CC BY
12
К. К. Оскенбаева
КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Национальный научный медицинский центр (Астана)
Внедрение в практику новейших медицинских технологий открывает исключительные возможности для выполнения лечебно-диагностических вмешательств на крупных магистральных сосудах. Проведение таких манипуляций, как ко-ронарография, трансплантация фетальных клеток, стентирование сосудов связано с пункцией магистральных сосудов.
По мере внедрения рентгенэндоваскуляр-ных вмешательств и накопления клинического опыта выясняется, что нередко имеют место различные осложнения, такие как повреждения интимы (диссекции) с частой последующей острой или (реже) подострой окклюзией (тромбозом) участка сосуда [2], ложные аневризмы, гематомы. Такие больные нуждаются в динамическом наблюдении и неинвазивном инструментальном контроле. Очевидно, что традиционная ангиография неприемлема для динамического наблюдения за больными, так как сопряжена с повышенным риском, лучевой нагрузкой, необходимостью пункции крупных сосудистых магистралей и введения контрастных препаратов [3].
Ультразвуковое исследование в настоящее время все чаще является методом выбора среди других методов диагностики благодаря высокой разрешающей способности современных аппаратов, неинвазивности, общедоступности, а также возможности обследования больных независимо от тяжести их общего состояния и многократного контрольного наблюдения в динамике.
Несмотря на то, что ультразвуковые методы исследования давно и прочно заняли место в ангиологии, в литературе не так широко обсуждаются вопросы диагностики осложнений после рентгенэндоваскулярных и реконструктивных операций.
Благодаря возможности при проведении исследования сочетать В-режим и ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с цветовым или энергетическим картированием (дуплексное сканирование (ДС) получаем необходимую информацию о скорости и характере кровотока, структурных изменениях стенок сосудов, окружающих мягких тканей в зоне вмешательства.
Цель работы - определение возможностей комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния кровеносного русла, окружающих мягких тканей и выявлении ранних и поздних осложнений после рентгенэндоваскулярных вмешательств.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты диагностических исследований 50 пациентов, перенесших инвазивные вмешательства на магистральных артериях. Обследование проводилось на ультра-сонографическом аппарате HDI 1500 (Philips), LOGIQ 5 (GE, США), линейным датчиком 5-12 МГц, конвексным датчиком 3,5 МГц. Исследования проводились на 2, 5, 7 и 12 сут и при необходимости в более поздние сроки.
Исследование осуществлялись полипози-ционно, в положении больного на спине. Вначале визуализировали состояние здоровой конечности. Оценивали состояние кожи, подкожно-жирового слоя, фасции, мышечного слоя, состояние стенки сосуда (адвентиции, комплекса «интима - медиа», просвета сосуда в В-режиме и степень заполнения в режиме цветного доппле-ровского (ЦДК) и энергетического (ЭДК) картирования. В режиме триплексного сканирования определяли характер, тип и скорость кровотока по спектральным данным. Затем в той же последовательности проводилось исследование контрлатеральной конечности в строго симметричных участках, проводилась сравнительная оценка. Изучали гистограмму отечных и неизмененных мягких тканей и стенок сосудов, проводили их сравнительный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате рентгенэндоваскулярных вмешательств, сопровождающихся пункцией магистральных сосудов, окружающие мягкие ткани и стенки сосудов претерпевают некоторые структурные изменения. При ультразвуковом исследовании (1-2 сут) выявлено умеренное утолщение мягких тканей, гидрофильность, четкая очерчен-ность фасции, нечеткая визуализация мышечных волокон, гипоэхогенный участок в параваскуляр-ной зоне. При неосложненном течении данные изменения не требуют дополнительного лечения и исчезают через определенный промежуток времени (5-6 сут) (рис. 1).
1ЛТ - I ■■-■! ..........H-I- '»I- 1У1
i:rn[iLiur 'in »I'll-юл ."..-
rl
Рис. 1. Отек мягких тканей на 1 сут после коронаро-графии (утолщение подкожного слоя справа)
Пациенты с жалобами на боли, пульсирующее образование в зоне манипуляции, внешними признаками отека мягких тканей направлялись на ультразвуковое исследование с подозрением
на гематому. Обследованы 20 пациентов (40%) данной категории.
