CC BY
3Университетская клиника
Том 13, № 1, 2017 © ДонНМУ
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.831-005.98-003.215:616.831.957-005.1-036.11-089-008.6-
И.В. Военный, Е.В. Чугуй, А.А. Лысенко
удаление острых субдуральных гематом при выраженном отеке головного мозга с дислокационным синдромом путем декомпрессивной трепанации с полисекцией твердой
мозговой оболочки
НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького
Резюме: острые субдуральные гематомы относятся к наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении клиническим формам черепно-мозговой травмы. Новый способ лечения субдуральных гематом, сочетающихся с выраженным отеком-набуханием головного мозга, путем декомпрессивной трепанации черепа и эвакуации гематомы с использованием полисекции твердой мозговой оболочки является перспективным методом, который помогает минимизировать хирургическую травму, предотвращает резкую дислокацию мозга и повреждение серого вещества, тем самым повышает результаты лечения и выживаемости пациентов на 25 %.
Ключевые слова: субдуральная гематома, деком-прессивная трепанация, полисекции твердой мозговой оболочки
Актуальность. Тяжелая черепно-мозговая травма остается важнейшей проблемой практической медицины. Уже в первые часы после травмы требуется четкая дифференциальная диагностика и прогнозирование возможного исхода [1, 2, 3, 5, 14, 15]. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) является основным методом, способствующим уменьшению внутричерепного давления [6, 7, 8]. В неотложной нейрохирургии ДТЧ производят при остром пролабировании мозга, его нарастающем отеке и дислокации после удаления больших травматических субдуральных гематом, провоцирующих бурное развитие отека мозга с последующей дислокацией и сдавлением его ствола [10, 11, 12]. В таких ситуациях после удаления субдуральной гематомы вклинившаяся часть мозга остается ущемленной (мозговая ущемленная грыжа) [7, 8, 13]. Кроме того, нарастающий после операции отек мозга (регионарный или диффузный) поддерживает имеющееся вклинение, способствует его увеличению [2]. Это приводит к нараста-
ющему сдавлению ствола мозга, нарушению в нем кровообращения, возникновению или нарастанию ишемии. Ишемия ствола мозга в этих условиях является основным фактором, определяющим дальнейший прогноз для больного. Поэтому увеличение внутричерепного объема способствует профилактике или снижению ишемических процессов в стволе мозга, спасению жизни больного [1, 2, 3]. Традиционная декомпрессивная трепанация состоит из двух основных моментов: наложения костного окна в черепе (резекционная трепанация) и широкоговскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО). Не имеет значения, каким способом образовано окно в костях черепа — путем выкусывания кости, путем выпиливания проволочной пилой, пневмо- или электротрепаном. Важно, что после такого вмешательства костное окно увеличивает пространство для головного мозга [1, 4]. Но ушитая ТМО, после ее широкого вскрытия для удаления гематомы, продолжает ограничивать внутричерепной объем, что способствует летальному исходу.
Цель работы. Изучить и усовершенствовать метод лечения острых субдуральных гематом при выраженном отеке головного мозга путем декомпрессивной трепанации с использованием полисекционного вскрытия твердой мозговой оболочки вместо традиционного широкого вскрытия ТМО для эвакуации гематомы.
Материал и методы. Проанализировано 20 историй болезни пациентов с острыми субдуральными гематомами, ургентно поступившими на лечении в нейрохирургическую клинику города Донецка в крайне тяжелом состоянии. Возрастная группа от 18 до 72 лет, 18 мужчин и 2-е женщины. Большую роль в про-
гнозе лечения больного имеет своевременная транспортировка больного в приемное отделение и проведение компьютерной томографии головного мозга: прогностически благоприятным для больных была эвакуация в клинику нейрохирургии в сроки до 2 часов. Характеристика локализации гематомы: существенно преобладала левая лобно-теменно-височная область 62 %, правая лобно-теменно-височ-ная область составляла 24 %, правая темен-но-затылочная — 14 %. Объем исследования у пострадавших включал: клиническую оценку состояния больных, определение уровня сознания (шкала комы Глазго), первичная оценка функционального состояния ЦНС путем компьютерной томографии головного мозга (компьютерный томограф PHILIPS brilliance CT 16), мониторинга внутричерепного давления с помощью датчика (Система мониторинга внутричерепного давления ICP Express фирмыCodman, система фирмы Spiegelberg), установленного интраоперационно в субду-ральное пространство, мозговую ткань, желудочковую систему. Послеоперационный мониторинг витальных показателей в отделении нейрохирургической интенсивной терапии (реанимационно-хирургические мониторы UTAS, Mindry, модульный механический аппарат ИВЛ компании Hamilton Medical, кислородный анализатор MiniOXMSA).
