CC BY
90
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
М.Т. Хубецова, К.М. Рябцев, Л.Т. Сапунова, В.Е. Артемьев, В.В. Соколовская
Городская клиническая больница №29 Госпитальная площадь, 2, 111020, Москва, Россия
А.О. Горгидзе, О.Л. Верховская
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
На основе клинических исследований беременных определена взаимосвязь между состоянием гемодинамики в фетоплацентарной системе и развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Установлено, что нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения не носят специфического для ПОНРП характера, а отражают наличие острой или хронической плацентарной недостаточности и степени ее выраженности.
Ключевые слова: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) занимает одно из ведущих мест среди причин материнской смертности и мертворождаемости. Частота данной патологии, по статистическим данным, колеблется в довольно широких пределах - от 0,05% до 0,5% [1,4,7].
В то же время, несмотря на значительное количество экспериментальных и клинических исследований, нельзя считать выясненными как этиологию, так и патогенез ПОНРП, многие вопросы этой патологии остаются открытыми.
В последние десятилетия делаются попытки комплексного изучения плаценты и матки при ПОНРП (сонографические методы исследоввания, морфометрия, гистохимические реакции, электронная микроскопия, методы люминесценции антител). В то же время отсутствуют данные о наличии и длительности патологических изменений в плацентарном ложе и нарушений микроциркуляции в ФПС на доклиническом этапе развития изучаемой патологии.
Цель исследования. Изучить особенности гемодинамики фетоплацентарной системы и плацентарного ложа при ПОНРП.
Материалы и методы исследования. Комплексное обследование проведено 151 женщине в сроки беременности от 36-37 до 39-40 нед. Все обследованные женщины были разделены на две группы: основную группу составили беременные и роженицы с клиническими признаками ПОНРП, контрольную группу составили женщины с доношенным сроком беременности без ПОНРП. Каждая группа разделена на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия гестоза.
Ультразвуковое исследование (фетометрию и плацентометрию) осуществляли с помощью прибора фирмы HDI 3000, работающего в реальном
масштабе времени и позволяющего измерять окружность сечений изучаемых объектов. Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, разработанных для региона России и европейских стандартов, в том числе с учетом половой принадлежности плодов (Гагаев Ч.Г., 1999).
Определение кровотока в сосудах плода и маточных артериях проводилось при помощи ультразвуковых диагностических приборов HDI 3000 и "Aloca SSD - 650", снабженных допплерометрическим блоком пульсовой волны. Исследование состояло в изучении кривых скорости кровотока в артерии пуповины, аорте плода и в маточных артериях с расчетом систолодиастолического отношения, которое рассчитывалось по отношению максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока [2,3,5].
Нарушения плодово-плацентарного кровообращения оценивали по характеру изменений кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины и матки, нарушения гемодинамики плода - по характеру КСК в аорте [5,8].
Исследование кровотока в спиральных артериях центральной и периферической областей плацентарного ложа проводилось с использованием цветного допплеровского картирования и метода пульсирующей допплеровской волны [2,3,9,10].
Результаты исследования и их обсуждения. Для выявления корреляционных связей между клиническими и морфофункциональными исследованиями плацентарного ложа, плаценты и плода оценили прогностическую значимость ультразвуковых фетоплацентометрических критериев и допплерометрических исследований маточно-плацентарного кровотока при ПОНРП.
Фетометрия у женщин, беременность которых протекала без гестоза как в основной, так и в контрольной группах, свидетельствовала о нормальном росте и развитии плода и лишь в 6,8% и 3,4 % случаев соответственно была диагностирована задержка развития плода (ЗРП).
Полученные данные не позволили выявить зависимость частоты развития ПОНРП от расположения, толщины и степени зрелости плаценты. Точность метода ультразвуковой диагностики ПОНРП в наших наблюдениях составила 91,6%. Ложноотрицательные результаты диагностики ПОНРП наблюдались лишь в случаях расположения плаценты по задней стенке матки.
Проведенное допплерометрическое исследование с использованием цветового картирования позволило дифференцированно выявить гемодинамические изменения в отдельных звеньях системы мать-плацента-плод при ПОНРП.
У беременных с ПОНРП изменения кровообращения возникали на уровне плодово-плацентарного звена: в 73,0% случаев первичные нарушения обнаружены в маточной артерии, и в 27% случаев - в артерии пуповины.
Повышение систолодиастолического отношения (СДО) относительно нормативных показателей для соответствующего срока беременности, выраженное снижение диастолического компонента, явилось характерным признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и было
Хубецова М.Т. и др. Особенности гемодинамики фетоплацентарной системы при.
отмечено у беременных с гестозом как в контрольной группе, так и у женщин с ПОНРП. Такие нарушения касались не только артерии пуповины, но и артерии матки при удовлетворительном состоянии плода. При этом КСК в нисходящем отделе грудной части аорты не имел патологических изменений, и значения СДО были в пределах нормы.
Сопоставление данных кровотока в маточных артериях и сосудах плода позволило выявить патогенетические варианты ПН у беременных с гестозом, когда первично происходит нарушение маточно-плацентарного кровотока, а затем в патологический процесс вовлекается кровоток в артерии пуповины и особенно аорты плода, что усугублялось ПОНРП. При этом достоверных изменений кровотока в маточных артериях и сосудах плода при ПОНРП у женщин без гестоза не было выявлено ни в одном наблюдении.