У всех пациентов этой группы выявлен диффузный отек мягких тканей, который характеризовался утолщением подкожно-жирового слоя, отсутствием границ раздела мягких тканей (кожи, подкожно-жирового слоя, фасции, мышц), диффузным повышением ультразвукового импеданса (рис. 2).
члсг 10.» 41* О , Б* Ы
СИ I? п и Иг
"на
. ■»,> - -ГИ*ЛЕАЯ И«,
[ГИДТОФИПЬНОСТЬ МКТК ]
Рис. 2. Повышение гидрофильности мягких тканей в зоне манипуляции
У 7 пациентов (16%) выявлена гематома, которая на фоне утолщенных мягких тканей представляла собой гипо- или анэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами без признаков наличия кровотока. На 5-7 сут эхонегативное пространство заполнялось изо - и гиперэхогенными включениями (рис. 3).
Рис. 3. Гематома. Образование неправильной формы, контуры неровные, просвет анэхогенный
У 3 пациентов (6%) выявлена пульсирующая гематома, в В-режиме представляющая собой анэхогенное овальное образование неправильной формы с четкими границами без признаков наличия капсулы. В режиме ЦДК в просвете образования лоцировался артериальный турбулентный кровоток. При полипозиционном исследовании можно было определить перешеек и связь с основным сосудом (рис. 4).
У 2 пациентов (4%) выявлена ложная аневризма, которая в отличие от пульсирующей гематомы имела правильную округлую форму с признаками наличия капсулы. В режиме ЦДК в просвете образования лоцировался артериальный турбулентный кровоток (рис. 5).
Рис. 4. Пульсирующая гематома. Контуры неровные, в режиме ЦДК«мозаичное» прокрашивание
Рис. 5. Ложная аневризма, образовавшаяся после
рентгенэндоваскулярного вмешательства
В 1 случае (2%) выявлен острый тромбоз плечевой артерии в результате отслойки интимы в зоне манипуляции, что в В-режиме проявлялось увеличением диаметра сосуда, наличием изоэхогенных включений в просвете, отсутствием кровотока в режиме ЦДК.
В 1 случае (2%) выявлен острый тромбоз ОБВ после пункции ОБА на гомолатеральной стороне, при ультразвуковом исследовании стенки ОБВ не сжимались при компрессии датчиком, просвет был несколько увеличен в диаметре с наличием изоэхогенных включений, в режиме ЦДК спонтанный кровоток не лоцировался.
В нескольких случаях, когда не удалось осуществить пункцию ОБА с последующим введением катетера, при ультразвуковом исследовании выявлено уплотнение стенки сосуда с включениями кальцинатов, наличие гиперэхогенных АБ и гемодинамически незначимых стенозов в подвздошно-бедренном сегменте.
Пациенты с пульсирующей гематомой и ложной аневризмой были экстренно прооперированы. Во время операции выявлен дефект стенки поверхностной бедренной артерии (ПБА) или глубокой бедренной артерии (ГБА).
Таким образом, ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом не только для выявления осложнений после рентге-нэндоваскулярных вмешательств, но и с целью профилактики данных осложнений.
Рекомендуем проводить исследования до диагностического вмешательства для определе-
Медицина и экология, 2008, 2
89
ния состояния стенок и просвета сосуда, окружающих мягких тканей (наличие лимфоузлов, мяг-котканых образований), а также топической характеристики зоны вмешательства (уровень бифуркации ОБА с последующей маркировкой).
ЛИТЕРАТУРА 1. Презко С. И. Ложные аневризмы дистальных анастомозов после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте /С. И. Презко, Н. В. Бычкова //Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 1996. - С. 28 - 32.
2. Рентгенэндоваскулярная хирургия сердца и сосудов: от истоков до сегодняшнего дня /Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, С. П. Глянцев, М. Г. Пурса-нов //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2006. - №2. - С. 37 - 43.
3. Ультразвуковая диагностика осложнений после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей /Е. Г. Артюхина, С. А. Дадвани, К. Б. Фролов, Д. А. Ульянов //Хирургия. - 2000. -№12. - С. 38 - 41.
