CC BY
42
УДК: 616.831-001.1-073.756.8-073.8-089.819
МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЦИСТЕРНОТОМИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
К.Э. МАХКАМОВ, А.Б. САЛАЕВ, М.К. МАХКАМОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Исследование основано на ретроспективном анализе 56 больных, находившихся на лечении в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи, которые условно были разделены на две группы: 1-я - пациенты с традиционной декомпрессивной гемикраниэктомией, 2-я - пациенты с декомпрессивной гемикраниэктомией, дополненной цистернотомией базальных цистерн мозга. Подробно описана техника оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде проводилась оценка размеров обводной и мостовой цистерны по данным контрольной томографии мозга. Оценка состояния больных оценивалась по шкале исходов Глазго. Показано, что дополнение декомпрессивной гемикранио-эктомии цистернотомией при тяжелой черепно-мозговой травме позволяет не только уменьшить количество неблагоприятных исходов, но предупредить грубую инвалидизацию.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, декомпрессивная гемикраниоэктомия, цистерны мозга.
MICROSURGICAL ASPECTS OF CISTERNOTOMY IN HEAVY TRAUMATIC BRAIN INJURY AND EVALUATION
OF RESULTS
K.E. MAKHKAMOV, A.B. SALAYEV, M.K. MAKHKAMOV
Republican Scientific Center о/Emergency Medicine
This article provides a comparative assessment of the results of surgical treatment of patients with severe traumatic brain injury. The study included retrospective analyses of 56 patients treated at the Republican Research Center of Emergency Medicine. Patients are conditionally divided into two groups: 1 - group: patients with traditional decompressive hemicraniectomy; 2-a group of patients with decompressive hemicranectomy with augmented cisternotomy of the basal cisterns of the brain. The operation technique is described in detail in the article. The size of the bypass and bridge tank was estimated using the control tomography of the brain in the postoperative period. The condition of patients was assessed using Glasgow Outcome Scale. According to results, decompressive hemcranioectomy with cisterotomy in severe traumatic brain injury only reduces the number of adverse outcomes, but also may prevent severe disability.
Keywords: traumatic brain injury, craniotomy, basal cisterns of the brain.
Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) остается одной из актуальных проблем современной нейрохирургии. По данным ВОЗ, черепно-мозговой травматизм ежегодно увеличивается в среднем на 2%. В связи с такой высокой распространенностью ТЧМТ часто называют «тихой эпидемией». Это явление некоторые социологи считают обратной стороной научно-технической революции, платой за возросшие скорости и новые технологии [1]. В различных регионах распространенность этого явления достигает 4-7,2 случая на 1000 населения [2]. Самым значительным шагом в хирургическом лечении тяжелой черепно-мозговой травмы стало внедрение декомпрессионной гемикраниоэктомии (ДГ) и совершенствование интенсивной терапии с контролем внутричерепного давления [10].
В современных руководствах, посвященных лечению ТЧМТ, четкие показания к проведению ДГ отсутствуют, лишь оговаривается, что «при определенных условиях ДГ может быть выполнена в качестве метода лечения отека головного мозга (ОГМ) и внутричерепной гипер-тензии (ВЧГ), рефрактерных к консервативной терапии» [3,8]. Такая неопределенность связана с развивающими-
ся в послеоперационном периоде осложнениями, с сохраняющейся высокой летальностью и неудовлетворительными функциональными исходами лечения после проведения ДГ.
В раннем послеоперационном периоде нарастающий отек головного мозга (ОГМ) способствует ущемлению и формированию странгуляции с развитием вторичных геморрагических и ишемических осложнений. Отмечены случаи, когда при достаточном размере костного дефекта сохраняется пролапс мозга, персистирова-ние ВЧГ. После ДТЧ травматические очаги могут увеличиваться [5], развиваются контралатеральные гематомы [11].
По данным Е. Munch и соавт. [9], степень компрессии базальных цистерн на КТ головного мозга после проведения ДТЧ напрямую зависит от высоты нижней границы трепанационного окна по отношению к основанию средней черепной ямки. Недавние исследования свидетельствуют о том, что образование ОГМ связано с вхождением ликвора в паренхиму головного мозга через малорезистентные пространства Вирхова-Робина (ПВР) [7]. Было высказано предположение о том, что
после травмы глимфатическое удаление избыточной интерстициальной жидкости уменьшается [6], позволяя ликвору перемещаться из мозговых цистерн в мозг после ЧМТ. Вскрытие арахноидальных цистерн мозга при отеке позволяет создать обратный отток ликвора через ПВР, снижая ВЧД и уменьшая травму растяжения аксонов при выбухании мозга, в конечном итоге уменьшая летальность [4].
