CC BY
282
С.л. демьянов, к.а. корейба, л.р. жирнова
Казанский государственный медицинский университет Городская клиническая больница № 5, г. Казань Больница скорой медицинской помощи № 1, г. Казань.
Дифференциальная диагностика инфекций кожи и мягких тканей подмышечных областей
616.5-002.828-079.4
I корейба константин Александрович
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии 420095, г. Казань, ул. Ш. Усманова, д. 33, кв. 51, тел. 8-917-259-47-47
В статье приведены результаты успешной диагностики (комплексное клиническое, ультразвуковое и иммунологическое обследование) и лечения инфекции мягких тканей подмышечной области.
Ключевые слова; инфекция мягких тканей, диагностика, лечение.
S.L. DEMYANov, K.A. KoREYBA, L.R. zHIRNovA
Kazan State Medical University Municipal Clinical Hospital № 5, Kazan Hospital Emergency Medical Care № 1, Kazan
Differential diagnosis of infections of the skin and soft tissues of the axillary regions
The results of a successful diagnosis (complex clinical, ultrasound and immunological study) and the treatment of soft tissue infection axillary region are presented.
Keywords; soft tissue infection, diagnosis, treatment.
Лимфатические узлы (ЛУ) вместе с селезенкой, миндалинами и лимфоидной тканью относятся к вторичным (периферическим) органам иммунной системы. Кроме того, ЛУ являются биологическим фильтром, препятствуя поступлению в лимфу и кровь различных инородных агентов, включая микроорганизмы и их токсины. Поэтому неудивительно, что при многих инфекционных болезнях закономерно возникают в той или иной мере выраженные реакции ЛУ в виде их увеличения, воспаления или пролиферации, обозначаемые общим термином «лимфаденопатия».
Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, которое наблюдается при распространении инфекции, бактериальных токсинов, продуктов тканевого распада от всех острых, подо-стрых и хронических очагов воспаления (фурункул, карбункул, рожа, гнойная рана, трофическая язва) по лимфатическим и кровеносным сосудам.
Различают серозный (простой) лимфаденит, гнойный лимфаденит — с возможным исходом в аденофлегмону и продуктивный лимфаденит. По течению различают острую и хроническую формы заболевания. Лимфаденит может быть неспецифическим (чаще вызывают стафилококки и стрептококки) и специфическим (актиномикоз, туберкулез).
Патоморфология
В начальной фазе острого лимфаденита наблюдается застойная гиперемия, слущивание эндотелия расширенных синусов. В последующем происходит нарастание экссудации с прогрессирующим серозным пропитыванием паренхимы узла и лейкоцитарной инфильтрацией. Воспаление может задержаться на серозной фазе своего развития или экссудат приобретает гнойный характер. Образование пио-генной мембраны ограничивает гнойный процесс в пределах капсулы лимфоузла. Иногда капсула разрушается
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА
Таблица 1.
Показатели клеточного иммунитета
Показатели Метод Норма Данные пациента
.с о о «" ю о < с ^ о и Т 5? .с о о «" ю о < с ^ о и Т 5?
Лейкоциты МСК 4,5-8,5 2,8
Нейтрофилы МСК 50-66 1,46 52
Лимфоциты МСК 0,8-3,6 18-38 1,23 44
Т-лимфоциты (Сй-3) РИФfc 60-82 0,947 77
СР4+ лимфоциты РИФfc 29-55 0,566 46
СР8+ лимфоциты РИФfc 19-37 0,271 22
ТЛ. - 2,1
NK-клетки (CD16) РИФfc 8-22 0,086 7
В-лимфоциты ^20) РИФfc 5-15 0,062 5
Таблица 2.
Показатели гуморального иммунитета
и содержимое абсцесса распространяется на окружающую клетчатку.
Клиническая картина
Заболевание начинается с появления болей в области расположения воспаленных лимфатических узлов. Температура тела повышается. При серозном и гиперпластическом лимфадените пальпируются подвижные малоболезненные узлы. Во многих случаях наблюдаются красные полосы лимфангита.
Общее состояние не страдает. Деструктивные формы заболевания характеризуются ухудшением общего состояния больного, появлением плотного болезненного неподвижного инфильтрата в области пораженных регионарных узлов. В этой зоне появляется разлитая припухлость, гиперемия. Нарушается функция конечности. Отсутствие своевременной хирургической помощи приводит к прорыву гноя наружу.
Мы в практике встречаемся с трудностями диагностики лимфаденита подмышечной области и гидраденита подмышечной области как проявлений ИКМТ (инфекции кожи и мягких тканей) второго уровня, согласно классификации D.H. АИгепИо^ (1991), а это обусловливает правильность выбора тактики лечения пациентов с данными патологиями.
