CC BY
306
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов при ее воспалительных изменениях
Мухамеджанов К.Х. АГИУВ, кафедра лучевой диагностики
Лимфа тyшндершдегi цабынульщ взгерiстердщ ультрадыбыстыц диагностикасы.
К..Х. Мухамеджанов
Буя зерттеу жумсац тiндердегi перифериялыц лимфа тYйiндердегi цабынулыц взгерiстердiц ультрадыбыстыц диа-гностикасына багыттаяган. Рытыми эдебиет мэяiметтерiне сэйкес лимфа тYйiндерiнiц цабынуыныц ультрадыбыстыц диагностикасыныц мацыздылыгы бYгiнгi кYнде зор. Автор вз ецбегтде лимфадениттщ семиотикасын зерттеп, серозды цабынудан лимфа тYйiндегi iрiцдi взгерiстер пайда болатын сатытарын аныцтап, сонымен цатар ультрадыбыстыц зерттеу нэтижелерте негiздеяген консервативтi жэне оперативтi емдж шаралардыц тиiмдiяiгiн багалау мYмкiндiгiн сарапца салган.
Функция, выполняемая лимфатической системой, разнообразна. Лимфатические капилляры собирают межтканевую жидкость вместе с находящимися там нормальными и патологическими клетками, микроорганизмами и антигенами, электролитами и коллоидами для фильтрации в лимфатических узлах. В венозное русло лимфа попадает через грудной лимфатический проток и надключичную вену. Таким образом, осуществляется дренажная функция лимфатической системы [1]. Лимфатические узлы обезвреживают микроорганизмы и обеспечивая защиту организм от распространения инфекции.
Увеличение лимфатических узлов происходит: при увеличении продукции нормальных лимфоцитов, макрофагов в ответ на занос в узел чужеродных элементов; пролиферации клеток злокачественной опухоли; жировой инфильтрации при заболеваниях липидного обмена; замещения соединительной тканью после перенесенных хронических воспалительных заболеваний и инволюции [1].
Лимфатический узел покрыт снаружи соединительнотканной капсулой. В том месте, где из лимфатического узла выходят лимфатические сосуды, узел имеет небольшое вдавление - ворота. У лимфатических узлов, к которым лимфа течет от конечностей (паховые, подмышечные), чаще встречаются одни ворота, у висцеральных - до 3-4 ворот Через ворота в ЛУ входят артерии, нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды [2,3]. Внутри лимфатического узла находится ретикулярная строма. Она представлена ретикулярными волокнами и ретикулярными клетками. В петлях стромы располагаются клеточные элементы лимфоидной ткани [3].
Паренхима лимфатического узла делится на корковый и мозговой слои. Корковой слой занимает периферические отделы узла. На границе коркового с мозговым веществом, выделяется полоска лимфоидной ткани - тимусзависимая зона, содержащая преимущественно Т-лимфоциты [3].
Лимфатический узел почти всегда располагаются в жировой клетчатке в виде отдельных скоплений и групп. Они связаны между собой множеством анастомозов [3,17].
Форма лимфатического узла также вариабельна. Небольшие узлы имеют округлую и овальную форму, для средних по размеру узлов характерна округлая и бобовидная форма. Узлы больших размеров могут иметь овальную, сегментарную и даже лентовидную форму. Форма ЛУ в значительной мере определяется его локализацией и
Ultrasound research of inflammatory changes in lymphatic nodes.
K.H.Mukhamedzhanov.
This research dedicated to inflammatory changes in the lymphatic nodes of soft tissues. Analisys of medical literatures data shows us of applicability ultrasound diagnostic importance of inflammatory processes in the lymphatic nodes. By the author were studied lymphadenitis semiotics, emphasized stages of inflammation from serosal to purulent degeneration of lymphatic node. Also author inspected capability of evaluation the efficiency both nonoperative and operative treatment of lymphadenitis by ultrasound research datas.
окружением. Если на лимфатический узел нет давления окружающей ткани, то он имеет круглую форму. В подмышечных зонах в норме лимфатические узлы могут быть круглыми, а на шее в норме овальные. [3, 10].
