. Масса
новорожденных составила 3779 ± 63 г. Патологическое течение неонатального периода имело место у одиннадцати новорожденных, шесть из них родились от матерей, у которых в ходе обследования на спектрограммах была выявлена дикротическая выемка. У шести новорожденных отмечены признаки задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) I степени.
В группе сравнения своевременные роды отмечены у семи женщин; трем пациенткам произведено кесарево сечение в связи неэффективностью терапии гестоза; у четырех пациенток отмечено развитие преждевременной родовой деятельности в сроке 35-37 недель. Масса новорожденных составила 2720 ± 50 г. У девяти новорожденных были признаки ЗВРП I степени. Следствием нарушения кровообращения у беременных 2-й группы, а также неэффективности их коррекции явилось осложненное течение раннего неонатального периода у семнадцати новорожденных, восемь из которых имели нарушения мозгового кровообращения средней тяжести, 7 -легкой степени, 2 - тяжелой.
Ни в одном случае не было отмечено отрицательного влияния проводимого лечения комбинацией препаратов «Кардиомагнил» и «Лимонтар» на течение беременности и состояние плода.
Таким образом, предложенный метод терапии с использованием препаратов «Кардиомагнил» и «Лимонтар» оказывает благоприятное влияние на состояние фетоплацентарного комплекса у женщин позднего репродуктивного возраста, способствует усилению эффекта комплексной терапии ФПН за счет дополнительного позитивного воздействия на маточно-плацентарную гемодинамику и внутриклеточный обмен.
Примечания
1. Коваленко М.С., Чикин В.Г., Соломатина Л.М. Особенности течения гестационного процесса и родов у первородящих женщин старше 35 лет // Мат-лы ежегодной научной конференции Университета. Рязань, РязГМУ, 2008. С. 167-169. 2. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Туманова В.А. Клиническая, ультразвуковая и морфологическая характеристика хронической плацентарной недостаточности // Акуш. и гин. 2006. № 1. С. 13-16. 3. Машметханова Д.М., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности // Мат-лы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С. 132. 4. Медведев М.В. Основы допплерографии
в акушерстве: Практическое пособие для врачей. М., 2007. 5. Омаров С.-М.А., Омаров Н.С.-М. Фармакотерапия при сочетанных гестозах с железодефицитной анемией // Медицина. Наука и практика. 2004. № 1. С. 70-78. 6. Стрижаков А.Н., Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Комплексная оценка степени тяжести хронической плацентарной недостаточности // Акуш. и гин. 2012. № 3. С. 20-25. 7. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинек., акуш. и перинат. 2003. Т. 2. № 2. С. 53-63. 8. Carolan M. Late motherhood: the experience of parturition for first time mothers aged over 35 years // Aust J Midwifery. 2003. V. 16. P. 17-20. 9. Katwijk C., Peeters L. Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review of the literature // Hum. Reprod. Update., 1998. 4. 2. P. 185-194.
Notes
1. Kovalenko M.S., Chikin V.G., Solomatina L.M. Peculiarities of gestational process and childbirth in the nulliparous women over 35 years // Materials of annual scientific conference of the University. Ryazan, RyazSMU, 2008. P.167-169. 2. Krasnopolsky V.I., Logutova P.S. Tumanov V.A. et al. Clinical, ultrasound and morphological characteristics of chronic placental insufficiency // Obstet. and Gyn. 2006. # 1. P. 13-16. 3. Mashmetkhanova D.M., Zaydieva Z.S., Tyutyunnik V.L. Dopplerometrics of the blood flow in the system mother-placenta-fetus in the placental insufficiency. Materials of V Russian forum "Mother and Child". Moscow, 2003. P. 132. 4. Medvedev M.V. Basics of Dopplerometrics in the obstetrics: Practical manual for Physicians. M, 2007. 5. Omarov S.-M.A., Omarov N.S-M. Pharmacotherapy for combined preeclampsia iron deficiency anaemia // Medicine. The science and practice. 2004 # 1. P.70-78. 6. Strizhakov A.N., Lipatov I.S., Tezikov Yu.V. Comprehensive assessment of the severity of chronic placental insufficiency // Obst. and Gyn. 2012. # 3. 20-25 P. 7. Strizhakov A.N., Timokhina T.F., Baev O.R. Fetoplacental insufficiency pathogenesis, diagnostics, treatment. Problems of Cynec.,Obst. and Perinat., 2003, Vol. 2, # 2, P. 53-63. 8. Carolan M. Late motherhood: the experience of parturition for first time mothers aged over 35 years. Aust J Midwifery. 2003. Vol.16, p. 17-20. 9. Katwijk C., Peeters L. Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review of the literature. Hum. Reprod. Update., 1998, 4, 2, p, 185-194.
Primechanija
1. Kovalenko M.S., Chikin V.G., Solomatina L.M. Osobennosti techenija gestacionnogo processa i rodov u pervorodjashhih zhenshhin starshe 35 let // Mat-ly ezhegodnoj nauchnoj konferencii Uni-versiteta. Rjazan', RjazGMU, 2008. S. 167-169. 2. Krasnopol'skij V.I., Logutova L.S., Tumanova V.A. Klinicheskaja, ul'trazvukovaja i morfologicheskaja harakteristika hronicheskoj placentarnoj nedostatochnosti // Akush. i gin. 2006. № 1. S. 13-16. 3. Mashmethanova D.M., Zajdieva Z.S., Tjutjunnik V.L. Dopplerometrija krovotoka v sisteme mat'-placenta-plod pri placentarnoj nedostatochnosti // Mat-ly V Rossijskogo foruma «Mat' i ditja». M., 2003. S. 132. 4. Medvedev M.V. Osnovy dopplerografii v akusherstve: Prakticheskoe posobie dlja vrachej. M., 2007. 5. Omarov S.-M.A., Omarov N.S.-M. Farmakoterapija pri sochetannyh gestozah s zhelezodeficitnoj anemiej // Medicina. Nauka i praktika. 2004. № 1. S. 70-78. 6. Strizhakov A.N., Lipatov I.S., Tezikov Ju.V. Kompleksnaja ocenka stepeni tjazhesti hronicheskoj placentarnoj nedostatoch-nosti // Akush. i gin. 2012. № 3. S. 20-25. 7. Strizhakov A.N., Timohina T.F., Baev O.R. Fetoplacentarnaja nedostatochnost': patogenez, diagnostika, lechenie // Voprosy ginek., akush. i perinat. 2003. T. 2. № 2. S. 53-63. 8. Carolan M. Late motherhood: the experience of parturition for first time mothers aged over 35 years // Aust J M idwifery. 2003. V. 16. P. 17-20. 9. Katwijk C., Peeters L. Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review of the literature // Hum. Reprod. Update., 1998. 4. 2. P. 185-194.
Статья поступила в редакцию 11.05.2013 г.