Гидраденит — локальное воспаление апокриновых потовых желез в результате закупорки и разрыва протоков.
Патоморфология. В области апокриновых желез, на границе дермы и гиподермы развивается воспалительный инфильтрат из полинуклеаров, лимфоцитов, клеток соединительной ткани, позднее обнаруживаются эозинофилы и плазмоциты. Инфильтрат содержит большое количество микробных тел — чаще это стафилококки и стрептококки. В дальнейшем происходит разрушение паренхимы железы с вовлечением окружающей соединительной ткани.
Клиническая картина. В результате воспаления формируется узел под кожей диаметром 0,5-3 см. При прогрессировании инфильтрат начинает выступать над кожей и приобретает характерный багрово-синюшный оттенок. Воспаление может захватывать несколько желез или переходить с одной на другую, формируя множественные очаги в подмышечной области. Больные отмечают выраженную боль и ограничение движения в конечности, общее недомогание. Повышается температура до субфебрильных и в редких случаях до фебрильных значений. При развитии абсцесса определяется флюктуация, часто формируются свищевые ходы, рубцовая деформация, что приводит к хронизации процесса, усугублению страданий больного и повышению материальных затрат на его лечение.
Клинический пример. Пациентка И., 1985 г.р., обратилась в клинику с жалобами на боли в подмышечных областях, данное состояние отмечала в течение последних 2 лет. В течение этого периода больная обращалась неоднократно в поликлинику по месту жительства, где после осмотра хирургом ей выставлялся диагноз «острый гнойный гидраденит», после чего под местной анестезией проводилось вскрытие очага воспаления. Заживление раны происходило вторичным натяжением с образованием рубца. За 2 года малые хирургические операции пациентка перенесла 5 раз.
Анализ анамнестических данных показал, что заболевание наступило после острого стресса, на фоне астено-вегетативного синдрома.
При осмотре: в области правой подмышечной области имеются 4 инфильтративных очага с незначительно гипере-мированной кожей над ними. При пальпации определяются уплотненные участки, малоподвижные, болезненные.
Пациентке было проведено комплексное иммунологическое исследование.
В результате проведенного иммунологического исследования у пациентки отмечена лейкопения до 2,8*109/л,
Показатель Единицы измерения Пациент Норма
ЦИК ед. опт. плот. 0,044 0,017-0,047
Иммуноглобулин А г/л 1,0 2,175+/-0,2
Иммуноглобулин М г/л 5,0 1,395+/-0,14
Иммуноглобулин О г/л 10,1 13,363+/-0,89
Фагоцитарный показатель % 70,0 40-80
Фагоцитарное число 3,2 4-9
НСТ-тест (спонтанный) % 4,0 до 10-15
Индекс активности нейтрофилов (спонтанный) 0,04 0,1-0,15
НСТ-тест (индуцированный) % 37,0 40-80
Индекс активности нейтрофилов (активированный) 0,39 0,5-1,5
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА
162 ^pL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (49) март 2011 г.
Рисунок 1.
Мягкие ткани подмышечной области, головка плечевой кости, суставная п олость
Рисунок 2.
Лимфатические узлы подмышечной области с признаками воспаления
нижено число натуральных киллеров и В-лимфоцитов, повышено содержание иммуноглобулина М до 58 4л, отмечено снижение активности захвата и кислородозависи-
Рисунок 3.
Очаги лимфаденита
мого киллинга антигенов моноцитами крови, индуцированного НСТ-теста, фагоцитарного числа, индекса активности нейтрофилов.
Для верификации диагноза и определения тактики лечения больной было выполненс УЗИ мягких тканер зоны поражения. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате Aloka SSD-1700.
Как видно на рис. 1-3, при локации правой подмышечной области в проекции очагов воспаления признаков абсцедиро-вания не обнаружено, все мягкие ткани средней эхогенности. Пульсация сосудов подмышечных областей с обеих сторон сиееетрочна. Заклпчение: лимфадеиит ф атодии инфильтрации, и, следовательно, необходимости в проведении операционного пособия нет.
Больной была назначена консервативная терапия: полу-синтетические пенициллины расширенного спектра действия, цефалоспорины III поколения, НПВС, антигистаминные препараты, иммуномодулирующая терапия, физиотерапия. На фоне проводимого ммчения инфильтаатмвныЯ процеса иупаровался на 5-е сутки.
Таким образом, использование нескольких методов диагностики (лучевая диагностика и комплексное иммунологическое есследован ие) позволяет Молее сочно черифацороме диагноз, определить тактику лечения пациента и избежать операции.
подписной индекс журнала «практическая медицина»
В КАТАЛОГЕ «Р0СПЕЧАТь»37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОм КАТАЛОГЕ ФПС«ТАТАРСТАН ПОЧТАСы» 16848
общая врачебная практика