Результаты и обсуждение. При проведении спиральной компьютерной томографии получены четкие информативные параметры, характеризующие все компоненты внутричерепного содержимого, что дало возможность проследить динамику развития крайне тяжелой ЧМТ с острой субдуральной гематомой, осложнившейся выраженным отеком-набуханием белого и серого вещества с редукцией мозгового кровотока. В связи с этим было принято решение о проведении больному усовершенствованной методики декомпрес-сивной трепанации черепа, удаление острой субдуральной гематомы путем полисекций твердой мозговой оболочки, что приводило к пассивному удалению гематомы через множественные разрезы размерами 1,5-2 см. При этом, декомпрессия мозговой оболочки происходила в большем объеме (за счет ее растяжения) и более равномерно — без повреждения коры и грубой дислокации головного мозга. Данная усовершенствованная методика проводилась в 2,5 раза быстрее (около 1 часа), чем стандартная декомпрессивная трепанация с широким рассечением ТМО (более 2-х часов). Пациентам устанавливался датчик внутричерепного давления для правильной тактики дальнейшей интенсивной терапии в нейроре-
анимационном отделении. После проведенного оперативного пособия, выполнялась компьютерная томография, подтверждающая успешное проведение вмешательства.
В послеоперационном периоде значительно ухудшал прогноз послеоперационный уровень внутричерепного давления выше 30 мм рт. ст. и возраст больных старше 65 лет. В группе пациентов, получивших лечение по усовершенствованной методике декомпрессивной трепанации в сочетании с полисекцией твердой мозговой оболочки, выжили 11 человек (55 %) из 20, что на 25 % больше по сравнению с группой исследуемых, которым была проведена стандартная декомпрессивная трепанация черепа с открытым удалением субду-ральной гематомы (выжило 6 человек (30 %) из 20), что отражено в диаграмме № 1.В послеоперационном периоде имел место грубый неврологический дефицит у 6 пациентов в виде стволовых симптомов, мутизма, вегетативного состояния, очаговой неврологической симптоматики, выбранная тактика реабилитации в послеоперационном периоде у них в условиях.
Пример проведенного лечения. Пациент М., 49 лет. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии, выраженном алкогольном опьянении. Со слов матери и врача скорой медицинской помощи, в состоянии алкогольного опьянения упал с высоты своего роста, ударился головой и потерял сознание. Найден родственниками в бессознательном состоянии, лежащим на улице. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила больного в приемное отделение клиники нейрохирургии ДОКТМО. После осмотра дежурного нейрохирурга, пациент госпитализирован в отделение нейрохирургии №1 для оперативного вмешательства.
Объективно: общее состояние тяжелое, обусловленное неврологическим дефицитом.
Диаграмма № 1. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов с ЧМТ и острой субдуральной гематомой традиционным и усовершенствованным методом
Дыхание глубокое, хрипящее, Частота дыхательных движений 28 в мин. Запах алкоголя изо рта. Тоны сердца приглушены, АД 140/80 мм рт.ст., брадикардия 58 в мин. Живот при пальпации мягкий, равномерно участвует в акте дыхания.
Неврологический статус: сознание кома 1-11, по шкале комы Глазго 6 баллов. На болевой раздражитель реакция отсутствует. Гормио-тонические судороги. Выраженный менинги-альный синдром. Зрачки резко сужены, равны. Фотореакции отсутствуют. Плавающие движения глазных яблок. Гипертонус в левых конечностях. Положительный симптом Бабинского.