Наиболее интересные, с нашей точки зрения, результаты получены при проведении цветового допплеровского картирования кровотока в спиральных артериях маточно-плацентарной области.
В контрольной группе у женщин с неосложненной одноплодной беременностью при допплерометрическом исследовании кровоток в спиральных артериях был обнаружен в центральных участках плацентарного ложа в 91,73% случаев, в то время как в периферических областях он выявлялся в каждом исследовании. Кровоток в спиральных артериях характеризовался низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями и имел двухфазный спектр. При этом средние значения СДО, ИР и ПИ в артериях центральной части плацентарного ложа были значительно ниже по сравнению с его периферией и составили соответственно 1,53±0,11; 0,36±0,004; 0,42±0,02 и 1,95 ±0,15; 0,37±0,03; 0,57±0,03.
В то же время у женщин контрольной группы, беременность которых протекала на фоне гестоза, отмечено достоверное снижение диастолического компонента кровотока в спиральных артериях центральных участков плацентарного ложа, однако при этом сохранялась разница значений СДО; ИР и ПИ с аналогичными показателями в периферической части плацентарного ложа (1,77±1,82; 0,29±0,33; 0,53±0,49 и 1,87±0,06; 0,34±0,02; 0,59±0,01 соответственно).
Для женщин с ПОНРП было характерно достоверное увеличение ( р <0,01) показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях, что также коррелировано с изменениями кровотока в маточных артериях. При этом значения СДО, ИР, ПИ в центральной части плацентарного ложа приближались к аналогичным значениям скорости кровотока спиральных артерий по периферии (2,07±2,21; 0,35±0,27; 0,64±0,34 и 2,11±0,17; 0,38±0,11; 0,68±0,01 соответственно).
Выводы. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения не носят специфического для ПОНРП характера, а отражают наличие острой или хронической ПН и степени ее выраженности. Для женщин с ПОНРП характерно достоверное увеличение (р < 0,01) показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях, коррелирующее с изменениями кровотока в маточных артериях и выявленными морфологическими изменениями плацентарного ложа. При этом значения СДО, ИР, ПИ в центральной части плацентарного ложа приближались к аналогичным значениям спиральных артерий по периферии.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Аржанова О.Н. с соавт. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. - СПб., 2000.
[2] Ахмадшин А.Ю. Какова надежность допплерометрического исследования плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - № 3. - С. 140-141.
[3] Данилов С.А. Комплексная ультразвуковая оценка состояния неродившегося ребенка во второй половине беременности. Новые технологии охраны здоровья семьи. // Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию со дня рождения основателя ин-та В.Н. Городкова. -Иваново., - 1997. - С. 208-213.
[4] Демидов Б.С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности. Автореф. дис...канд. мед. наук.- Москва. - 2000.-18с.
[5] Кулаков В.И., Серов В.Н., Демидов В.Н., Бахарев В.А., Фанченко Н.Д., Лопатина Т.В. Алгоритмы пренатального мониторинга // Акушерство и гинекология. - 2000. - №5. -С.56-60.
[6] Охапкин М.Б., Слепцова А.Р., Корнов А.Ю., Белов Н.И. Допплерометрия маточного и плодо-плацентарного кровотока при нормальной беременности. // Акушерство и гинекология. - М. - 1991. - С. 11.
[7] Brosens I, Robertson W.B. The physiological response of the plasental bed to normal pregnancy. // J. Pathol. Bacteriol. - 93:569-579. - 1997.
[8] Bude R.O., Van-deVen C.J., Rubin J.M. Transabdominal power Doppler sonography of the normal early placenta. // Can-assoc-Radiol-J. - 1999. - vol. 50(4). - p. 255-259Jauniaux E., Jurcovic D., Campbell S., Austin J. Doppler ultrasound features of the developing placental circulations. // Am. J. Obstet. Gynec.- 1992.- vol. 166.- p. 585-587.
[9] Hoesli-IM; Surbek-DV; Tercanli-S; Holzgreve-W. Three dimensional volume measurement of the cervix during pregnancy compared to conventional 2D-sonography.// Switzerland. Int-J-Gynaecol-Obstet. -1999.- Feb; 64(2): 115-9 Holmes-ZR; Regan-L; Chilcott-I; Cohen-H. The C677T MTHFR gene mutation is not predictive of risk for recurrent fetal loss. // Br-J-Haematol.- 1999.- Apr; 105(1): 98-101
[10] Mays-JK; Figueroa-R; Shah-J; Khakoo-H; Kaminsky-S; Tejani-N. Amniocentesis for selection before rescue cerclage. // USA.- Obstet-Gynecol- 2000. - May. - 95(5): 652-5.
THE PARTICULARITIES OF FETOPLACENTAL HEMODYNAMIC IN PREMATURE DETACHMENT OF PLACENTA
M.T. Khubecova, K.M. Ryabcev, L.T. Sapynova, V.E. Artem'ev, V.V. Sokolovskaya
City clinical hospital №29
Gospital'naya square, 2, 111020, Moscow, Russia
A.O. Gorgidze, O.L. Verhovskaya
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
Based on clinical investigations of pregnant women there's a relationship between the hemodynamic state of fetoplacental system and the enlargement of premature detachment of placenta. The disturbance of utero-placental and feto-placental flow isn't specific in premature placenta's detachment but shows the existence of the acute and chronic placental insufficiency and its degree. Key words: premature detachment of normally situated placenta.