Лимфатический узел имеет возрастные особенности. Для детей в возрасте 3-6 лет характерна некоторая гиперплазия периферического лимфоидного аппарата. Считается, что в норме у здоровых детей обычно прощупывается не более трех групп ЛУ. Не должны пальпироваться подбородочные, надключичные, подключичные, грудные, локтевые, подколенные ЛУ [6]. Причем наиболее частой причиной лимфаденитов у детей является золотистый стафилококк.
Иинволютивные изменения лимфатического узла
Таблица 1 - эхосемиотика лимфаденита
Ультразвуковая семиотика Количество наблюдений
(n=40) М±м%
Локализация лимфаденита шейная область паховая область подмышечная др. регионы 22 12 4 2 55,0±7,9 30,0±7,2 10,0±4,7 5,0±3,4
Глубина залегания подкожная клетчатка глубоко лежащие мягкие ткани 13 27 32,5±7,4 67,5±7,4
Количество одиночные множественные 5 35 12,5±5,2 87,5±5,2
Размер мелкие средние крупные 8 26 6 20,0±6,3 65,0±7,5 15,0±5,6
Форма узла округло-овальная неправильная 29 11 72,5±7,1 27,5±7,1
Контуры узла четкие и ровные четкие и неровные нечеткие и неровные 9 7 24 22,5±6,6 17,5±6,0 60,0±7,7
Структура узла однородная неоднородная 11 29 27,5±7,1 72,5±7,1
Эхогенность узла анаэхогенная гипоэхогенная смешанная 12 13 15 31,0±7,3 32,5±7,4 37,5±7,7
Линейные включения 23 57,5±7,8
Наличие капсулы 17 42,5±7,8
а) в подкожной жировой клетчатке
б) в глубоких слоях мягких тканей
i ¿t ЦГХБ гАлмжты £&7Q4IQ3JQ6 11-SS Л9 idm
НОТ Tli 0 в 12L
Поигр«нос
" Я
ЧастЦО М1Ч СП 50
е д га
НЧ&т СО
Л. \ ^
М
_М OWrmj ? t 1 37 сД II 0 Ы em) if I OK cm
Рисунок 1 - Локализация лимфаденита. наблюдаются уже в юношеском возрасте. Разрастается соединительная ткань в строме и паренхиме узлов, появляются группы жировых клеток. Многие лимфатические узлы небольших размеров полностью замещаются соединительной тканью и перестают существовать как органы иммунной системы. [10, 3].
Наличие пальпируемых лимфатических узлов, размеры которых превышают возрастные нормы, является показанием к уточнению их природы. С этой целью возможно использование ультразвука. Впервые предложил использовать ультразвуковые датчики с частотой 5,0 МГц для оценки состояния шейных ЛУ 1975 году Wiley A.L., et [7].
Долгое время в литературе бытовала мнение, что лимфатические узлы не различимы при сонографии. Разрешающая способность аппаратуры используемой в то время не позволяла дифференцировать лимфатический узел от окружающих тканей. Появление более высокочастотных датчиков 7,5-10 МГц, и использование новых технологий позволяет сегодня не только выявлять пораженные лимфатические узлы [21, 22], но и в большинстве случаев визуализировать нормальные [23, 24].
Для оценки состояния лимфатических узлов применяются также рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) [25, 26, 27]. Сонография при практически одинаковой информативности выгодно отличается простотой, доступностью и экономичностью. Анализ литературных данных показывает, что патология лимфатических узлов активно изучается, особенно при наличии злокачественных образований в то же время, возможности выявления воспалительных изменений в лимфатических узлах изучены недостаточно и требуют своего решения. Мухамеджанова К.Х. 2007 г.[28] в фрагменте своей диссертационной работы изучал эхографическую семиотику лимфаденита.
Целью данного исследования
является изучение ультразвуковую семиотику воспалительных изменений в лимфатических узлах у больных с
Рисунок 3 - клинические проявления лимфаденита. гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
Материалы и методы
Нами изучена эхосемиотика лимфаденитов различной локализации у 40 больных, из них мужчин было 22 (55%) и женщин 18 (45%). По возрастному показателю больные распределились следующим образом, до 20 лет 4 (10.0%), 21-30 13 (32,5%), в возрасте от 31 до 60 лет по 6 (15,0%) и более 60 лет 5 (12,5%).
