CC BY
35
УДК 616.072.7/616.13
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
НА МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ
С.Б. Иманкулов, К.К. Оскенбаева, А.Х. Ибадильдина АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Внедрение в практику новейших медицинских технологий открывает исключительные возможности для выполнения реконструктивных сосудистых операций и лечебно-диагностических вмешательств на крупных магистральных сосудах [1]. В последние 10-15 лет отмечается стремительное развитие рентгенэндоваскулярных методов хирургического лечения окклюзивных поражений артерий нижних конечностей. Баллонная ангиопластика и стентирование являются радикальным и достаточно безопасным способом лечения [2]. По мере внедрения методов баллонной ангиопластики и накопления клинического опыта выяснилось, что основными осложнениями этих вмешательств являются повреждения интимы (диссекции) с частой последующей острой или (реже) подострой окклюзией (тромбозом) дилатированного участка сосуда. Также достаточно часто в отдаленном периоде было отмечено развитие рестеноза ранее расширенных сегментов артерий [3]. В связи с этим становятся актуальными вопросы оценки зон эндоваскулярных вмешательств в раннем и отдаленном периоде.
Особое значение ультрасонография имеет для клиницистов при исследовании в выявлении осложнений, связанных, непосредственно с пункцией и зондированием артерий, таких как ангиоспазм, тромбоз, гематома, кровотечение, аневризма артерий.
Цель: Совершенствование комплексной ультрасонографии в сочетании с дуплексным сканированием для ранней диагностики осложнений после рентгенэндоваскулярных вмешательств и реконструктивных операций на магистральных сосудах.
Материалы и методы: Проведено комплексное ультразвуковое исследование 48 пациентов, перенесших рентгенэндоваскулярные вмешательства, в возрасте от 18 до 78 лет. Распределение по полу и возрасту пациентов (п=48) представлено в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение пациентов, перенесших рентгенэндоваскулярные вмешательства
Возраст Мужчины Женщины Всего
абс % абс % абс %
18-35 1 2,1 ±2,1 2 4,2±2,9 3 6,3±3,5
36-50 6 12,5±4,8 6 12,5±4,8 12 25±6,3
51-65 20 41,7±7,1 7 14,6±5,1 27 56,3±7,2
66-78 6 12,5±4,8 0 0 6 12,5±4,8
Всего 33 (68,8±6,7%) 15 (31,2±6,7%) 48 (100%)
Как следует из таблицы 1, преобладали пациенты в возрасте 51-65 лет - 27 человек (56,2%).
Исследования проводились на ультразвуковых сканерах 10010-5 (ОБ, США), Нй!-1500 (РНШРБ), линейным датчиком 5-12 МГц, конвексным датчиком 3,5 МГц, полипозиционно, в положении больного лежа. Применялись разные режимы сканирования: режим двумерной серошкальной эхографии - В-режим, импульсный допплеровский - PW - режим, цветовое допплеровское кодирование по скорости (ЦДК) и по энергии (ЭДК). В случаях, когда визуализация была затруднена из-за низких скоростей кровотока, малого диаметра или извитости сосуда применялся режим В-Аош.
Все рентгенэндоваскулярные вмешательства были связаны с катетеризацией магистральных артерий (общей бедренной или плечевой артерии).
Пациенты с подозрением на пульсирующую гематому в зоне вмешательства, жаловались на боли, припухлость в паховой области, наличие пульсирующего образования, подкожных гематом. При осмотре выявлялся отек мягких тканей, наличие подкожных гематом, при пальпации определялось уплотнение мягких тканей, усиленная пульсация.
Комплексное ультразвуковое исследование включало в себя ультрасонографию в сочетании с цветовым допплеровским картированием структурных изменений стенок и просвета сосуда, окружающих мягких тканей и гемодинамических изменений в зоне вмешательства, проксимальном и дис-
тальном сосудистом русле. Исследования проводились на 2-5-7 сутки.
Во время исследования в качестве контрольной группы использовали контралатеральную здоровую нижнюю конечность. При выраженном отеке мягких тканей локация общей бедренной артерии линейным датчиком 5,0 МГц затруднительна. Для этих целей мы использовали конвексный датчик 3,5 МГц. При выявлении пульсирующей гематомы в динамике измеряли размеры пульсирующей части гематомы.
Результаты и обсуждения: При ультразвуковом исследовании на 1-2 сутки выявлено утолщение стенок сосуда в зоне пункции от 0,12 до 0,20 см, в среднем 0,16±0,03см, умеренное утолщение мягких тканей, повышенная гидрофильность, четкая очерченность фасции, нечеткая визуализация мышечных волокон, гипоэхогенный участок в периваскулярной зоне. На 3-4 сутки наблюдали снижение гидрофильности мягких тканей, уменьшение толщины, мышечные волокна приобретали структурность, гипоэхогенные участки в периваскулярной зоне уменьшались в размерах.
При неосложнённом течении данные изменения не требовали дополнительного лечения и исчезали через 5-6 суток. Толщина мягких тканей от кожного покрова до передней стенки ОБА составила в среднем 2,29±0,8см, на контралатеральной здоровой конечности - 1,73±0,49 см (рисунки 1, 2).