В приемное отделение приглашен анестезиолог, в его сопровождении пациент транспортирован в кабинет компьютерной томографии. Во время исследования выявлена субдуральная гематома правой лобно-темен-но-височной области с выраженным отеком правого полушария. Смещения срединные структур головного мозга влево до 12 мм.
Учитывая травматический характер заболевания, наличие у больного грубого неврологического дефицита, данные компьютерной томографии головного мозга было принято решение о проведении неотложного оперативного вмешательства (как единственный шанс спасти жизнь пациента) — декомпрес-сивной трепанации в правой теменно-ви-сочной области в сочетании с полисекцией твердой мозговой оболочки, эвакуации субду-ральной гематомы объемом 120 мл. Отмечался выраженный отек головного мозга. Однако, разрушения головного мозга не произошло, учитывая способ оперативного вмешательства. Кровопотеря во время операции составила около 300 мл. Пациент переведен в отделение нейрореанимации для интенсивной терапии, динамического послеоперационного наблюдения. Показатели внутричерепного давления удерживались в пределах 15-20 мм.
Выполнена компьютерная томография через 72 часа: состояние после операции удаления субдуральной гематомы справа с положительной динамикой, смещение срединных структур за счет отека до 3 мм. Выполнена компьютерная томография головного мозга через 5 суток: состояние после операции удаления субдуральной гематомы справа с положительной динамикой в виде отсутствия смещения срединных структур.
Диагноз: тяжелая ЗЧМТ: ушиб головного мозга средней степени, полушарно-стволовая форма, со сдавлением его субдуральной гематомой правой лобно-теменно-височной области с выраженным отеком правого полушария, смещением срединных структур, судорожным
синдромом. Операция — декомпрессионная трепанация в правой теменно-височной области с полисекцией твердой мозговой оболочки, удалением субдуральной гематомы.
В послеоперационном лечении использовались препараты: маннит, лактопротейн, декса-метазон, анальгин, винпоцетин, цефтриаксон, реосорбилакт, актовегин, кавинтон, милдро-нат, цераксон. На фоне проводимого лечения состояние больного прогрессивно улучшалось, регрессировала неврологическая очаговая симптоматика, отсутствовали судорожные приступы, на 3-и сутки пациент вышел на уровень умеренного оглушения. В настоящее время пациент находится на амбулаторном наблюдении у невропатолога, нейрохирурга, планируется для оперативного вмешательства — пластики костного дефекта.
Выводы. Решающими факторами в течении заболевания являются своевременная транспортировка больного, правильная верификация результатов обследования, выбор тактики оперативного. Новый способ лечения субдуральных гематом, сочетающихся с выраженным отеком-набуханием головного мозга, путем декомпрессивной трепанации черепа и эвакуации гематомы с использованием полисекции твердой мозговой оболочки является перспективным методом, который помогает минимизировать хирургическую травму, предотвращает резкую дислокацию мозга и повреждение серого вещества, тем самым повышает результаты лечения и выживаемости пациентов на 25 %.
I.V. Voennyy, E.V. Chuguy, A. A. Lisenko REMOVAL OF ACUTE SUBDURAL HEMATOMA IN SEVERE BRAIN EDEMA WITH DISLOCATION SYNDROME BY DECOMPRESSIVE CRANIOTOMY, MULTIPLE INCISION OF THE DURA MATER Summary: Acute subdural hematomas are among the most unfavorable prognostic clinical forms of traumatic brain injury. A new method for the treatment of subdural hematomas, combined with marked edema-swelling of the brain through decompressive craniotomy and evacuation of hematoma with the use by multiple incision of the dura mater is a promising technique which helps to minimize surgical trauma, prevent abrupt dislocation of the brain and damage to gray matter, thereby improving overall treatment outcomes and patient survival of 25 %.