Самая частая локализация лимфаденита установлена в шейной области у 20 (51,2%) больных. Следующей по частоте были лимфатические узлы паховой области у 12 (30,7%) больных. В подмышечной области лимфаденит был выявлен у 4 (10,2%) больных. Единичные лимфадениты встречались в других анатомических зонах. Больные в клинику обращались в основном в течение первых десяти дней от начала заболевания и редко в отдаленные сроки. Из 40 больных 34 обратились с жалобами на наличие лимфаденита, и только у 6 больных лимфатические узлы сочетались с гнойной патологией. Заболевание начиналось с болезненности и увеличения лимфатических узлов, головной боли, слабости, недомогания, повышения температуры тела. При серозном лимфадените самочувствие больного менялось незначительно. Лимфатический узел был увеличен в размерах, узлы плотные и болезненные при пальпации, кожа над ней не была изменена. При про-грессировании процесса, переходе воспаления в деструктивную, гнойную форму клиническая картина менялась. Боль усиливалась, больной не мог повернуть голову, кожа над лимфатическими узлами была гиперемирована. При аденофлегмоне определялась диффузная гиперемия, пальпировался инфильтрат с очагами размягчения, температура поднималась до высоких цифр.
Наряду с этим мы наблюдали больных, локальная клиническая картина у которых, была стертой, отсутствовала гиперемия кожи, болевой синдром не был выражен. Такие больные попадали в различные отделения с диагнозом пиелонефрита, пневмонии и т.д. И только целенаправленное ультразвуковое исследование позволило выявить наличие лимфаденита. Из 40 больных 12 аденофлегмоной были оперированы и обнаружено гнойное расправление узлов, у остальных больных проводилось консервативное лечение под контролем ультразвукового исследования.
Обследование лимфатических узлов области головы и шеи производят при положении пациента лежа на спине
I v , . .Я ],
Рисунок 2 - Множественные лимфатические узлы.
ЖШ "
тттЭ
......Hills!
Рисунок 4 - Изменения эхогенности лимфатических узлов при воспалительном процессе
ки 1/змiiNiH // мг да
1В:Л|:1а
I Л МИш К I! 6 IV
□ 6= 20.ЙЩП
D5 = 35. 5nfi ie.finri Н . 5 pi in 13.Grtrt 17 _ 2nn
ЕП
D2 = D 1 -
Рисунок 5 - Лимфаденит смешанной структуры.
с подложенным под плечевой пояс валиком и одновременным разгибанием шеи. Специальной подготовки к исследованию обычно не проводится. Осмотр начинают с оценки передних отделов шеи при перемещении датчика от области подъязычной кости до области яремной вырезки. Затем голову поворачивают набок и производят поперечное и продольное исследование боковых отделов шеи от угла нижней челюсти до надключичной области по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При обследовании правой половины шеи пациент поворачивает голову в левую сторону, а при обследовании левой половины - в правую. Главные анатомические ориентиры общая сонная артерия и внутренняя яремная вена и их взаимоотношение с окружающими структурами.
Ультразвуковая семиотика лимфаденита
Клинические признаки лимфаденита не всегда убедительны, жалобы на боль в области шеи, затруднения при повороте головы, повышение температуры тела, наличие припухлости и даже местное изменение цвета кожи. Необходимо получить представление о локализации, глубине залегания, количестве вовлеченных в воспалительный процесс лимфатических узлов, наличии гнойного перерождения узла или перипроцесса. Визуализация любого патологического процесса, в том числе и лимфатических узлов, имеет большое клиническое значение.
Неизмененный лимфатический узел при ультразвуковом исследовании представляет собой округлое или овальное образование размером, диаметром по длинной оси от 5 до 10 мм, с ровными, четкими контурами, гипоэ-хогенной по краям и гиперэхогенной в центре. За норму принят размер поперечного диаметра узла до 10мм [10], хотя, по данным ряда авторов, размеры нормальных ЛУ в различных областях могут быть разными. По мнению
Рисунок 6 - Сонограмма аденофлегмоны
Рисунок 7 - Прорыв капсулы лимфатического узла.