Поступила 12.05.08
K. K. Oskenbayeva
COMPLEX ULTRASONIC RESEARCH AFTER RENTGENENDOVASCULAR INTERVENTIONS
50 patients who have transferred invasiv interventions on the main arteries (coronarography, stent, transplantation of fetal cells, angiography) were surveyed. Diffuse hypostasis of soft tissues is revealed from 20 patients (40%), a hematoma - 7 (16%), a pulsing hematoma - 3 (6%), false an aneury sm - 2 (4%), acute thrombosis of a humeral artery - 1 (2%), acute thrombosis of the general femoral vein - 1 (2%). Ultrasonic research is a high informative method for revealing of early complications after rentgenendovascular interventions.
К. К. бскенбаева
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРЛЬЩ К1Р1СУЛЕРДЕН КЕЙ1НГ1 КЕШЕНД1 УЛЬТРАДЫБЫСТЬЩ ЗЕРТТЕУ
Магистральды артерияларына инвазивт юркулер жасалран 50 пациент тексертдг Жумсак тшдердщ диффузды iciri - 20 пациентте (40%), гематома - 7 (16%), иык артериясыныч жт тромбозы - 1 (2%), жалпы сан венасыныч жт тромбозы - 1 (2%) аныкталды. Ультрадыбыстык зерттеу рентгенваскулярлык юркулерден кейшп аскынуларды ерте аныктау Yшiн жорары мэлiметтi тэстдщ бiрi болады.
Е. Ж. Енсебаев, Е. А. Искаков, П. И. Шолох
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ МЕТОДАМИ УРЕТЕРОРЕНОСКОПИИ И КОНТАКТНОЙ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИИ
ГККП «Первая городская больница» (Астана)
Внимание к проблеме мочекаменной болезни (МКБ) обусловлено повсеместной распространенностью этой патологии на территории РК. В 2000 г. средний уровень заболеваемости МКБ составил 67,5 больных на 100 тыс. взрослого населения. Предполагаемый уровень заболеваемости МКБ к 2010 г. составит 72,5 больных на 100 тыс. взрослого населения. В основном это мужчины (67,8%) в наиболее трудоспособном возрасте от 30 до 60 лет. В этой связи МКБ занимает ведущее место в структуре урологических заболеваний, достигая 35% от общего числа всех поступающих в урологический стационар больных [4]. Одними из методов малоинвазивного лечения МКБ являются эндоскопические манипуляции - уретерореноскопия (УРС) с уретеролито-экстракцией (литолапоксия) конкремента и уре-терореноскопия с контактной литотрипсией. Уре-терореноскопия с уретеролитотрипсией и лито-экстракцией не являются сравнительно новыми методами эндоскопического лечения МКБ [1], но они недостаточно широко применяются в повседневной практике большинства клиник республи-
ки. Однако в последние годы показания к их применению были расширены в связи с внедрением в клиническую практику уретеропиелоскопов новой генерации с более травмобезопасным дизайном и появлением надежных миниатюрных рабочих инструментов для манипуляций, сверхтонких зондов для лазерной и пневматической уретеролитотрипсии [2, 3].
Цель работы - анализ результатов лечения больных мочекаменной болезнью методом уретерореноскопии с уретеролитоэкстракцией и контактной пневмолитотрипсией.
Ретроспективному анализу было подвергнуто 1 976 историй болезни больных, поступивших по экстренным показаниям в урологическое отделение ГККП «Первая городская больница» в 2004 - 2007 гг. Все больные обследовались по общепринятому плану.
Общее число больных, пролеченных эндоскопическим методом, составило 541. Это были преимущественно мужчины, средний возраст которых составил 41,2 г. С правой и левой сторон конкременты встречались одинаково часто.
Определенный клинический интерес представляет длительность болевого синдрома до госпитализации. Непродолжительный болевой синдром до госпитализации служил дополнительным доводом к выполнению уретерореноскопии. Минимальная длительность болевого синдрома составила 1 сут, максимальная - до 10 сут, средний срок - 2,5 сут.
82,7% составили конкременты до 5 мм в