Тем не менее, хирургическая техника при травме далека от совершенства, в то время как нехирургические способы лечения и исследования в области консервативного лечения с терапевтическими вариантами нейропротекции ТЧМТ быстро набирают популярность [10].
Однако усовершенствование оптических систем, микроинструментария и детальное понимание изменений ликвородинамики, происходящих в период ТЧМТ, указывают на необходимость проведения исследований путем совершенствования хирургической техники.
Цель. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с ТЧМТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Наше исследование основано на ретроспективном анализе 56 больных, находившихся на лечении в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи с тяжелой черепно-мозговой травмой. Из них 48 лиц мужского и 8 - женского пола в возрасте 18-62 лет (средний возраст - 47,3±5,3 года). Критерием отбора больных для исследования являлось нарушение сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) менее 8 баллов. Проводилось изучение анамнеза, неврологический осмотр по общепринятым протоколам и физикальное исследование. Всем больным выполнялась мультислайсная компьютерная томография (МСКТ), с помощью которой оценивался характер контузионных очагов по классификации <0апеИ», внутричерепное кровоизлияние и его объем, выраженность дислокационного синдрома, состояние желудочковой системы и базальных цистерн мозга.
С целью изучения адекватности цистернотомии в хирургическом лечении ТЧМТ пациенты условно были разделены на две группы: 1-я группа - 34 пациента с традиционной декомпрессивной гемикраниоэктомией; 2-я группа - 17 больных с декомпрессивной гемикраниоэктомией, дополненной цистернотомией базальных цистерн мозга. Оценка результатов лечения проводилась с использованием шкалы исходов Глазго (ШИГ).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0. В каждой группе рассчитывали средние значения размеров обводной и мостовой цистерн в предоперационный и послеоперационный период. Достоверность результатов оценивали по ^критерию Стьюдента ^=49, а=0,05).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Укладка головы. Голова пациента фиксируется на скобе Мэйфилда, которая состоит из 3-точечной фиксации. Голова укладывается выше уровня сердца на 30 градусов и ротируется латерально к контрлатеральной стороне на 45 градусов, что позволяет достичь широко-
го декомпрессивного окна и оптимального угла обзора основания черепа для выполнения цистернотомии.
Разрез кожи и краниотомия. В лобно-теменно-ви-сочной области производится серповидная маркировка линии разреза с основанием в глазнично-скуловой области и введение вазоконстриктора по ходу линии разреза в мягкие ткани, производится разрез кожи и подлежащих мягких тканей до кости и височной мышцы.
При этом следует отметить, что линия разреза не спускается до уровня скуловой дуги, которая позволяет избежать повреждения поверхностной височной артерии. В последующем по краю раны рассекается височная мышца с помощью электроножа, образованный единый кожно-мышечно-апоневротический лоскут после отсепаровки с помощью специальных ретракто-ров ретрактируется в сторону основания. Отсепаровка производится до выделения наружного края орбиты, скулового отростка лобной кости и птериональной области. После скелетизации лобной, теменной и височной костей над проекцией теменного бугра накладывается фрезевое отверстие, через которое осуществляется ге-микраниоэктомия.
Стачивание основания черепа и вскрытие твердой мозговой оболочки. Латеральная часть передней черепной ямки (крыша орбиты) и гребень основной кости стачиваются с использованием высокоскоростной дрели. Сначала для стачивания кости используется режущий наконечник размером 5 мм под орошением раствора, а потом для стачивания кости и костного гемостаза используется алмазная насадка размером 5 мм, стачивание производится без ирригации раствора методом горячей полировки с целью костного гемостаза. Стачивание крыши орбиты производится до достижения единого угла обзора с передним наклоненным отростком. Гребень основной кости также стачивается до достижения единой плоскости с латеральной частью передней черепной ямки и начальных отделов переднего наклонённого отростка, тем самым достигается декомпрессия проекции СЩ её анатомических структур.
ТМО вскрывается подковообразно с основанием к основанию черепа и с помощью узловых швов натягивается по периметру для уменьшения остаточного пространства между костью. На основание ТМО накладывается один или два шва, которые дают возможность дополнительно раскрыть пространство и в то же время уменьшить тракцию мозгового вещества. После вскрытия ТМО производится удаление патологического субстрата, т.е. внутричерепной гематомы той или иной локализации (рис. 1).
С момента вскрытия ТМО, включая послойное ушивание послеоперационной раны, используется операционный микроскоп.