Goldberg В. В. [20] шейные ЛУ менее 5 мм трудно выявить, а поперечный диаметр более 8 мм следует рассматривать как патологию.
Больные с диагнозом лимфаденита поступают как в терапевтическое, так и хирургическое отделения, ведение таких больных требует уточнения диагноза. Нередки случаи госпитализации больных с другой патологией, а не по поводу лимфаденита. Так часть больных поступает в терапевтические отделения с диагнозом пневмония, или в отделение урологии с обострением пиелонефрита. Высокая температура, выраженная интоксикация не позволяют сразу остановиться на диагнозе лимфаденита. В отделения хирургии больные поступают с предварительным диагнозом острого живота, аппендицита.
При выполнении данного фрагмента работы мы поставили задачу изучить эхосемиотику лимфаденита. Под нашим наблюдением находились 40 больных, у которых по данным клинико-инструментальных методов исследования выставлен диагноз острого лимфаденита. Результаты ультразвукового исследования представлены в таблице 1.
Наиболее частой локализацией лимфаденита, по нашему материалу, явились шейные лимфатические узлы, на втором месте паховые узлы и на третьем месте - подмышечные.
Локализация лимфаденита в подкожной жировой клетчатке выявлена у 13 больных, а в глубоко лежащих тканях - у 27. Знание глубины залегания лимфатического узла имел значение для выбора оперативного доступа и позволял избежать повреждений жизненно важных органов (рисунок 1).
Определение взаимного расположения крупных сосудов и пораженных лимфатических узлов имеет важное значение. По количеству вовлеченных в воспалительный процесс лимфатических узлов мы различали одиночные и множественные лимфадениты (рисунок 2).
В шейной области лимфатические узлы располагались по ходу кивательной мышцы, чаще непосредственно под этой мышцей в окружении таких важных структур, как сонная артерия и яремная вена. При ультразвуковом исследовании шейной области обращали внимание на состояние
а) до операции б) после операции
Рисунок 8 - радикальная лимфаденэктомия
а) внешний вид после операции б) сонограмма оставленного
узла нерадикально выполненная операция Рисунок 9 а,б - Результаты оперативного лечения
долей щитовидной железы. При лимфадените подкожных узлов клинические проявления были отчетливыми. При более глубокой локализации лимфатических узлов (в межмышечном слое) на поверхности кожи изменений может не быть. В клинике доминировали такие признаки, как болевой синдром, повышение температуры, нарушение функции пораженного участка - рисунок 3.
Воспаленный лимфатического узла, как правило, был увеличен. Чаще всего размеры узлов колебались от 2 см до 4см. При множественном лимфадените (87,5±5,2%) наряду с одним или несколькими увеличенными лимфатическими узлами, находили множество мелких лимфатических узлов. Одиночные увеличенные лимфатические узлы (12,5±5,2%) чаще определялись в паховой области. Лимфатические узлы при лимфадените располагались на определенном расстоянии один от другого.
Форма лимфатического узла в норме округло-овальная. При вовлечении в воспалительный процесс лимфатический узел чаще сохраняет форму, только гнойное перерождение узла придает ему неправильную форму. Овально-округлая форма узла наблюдалась у 29 (72,5±7,1%) больных и неправильная форма у 11(27,5±7,1%) больных.
Контуры лимфатических узлов чаще были четкими и неровными у 24 (60,0±7,7%) больных, реже четкими и ровными у 9 (22,5±6,6%) больных или нечеткими и неровными у 7 (17,5±6,0%) больных,.
Структура узла при воспалении чаще становилась неоднородной, что наблюдали у 29(72,5±7,1%) больных. Однородная структура наблюдалась у 11(27,5±7,1%) больных. Воспалительный процесс оказывает влияние на эхогенность лимфатического узла. При гнойном расплавлении лимфатический узел становится анэхогенным, что придает лимфатическому узлу вид жидкостного образования. Воспалительный процесс в лимфатическом узле проявлялся снижением его эхогенности. Характерно то, что в воспалительный процесс лимфатический узел вовлекался с периферии (рисунок 4)
При смешанной структуре лимфатического узла (рисунок 5) участки низкой эхогенности чередуются с участками высокой эхогенности.