В 33 случаях выявлен диффузный отек мягких тканей, который характеризовался утолщением подкожно-жирового слоя, повышенной гидрофильностью, отсутствием границ раздела мягких тканей (кожи, подкожно-жирового слоя, фасции, мышц), диффузным повышением ультразвукового импеданса, затрудненной визуализацией стенок сосудов.
У 9 пациентов (27,2%) на 2-3 сутки выявлена гематома (7случаев - после коронарографии, 2 -после РЭТФК), которая на фоне утолщенных мягких тканей представляла собой гипо- или анэхоген-ное образование неправильной формы с нечеткими контурами, без признаков наличия кровотока. Длина гематомы в среднем составляла 2,8±0,3см, ширина 0,93±0,18 см.
На 5-7 сутки эхонегативное пространство заполнялось изо- и гиперэхогенными включениями, которые нами расценивались как тромботические массы. С помощью гистограммы определяли плотность образований мягких тканей. За стандарт брали жидкостную структуру (гематому), составляющую 0-1 у.е. в 1-е сутки, в динамике на 3-и сутки, по мере организации сгустков крови, в просвете лоцировались изоэхогенные тромботические массы, составлявшие~44 у.е., на 5-е сутки лоцирова-лись более плотные гиперэхогенные тромботические массы~67 у.е. (рисунки 4, 5).
Результаты исследований периваскулярной зоны представлены в таблице 6.
Таблица 6 - Виды осложнений рентгенэндоваскулярных вмешательств и причины возникновения
Осложнения Количество Параметры (см) Вид вмешательства
абс % длина ширина коронарография РЭТФК
Отек мягких тканей 11 33,5 - 2,29±0,80 все случаи все случаи
Гематома 9 27,2 2,80±0,30 0,93±0,18 7 2
Пульсир.гематома 9 27,2 2,10±0,25 1,63±0,10 6 2
Ложная аневризма 4 12,1 2,61 ±1,15 1,77±0,65 3 1
Всего 33 100 - - 16 5
У 9 пациентов (27,2%) выявлена пульсирующая гематома (6-после коронарографии, 2-после РЭТФК), в В-режиме представляющая собой анэхогенное овальное образование неправильной формы с четкими границами без признаков наличия капсулы. Длина гематомы в среднем составляла 2,1±0,25см, ширина 1,63±0,10 см. В режиме ЦДК в просвете образования лоцировался артериальный турбулентный кровоток. При полипозиционном исследовании можно было определить перешеек и связь с основным сосудом. В дальнейшем 3 пациентам была произведена операция по устранению гематомы (рисунки 6, 7).
Рисунок 6 - а) Пульсирующая гематома в области бифуркации ОБА. Ультразвуковое исследование в режиме ЦДК, локация ОБА конвексным датчиком 3,5МГц; б) Образование в правой паховой области, 2-е сутки после коронарографии.
У 4 пациентов (12,1%) выявлена ложная аневризма (ЛА), которая в отличие от пульсирующей гематомы имела правильную округлую форму с признаками наличия капсулы. ЛА была выявлена у 3-х пациентов после коронарографии, у 1-го - после РЭТФК. Длина ЛА в среднем составляла 2,61±1,15см, ширина 1,77±0,65 см. В режиме ЦДК в просвете образования лоцировался артериальный турбулентный кровоток (рисунок 8). Все пациенты были прооперированы.
Во время операции был выявлен дефект стенки общей (ОБА), поверхностной (ПБА) или глубокой бедренной артерии (ГБА). В одном случае были повреждены одновременно две артерии (ПБА, ГБА). В данных случаях при ультразвуковом исследовании мы выявляли высокую бифуркацию ОБА, возможно, поэтому вместо ОБА производилась пункция и катетеризация ПБА, которая имеет меньший диаметр и иную геометрию. Исходя из вышесказанного, мы считаем целесообразным до ангиографии маркировать на поверхности кожи бифуркацию ОБА под контролем УЗИ.
В случае положительной динамики просвет гематомы уменьшался при каждом последующем исследовании, остальная часть заполнялась тромботическими массами. Таким пациентам не требовалось дополнительного хирургического вмешательства для коррекции осложнения, достаточно было наложения давящей повязки и консервативного лечения.
В 2 случаях (6,1%) выявлен острый тромбоз плечевой артерии в результате отслойки интимы в зоне манипуляции во время проведения аортографии, что в В-режиме проявлялось увеличением диаметра сосуда, наличием изоэхогенных включений в просвете, отсутствием кровотока в режиме ЦДК. В одном случае выявлен острый тромбоз ОБВ на стороне пункции ОБА. При ультразвуковом исследовании стенки ОБВ не сжимались при компрессии датчиком, просвет был несколько увеличен в диаметре с наличием изоэхогенных включений, в режиме ЦДК спонтанный кровоток не лоцировался.