Особенности цистернотомии. Доступ к основанию черепа осуществляется методом «пинцет и отсос» путём тракции полюса лобной доли. В последующем визуализируется зрительный нерв со стороны доступа, далее вскрывается оптико-каротидная цистерна методом острой диссекции тупоконечными микроножница-
Рис. 1. Этапы трепанации черепа: маркировка линии разреза с основанием с глазнично-скуловой области (а); образованный единый кожно-мышечно-апоневротический лоскут после отсепаровки отведен в сторону основания, обнажены наружный край орбиты, скуловой отросток лобной кости и птериональная область, имеется линия перелома лобной кости (стрелка) (б); выполнена гемикраниотомия, удалена эпидуральная гематома, каогулирован источник кровотечения из сосудов твердой мозговой оболочки (ТМО), сточен гребень основной кости (в); подковообразное вскрытие ТМО, указана сильвиева щель (СЩ) (г).
Рис. 2. Расположение цистерн основания головного мозга.
1 - обонятельная цистерна, 2 - цистерна терминальной пластинки, 3 - хиазмальная цистерна, 4 - каротидная цистерна, 5 - цистерна латеральной щели, 6 - межножковая цистерна, 7 - охватывающая цистерна, 8 - ножковая цистерна.
Рис. 3. Интраоперационная микроскопическая картина: доступ к зрительному нерву методом пинцет-отсос (л - лобная доля, в - височная) (а), вскрыта цистерна зрительного нерва (з - зрительный нерв (б), обнажена оптико-хиазмальная цистерна (обозначено треугольником) (в), вскрытие микроножницами оптико-хиазмальной цистерны (г), вскрытие цистерны сонной артерии (с - сонная артерия) (д), обнажена прехиазмальная цистерна (п - прехиазмальная цистерна) (е), обнажена хиазма, доступ к терминальной пластинке (х - хиазма зрительного нерва, т - терминальная пластинка) (ж), вскрытие терминальной
пластинки (з), обильное поступление эритрохромного ликвора (и).
Рис. 4. МСКТ-снимки больного до операции. Отмечается грубый дислокационный синдром, сдавление мозга острой субдуральной гематомой, сдавление обводной и мостовой цистерны.
ми, что позволяет снизить риск неконтактного разрыва. Диссекция оптико-каротидной цистерны проводится с медиальной части внутренней сонной артерии и латеральной части зрительного нерва, так как там отсутствуют перфорантные артерии. Диссекция продолжается в дистальном направлении до проксимальной части СЩ. В последующем производится вскрытие межножковой цистерны, т.е. мембраны Лиликвиста. Ход хирургического доступа направляется в проекцию прехиазмальной цистерны, которая в последующем вскрывается путем острой диссекции. Тем самым после вскрытия всех вышеперечисленных цистерн мозга достигается релаксация мозгового вещества с появлением удовлетворительной пульсации (рис. 2, 3).
Закрытие операционной раны. После достижения декомпрессии основания черепа обкладывается примоченными папаверином гемостатическими губками <^и^се!1 АЬпШаг». В последующем ТМО укладывается на место, после чего производится её пластика с помощью фрагмента апоневроза и ушивается атравма-тическим шовным материалом методом наложения непрерывных швов. После гемостаза кожно-мышечно-апоневротического лоскута производится послойное ушивание операционной раны.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты нашего исследования показали, что у больных обеих групп средний объем гематом составил 74,4±24,7 см3. В 1-й группе субдуральная гематома, со-четанная с контузионными очагами 2-3-го типа, диагностирована у 16 (47,6%) больных, эпидуральная гематома, сочетанная с контузионными очагами 2-3 типа, - у 13 (38,2%), множественные гематомы, сочетанные с кон-
тузионными очагами 2-3-го типа, - у 10 (29,4%). Во 2-й группе субдуральные гематомы, сочетанные с множественными контузионными очагами 2-3-го типа, были у 13 (76,5%) пациентов. У 4 (23,5%) больных имели место множественные гематомы, т.е. эпи- и субдуральные гематомы, сочетанные с контузионными очагами 2-3-го типа.
Оценка обводной и мостовой цистерн мозга на контрольной МСКТ в 1-е и 3-и сутки после операции показала, что у больных 2-й регресс компримирования обводной цистерны в среднем составил 5,4±0,8 мм, 1-й группы - 3,5±0,4 мм. У пациентов 2-й группы отмечался также более значительный регресс сдавления данной цистерны - в среднем на 2,9±0,3 мм против 1,7±0,4 мм в 1-й группе.
При сравнении пациентов 2-х групп по результатам регресса компримирования цистерн мозга выявлено статистическое значимое различие (p=0,04 и p=0,02).