Анэхогенный узел был установлен у 12(31,0±7,3%) больных, гипоэхогенный - у 13 (32,5±7,4%) и смешанной эхогенности - у 15 (37,5±7,7%). Выявление анэхогенного увеличенного узла с нечеткими контурами указывал на формирование аденофлегмоны. Совместный разбор с хирургами позволяет считать, что такая ультразвуковая картина является показанием к оперативному лечению. Аденофлегмона формировалась в одном или двух лимфатических узлах, соседние лимфаузлы находились в различной стадии воспалительного процесса (рисунок 6).
Структура узлов при лимфадените в большинстве случаев была неоднородной (72,5%). Наряду свыше указанными изменениями в лимфатическом узле определялись линейные эховключения или эхоплотные глыбки. Наличие этих включений можно объяснить тем, что структура лимфатического узла даже при гнойном расплавлении
неоднородна из-за наличия тканевого детрита. Капсула лимфатического узла визуализировалась в 42,5% случаев. Нарушение целостности капсулы лимфатического узла прямой показатель прорыва гнойного процесса за пределы лимфатического узла (рисунок 7)
Контрольное ультразвуковое исследование после хирургического лечения показывает, насколько радикально выполнено лимфаденэктомия (рисунок 8).
Динамическое ультразвуковое исследование позволяет оценить эффективность и консервативной терапии. Так, при отсутствии эффекта лечения одними антибиотиками, данные ультразвукового исследования позволяют выбрать более эффективные препараты.
Случай нерадикальной лимфаденоэктомии приведен на рисунке 9 а,б.
Приведенное выше наблюдение показывает эффективность оперативного вмешательства.
Таким образом, нами изучены возможности ультрасо-нографии при диагностике воспалительных изменений в лимфатических узлах. Приведены ультразвуковые проявления от начальные проявления воспалительных изменений в лимфатических узлах, до формирования аде-нофлегмоны. Эхо семиотика воспалительных изменений позволяют дифференцировать воспалительные изменения в лимфатических узлах от изменений узлов другой этиологии. Показано эффективность сонографии при оценке радикальности хирургического лечения.
Использованные источники
I. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование лимфатической системы. /Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.2 под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. //М., Видар. 1996. - С. 303-329.
2 Бронников С.М. Анатомия и топография л/узлов взрослого человека. /
Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1978. 25 с.
3. Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., Сапин М.Р. и др. Анатомия человека. В 2-х томах. Т.2.//М, Медицина, 1993. - с. 208-211, 260-263.
4. Сапин М.Р., Борзяк Э.И. Внеорганные пути транспорта лимфы // М, Медицина - 1982 - 112 с.
5. Дурнов Л.А. Клинические лекции по детской онкологии. М., Медицина, 2004 - 103 с.
6. Beiler H.A., Eckstein T.M., Roth H., Daum R.: Pediatr. Surg. Int. 1997 Feb;12(2-3):108-12. Related Articles, Links
7. Wiley A.L., Zagrebski A.J., Toibert D.D., Banjavic A.R. Ultrasound B-scans for clinical evaluation of neopiastic Neck Nodes // Arch. Otolaryngol. V. 101. 1975. P. 509-511.
8. Winkelbauer F., Denk D.M., Amrnann M., Karnel F. Sonographische diagnostic derHalslymphknotentuberkuiose // Ultraschall. Med. V. 14. 1993. P. 28-31.
9. Reading C.C., Charboneam J. W., James E. M. et al. Sonographically guided percutaneous biopsy of small (3 sm or less) masses. // AJR. -1988. - V. 151. - P. 189-192.
10. Brekel van den M.W., Castelising I.A., Stel H.V. et al. Occult metastatic neck disease: detection with US and US-guided fine-needle aspiration cytology //Radiology. V. 180. 1991. P. 457-461.