В результате комплексного ультразвукового исследования нами была изучена эхосемиотика различного вида изменений стенок сосудов, мягких тканей и периваскулярной зоны после пункции артерий и разработаны дифференциально-диагностические ультразвуковые критерии осложнений после рентгенэндоваскулярных вмешательств
Выводы: Цветное допплеровское сканирование позволило неинвазивным методом выявить осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде.
В ходе исследования разработана методика комплексного ультразвукового сканирования мягких тканей, паравазальной зоны, стенок сосуда после диагностических и лечебных рентгенэндоваскулярных манипуляций. Разработаны критерии ультразвуковой семиотики осложнений после рентгенэндоваскулярных вмешательств.
Перед рентгенэндоваскулярным вмешательством рекомендуем с помощью ультразвукового исследования определять уровень бифуркации ОБА, с последующей маркировкой.
1. Чечеткин А.О., Лагода О.В., Процкий С.В. Ультразвуковая оценка эффективности ангиопластики со стентированием сонных, позвоночных и подключичных артерий. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006 - №3 - С.59
2. Малютина Е.Д. Диагностика зон эндоваскулярных вмешательств на артериях и шунтах нижних конечностей в отдаленном периоде методом цветового дуплексного сканирования. // Вестник
а)
б)
Литература
рентгенологии и радиологии.- №5. - 2006. - с. 33-36. 3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Глянцев С.П. и соавт. Рентгенэндоваскулярная хирургия сердца и сосудов: от истоков до сегодняшнего дня. // Интервенционная радиология и эндоваскулярная хирургия. - №2. - 2006. - с.37-43.
Магистральды тамырларга рентгенэндоваскулярлы операциялардан кешн жасалган кешендi
ультрадыбыстык зерттеу
Иманк,улов С.Б., Эскенбаева К,.К,., Ибадлдина А.Х.
Рентгенэндотамырлык шаралардан еткен 18-ден 78 жаска дейiнгi 48 наукаска кешендi ультрадыбыстык зерттеу жYргiзiлдi.
Рентгенэндотамырлык шаралар н8тижесiнде 9 жаедайда (19%) 2-3-т8улiкте ультрадыбыстык зерттеу кезшде - гематома, 9 жаедайда (19%) - солкылдак гематома, 4 жаедайда (8,5%) - жалган аневризма, 2 жаедайда (4,2%) - аортография жYргiзу кезiнде манипуляциялар аймагында тамырдьщ шм кабыгы ажырауы н8тижесiнде иык артериясы жiтi тромбозы аныкталды. 1 жаедайда (2%) гомо-латеральды туста жалпы сан артериясы пункциясынан кейiн жалпы сан кектамырыньщ жiтi тромбозы аныкталды.
Зерттеу барысында диагностикалык ж8не емдеу рентгенэндотамырлык шаралардан кейiн жумсак тiндердi, паравазальды аймакты, тамыр кабыргаларын кешендi ультрадыбыстык сканерлеу 8дiстемесi 8зiрлендi.
The complex ultrasonic research after intravascular radiological interventions
surgeries on the great vessels
Imankulov S.B., Oskenbaeva K.K., Ibadildina A.H.
The complex ultrasonic research was made to 48 patients between the ages of 18 and 78 who have had intravascular radiological interventions.
The hematoma was detected in 9 cases (19%) after 2-3 days after intravascular radiological interventions at ultrasonic research, in 9 cases (19%) it was a pulsing hematoma, in 4 (8,5%) it was false an aneurysm, in 2 cases (4,2%) it was a sharp thrombosis of a humeral artery as a result stripping intims in a zone of manipulation is revealed during carrying out aortography. In 1 case (2 %) was detected the sharp thrombosis of common femoral vein after punctures on common femoral artery on the homolateral side.
As the result of observation the method of complex ultrasonic scanning of soft tissues, perivascular distribution, vascular walls after diagnostic and intravascular radiological interventions was devised. The procedure allowed to determine localization, type, size patency of clear space.
УДК 616-006.6
АНАЛИЗ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ГОРОДУ КОКШЕТАУ
Р.Ж. Балгожина
ГККП «Акмолинский областной онкологический диспансер» г.Кокшетау
Заболеваемость злокачественными новообразованиями в нашей стране, как и во всем мире, продолжает увеличиваться. Чем более индустриально развита страна, тем выше заболеваемость [1,2,3]. Ежегодно идет неуклонный рост абсолютного числа больных с установленным впервые в жизни диагнозом злокачественного новообразования, который обусловлен улучшением диагностики, учета, увеличением числа лиц старшего возраста, истинным ростом заболеваемости по ряду нозологических групп [4,5,6].
Целью данной работы явился анализ онкологической ситуации по г.Кокшетау и Акмолинской области.
Для достижения поставленной цели решались следующие вопросы:
1. Установлены основные показатели онкозаболеваемости за период с 2006-2010гг. по Акмолинской области.
2. Выделены в структуре основные локализации онкопатологии по г.Кокшетау.
3. Выявленные основные причины запущенных случаев онкопатологии по г.Кокшетау.
4. Определены преобладающие случаи рака визуальных локализаций по г.Кокшетау.
Результаты исследований.