Оценка результатов лечения по ШИГ показала, что в 1-й группе пациентов ШИГ-1 наблюдался в 12 (35,3%) случаях, ШИГ-2 - в 6 (17,6%), ШИГ-3 - в 9 (26,5%), ШИГ-4 - в 4 (11,8%), ШИГ-5 - в 8 (23,5%). Во 2-й группе ШИГ-1 отмечался в 14 (82,3%) случаях, ШИГ-2 - в 2 (11,8%); ШИГ-3 - в 1 (5,9%), ШИГ-4 и ШИГ-5 в данной группе больных не выявлено. При сравнении пациентов двух групп по результатам ШИГ также отмечалось статистическое значимое различие (р=0,04).
Таким образом, дополнение декомпрессивной ге-микраниоэктомии цистернотомией при тяжелой черепно-мозговой травме позволяет не только уменьшить количество неблагоприятных исходов, но предупредить грубую инвалидизацию.
Рис. 5. МСКТ-снимки того же больного после операции декомпрессивной трепанации, дополненной цистернотомией.
Расправление обводной и мостовой цистерны.
Рис. 6. МСКТ-снимки больного до операции. Выраженый дислокационный синдром, обводная цистерна не визуализируется.
Рис. 8. МСКТ 3Д-реконструкция дефекта черепа. ЛИТЕРАТУРА Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы. Вопр нейрохир 2007; 1: 11. Чикина Е.С., Левин В.В. Черепно-мозговые травмы: применение современных ноотропных препаратов в острый период и при лечении посттравматической энцефалопатии. Русский врач 2005; 11.
Ви11оск R.M., Chesnut R.M., Clifton G.L. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation (c). Vashington 2000: 286.
Отсутствие разницы в размерах костного окна.
4. Cherian I., Bernardo A., Grasso G. Cisternostomy for traumatic brain injury: Pathophysiological mechanisms and surgical technical notes. Wld Neurosurg 2016; 29: 51-7.
5. Flint A.C., Manley G.T., Gean A.D. et al. Postoperative expansion of hemorrhagic contusions after unilateral decompressivehemicraniectomy in severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2008; 25: 503-512.
6. Iliff J.J., Chen M.J., Plog B.A. et al. Impairment of glymphatic pathway function promotes tau pathology after traumatic brain injury. J Neurosci 2014; 34: 16180-93.
7. Iliff J.J., Wang M., Liao Y. et al. A paravascular pathway facilitates CSF flow through the brain parenchyma and the clearance of interstitial solutes, including amyloid beta. Sci Transl Med 2012; 4: 147.
8. Jallo J., Loftus C.M. Neurotrauma and critical care of the brain. New York Stuttgart Thieme 2009: 485.
9. Munch E., Horn P., Schurer L. et al. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy. J Neurosurg 2000; 47 (2): 315-322.
10. Vink R., Bullock M.R. Traumatic brain injury: Therapeutic challenges and new directions. Neu-rotherapeutics 2010; 7: 1-2.
11. Yang X.F., Wen L., Shen F. et al. Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury: a series of 108 consecutive cases. Acta Neurochir 2008; 150: 1241-1248.
ОFИР ЧАНОЦ-БОШ МИЯ ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА ЦИСТЕРНОТОМИЯНИНГ МИКРОЖАРРОХ.ЛИК ЖИХДТЛАРИ ВА НАТИЖАЛАРИНИ БАХОЛАШ
К.Э. МАХКАМОВ, А.Б. САЛАЕВ, М.К. МАХКАМОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Огир чано;-бош мия шикастланишлари булган беморларни жаррохлик йули билан даволаш натижалари киёсий таккосланган. Тад;и;от Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказида даволанган 56 на-фар беморни ретроспектив урганишга асосланган булиб, улар икки гурухга булинган: 1-гурухга анъанавий декомпрессив гемикраниэктомия бажарилган, 2-гурухда эса декомпрессив гемикраниэктомия миянинг ба-зал цистерналари цистернотомияси билан тулдирилган. Жаррохлик амалиётини бажариш техникаси ба-тафсил ёритилган. Операциядан сунгги даврда миянинг назорат томографияси ёрдамида айлана ва куприк цистерналарининг улчамлари бахоланган. Беморларнинг ахволи Глазго шкаласи буйича бахоланган. Огир чанок-бош мия шикастланишларида декомпрессив гемикраниэктомияни цистернотомия билан тулдириш нафа;ат салбий натижаларнинг микдорини камайтириши, шунингдек, чукур ногиронликнинг олдини оли-ши исботланган.
Калит сузлар: чаноц-бош мия шикастланиши, декомпрессив гемикраниэктомия, мия цистерналари.
Сведения об авторах:
Махкамов Козим Эргашевич +998903498808
E-mail: makhkammakhkamov@gmail.com
Махкамов Махкам Козимович +998903725150
E-mail: makhkammakhkamov@gmail.com
Салаев Анвар Батирбаевич +998909380215
E-mail: hosiyatushka@gmail.com