II. Bruneton J.N., Rubaltelli L., Solbiati L. Lymph nodes. /In: Solbiati L., Rizzatto G. eds. Ultrasound of superficial structures. // London, Churchill Livingstone. - 1995. - P. 279-303 Gortenuti G., Rortuese A. Sonographie evaluation of the cervical lymph nodes // Electromedica. V. 54, 1986. P. 82-85.
12. Gortenuti G., Rortuese A. Sonographie evaluation of the cervical lymph nodes//Electromedica. V. 54, 1986. P. 82-85.
13. Steinkamp H.J., Hosten N., Langer R. et al. Cervical node metastases: sonographie evidence of malignancy // Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. Erganzungsbd. V. 156. 1992. P. 135-141.
14. Dixon A.K., Wheeler T.K., Lomas D.S. et al. Computer tomography or magnetic resonance imaging for axillary symptoms following treatment breast carcinoma? A. randomized triol // Clin. Radiology.- 1993- V.48-P.371-376.
15. Fagan C.J. Zarrien A.J., Amparo G.E. Reteoperitoneal fibrosis: Ultrasound and CT feature //A. J. R. V. 133. 1979. P. 239-243.
16. Lee J. K. T. MRI of the retroperitoneum. / In Baert A. L., H. Pokieser, van Wacs N. eds.: State of the art. Syllatus. //Springer, Berlin, 1991.
P. 134-136.
17. Leicher-Durber A., Bliever R., Duber C. et al. Halslymphknotenmetastasen: Histologisch Kontrollierter Vergleich von Palpation, Sonographie und omputertomographie. // Fortschr. Rontgenstr. - 1990. - V. 153. - P. 575-579.
18. Lenz M.: Computertomographie der Halsweich teile. Lymphknoten und Differentialdiagnosten. // Rontgen. - 1990. - V. 43. - P. 312320. Zaunbauer W, Haerte M. Computertomographie bei zervikale Lymphadenopathien. Forschr. // Rontgenstr. - 1984. - V. 140. - P. 656-659.
19. Zaunbauer W., Haerte M. Computertomographie bei zervikale Lymphadenopathien. Forschr. // Rontgenstr. - 1984. - V. 140. - P. 656-659.
20. Goldberg B.B. Ultrasonography (Ed), The NICER Yeng Book 1996 (ISIS MEDICAL MEDIA) p. 340-443.
21.Brnic Z., Hebrang A. Usefulness of Doppler waveform analysis in differential diagnosis of cervical lymphadenopathy. // Eur. Radiol. 2003 Jan;13(1):175-80. Epub 2002 Apr 18.Related Articles, 41
22.Bruneton J.N., Rubaltelli L., Solbiati L. Lymph nodes. / In: Solbiati L., Rizzatto G. eds. Ultrasound of superficial structures.
// London, Churchill Livingstone. - 1995. - P. 279-303. 49/ 23.Saitoh N., Nunomura M., Kohda K. Clinical studies on preoperative diagnosis of lymph node metastasis in rectal cancer using endoscopic ultrasonography // J. S. U. M. V. 20. 1993. №4. P. 99-100. 124
24.Winkelbauer F., Denk D.M., Amrnann M., Karnel F. Sonographische diagnostic der Halslymphknotentuberkuiose // Ultraschall. Med. V. 14. 1993. P. 28-31.
25. Dixon A.K., Wheeler T.K., Lomas D.S. et al. Computer tomography or magnetic resonance imaging for axillary symptoms following treatment breast carcinoma? A. randomized triol // Clin. Radiology.- 1993- V.48-P.371-376.
26. Zaunbauer W., Haerte M. Computertomographie bei zervikale Lymphadenopathien. Forschr. // Rontgenstr. - 1984. - V. 140. - P. 656-659.
27. Fagan C.J. Zarrien A.J., Amparo G.E. Reteoperitoneal fibrosis: Ultrasound and CT feature // A. J. R. V. 133. 1979. P. 239-243.
28. Мухамеджанов К.Х. Ультразвуковая семиотика травматических повреждений и заболеваний мягких тканей. Автреф. дисс. док. мед. наук, Алматы 2007г. 37с.