Keywords: subdural hematoma, decompressive craniotomy, multiple incision of the dura mater
ЛИТЕРАТУРА
1. Крылов В.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, А.Э. Талы-пов, Ю.В. Пурас // Вопр. нейрохирургии. - 2007. - № 3. - С. 11-16
2. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Критерии выбора способов трепанации черепа у пострадавших с тя-
желой черепно-мозговой травмой. // Мед.катастроф. 2008, № 1. - С. 32-38
3. Пат. 54363 Украша, МПКА61В17/00. Споаб визначен-ня декомпресивного ефекту нейрохiрургiчноí опера-цп при тяжкш черепно-мозковiй травмi / £.Г. Педа-ченко, Л.А. Дзяк, А.Г. ^рко, В.М. Сук. - № u201004312; заявл. 13.04.10; опубл. 10.11.10. Бюл. № 21
4. Потапов А.А. Прогностическое значение мониторинга внутричерепного и церебрального перфузионного давления, показателей регионарного кровотока при диффузных и очаговых повреждениях мозга / А.А. Потапов, Н.Е. Захарова, И.Н. Пронин // Вопр. нейрохирургии. - 2011. - Т. 75, № 3. - С. 3-18.
5. Пат. 54368 Украша, МПК (2009) А61В17/00. Споаб декомпресивно! трепанацп черепа при патологи головного мозку, що супроводжуеться пщвищенням внутршньочерепного тиску / £.Г. Педаченко, Л.А. Дзяк, А.Г. Ирко (Украша). - Заявник патентовлас-ник 1нститут нейрохiрургil iм. акад. А.П. Ромоданова АМНУ. - № 201004318; заявл. 13.04.10; опубл. 10.11.10. Бюл. № 21.
6. Пат. 56155 Украша, МПК (2011.01) А61В17/00. Спо-d6 хiрургiчного лiкування тяжко! черепно-мозко-во! травми, щосупроводжуеться ознаками скроне-во-тенторiального вклинення мозку/ £.Г. Педаченко, Л.А. Дзяк, А.Г. Ирко, Г.С. Пилипенко (Украша). - За-явник i патентовласник 1нститут нейрохiрургil iм. акад. А.П. Ромоданова АМНУ. - №201004319; заявл. 13.04.10; опубл. 10.01.11. Бюл. № 1.
7. Aspects on decompressive craniectomy in patients with traumatic headinjuries / T.S. Skoglund, C. Eriksson-Ritzen, C. Jensen, B. Rydenhag // J. Neurotrauma. - 2006. - V. 23, N10. - P. 1502-1509
8. Clinical and prognostic value of neuroimaging in traumatic brain injury/ N. Zakharova, V. Kornienko, A. Pota-pov, I. Pronin. - N.Y.: Springer Int. Publ., 2014. - P. 1-24.
9. Decompressive craniectomies, facts and fiction: a retrospective analysis of 526 cases / F. Tagliaferri, G. Zani, C. Iaccarino, S. Ferro, L. Ridolfi, N. Basaglia, P. Hutchinson, F. Servadei // Act a Neurochir. (Wien). - 2012. - V. 154, N 5. - P.919-926.
10. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury / M.R. Bullock, R. Chestnut, J. Ghajar, D. Gordon, R. Hartl, D.W. Newell, F. Servadei, B.C. Walters, J. Wilberger, E. Jack // Neurosurgery. - 2006. - V. 58, N 3. - P. 25-46
11. Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory in-tracranial hypertension with severe traumatic brain injury: a multicenter, prospective, randomized controlled study / J.Y. Jiang, W. Xu, W.P. Li, W.H. Xu, J. Zhang, Y.H. Bao, Y.H. Ying, Q.Z. Luo // J. Neurotrauma. - 2005. - V. 22, N 6. - P. 623-628
12. Stiver S.I. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury / S.I. Stiver // Neurosurg. Focus. - 2009. - V. 26, N 6. - P.7
13. Complications induced by decompressive craniectomies after traumatic brain injury / X.J. Yang, G.L. Hong, S.B. Su, S.Y. Yang // Chin. J. Traumatol. - 2003. - V. 6, N 2. - P. 99-103
14. Surgical complications secondary to decompressivecra-niectomy in patients with a head injury: a series of 108 consecutive cases / X.F. Yang, L. Wen, F. Shen, G. Li, R. Lou, W.G. Liu, R.Y. Zhan // Act a Neurochir. (Wien). - 2008. - V. 150, N 12. - P. 1241-1248
15. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis / D.K. Heyland, S. MacDonald, L. Keefe, J.W. Drover // J.A.M.A. - 1998. - V. 280, N 23. - P. 2013-2019
